Cns

REQUISITOS de afiliación del empleador
1. Formulario AVC-01 (Vacío) Firmado Por El Representante Legal Y Sello De

La Empresa.
2. Formulario AVC-02 (Vacío).
3. Formulario RCI-1A (Vacío) - Firmado Por El Representante Legal Y Número

De Cédula De Identidad.
4. Solicitud Dirigida A Jefatura De La Unidad Afiliación Regional O Distrital.
5. Presentar Fotocopia Legalizada De Poder Notariado Del Representante

Legal Y Cédula De Identidad Del Representante Legal.
6. Fotocopia NIT y (certificado electrónico) o Personería Jurídica para Edificios.
7. Para Organizaciones Sindicales presentar Reconocimiento del Ministerio de

Trabajo y Personería Jurídica.
8. Balance De Apertura Firmado por el Colegio Departamental de Contadores o

Auditores.
9. Testimonio De Constitución Si La Empresa Se Encuentra En Sociedad

(Fotocopia Legalizada).
10. Para Edificios presentar Personería Jurídica o NIT.
11. Planilla De Haberes Un Original Y Cinco Copias Firmadas Por Los

Trabajadores En La Casilla Respectiva.
12. Nómina Del Personal Con Fecha De Nacimiento.
13. Croquis De Ubicación De La Empresa.
14. Recibo De Examen Pre-Ocupacional (100 Bs. Por Cada Trabajador).
15. La documentación debe ser presentada en un folder amarillo en la unidad

de Afiliación.
HHSE-02-046-800
EMPRESA CONSULTORA
“GEOMEM” S.R.L.
POTOSÍ, 10 DE MARZO DE AFILIACIÓN
2023
POTOSÍ, 12 DE MARZO DE
2023
EMPRESA CONSULTORA 8574311013 8574311
“GEOMEM” S.R.L.
ALTA AV. CIRCUNVALACIÓN 378 62-26105 0123576
MARZO 2023
17 95.400,00 10% 040 9.540,00
9.540,00
9.540,00
00046 9.540,00
9.540,00
SACARIAS FLORES DEL YOLANDA MARTINEZ

JARDÍN RAMIEREZ
Potosí, Marzo de 2023
Señora: Dr. HILDA RAMIREZ MENDEZ
Administrador Regional de Potosí
Presente. -
Ref.: Solicitud de Afiliación
De mi mayor consideración:
Por medio de la presente me dirijo ante usted para solicitar la afiliación de la

Empresa de Servicios “GEOMEM” S.R.L., conforme a las disposiciones legales
vigentes en nuestro país, solicito a su persona la afiliación de los dependientes
de la mencionada empresa, dedicada a la instalación, reparación y
mantenimiento de Geomembranas, la misma ubicado en la Avenida
Circunvalación N° 378.
Cuento con personas bajo mi dependencia a los cuales deseo inscribir a la

Institución, para tal objeto adjunto toda la documentación requerida.
Esperando su aceptación, me despido con las consideraciones más

distinguidas de su persona. Atentamente:
Lic. Joaquin Moises Estrada Cuno

C.I.10539089 Pt.
Gerente General
EMPRESA CONSULTORA "GEOMEM" S.R.L.
Dirección: Av. Circunvalacion Nº 378
Teléfono: 62-26105
Potosí - Bolivia
BALANCE DE APERTURA
Al 08-Diciembre-2022
(Expresado en Bolivianos)
ACTIVO PASIVO
ACTIVO CORRIENTE TOTAL PASIVO 0,00
Caja Moneda Nacional 234.000,00 PATRIMONIO
Banco Unión Moneda Nacional 2.500.000,00 Capital
Inventarios 224.000,00 Socia Cierle M. Choque Mendoza 1.000.000,00
TOTAL ACTIVO CORRIENTE 2.958.000,00 Socio Joaquin Moises Estrada Cuno 1.000.000,00
ACTIVO NO CORRIENTE Socia Yolanda Martinez Ramirez 1.000.000,00
Terreno 100.000,00 Socia Sabina Belen Zarate Cardona 1.000.000,00
Edificio 250.000,00 Socio Poldark Zegarra Condori 1.000.000,00
Maquinaria y Equipo 567.000,00 TOTAL PATRIMONIO 5.000.000,00
Vehículos 905.000,00
Herramientas 70.000,00
Muebles y enseres 100.000,00
Equipo de computación 50.000,00
TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE 2.042.000,00
TOTAL ACTIVO 5.000.000,00 TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO 5.000.000,00
GERENTE GENERAL CONTADOR

