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Cita para Sección IV y V – Información Grabación Proceso de Contratación

Parte I: Identificación del Solicitante


Identificación Afiliado  Representante Legal  Tipo Pensión: Jubilación  Invalidez  Sobrevivencia 
Apellido Paterno, materno y nombres del Afiliado CUSPP
WILMER DAVID ESPINOZA PEÑA 595321WEPIA1
Apellido Paterno, materno y nombres del Apoderado (Completar en caso el solicitante
Doc. Ident Telef. contacto
no sea el afiliado)
RITA LUZ GONZALES RAMOS Y PEÑA TALLEDO DE YOVERA VICTORIA 43681924 Y 972692687
03616001
Parte II: Declaración Jurada

Declaro haber sido informado que el proceso de contratación de pensiones –Secciones IV y V- será grabado en video y audio,
con la finalidad de que sea monitoreado de conformidad con las normas establecidas en el Sistema Privado de Pensiones.

Parte III: Registro de Cita Sección IV o V

 Fecha solicitada por cliente/pensionista: 10/07/2023 VIRTUAL


 Hora: 2PM HORA EXACTA

JULISSA KATHERYNE
GAMBOA SANDOVAL

Firma del Cliente Firma y Nombre del Ejecutivo de


Sello y Fecha de Recepción
(Igual a Documento de Identidad) Servicio

Versión 5.0

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