"Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

FORMATO 03

DECLARACION JURADA
FECHA DE SALIDA / /2023 FECHA DE RETORNO / /2023

OBJETO DE LA COMISION:

Yo, , identificada con DNI Nº , en concordancia con el

Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución
Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado
gastos que detallo a continuación, por no contar con comprobantes de pago que sustente el servicio
de movilidad local.

N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE

TOTAL S/

SON:

Marmot, de del 2023

_______________________ ____________________
Firma del declarante
 "Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

FORMATO 03

DECLARACION JURADA
FECHA DE SALIDA 3/21/2023 FECHA DE RETORNO 3/21/2023

OBJETO DE LA COMISION:CAPACITACION AL COER-LA LIBERTAD

Yo, MILY NEREYDA AGUILAR JIMENEZ, identificada con DNI Nº 77168016, en concordancia con el
Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución
Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado
gastos que detallo a continuación, por no contar con comprobantes de pago que sustente el servicio de
movilidad local.

DECLARACION JURADA
Es grato dirigirme a usted, con la finalidad de hacerle llegar mi cordial saludo, asimismo para solicitarle
la devolución de gastos que se realizó al CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL LA
LIBERTAD, para recibir se detalla acontinuacion.

N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE

SALIDA DE OFICINA DE ENLACE - UBICADO EN EL

DISTRITO DEL PORVENIR A CENTRO DE
3/22/2023 OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL- LA MOVILIDAD 18.00
LIBERTAD. (COER) UBICADO EN LA ESPERANZA
1
REGRESO DEL CENTRO DE OPERACIONES DE
2 2/10/2023 EMERGENCIA REGIONAL LA LIBERTAD ( COER) A MOVILIDAD 18.00
OFICINA DE ENLACE

TOTAL S/ 36.00

SON: treinta y seis con 00/100 Soles.

Marmot,22 de Marzo del 2023

_______________________ ____________________
Gerencia de infraestructura y obras Firma del declarante
 "Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

FORMATO 03

DECLARACION JURADA
FECHA DE SALIDA 3/17/2023 FECHA DE RETORNO 3/17/2023

OBJETO DE LA COMISION:CAPACITACION AL COER-LA LIBERTAD

Yo, MILY NEREYDA AGUILAR JIMENEZ, identificada con DNI Nº 77168016, en concordancia con el
Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución
Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado
gastos que detallo a continuación, por no contar con comprobantes de pago que sustente el servicio de
movilidad local.

DECLARACION JURADA
Es grato dirigirme a usted, con la finalidad de hacerle llegar mi cordial saludo, asimismo para solicitarle
la devolución de gastos que se realizó al CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL LA
LIBERTAD, para recibir se detalla acontinuacion.

N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE

SALIDA DE OFICINA DE ENLACE - UBICADO EN EL

DISTRITO DEL PORVENIR A CENTRO DE
3/22/2023 OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL- LA MOVILIDAD 18.00
LIBERTAD. (COER) UBICADO EN LA ESPERANZA
1
REGRESO DEL CENTRO DE OPERACIONES DE
2 2/10/2023 EMERGENCIA REGIONAL LA LIBERTAD ( COER) A MOVILIDAD 18.00
OFICINA DE ENLACE

TOTAL S/ 36.00

SON: treinta y seis con 00/100 Soles.

Marmot,22 de Marzo del 2023

_______________________ ____________________
Gerencia de infraestructura y obras Firma del declarante
 "Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

FORMATO 03

DECLARACION JURADA
FECHA DE SALIDA 3/20/2023 FECHA DE RETORNO 3/20/2023

OBJETO DE LA COMISION:POR COMISION DE SERVICIOS A: COER-LA LIBERTAD

Yo, MILY NEREYDA AGUILAR JIMENEZ, identificada con DNI Nº 77168016, en concordancia con el
Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución
Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado
gastos que detallo a continuación, por no contar con comprobantes de pago que sustente el servicio de
movilidad local.

DECLARACION JURADA
Es grato dirigirme a usted, con la finalidad de hacerle llegar mi cordial saludo, asimismo para solicitarle
la devolución de gastos que se realizó al CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL LA
LIBERTAD, para recibir se detalla acontinuacion.

N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE

SALIDA DE OFICINA DE ENLACE - UBICADO EN EL

DISTRITO DEL PORVENIR A CENTRO DE
3/22/2023 OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL- LA MOVILIDAD 18.00
LIBERTAD. (COER) UBICADO EN LA ESPERANZA
1
REGRESO DEL CENTRO DE OPERACIONES DE
2 2/10/2023 EMERGENCIA REGIONAL LA LIBERTAD ( COER) A MOVILIDAD 18.00
OFICINA DE ENLACE

TOTAL S/ 36.00

SON: treinta y seis con 00/100 Soles.

Marmot,22 de Marzo del 2023

_______________________ ____________________
Gerencia de infraestructura y obras Firma del declarante
 "Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

FORMATO 03

DECLARACION JURADA
FECHA DE SALIDA 3/22/2023 FECHA DE RETORNO 3/22/2023

OBJETO DE LA COMISION:POR COMISION DE SERVICIOS A: COER-LA LIBERTAD

Yo, MILY NEREYDA AGUILAR JIMENEZ, identificada con DNI Nº 77168016, en concordancia con el
Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución
Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado
gastos que detallo a continuación, por no contar con comprobantes de pago que sustente el servicio de
movilidad local.

DECLARACION JURADA
Es grato dirigirme a usted, con la finalidad de hacerle llegar mi cordial saludo, asimismo para solicitarle
la devolución de gastos que se realizó al CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL LA
LIBERTAD, para recibir se detalla acontinuacion.