EMPRESA CONSULTORA “GEOMEM” S.R.L.
DIRECCIÓN: AV. CIRCUNVALACIÓN N° 378
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA
PLANILLA SALARIAL DE DEPENDIENTES

N° NOMBRE CARGO C.I. SUELDOS FIRMA

1 JOAQUIN MOISES GERENTE GENERAL 10539089 17000
ESTRADA CUNO
2 YOLANDA MARTINEZ ASESOR LEGAL 8574311 7000
RAMIREZ
3 SABINA BELEN ZARATE AUDITOR INTERNO 8654841 7500
CARDONA
4 CIERLE MADELIN GERENTE DE 8517504 9000
CHOQUE MENDOZA ADMINISTRACION
FINANCIERO
5 BENEDICTO ESTRADA ENCARGADO DE 1349648 5000
GUTIERREZ CONTABILIDAD
6 ROLANDO CRUZ AUXILIAR 873512 4000
VARGAS CONTABLE
7 POLDARK ZEGARRA ENCARGADO DE 5562224 3200
CONDORI ALMACEN
8 PAOLA MARIA LEON SECRETARIA 10548933 2800
LENIZ
9 SERGIO FERNANDEZ CHOFER 1 8717514 3700
FAJARDO
10 MARCO CANAZA CHOFER 2 10234567 3500
CAVIEDEZ
11 RODRIGO ENCINAS TECNICO 1 6543215 7500
GUZMAN
12 WILSON MORALES TECNICO 2 8743515 7500
JAVIER
13 VICTOR HUGO TECNICO 3 5523414 7500
RODRIGUEZ
14 NAYHER JAVIER OPERADOR 1 8423456 2700
ORTIZ
15 GUSTAVO RIVAS OPERADOR 2 10243451 2250
ESTRADA
16 HERNAND CONDORI OPERADOR 3 5656432 2250
MAMANI
17 ALEXANDRE BUSTILLOS PORTERO 8745605 3000
LEON

Lic. Joaquin Moises Estrada Cuno Lic. Benedicto Estrada Gutierrez
CI: 10539089 CI: 1349648
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA
NÓMINA DE PERSONAL
N° NOMBRE CARGO C.I. SUELDOS FECH. DE NAC.

1 JOAQUIN MOISES GERENTE GENERAL 10539089 17000 7/03/1996
ESTRADA CUNO
2 YOLANDA MARTINEZ ASESOR LEGAL 8574311 7000 08/03/2001
RAMIREZ
3 SABINA BELEN ZARATE AUDITOR INTERNO 8654841 7500 27/11/1992
CARDONA
4 CIERLE MADELIN GERENTE DE 8517504 9000 23/11/1999
FINANCIERO
5 BENEDICTO ESTRADA ENCARGADO DE 1349648 5000 09/11/1961
6 ROLANDO CRUZ AUXILIAR 873512 4000 15/10/1993
VARGAS CONTABLE
7 POLDARK ZEGARRA ENCARGADO DE 5562224 3200 20/07/1993
CONDORI ALMACEN
8 PAOLA MARIA LEON SECRETARIA 10548933 2800 23/05/1990
LENIZ
9 SERGIO FERNANDEZ CHOFER 1 8717514 3700 19/06/1989
FAJARDO
10 MARCO CANAZA CHOFER 2 10234567 3500 21/09/1991
CAVIEDEZ
11 RODRIGO ENCINAS TECNICO 1 6543215 7500 27/05/1994
GUZMAN
12 WILSON MORALES TECNICO 2 8743515 7500 25/03/1980
JAVIER
13 VICTOR HUGO TECNICO 3 5523414 7500 14/12/1990
RODRIGUEZ
14 NAYHER JAVIER OPERADOR 1 8423456 2700 16/06/1995
ORTIZ
15 GUSTAVO RIVAS OPERADOR 2 10243451 2250 27/071984
ESTRADA
16 HERNAND CONDORI OPERADOR 3 5656432 2250 02/04/1992
MAMANI
17 ALEXANDRE PORTERO 8745605 3000 12/01/1979
BUSTILLOS LEON

