FO-SG09-12

RECORRIDO MENSUAL DE SEGURIDAD Rev.06

TURNO:                                           
FECHA:                                                          
SEMANA:
AUDITOR:                                                                                                                                                                          

Almacenes
Inyección Resinas Ensambles Moldes Mantto. Calidad Área de scrap Paileria Embarques PIQ
Producto
Condición de seguridad Mecánica Componentes Plasticos
terminado
OBSERVACIONES

Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0

1
Las herramientas se encuentran en buen
estado

2
El uso de herramientas de trabajo según la
tarea desarrollada es el adecuado y
ergonomico

3 Existen sitios especificos para guardar las

herramientas

4 El trabajador sabe para que se utiliza cada

una de las herramientas con las que cuenta

5 Los trabajadores cumplen con normas de

seguridad (ropa ajustada, libre de
accesorios, cabello recogido, etc)

6 La maquinaria y equipos tienen guardas que

protegen al trabajador de atrapamiento por
partes en movimiento

7 Hay sistemas de bloqueo que eviten la

operación de las máquinas mientras haya
personas en labores de mantenimiento

8 Los equipos que revisten peligros especiales

tales como alto voltaje, temperatura, se
encuentran señalizados

9 Sólo personas entrenadas tienen

autorización para utilizar las herramientas y
la maquinaria

10 Los equipos en movimiento tienen paradas

de emergencia al alcance del trabajador

Subtotal
 Condiciones de seguridad electrica Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 OBSERVACIONES

1 Los equipos eléctricos cuentan con conexión

a tierra

2 Hay cables sueltos, energizados o en mal

estado

3 Los enchufes y tomacorrientes están en

buenas condiciones

4 Las conexiones estan libres de fuentes de

calor

Los tableros eléctricos están encerrados o

5 con acceso restringido para personal no
autorizado

6 Se encuentran señalizadas las áreas de alto

voltaje

Subtotal
Condiciones ergonomicas Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0
1 Los niveles de iluminación son adecuados

2 La ventilacion es la adecuada

3
El puesto de trabajo se adecua a las
caracteristicas fisicas del trabajador

4 Los materiales estan al alcance del

trabajador

5 El area de trabajo cuenta con espacios

sufientes para que los operadores puedan
moverse cómodamente.

6 Las tareas no ponen a los trabajadores en

posiciones torpes o fuera de equilibrio

Subtotal
Áreas de Circulación, Manejo y
Almacenamiento de materiales Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0

1
Se encuentran demarcadas las áreas de
circulación y almacenamiento de materiales

2 Las áreas de circulación se encuentran libres

de obstaculos

3 Se suministran ayudas mecánicas para

manipular y transportar objetos y materiales
pesados

4 Se dispone de áreas específicas para

almacenamiento de materiales

5 Las tarimas utilizadas en el proceso se

encuentran en buen estado

6 Se respetan las estibas de materiales

Subtotal
 Levantamiento de cargas Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0

1 El operador conoce el peso del material que

manipula

2 El peso del material es igual o menor a 25

kg
3 El operador utiliza faja de protección al
momento de manipular cargas
4 La forma y volumen de la carga permite
asirla
con facilidad.
5 El operador conoce la forma correcta de
levantar cargas.

Subtotal
EPP Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0 Sí= 1 No=0
1 Lentes de seguridad
2 Guantes anticorte
3 Guante blanco
4 Guante antiderrapante
5 Zapatos de seguridad
6 Muñequera
7 Casco
8 Otro que aplique
Subtotal

Total
Estándares de puntuación: No cumple= 0 / Sí cumple=1 (nota: en caso de que no aplique se ponderara como: N/A=1)
Indicaciones: El "subtotal" de cada rubro se obtiene sacando el promedio de los valores, y para obtener el " Total" se debe sacar el promedio de todos los subtotales.
Si se obtiene un total de 1 este equivale a un 100% de cumplimiento, en caso de obtener un valor menor para obtener el porcentaje deberás realizar una regla de 3.