N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE

SALIDA DE OFICINA DE ENLACE - UBICADO EN EL

DISTRITO DEL PORVENIR A CENTRO DE
3/22/2023 OPERACIONES DE EMERGENCIA REGIONAL- LA MOVILIDAD 18.00
LIBERTAD. (COER) UBICADO EN LA ESPERANZA
1
REGRESO DEL CENTRO DE OPERACIONES DE
2 2/10/2023 EMERGENCIA REGIONAL LA LIBERTAD ( COER) A MOVILIDAD 18.00
OFICINA DE ENLACE

TOTAL S/ 36.00

SON: treinta y seis con 00/100 Soles.

Marmot,22 de Marzo del 2023

_______________________ ____________________
Gerencia de infraestructura y obras Firma del declarante
 "Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"
FORMATO 02
RENDICIÓN DE CUENTAS POR ANTICIPO CONCEDIDO PARA COMISIÓN DE
SERVICIOS / COMISION DE TRABAJO

Expediente SIAF N° 0735 - CCP

1.- Nombre y Apellidos del Comisionado: MILY NEREYDA AGUILAR JIMENEZ
2.- Dependencia : GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y OBRAS
3.- Cargo : ASISTENTE
4.- Destino : OTUZCO
5.- Fecha de salida : 2/10/2023
6.- Fecha de retorno : 2/10/2023
7.- DOCUMENTOS JUSTIFICATORIOS :
N° FECHA DESCRIPCION CONCEPTO IMPORTE
1 2/10/2023 SALIDA DE OFICINA DE ENLACE AL PARADERO. JR.UNION POR PASAJE 5.00
2 2/10/2023 SALIDA DE TRUJILLO A OTUZCO POR PASAJE
25.00
3 2/10/2023 MOTOTAXI DEL PARADERO DE OTUZCO A LA MUNICIPALIDAD POR PASAJE 5.00
6 2/10/2023 SALIDA DEL TERMINAL - TRUJILLO POR PASAJE 25.00
7 2/10/2023 PARADERO JR. UNION A OFICINA DE ENLACE POR PASAJE 5.00
TOTAL S/ 65.00
ANTICIPO RECIBIDO / PRESUPUESTO VIATICOS -2023 (FORMATO No. 1) S/
POR RENDICIÓN DE VIATICOS S/ 65.00

Nº DE ORDEN DETALLE IMPORTE

1 Movilidad Local 65
TOTAL 65
SON: setenta con 00/100 Soles.

_______________________________
FIRMA DEL COMISIONADO Jefe inmediato superior
DNI: 77168016

Vº Bº Unidad de Contabilidad
 FORMATO Nº 00
RENDICION DE CUENTAS PTO. Nº 001-2020

1.- FTE FTO: FCMTE

2.- NONBRES Y APELLIDOS CASTILLO VALVERDE MARIA CELINDA
3.- CARGO Y NIVEL REMUNERATIVO: ALCALDE
4.- DEPENDENCIA:
5.- COMISION DE SERVICIOS: 20 DE FEBREO DEL 2023
6.- LUGAR (ES): TRUJILLO
7.- VIA: TERRESTRE
8- JUSTIFICACION: INFORME N° 01-2020/SG
LA CIUDAD DE TRUJILLO Y LIMA EN LAS ENTIDADES DE
[FONCODES, GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD, PROVIAS
DESCENTRALIZADO Y OTROS ENTIDADE EL ESTADO LOS
DIAS 01 AL 10 DE FEBRERO, CON CARGO A RENDIR CUENTA
9.- DESCRIPCION RENDICION RENDICION
FONDOS CON DECLARACION
ASIGNADOS DOCUMENTOS JURADA TOTAL
VIATICOS
ALIMENTACION 0.00 0.00
HOSPEDAJE,MOVILIDAD LOCAL 3750.00 0.00 0.00 0.00
PASAJES 0.00 0.00 0.00 0.00
MOVILIDAD LOCAL 0.00 0.00 0.00 0.00
(UNICA VEZ)
TOTALES 3750.00 0.00 0.00 0.00
DEVOLUCION MENOR GASTO 3750.00
TOTAL 3750.00

______________________ 28 DE FEBRERO DEL 2020

10.- FIRMA DEL RINDENTE 11.- LUGAR Y FECHA

___________________________
12.- VºBº CONTABILIDAD
 "Año de la Universalización de la Salud"

FORMATO 04

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
LUGAR DE COMISION: OTUZCO

Objeto : Comision de servicios a la ciudad de trujillo para gestionar apoyo a diferentes instituciones por el
estado de emergencia del distrito.

FECHA ACTIVIDADES DESARROLLADAS

Se sale de Viaje de la ciudad de Cajabamba con destino a la ciudad de Lima llegando

14/01/2020 1:00 p.m.
a las 7:10 de la mañana del dia siguiente.

Asistiendo a las instalaciones del Auditorio del Sindicato de los Telefonicos de Lima, la
15/01/2020 9:20 a.m.
misma que se llevo a cavo las inscripciones e inauguracion del evento.

Se asistio a las instalaciones del Auditorio que se desarrollaron los temas: Analisis de
16/01/2020 8:00 a.m. la problematica de las bases nacionales y el impacto en las municipalidades de los
Decretos de Urgencia 038 y 420 de año 2019.

16/01/2020 9:15 p.m. Se retorna a esta ciudad, llegando en horas de la tarde del dia siguiente.

______________________________ _______________________
Firma y Sello del Funcionario / Trabajador Vº Bº Jefe de Inmediato quien
Comisionado autorizo la comision

_________________
Control Previo