Caso Clínico #3 - Módulo de Urgencias

Docente
Luisa Fernanda Tarazona

Estudiantes
Andrea Camila Romero Tapias
Freddy Joan Silva Ruiz
Yaneth López Lozano
Joan Sebastian Vega Mancilla

Universidad Autónoma de Bucaramanga

Facultad Ciencias de la Salud - Enfermería
Cuidado Holístico Unidades Especiales
Séptimo semestre
Floridablanca
2023
 Caso Clínico #3

1. Identifique qué clasificación triage es el paciente.

El paciente se encuentra clasificado en Triage 1, riesgo vital inminente.

2. Identifique los pasos ABCDE los datos que corresponden a cada letra según
el caso presentado.
A= Vía aérea permeable, sin secreciones ni estridor,respiración espontánea,
con utilización de músculos accesorios.
B= Tórax simétrico, presencia de murmullo vesicular audible en ambos
campos , sin ruidos respiratorios sobreagregados, frecuencia respiratoria de
23 x min, taquipneico.
C= Pulso 86 lpm, TA 110/70 mmHg, TAM 83 mmHg, T: 37°C.
D= Llenado capilar normal, Pulso 86 lpm, palidez mucocutánea, glasgow de
7/15, O:2, V:1, M:4, pupilas isocóricas normorreactivas.
E= Presenta escoriaciones en región frontal izquierda e hipocondrio y flanco
izquierdo y deformidad en tercio proximal del muslo, laceraciones múltiples.

3. Valoración por sistemas

Anamnesis: Niegan alergias, familiares desconocen ingestión actual de
medicamentos, niegan patologías conocidas, ni ingestión de alcohol.

● Neurológico: Glasgow de 7/15,O:2, V:1, M:4, pupilas isocóricas

normorreactivas.
● Cardiovascular: Pulso 86 lpm, TA 110/70 mmHg, TAM 83 mmHg y
llenado capilar normal.
● Respiratorio: Tórax simétrico, presencia de murmullo vesicular
audible en ambos campos , sin ruidos respiratorios sobreagregados,
frecuencia respiratoria de 23 x min, taquipneico.
● Gastrointestinal: Abdomen ligeramente distendido, ruidos
hidroaéreos presentes y disminuidos.
● Genitourinario: No valorado.
● Tegumentario: Presenta escoriaciones en región frontal izquierda e
hipocondrio y flanco izquierdo y deformidad en tercio proximal del
muslo, laceraciones múltiples.

4. Reflexione la siguiente situación: ¿Son necesarias las imágenes diagnósticas

en este caso, ejemplo TAC? Analice en qué situación se realiza y en qué
condiciones no.
Tomografía computarizada del cráneo
Tomografía computarizada del tórax
Tomografía computarizada del abdomen
El TAC está contraindicado en mujeres embarazadas.
 Los radiólogos a menudo utilizan el examen de TAC para identificar
rápidamente lesiones a los pulmones, corazón y vasos, el hígado, el
bazo, los riñones, el intestino u otros órganos internos en casos de
trauma.

5. Reflexione: ¿Cuál es su actitud frente a este escenario? Escriba cuatro

decisiones que usted toma y realiza como enfermero.
- Canalizar dos accesos venosos para la administración de líquidos,
medicamentos y también monitorizar las constantes vitales.
- Preparar al paciente e insumos para la intubación orotraqueal.
- Tomar imágenes diagnósticas y electrocardiograma.
- Remitir a Unidad de cuidados intensivos.

6. Reflexione: ¿Que hay que definir de manera urgente para salvarle la vida al
paciente?
Es primordial realizar Intubación orotraqueal al paciente para asegurar la vía
aérea con el fin de brindar una adecuada perfusión tisular a todos los órganos
para garantizar la vida del paciente y lograr disminuir los daños neurológicos.

Diagnostico de enfermeria

Diagnóstico prioritario de enfermería

Codigo: 00032
Diagnóstico:Patrón respiratorio ineficaz
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase:4 Respuestas
Necesidad: 1 Respirar normalmente cardiovasculares/pulmonares
Patrón: 4 Actividad-ejercicio

Diagnóstico:Patrón respiratorio ineficaz r/c incapacidad musculoesquelética

(traumatismo toracoabdominal y craneoencefálico) M/P Respiración diafragmática,
Alteración de los movimientos torácicos, Uso de los músculos accesorios para respirar y
Taquipnea.

Utilizar la taxonomía NIC - Sustentar las actividades

NOC NIC

Código:0411 Código: 3300

Resultado: Respuesta de la ventilación Intervención: Manejo de la ventilación
mecánica: adulto mecánica: invasiva
Definición: Intercambio alveolar y Definición: Ayudar al paciente a recibir
 perfusión tisular apoyados eficazmente
mediante ventilación mecánica
Actividades
1. Controlar las condiciones que
indican la necesidad de soporte
ventilatorio (p. ej., fatiga de los
músculos respiratorios, disfunción
neurológica secundaria a
traumatismo, anestesia, sobredosis
de drogas, acidosis respiratoria
refractaria).
2. Controlar las actividades que
aumentan el consumo de O2 (fiebre,
escalofríos, crisis comiciales, dolor o
actividades básicas de enfermería)
que puedan desbordar los ajustes
de soporte ventilatorio y causar una
desaturación de O2.
3. Vigilar las lecturas de presión del
ventilador, la sincronía
paciente/ventilador y el murmullo
vesicular del paciente.
Referencias Bibliográficas
soporte respiratorio artificial a través de un
dispositivo insertado en la tráquea.
Fundamentación
1. “La ventilación invasiva es útil y
eficaz en ciertas condiciones
clínicas, esta proporciona un
soporte temporal ventilatorio en
pacientes que están intubados, (...)
se debe observar lo siguiente:
reducción del trabajo respiratorio,
ayudar a la adaptación del
ventilador, etc. (1)
2. “Entre los efectos de la fiebre está el
incremento de la frecuencia
respiratoria (FR) hasta alcanzar
rangos de generar taquipnea. El
diagnóstico de neumonía según la
OMS basado en la presencia de
taquipnea puede sobreestimar
durante la fiebre.” (2)
3. La Ventilación Mecánica Invasiva es
un método de soporte vital utilizado
en situaciones clínicas de deterioro
de la función respiratoria que
permite reducir el gasto energético y
reduce el riesgo de hiperventilación
e hipoventilación, con la
programación del ventilador con un
patrón respiratorio adecuado una
sedación óptima, además a los
múltiples factores de estrés
ambiental y compromiso del estado
general, lo que implica cuidados de
enfermería estandarizados y
específicos que permitan otorgar
cuidados seguros, evitando así
posibles complicaciones
subyacentes durante este período.
(3)
1. Jhon Carlos PP, Wilman ES, Iván OC, José Salvador SV, Juan Carlos VC,
Gabriel CG, et al. Guía de decisión en urgencias medicina del adulto
(GUMA). Editorial Unimagdalena;
2. Gómez E. de M C, Florez ID, Morales M O, Bermúdez C M, Aguilar H J,
López L V. Correlación entre la fiebre y la frecuencia respiratoria en menores
de 5 años. Rev Chil Pediatr [Internet]. 2013 [citado el 22 de enero de
2023];84(4):409–16. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0370-41062013000400007
3. De Enfermería R, Guerrero MÁ, Guamán Méndez SA, Viviana Quiñonez
Cuero J, Dante J, Moreno P, et al. Cuidados de Enfermería en pacientes con
ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos. 2019; Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/08/1015168/revista_cambios_enero_ju
nio_2019_n18_1_96-110.pdf