CI: 10539089 CI: 1349648
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA

CONTRASEÑA DEL EXAMEN PRE-OCUPACIONAL
N° NOMBRE CARGO N° NUA
1 JOAQUIN MOISES ESTRADA GERENTE GENERAL
CUNO
2 YOLANDA MARTINEZ ASESOR LEGAL
RAMIREZ
3 SABINA BELEN ZARATE AUDITOR INTERNO
CARDONA
4 CIERLE MADELIN CHOQUE GERENTE DE ADMINISTRACION
MENDOZA FINANCIERO
5 BENEDICTO ESTRADA ENCARGADO DE CONTABILIDAD
GUTIERREZ
6 ROLANDO CRUZ AUXILIAR CONTABLE
VARGAS
7 POLDARK ZEGARRA ENCARGADO DE ALMACEN
CONDORI
8 PAOLA MARIA LEON SECRETARIA
LENIZ
9 SERGIO FERNANDEZ CHOFER 1
FAJARDO
10 MARCO CANAZA CHOFER 2
CAVIEDEZ
11 RODRIGO ENCINAS TECNICO 1
GUZMAN
12 WILSON MORALES TECNICO 2
JAVIER
13 VICTOR HUGO TECNICO 3
RODRIGUEZ
14 NAYHER JAVIER OPERADOR 1
ORTIZ
15 GUSTAVO RIVAS OPERADOR 2
ESTRADA
16 HERNAND CONDORI OPERADOR 3
MAMANI
17 ALEXANDRE BUSTILLOS PORTERO
LEON
GERENTE GENERAL
Lic. Joaquin Moises Estrada Cuno
CI: 10539089
CROQUIS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO FISCAL Y HABITUAL
DERPARTAMENTO: POTOSÍ
MUNICIPIO: Potosí
UBICACIÓN: AVENIDA circunvalación N° 378
AV. CIRCUNVALACIÓN Nº 378

REQUISITOS de afiliación del trabajador o
beneficiario
1. Formulario AVC-04 correctamente llenado, sellado y firmado por el Empleador y
el trabajador (excluyendo la casilla Nª 4).
2. Formulario AVC-05 (carnet de asegurado sin llenar).
3. Certificado de Nacimiento del trabajador (actual computarizado) emitido por
SERECI.
4. Cédula de Identidad (adjuntar fotocopia si son varias afiliaciones, afiliaciones
masivas).
5. Papeleta de Pago vigente, (en caso de reciente ingreso al trabajo debe
presentar Memorándum de Designación, Contrato de trabajo y/o Planilla de
Salarios sellado por Cotizaciones.
6. Examen Pre ocupacional o la boleta de depósito de 100 bolivianos.
ESTRADA CUNO JOAQUIN MOISES 03-07-96-JEC
M 815
07 03 1996 TICKALOMA SMITH POTOSÍ
17.000,00 GERENTE GENERAL 10 03 2023
EMPRESA CONSULTORA 05-941-0028

“GEOMEM” S.R.L.
2023
10539089
03-07-96-JEC
ESTRADA CUNO JOAQUIN MOISES
2023
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área
rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de
Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
ESTRADA CUNO JOAQUIN MOISES 4512628

Matricula del asegurado al ente gestor de
salud EGS.
Trabajador Afiliado
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

199
10539089 07 03 6
Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI TIKALOMA
Domicilio actual (Calle y Nro)
LIDIO USTARES N°396
NIT/Afiliado Fecha de inicio de relación

independiente : laboral

Ocupación DD MM AAAA
202
Información laboral
GERENTE GENERAL 10 03 3
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE SERVICIOS " GEOMEM"S.R.L.
Número patronal
8574311013
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI ALTA
AVENIDA CIRCUNVALACION 378
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" GERENTE
1. S.R.L. GENERAL 0 0
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador: NINGUNO