Observaciones Generales:
 FO-SG09-13
REVISION MENSUAL DE EXTINTORES Rev.06

¿Ubicado en ¿Esta ¿Sello sin ¿Presión Fecha de ultima

¿Obstruido? Agente extintor Capacidad Observaciones
Descripcion de la plano? señalizado? violar? Operable? recarga
Nº
ubicación
S N S N S N S N S N Mes Año PQS CO2 kg

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 FO-SG09-13
REVISION MENSUAL DE EXTINTORES Rev.06

¿Ubicado en ¿Esta ¿Sello sin ¿Presión Fecha de ultima

¿Obstruido? Agente extintor Capacidad Observaciones
Descripcion de la plano? señalizado? violar? Operable? recarga
Nº
ubicación
S N S N S N S N S N Mes Año PQS CO2 kg

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Hora inicial
Fecha de elaboración
DD MM AA Hora final:
Realizado por: OBSERVACIONES ADICIONALES

Nombre Firma
Supervisado por:
DIOXIDO DE CARBONO POLVO QUIMICO SECO Nombre Firma
 FO-SG09-13
REVISION MENSUAL DE HIDRANTES Rev.06
¿Manguera en
¿Esta ¿Piton en buen ¿Cuenta con llave
Descripcion de la ¿Esta obstruido? buenas
Nº señalizado? estado? universal? REPORTE DE DAÑOS Indique las partes que apliquen
ubicación condiciones?

S N S N S N S N Mes Año

Traje de Bombero 1
Cantidad Material Esta en buenas condiciones Observaciones
Chaqueton completo
Pantalon completo
Casco
Guantes de bombero
Botas
Traje de Bombero 2
Chaqueton completo
Pantalon completo
Casco
Guantes de bombero
Botas

Hora inicial Hoja 1 de 1

Fecha de elaboración
DD AA Hora final: Tiempo total:
Realizado por: OBSERVACIONES ADICIONALES

Nombre Firma
Supervisado por:

Nombre Firma
 RECORRIDO MENSUAL DE FO-SG09-13

SEGURIDAD Rev.06

FECHA:
RESPONSABLE:
AUDITOR:

EQUIPOS PELIGROSOS
POLIPASTOS Y ESLINGAS Si=1 No=0 Observaciones

1 La eslinga está libre de nudos, rasgaduras y está completa.

2 Se encuentra libre de grasa excesiva.

3 Cuenta con la etiqueta de capacidad de carga y es legible.

4 El polipasto visualmente esta en buenas condiciones.

5 Se conoce la capacidad de carga del polipasto.

6 El gancho de sujeción esta en buen estado.

7 La trole y la grúa están etiquetadas.

8 La botonera visualmente esta en buenas condiciones.

9 La botonera cuenta con paro de emergencia y funciona

10 El operador sabe como operar la cadena de seguridad.

MONTACARGAS Si=1 No=0 Observaciones

1 Llantas en buen estado (sin desgaste ó daño excesivo).

2 Nivel de agua de bateria.

3 Cuchillas de montacargas en buen estado.

4 Mecanismo de elevación con o sin carga en buen estado.

5 Freno de mano funciona (Detiene al montacargas en superficie inclinada).

6 Nivel de líquido de frenos adecuado.

7 Nivel de aceite hidrahulico adecuado.

8 Cuenta con extintor (con seguro , carga correcta y se encuentra vigente).

9 Luces delanteras-traseras (funcionan y estan direccionadas correctamente).

10 Espejo retrovisor en buen estado.

11 Cinturon de seguridad en buen estado y funciona correctamente.

12 Claxon funciona correctamente.

13 Alarma de reversa funciona correctamente.

14 No se observan fugas de aceite o "manchas testigo".

15 Conexiones de bateria y cargador se encuentran en buen estado y bien ajustadas.

16
El centro de carga del montacargas esta en buenas condiciones
(se encuentra sin cables expuestos, limpio y con señaletica).
 CHILLER Si=1 No=0 Observaciones

1
Cuenta con botonera y se encuentra en buenas condiciones
(sin daños y funcional).

2 Los paros de emergencia funcionan adecuadamente.

3
Tiene la señalética de seguridad correspondiente y ayudas visuales (En buen
estado y visible).

4 Ha recibido los mantenimientos preventivos.

MEZCLADORA Si=1 No=0 Observaciones

1
Cuenta con botonera y se encuentra en buenas condiciones
(sin daños y funcional).

2 Los paros de emergencia funcionan adecuadamente.

3
Tiene la señalética de seguridad correspondiente
(en buen estado y visible).

4 Ha recibido los mantenimientos preventivos.

5
Los seguros funcionan adecuadamente
(sin daños, desgastes o corroídos).
INYECTORA Si=1 No=0 Fecha cierre

1
Cuenta con botonera y se encuentra en buenas condiciones
(sin daños y funcional).
2 Los paros de emergencia funcionan adecuadamente.

3 Las alarmas se encuentran en buen estado, sin daños y se escuchan.

4
Las puertas cierran adecuadamente.
(se encuentran en buen estado, no están rotas o dañadas).
5 Cuenta con todos los estándares definidos.

