‘Ten en cuenta cads uno de ls requisitos para soiitarla xyasipoder darte una puesta gly opertuna. é g + Decumento de identidad del paciente. Sietes paciente, es ee ae Sieres un tercero, es decir familar, insttucién,o cualquier persona diferente al paciente: Sietes padre deun paciente menor de edad: Tudocumento de identidad, como persona autorizads para hacer la soliciud, + Tu cocumento de identificacin. + Copiade Registro civil de nacimiento Lotro documento que acredite el parentesco conel pacients Cartadeautorizacién ‘nomayor aun mes, dligenciada pore! pacienteo por sus padres encaso de sermenor de edad, + Tarjeta de identidad del menor, si aplica La copia de historia clinica, puede entregarse solamente alos fami primer grado de consanguinidad: cényuge,hijos, padres, hermanos en caso de ‘no existir padres, ni ijos, ni cényuge. En caso de no existr ningun familiar en este grado de consanguinidad debe aportar un certificado de notaria, sura > facie: + Document de identidad del pacents + Tudocumente de identided, como + Fag ded, persona autorizade perahacerla soltua + Dane eiteoxcn scl, + Documento que acre el parentesco con el paciete + Daure ue soeed presage Ccxtade autorzacin Sgerceda por paciete. Sis iscapacidad imple ‘queepactente reaice fa, se debe adurtr ef certitioad medlze enpavel membrete mectante une cattaemitida ora nsttucién quelo atiende, soicRardolahisteria inca, + Encased conten unib, sedtboprsertactiaiode real. ACTUAR BIEN, TE HACE BIENsura= Digercarparalctud por core electrénico “nicamente puede ser coneido por tecere, preva autorzacion del + Fimay eauadelpacente, pode oepresertant eg ‘Sei pora se conoid prla siguiente persona insti Dilgncar cuando slits un tercereautorzdo por el pacente + Require copis de laistoisciniade at iu Infrmocin + Inge as feta + Laintormacion es equa pr sign tm + Nomtre completo del pacer + Fray tla deltercer autoriado para reclame + Numero drei dl pacinte ACTUAR BIEN, TE HACE BIEN fe Solita historia clio al correo aletrbaco: registrosclinicosIPS@sura.com.co