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) : NINGUNO
Practica actualmente algún
deporte: NINGUNO
Enfermedades anteriores : RESFRIOS
Intervenciones quirurgicas: NINGUNA
Accidentes: NINGUNO
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el
trabajo):
AMBIENTE FAMILIAR NORMAL, MOTIVACION PARA EL TRABAJO EXELENTE
Antecedentes Gineco - Obstétricos: NINGUNO Menarquía:
Para
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: :
FUM: N° de hijos vivos: 0
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio,
tratamiento): NORMAL

9 17 P.A Temp.
Examen físico: NORMAL Peso (Kg.) : 0 Talla (cms): 5 Signos vitales: . : 34
Frec. Resp.: 25 RESPPIRACIONES POR MINUTO
Relación pondo - estatural: NORMAL
Pulso en reposo y esfuerzo: 72-172 POR MINUTO Características: NORMALES
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.): NO PRESENTA NINGUNA ANOMALIA

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD

CABEZA:OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ,VISION ADECUADA DE LEJOS Y DE
Examen físico segmentario: CERCA
CUELLO: NO HAY INGURGITACION YUGULAR
TORAX: CAJA TORAXICA SIN ALTERACIONES AXILAS SIN ADENOPATIAS
PULMONES:EXPANSIÓN PULMONAR NORMALA LA PERCUSION;VIBRACIONES VOCALES NORMALES
CORAZON: RITMO REGULAR EN TRES TIEMPOS POR PRESENCIA DE UN CUARTO RUIDO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, INDOLORO NO SE PALPAN MASAS;RUIDOS INTESTINALES NORMALES
COLUMNA Y EXTREMIDADES:CURVATURA DE LA COLUMNA VERTEBRAL NORMALES NO SE OBSERVAN HERIDAS

Exámenes radiológicos
(comentario): SIN NINGUNA NOVEDAD EN SUS EXAMENES

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto
el trabajador: NINGUNO

Diagnóstico: EL PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA ANOMALIA

Comentario: EL PACIENTE PRESENTA RASGOS NORMALES EN LA MAYORIA DE SUS EXAMENES

Recomendaciones: SE CONSIDERA REALIZAR MAS ACTIVIDAD FISICA

CRISTIAM MAMANI POTOSI 09/03/2023
Nombre y Firma del Médico
Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental,
- sensorial, social) MENTAL SOCIAL

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.
- NINGUNO
2.
-
3.
-
4.
-

Responsable:
CRISTIAM MAMANI MEDICO GENERAL

Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
MARTINEZ RAMIREZ YOLANDA 08-03-01-MRY
F
08 03 2001 PUITUCANI
NESTOR GALINDO 49 POTOSI
7.000,00 ASESOR LEGAL 10 03 2023

“GEOMEM” S.R.L.
2023
8574311
08-03-01-MRY
MARTINEZ RAMIREZ YOLANDA
2023
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área
rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de
Pensiones, 3.-
Apellido de
Apellido Paterno Apellido Materno Casada Nombres CUA
MARTINEZ RAMIREZ YOLANDA 4595532

salud EGS.
Trabajador Afiliado

200
8574311 08 03 1
Nacionalidad :

Ciudad /
Departamento Provincia Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
POTOSI TOMAS FRIAS PARANTACA PUITUCANI
NESTOR GALINDO 49


202
ASESOR LEGAL 10 03 3
Número patronal
8574311013
RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" ASESOR
1. S.R.L. LEGAL 0 0
2.
3.