6
Tiene la señalética de seguridad correspondiente
(en buen estado y visible).
7 Ha recibido los mantenimientos preventivos.
8 Se encuentra libre de derrames (aceite, agua).
CARGADORES SHINI Si=1 No=0 Observaciones

1 Los filtros estan en buenas condiciones

2
El tablero esta en buenas condiciones
(conexiones electricas y mecanicas

3
Cuenta con botonera y se encuentra en buenas condiciones
(sin daños y funcional).

4
Tiene la señalética de seguridad correspondiente y ayudas visuales
(en buen estado y visible).

5 La botonera visualmente esta en buenas condiciones.

6 El cargador se encuentra en buenas condiciones visiblemente (Limpieza)

EQUIPOS DE ALTO VOLTAJE Si=1 No=0 Observaciones

1 El equipo cuenta con guarda en buenas condiciones.

2 Los tornillos se encuentran ajustados.

3 Tiene una temperatura menos a 40C°

4 Se encuentra visiblemente en buenas condiciones (limpieza).

Observaciones generales:
1
2
3
4
5
 FO-SG09-13
RECORRIDO MENSUAL DE SEGURIDAD
Rev.06

FECHA:

RESPONSABLE:
AUDITOR:

Inyección Ensambles Almacén Almacén PIQ

Rutas de evacuación Observaciones
Si=1 No=0 Si=1 No=0 Si=1 No=0 Si=1 No=0

Cuenta con lamparas de emergencia en buen estado

1 (prenden adecuadamente, la intensidad de la luz es
suficiente).

2 Los pasillos estan delimitados.

3
Señaletica en buen estado y visible ante una
emergencia.

4
Las puertas de emergencia se encuentran
obstruidas.

5 Las puertas de emergcia abren hacia afuera.

6 Las puertas de emergcia abren con facilidad.

Las puertas de emergencia se encuentran en buen

7 estado. (no estan dañadas, la barra anti pánico se
encuentra en buenas condiciones).

8 Se indentifican los puntos de encuentro.

9
Existen suficientes señalizaciones de rutas de
evacuación

10 El personal conoce la ruta de evacuación.

 FO-SG09-13
RECORRIDO MENSUAL DE SEGURIDAD
Rev.06

Fecha:

Responsable:
Auditor:

SISTEMA DE ALARMAS Si=1 No=0 Observaciones

1
El tablero se encuentra visiblemente en buenas
condiciones (Limpieza).

2 El tablero se encuentra encendido.

3 La botonera funciona adecuadamente.

4
Las alarmas se encuentran en buenas
condiciones.

5 El tablero se encuentra identificado.

6 El tablero se encuentra cerrado

DETECTORES DE HUMO Si=1 No=0 Observaciones

1
¿Los detectores de humo se encuentran en
buen estado?

2
¿Están los detectores de humo se encuentran
fijados correctamente?

3 ¿Existen suficientes detectores de humo?

4
¿Los detectores de humo se encuentran
funcionando correctamente?

5
¿Se tiene inventario actualizado con detectores
de humo?

Observaciones generales:

2
3
 FO-SG09-13
RECORRIDO MENSUAL DE SEGURIDAD
Rev.06

FECHA:
RESPONSABLE:
AUDITOR:

ALMACÉN DE RESIDUOS PELIGROSOS Si=1 No=0 Observaciones

1
¿Están los envases de residuos peligrosos
correctamente identificados?

La etiqueta de los envases de las

2 sustancias peligrosas ¿es completamente
legible?

3
¿Sabe interpretar los pictogramas de
peligrosidad de las sustancias peligrosas?

¿Existe un inventario de las sustancias

4 peligrosas que manipula en su lugar de
trabajo?

¿Se conoce la fecha de entrada de las

5 sustancias peligrosas en su lugar de
trabajo?

¿Están los envases de las sustancias

6 peligrosas correctamente cerrados
cuando no se están utilizando?

Los envases de las sustancias peligrosas,

7 ¿Están en condiciones óptimas para evitar
fugas o pérdidas?

¿Están los envases de las sustancias

8
peligrosas correctamente almacenados
según directrices de la matriz de
almacenamiento?

9
El área o la zona donde se almacenan las
sustancias peligrosas, ¿está identificada?

¿Las etiquetas utilizadas en los nuevos

10
envases utilizados en un trasvase,
contienen la misma información que el
original?
Si durante el proceso o actividad se
11
generan residuos peligrosos, ¿se
depositan en los envases destinados para
tal fin?
 ¿Existe una ventilación adecuada en el
12 lugar de trabajo donde se almacenan y
manipulan las sustancias peligrosas?

