PdR - FOR - 07.

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FORMATO DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS Versión: 1

EN EXCAVACIONES Y ZANJAS Vigente desde: Oct 2011

Página: 1 de 1

Empresa: Departamento:
Ubicación:
Motivo de la Excavación:
Dimensiones de la excavación (m) Largo: m ; Ancho: m ; Profundidad: m
Tipo de terreno: Inclinación de paredes-talud ( )
Fecha Inicio de Excavación: / / Duración Estimada: (Máximo 7 días)
____ Excavación Manual: ____ Excavación Mecánica; Equipo a usar para excavar:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI N/A

1.- ¿Existen condiciones metereológicas y ambientales favorables para iniciar el trabajo?
2.- ¿Existe alguna instalación subterránea? ¿Cuales son?............................................
3.- Si existe cables eléctricos aereos o subterraneos cerca de la excavación. ¿Se coordinó con
mantenimiento electrico para evaluar la distancia segura antes de inciar la excavación?
4.- ¿Los accesos de entrada y salida en caso de ingresar a la excavacion son seguras?
5.- Si el ancho de la excavación es superior a 1.2 mts ¿Las pasarelas son seguras, para evitar que
el personal salte sobre las zanjas?
6.- ¿El area esta correctamente señalizada, antes de iniciar la tarea? Cintas, letreros,etc
7.- ¿El personal, incluyendo la supervisión cuenta con los cursos de "Excavaciones y Zanjas",
“Espacios Confinados”, etc
8.- En caso de existir agua acumulada en la excavación ¿El agua ha sido removida y las
condiciones son seguras para ingresar ?
9.- Si la excavación ha sido clasificada como espacio confinado (prof 1.50 mts o mayor) ¿Se
cuenta con la autorización de Espacios Confinados?.
10.- ¿El personal cuenta con Equipo de Proteccion Personal adecuado para el trabajo?
11.- En caso de realizarse excavaciones de noche ¿La iluminacion es adecuada?
12.- ¿Las herramientas de trabajo estan en condiciones adecuadas para ser usadas?
13.- En caso de existir vehículos / maquinaria pesada cerca de la excavación ¿Se ha tomado las
precauciones de seguridad para minimizar los riesgos?
NOTA:
1.- Adjuntar lista firmada del personal que realizara el trabajo (Use el reverso o adjunte nuevas hojas).
2.- Adjuntar Plano o Croquis de la ubicación / lugar de la Excavacion (Use el reverso o adjunte nuevas hojas).

HE INSPECCIONADO, VERIFICADO Y ASEGURO QUE LOS DATOS DE ESTE PERMISO SON VERDADEROS

Encargado de Trabajo _______________________________ Firma ________________________

Supervisor EMIRSA _______________________________ Firma ________________________

IMPORTANTE: TODO TRABAJO EN EXCAVACIONES Y ZANJAS "CRITICO" REQUIERE OBLIGATORIAMENTE LA PERMANENCIA DEL
SUPERVISOR DURANTE LA REALIZACION DEL TRABAJO