Practica actualmente algún
deporte: NINGUNO
Accidentes: NINGUNO
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para
el trabajo):
Antecedentes Gineco -
Obstétricos: NINGUNO Menarquía:
Tipo Para
menstrual: Dismenorrea: Gesta: :
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio,
tratamiento): NORMAL

6 Talla 15 P.A Temp.
Examen físico: NORMAL Peso (Kg.) : 8 (cms): 7 Signos vitales: . : 35


CABEZA:OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ,VISION ADECUADA DE LEJOS Y
Examen físico segmentario: DE CERCA


Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será
expuesto el trabajador: NINGUNO





Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental,
- sensorial, social) MENTAL SOCIAL


1.
- NINGUNO
2.
-
3.
-
4.
-

Responsable:

Nombre Cargo Firma
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o
5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones,
3.-
ZARATE CARDONA SABINA BELEN 4525318

salud EGS.
Trabajador Afiliado

199
8574311 27 10 2
Nacionalidad :

POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI SAN BENITO
H VAZQUES 288


202
AUDITOR INTERNO 10 03 3
Número patronal
8574311013
RECORD DE SERVICIOS
EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" AUDITOR
1. S.R.L. INTERNO 0 0
2.
3.

Practica actualmente algún deporte: NINGUNO
Accidentes: NINGUNO
trabajo):
Para
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento): NORMAL

6 14 P.A Temp.




Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el
trabajador: NINGUNO




Nombre y Firma del Médico Lugar y Fecha
Examinador

Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial,
- social) MENTAL SOCIAL


1.
- NINGUNO
2.
-
3.
-
4.
-

Responsable:

Nombre Cargo Firma
CHOQUE MENDOZA CIERLE MADELIN 23-11-90-CMC
F
23 11 1999 ALTO POTOSÍ CALLE N°13 3 POTOSÍ
GERENTE DE ADMINISTRACIÓN
9.000,00 03 2023
FINANCIERO 10

“GEOMEM” S.R.L.
2023
8517504
23-11-90-CMC
CHOQUE MENDOZA CIERLE MADELIN
2023
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o
5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones,
3.-
CHOQUE MENDOZA CIERLE MADELIN 4513025

salud EGS.
Trabajador Afiliado

199
8574311 27 10 2
Nacionalidad :

POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI ALTO POTOSI
CALLE 13 N°3
Fecha de inicio de relación

NIT/Afiliado independiente :
laboral

202
GERENTE DE ADMINISTRACION FINANCIERA 10 03 3

Número patronal
8574311013
RECORD DE SERVICIOS
G.
EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" ADMINISTRACIO
1. S.R.L. N FIN 0 0
2.
3.

Accidentes: NINGUNO
trabajo):
Para

6 P.A Temp.




trabajador: NINGUNO







1.
- NINGUNO
2.
-
3.
-
4.
-

Responsable:

Nombre Cargo Firma
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
ESTRADA GUTIERREZ BENEDICTO 4586851

salud EGS.
Trabajador Afiliado

196
1349648 09 10 1
Nacionalidad :

POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI TIKA LOMA
SMITH S/N
Fecha de inicio de relación

NIT/Afiliado independiente :
laboral

202
ENCARGADO DE CONTABILIDAD 10 03 3
Número patronal
8574311013
RECORD DE SERVICIOS
ENC.DE CO
1. EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" S.R.L. NTABILIDAD 0 0
2.
3.

Accidentes: NINGUNO
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Para

9 P.A Temp.

Examen físico segmentario: CABEZA:OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ,VISION ADECUADA DE LEJOS

Exámenes radiológicos (comentario): SIN NINGUNA NOVEDAD EN SUS EXAMENES

trabajador: NINGUNO







1.
- NINGUNO
2.
-
3.
-
4.
-

Responsable:

Nombre Cargo Firma
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
ZEGARRA CONDORI POLDARK 4535902

Trabajador Afiliado
salud EGS.

5562224 20 07 1993
Nacionalidad :

POTOSI TOMAS FRIAS POTOSI SAN CRISTOBAL
GERMAN BUCH N°116


ENCARGADO DE ALMACENES 10 03 2023

Número patronal
8574311013
RECORD DE SERVICIOS
ENC. DE
1. EMPRESA DE SERVICIOS "GEOMEM" S.R.L. ALMACEN 0 0
2.
3.

