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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS


HOSPITAL GENERAL REGIONAL N° 110
DELEGACIÓN JALISCO

BAJA DE SANGRE Y
CLAVE REVISION FECHA SUS COMPONENTES PAGINA
FBS-5
DOCUMENTO
2430-021-017 1 CONTROLADO
PAGINA 1 DE 1

BAJA DE SANGRE Y SUS COMPONENTES FBS-5

FECHA FOLIO N°

DELEGACION UNIDAD HOSPITALARIA SERVICIO


HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°110
Avenida Circunvalación Oblatos 2808
Col. Oblatos Sector Libertad Servicio de Transfusiones y Puesto
JALISCO
C.P. 44700 de Sangrado
Guadalajara Jalisco
Tel: (0133) 3455 800 ext 31595/31532

COMPONENTE SANGUINEO NOMBRE


MOTIVO DE QUIEN
N° DE UNIDAD ST CE PFC CP GAH GRUP FIRMA
O DE BAJA DA DE
BAJA

NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL QUE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL
RECIBE FORMATO SANITARIO ENCARGADO DE TRANSPORTE RPBI

CE: concentrado eritrocitario , PFC: plasma fresco congelado, GAH: crioprecipitado, CP: concentrado plaquetario

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