Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas – Papsivi Logo Institucional

REGISTRO DE FOCALIZACIÓN Hoja No. __ de ___

NO FOCALIZADO
COD. TIPO TELEFONOS DE FECHA DE FOCALIZADO MODALIDAD [3]
# INT DOC NUMERO DE ID. NOMBRE 1 NOMBRE 2 APELLIDO 1 APELLIDO 2 DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIONES CONTACTO FOCALIZACIÓN [1] DE ATENCIÓN [Seleccione
[Marque X] [2] opción]

1 5

2 5

3 5

4 5

5 5

6 5

7 5

8 5

9 5

INSTRUCCIONES PARA SU DILIGENCIAMIENTO Nombre y Apellidos Promotor/Focalizador:_________

1 FOCALIZADO: Marque con una X sólo si logra establecer contacto con la persona y esta se encuentra interesada en recibir al equipo PAPSIVI CC
2 MODALIDAD DE ATENCIÓN: Seleccione 1-. Individual; 2: Individual-Grupal; 3-. Familiar; 4: Comunitaria Firma
3
NO FOCALIZADA: En caso que no logre establecer contacto, selecciones alguna de las siguientes opciones. Para ello anote el número que le corresponde: Municipio y fecha de entrega al Asesor PAPSIVI:
1. Dato de contacto errado 2. Fallecido 3. No vive en el Municipio 4. No esta interesado en recibir atención psicosocial
Verificado Asesor PAPSIVI
Nota: Al firmar esta planilla, el/la Promotor(a) Psicosocial y/o focalizador(a) declara bajo la gravedad del juramento que los datos consignados por el/ella son verdaderos y que se hace responsable de su contenido como parte de sus obligaciones contractuales.

Nota: Al recibir este documento, el/la Promotor(a) Psicosocial y/o focalizador(a) se obliga a garantizar la reserva de la información, por lo que se responsabiliza de usarla para los fines exclusivos para lo cual está destianda. Por lo anterior, el/ella se compromete a conservar y mantener de manera
estrictamente confidencial y no revelar su contenido a terceros, toda la información aquí contenida y toda aquella que llegaren a conocer en la ejecución o en ejercicio de sus actividades. Esta obligación se mantendrá, inclusive, despues de finalizada su relación con alguna de sus actividades
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