Accidentes: NINGUNO
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Para
FUM: N° de hijos vivos:

Examen físico: NORMAL Peso (Kg.) : 64 Talla (cms): 164 Signos vitales: P.A. Temp.: 34

Examen físico segmentario: CABEZA:OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ,VISION ADECUADA DE LEJOS

Exámenes radiológicos (comentario): SIN NINGUNA NOVEDAD EN SUS EXAMENES

trabajador: NINGUNO







1.- NINGUNO
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma
Afiliación DE ESPOSA
1. Certificado de Nacimiento Original (actual computarizado) emitido por SERECI.
2. Certificado de Matrimonio Original.
3. Fotocopia de Cedula de Identidad.
4. Ultima Papeleta de Pago o Planilla Salarios.
5. Formulario AVC-04 (Trabajador).
6. Formulario AVC-06 (Sin llenar).
8. Formulario de NO AFILIACIÓN en otro ente gestor.
9. Extracto de cuenta individual o Certificado de no Aporte (emitido por las AFP’s)
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA


ESTRADA CUNO
RAMIREZ
CARDONA
FINANCIERO
VARGAS CONTABLE
CONDORI ALMACEN
LENIZ
FAJARDO
CAVIEDEZ
GUZMAN
JAVIER
RODRIGUEZ
ORTIZ
ESTRADA
MAMANI
LEON

CI: 10539089 CI: 1349648
Afiliación DE hijas e hijos entre 1 y 18
años de edad
1. Cédula de Identidad beneficiario(a) hijo(a).
2. Certificado de Nacimiento original beneficiario(a) hijo(a).
3. Certificado de Matrimonio original de los padres.
4. Acta de reconocimiento o fotocopia del Registro Civil cuando los padres son
convivientes.
5. Cédula de Identidad de los padres.
6. Formulario AVC-04 del trabajador.
7. Formulario AVC-06 (sin llenar).
8. Papeleta de Pago vigente del titular del seguro o Planilla de Salarios sellado por
Cotizaciones
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA

ESTRADA CUNO
RAMIREZ
CARDONA
FINANCIERO
VARGAS CONTABLE
CONDORI ALMACEN
LENIZ
FAJARDO
CAVIEDEZ
GUZMAN
JAVIER
RODRIGUEZ
ORTIZ
ESTRADA
MAMANI
LEON

Afiliación DelEstrada
Lic. Joaquin Moises estudiante
Cuno en 19 y 25 años de
Lic. Benedicto edad
Estrada –
Gutierrez
decreto CI:supremo
10539089
0268 CI: 1349648
Certificado de Nacimiento original.

Cédula de Identidad.
Matricula de inscripción o Certificado de Estudio de la presente gestión o
semestre.
Certificado Biométrico (original) del postulante.
Formulario de No Afiliación del postulante en otro ente gestor.
Formulario AVC-04 del trabajador.
Formulario AVC-06 (sin llenar).
Papeleta de Pago vigente del titular del seguro.
Nota. - Todos los primeros ingresos con el D.S. 0268 deben pasar por Trabajo
Social
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA


ESTRADA CUNO
RAMIREZ
CARDONA
FINANCIERO
VARGAS CONTABLE
CONDORI ALMACEN
LENIZ
FAJARDO
CAVIEDEZ
GUZMAN
JAVIER
RODRIGUEZ
ORTIZ
ESTRADA
MAMANI
LEON

CI: 10539089 CI: 1349648
Afiliación DE hijas e hijos menores de un
año de edad
1. Certificado de Nacimiento original (beneficiario(a) hijo(a)).
2. Certificado de Matrimonio original de los padres.
3. Cédula de Identidad de ambos padres.
4. Cédula de Identidad del menor. (Según D.S. 1434 del 12/12/12 que reglamenta
la Ley 145 de 27/06/11, en su Art. 2 Parágrafo l, dispone que: “los padres y tutores
de los menores de edad, tienen la obligación de tramitar y obtener la Cédula de
Identidad de sus hijos o pupilos en el plazo de 3 meses computables desde su
nacimiento”.
5. Formulario AVC-04 del trabajador.
6. Formulario AVC-06 (sin llenar).
7. Última Papeleta de Pago vigente o Planilla de Salarios sellado por Cotizaciones.
8. Carnet de Vacunas.
9. Carnet de control Pre Natal.
10. Certificado de Nacido Vivo.
Nota. - En caso de convivencia, presentar: Acta de reconocimiento original o
fotocopia de la partida registro del Órgano Electoral Plurinacional.
TELÉFONO: 62-26105
POTOSÍ - BOLIVIA


ESTRADA CUNO
RAMIREZ
CARDONA
FINANCIERO
VARGAS CONTABLE
CONDORI ALMACEN
LENIZ
FAJARDO
CAVIEDEZ
GUZMAN
JAVIER
RODRIGUEZ
ORTIZ
ESTRADA
MAMANI
LEON

CI: 10539089 CI: 1349648

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REQUISITOS de afiliación del empleador

1. Formulario AVC-01 (Vacío) Firmado Por El Representante Legal Y Sello De

2. Formulario AVC-02 (Vacío).

3. Formulario RCI-1A (Vacío) - Firmado Por El Representante Legal Y Número

4. Solicitud Dirigida A Jefatura De La Unidad Afiliación Regional O Distrital.

5. Presentar Fotocopia Legalizada De Poder Notariado Del Representante

6. Fotocopia NIT y (certificado electrónico) o Personería Jurídica para Edificios.

7. Para Organizaciones Sindicales presentar Reconocimiento del Ministerio de

8. Balance De Apertura Firmado por el Colegio Departamental de Contadores o

9. Testimonio De Constitución Si La Empresa Se Encuentra En Sociedad

10. Para Edificios presentar Personería Jurídica o NIT.

11. Planilla De Haberes Un Original Y Cinco Copias Firmadas Por Los

12. Nómina Del Personal Con Fecha De Nacimiento.

13. Croquis De Ubicación De La Empresa.

14. Recibo De Examen Pre-Ocupacional (100 Bs. Por Cada Trabajador).

15. La documentación debe ser presentada en un folder amarillo en la unidad

17 95.400,00 10% 040 9.540,00

SACARIAS FLORES DEL YOLANDA MARTINEZ

Ref.: Solicitud de Afiliación

Por medio de la presente me dirijo ante usted para solicitar la afiliación de la

Cuento con personas bajo mi dependencia a los cuales deseo inscribir a la

Esperando su aceptación, me despido con las consideraciones más

Lic. Joaquin Moises Estrada Cuno

GERENTE GENERAL CONTADOR

PLANILLA SALARIAL DE DEPENDIENTES

N° NOMBRE CARGO C.I. SUELDOS FIRMA

GERENTE GENERAL CONTADOR

N° NOMBRE CARGO C.I. SUELDOS FECH. DE NAC.

GERENTE GENERAL CONTADOR

EMPRESA CONSULTORA “GEOMEM” S.R.L.

AV. CIRCUNVALACIÓN Nº 378

17.000,00 GERENTE GENERAL 10 03 2023

EMPRESA CONSULTORA 05-941-0028

ESTRADA CUNO JOAQUIN MOISES

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

ESTRADA CUNO JOAQUIN MOISES 4512628

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

NIT/Afiliado Fecha de inicio de relación

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador: NINGUNO

Diagnóstico: EL PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA ANOMALIA

Comentario: EL PACIENTE PRESENTA RASGOS NORMALES EN LA MAYORIA DE SUS EXAMENES

Recomendaciones: SE CONSIDERA REALIZAR MAS ACTIVIDAD FISICA

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

CRISTIAM MAMANI MEDICO GENERAL

7.000,00 ASESOR LEGAL 10 03 2023

EMPRESA CONSULTORA 05-941-0029

MARTINEZ RAMIREZ YOLANDA

MARTINEZ RAMIREZ YOLANDA 4595532

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

NIT/Afiliado Fecha de inicio de relación

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador: NINGUNO

Diagnóstico: EL PACIENTE NO PRESENTA NINGUNA ANOMALIA

Comentario: EL PACIENTE PRESENTA RASGOS NORMALES EN LA MAYORIA DE SUS EXAMENES

Recomendaciones: SE CONSIDERA REALIZAR MAS ACTIVIDAD FISICA

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

CRISTIAM MAMANI MEDICO GENERAL

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA

ZARATE CARDONA SABINA BELEN 4525318

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

NIT/Afiliado Fecha de inicio de relación

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador: NINGUNO