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FECHA:

DELEGACION:__________________
DATOS PERSONALES

MONTO: PLAZO: ESTADO CIVIL

NOMBRE

TELEFONO CELULAR TELEFONO DE RECADOS

CORREO ELECTRONICO

CALLE Y NUMERO:

ENTRE CALLES: Y

AÑOS DE RESIDENCIA: DEPENDIENTES ECONOMICOS:

**COMPAÑÍA TELEFONICA:

**MOTIVO DE PRESTAMO:

REFERENCIAS PERSONALES
*NOMBRE:
PARENTESCO:

TELEFONO

*NOMBRE:
PARENTESCO:

TELEFONO

1. IFE
2. INFORME DE PAGO, PANTALLA DE IMSS ó ESTADO DE CUENTA

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