¿Se sigue un procedimiento de orden y

13
limpieza en el lugar de trabajo donde se
almacenan y manipulan las sustancias
peligrosas?

¿Utiliza los Equipos de Protección

14 Individual adecuados cuando manipula
sustancias peligrosas?

15
En caso de derrame, fuga o pérdida de
sustancia peligrosa, ¿sabe cómo actuar?

¿Tiene el material necesario para el

16 control de derrame de sustancias
peligrosas?

17
En caso de accidente o vertido, ¿sabe
cómo actuar?

18
¿Tiene los medios de extinción
necesarios?
 FO-SG09-13
Check de revisión de botiquines. Rev.06

FECHA:

RESPONSABLE:

AUDITOR:

Calificación
Botiquin Observaciones
Sí= 1 No=0
1 Se cuenta con botiquin.

2 El botiquin esta en el lugar asignado.

3 El botiquin se encuentra identificado.

4 Se encuentra el Lay out de Botiquines.

Contenido de botiquín Sí= 1 No=0 Observaciones

1 Torundas de algodón

2 Gasas de 10 X 10 cm

3 Transpore de 2.5 cm

4 Tela adhesiva 10 cm

5 Vendas de 5 x 5 cm

6 Vendas de 10 x 10 cm

7 Abatelenguas

8 Guantes estériles

9 Yodopovidona 250 ml

10 Jabón neutro 250 ml

11 Agua inyectable 250 ml

12
OTROS

Total

Estándares de puntuación: No cumple= 0 / Sí cumple=1 (nota: en caso de que no aplique se ponderara como: N/A=1)

Observaciones Generales:
 FO-SG09-13
Check de revisión de servicio médico Rev.06
RESPONSABLE: FECHA:
AUDITOR: TURNO:

ORDEN Y LIMPIEZA
ITEMS Sí= 1 No=0 Observaciones
1 Enfermería se encuentra limpia

2 Enfermería se encuentra ordenada

3 Áreas plenamente identificadas

4 Escritorio y silla limpios

5
Carpetas de formato, protocolos y políticas
ordenadas e identificadas

6 Pasillo despejado

7
Herramientas de COVID 19 (gel antibacterial,
cubrebocas, sanitizante, etc.)

8 Mesa de mayo limpia y despejada

9 Camilla de exploración con sabana desechable limpia

10 Herramientas de intervención limpias

ACTIVIDADES Y PROCESOS
ITEMS Sí= 1 No=0 Observaciones

1 Expedientes electrónicos actualizados

2 Bitácora de recorrido diario

3 Inventario semanal actualizado

4 Manual de primeros auxilios disponible

5 Bitácoras electrónicas de consultas diarias

6 Registros de abastecimiento de botiquines

7 Registro de tomas de temperatura

8 Control de requisiciones surtidas

9 Listado de teléfonos de emergencia actuales

10 Control de personal lactante o en gestación

MOBILIARIO
ITEMS Sí= 1 No=0 Observaciones

1 Camilla de exploración en buenas condiciones

2 Bascula funcional

3 Camilla rígida para primeros auxilios funcional

4 Biombo medico en buenas condiciones

5 Bote de basura metálico en buenas condiciones

6 Computadora de escritorio en buenas condiciones y

funcional

7 Tabla de examen visual en buenas condiciones

8 Mesa de apoyo en buenas condiciones
 MEDICAMENTO
ITEMS Sí= 1 No=0 Observaciones

1 Medicamento semaforizado: NO caducado

2 Check list y control de medicamento caducado

3 Medicamento de control resguardado bajo llave

4 Kit de primeros auxilios disponible y listo para usarse

5 Medicamento en su caja o envoltorio

correspondiente
Medicamento fuera del alcance de personal no
6 autorizado

7 Medicamento a medio uso destapados, rotos, etc.

(ampolletas, etc.)
INSTRUMENTOS DE REVISIÓN MÉDICA
ITEMS Sí= 1 No=0 Observaciones

1 Tanque de oxígeno lleno

2 Estetoscopio funcional

3 Bascula de peso funcional

4 Lampara de chicote funcional

5 Bolsa/bote de basuca plenamente identificada para

residuos peligrosos: contenedores punzocortantes

6 Glucómetro completo y funcional

7 Estuche oftálmico completo

8 Pulsioxímetro funcional

9 Termómetro digital funcional

10 Equipo de sutura completo

Total

Estándares de puntuación: No cumple= 0 / Sí cumple=1 (nota: en caso de que no aplique se ponderara como: N/A=1)
Observaciones Generales: