Psicopedagogia ¢ ~ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 g cenypoeste@gmail.com Neuropsicologia Infanti CENYP\ facebook camcenfpnsir leo El trastorno especifico en el desarrollo del lenguaje en los nifios Roberto Paterno Claudia Eusebio La capacidad para hablar reside en el sistema nervioso y es posible gracias a la suma de intrincados y complejos mecanismos neuroldgicos que se han desarrollado en el cerebro humano y no en otras especies del reino animal (Morant y cols., 2000). El lenguaje es la facultad de comunicarse que poseen los seres hu- manos y que emplea un cédigo o sistema de signos aprendidos con signi- ficados compartidos socialmente, convencionales, arbitrarios, lineales y econdémicos, basado generalmente en sefiales sonoras, las cuales pueden convertirse en sefiales visuo-graficas o tactiles. El habla es la produccién y percepcién de los simbolos orales (Morant y cols., 2000). La competencia lingiiistica implica progresivamente habilidades adquiridas en diversos subdominios del sistema lingiiistico. Por un lado, la competencia lingiitstica requiere un conocimiento de diferentes aspectos de la forma lingiifstica: fonologia, morfologta y sintaxis. Por otro lado, demanda tin conocimiento del significado (semantica). Ademis, la com- petencia lingiiistica conlleva una capacidad para expresar e interpretar sig- nificados en el intercambio comunicativo (pragmitica). Todos estos com- ponentes del lenguaje, entendido como sistema, son adquiridos gradual- mente por el nifio en su maduracién, cuyas propias capacidades cognitivas le permiten que se dé ese logro (Lieberman, 2006). Por supuesto, como lo sefialan J. Rondal y S. Edwards (1997), un numero nada despreciable de 123 7eropedagogia x 4627-3070 / 18-5114-8612 i g cenypoeste@gmail.com Neuropsicologia Infantil CENYP facebook Someenypneuropstologla REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCAGION Y HUMANIDADES datos procedentes de las patologias del lenguaje apoyan la idea de que los principales componentes del lenguaje no pueden disociarse unos de otros y solo disfrutan de una relativa autonomfa estructural y funcional. Las dis- tintas dimensiones del lenguaje no funcionan a modo de “compartimentos estancos”, sino que estan intimamente relacionadas ¢ integradas. Existe una dispersién importante en las habilidades lingiifsticas en general y en la habilidad para adquirir el lenguaje oral, en particular (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). Si bien la mayorla de las personas aprenden a hablar en forma natural, sin esfuerzo (Dunbar, 2001), de una manera auto- midtica y casi jugando (Kersebaum, 2006), la presencia de dificultades del enguaje en los nifios, cifrada entre el 3% y el 10% de la poblacidn infantil de menos de 6 afios de edad (Peralta y Narbona, 1991), lleva consigo una alteracién en la comunicacién con los demis individuos,y, en muchas oca- siones, es la manifestacién conductual de diferentes problemas. No hay dudas de que todo es comunicacién, especialmente para ese ser social que es el ser humano. En las primeras etapas de la vida y en un breve tiempo, adquirimos el léxico de nuestra lengua materna y nos familiarizamos con sus reglas gramaticales, excepciones incluidas, y con las convenciones sociales de los usos lingifsticos (Kersebaum, 2006); sin em- bargo, entre el 2% (Stevenson y Richman, 1976; Silva y cols, 1983), el 5% Gunqué y cols, 2004) y el 7% (Kauschike, 2006) de la poblacidn infantil presenta un déficit especifico en el desarrollo de las habilidades para descodificar y codificar el lenguaje (Crespo-Eguilaz y Narbona, 2003). Esta patologia se denomina disfasia, o mas correctamente, trastornos es- pecificos del desarrollo del lenguaje (TEDL); es una incapacidad proba- blemente innata, de grados variables de severidad y bastante heterogénea (ena clinica se hace patente la heterogencidad que caracteriza al grupo del TEDL). También existe en el TEDL una asociacin positiva con respecto al género, siendo significativamente mas frecuente en varones que en mu- jeres, con una relacin 2,8:1, aunque otros investigadores han mencionado una relacién mayor, 4,8:1 (Castro-Rebolledo y cols, 2004). Se ha observa- do que cuando el padre esta afectado por un TEDL el porcentaje es de 1,8 varones por 1 mujer; por el contrario, si la madre es la afectada el porcentaje es de 4 varones por 1 mujer (Rebollo, 2004). 124 COPsicopedagogia . ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Es evidente que el aumento en el nivel de exigencia en las tareas verbales, incrementa la posibilidad de que algunos nifios fracasen, parcial- mente o totalmente, en su realizacién. Asi, es mas comin encontrar nifios que son diagnosticados como TEDL en ambientes bilingiies que en am- bientes monolingiies; también mas frecuentemente se etiquetan como TEDL a nifios provenientes de ambitos urbanos que a nifios que proce- den de ambientes rurales (aunque en éstos es mas lenta la adquisicion del lenguaje) (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). Los primeros estudios acerca del TEDL se remontan al siglo XIX. ‘Ya en 1822, F. Gall publicé una clara descripcién de los nifios que presen- taban problemas en el lenguaje, pero que no mostraban caracteristicas de otros trastornos conocidos. Los planteos enunciados por F. Gall fueron continuados por otros autores durante ese siglo, los cuales publicaron di- ferentes casos clinicos de nifios que en apariencia poseian una inteligencia no verbal dentro de los limites de la normalidad, relativa buena compren- sién general, pero déficits muy severos en la expresién del habla. Dado el fendmeno de que no se evidenciaba la presencia de afectacién neuroldgica en estos nifios, algunos autores propusieron que el origen del problema era funcional y se hicieron hipétesis acerca de la gran importancia que jugaba la memoria y la atencidn en estos casos. Al comienzo del siglo XX se comenzé a utilizar el término “afasia congénita”, incluyendo la presen- cia de dificultades en la produccién y en lacomprensién del lenguaje (Puyuelo y Bruna, 1998). Las investigaciones sistematicas sobre fallas en la adquisicién del lenguaje se publicaron hacia el decenio de 1930-1939; durante los decenios de 1960-1969 y 1970-1979 aparecen una cantidad muy significativa de articulos referidos al TEDL. El concepto y la denominacién de TEDL ha cambiado con el tiempo (Rebollo, 2004); muy diversas han sido las for- mas de denominar esta dificultad a lo largo de la historia de la medicina: “sordera verbal congénita”, “alalia idiomatica”, “afasia congénita”, “afasia de desarrollo”, “afasia primaria”, “disfasia de desarrollo”, “disfuncién audio-perceptiva”, “afasia relativa”, “afasia ideopatica”, “audiomudez”, “afasia evolutiva”, “sindrome afasoideo”, “afasia evolutiva expresiva”, “afasia evolutiva receptivo expresiva”, “disfasia”, “lenguaje desviado”, “trastorno del lenguaje”, “lenguaje retrasado”, "trastornos graves de la 125 aPsicopedagogia ¢ ~ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFfA, CIENCIAS DELA EDUCACION Y HUMANIDADES elaboracién del lenguaje”, “trastorno evolutivo del lenguaje”, “deterioro evolutivo del lenguaje”, “déficit especifico del lenguaje”, “trastorno del desarrollo del lenguaje”, entre otros; sin embargo, ninguno de estos nom- bres son caprichosos, cada uno de ellos intentaba poner de relieve el carac- ternuclear del problema (Aguado, 1999) y todas estas etiquetas diagnésticas se referian a un déficit que comprometia prioritariamente la integracién y la construccién del lenguaje (Leblanc, 1991), aunque es posible distinguir diferencias muy sutiles entre estos términos. Asi, por ejemplo, la etiqueta “afasia congénita” suele destacar una incapacidad en la adquisicién del lenguaje oral; un nombre coro “qudiomudez” implica un retraso especialmente grave en el lenguaje (ex- presién y comprensidn) y la ausencia de enunciados verbales a los seis afios de edad cronoldgica (Ajuriaguerra y cols, 1958) y el término “afasia ideopatica” implica la no existencia de una alteracién reconocible capaz de explicar el defecto (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). El término disfasia fue usado por J. Ajurriaguerra que con esta denominacién sustituyé la de audiommudez que usaba previamente (Rebollo, 2004). En la actualidad la denominacién TEDL se considera la mis ade- cuada para definir el trastorno disfasico porque: Y Alude a la especificidad del trastorno. Y Se produce durante el desarrollo del lenguaje. Y Las dificultades lingiiisticas no se explican por otra u otras patologias. Y Descarta los trastornos especificos del lenguaje adquiri- dos. Laurence B. Leonard, de la Universidad Purdue en West Lafayette, denomina a este trastorno “especifico” porque el desarrollo del habla su- pone el “problema central y tal vez el tinico”, a diferencia de otros casos, por ejemplo, los nifios autistas en quienes el trastorno del habla constituye uno mas entre otros déficits sufridos. La palabra “desarrollo” hace referencia a un término integrador del papel clinico que caracteriza al TEDL, reconociendo la importancia de 126 aePsicopedagogia . ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com tener claridad sobre su presentacion durante las fases del desarrollo del lenguaje infantil, y no como un trastorno adquirido (Castro-Rebolledo y cols. 2004). El TEDL representa un trastorno en la adquisicién normal del len- guaje, no explicable por retraso mental, déficit sensorial o motor, priva- cién ambiental 0 alteracion emocional (Woods, 1985). El diagndstico de TEDL implica entonces una exclusion de todos los defectos en el lenguaje resultantes de trastornos de conducta, defectos auditivos, alteraciones motoras y deficiencia intelectual global (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). Como dijimos anteriormente, los especialistas en patologia del len- guaje, diagnostican un TEDL de acuerdo con los llamados “criterios de exclusion”. Estos criterios serian los que se detallan a continuacién (Kauschke, 2006): < Lesiones neuroldgicas por traumatismos cerebrales o epilepsias. Retrasos del desarrollo psiquico. Dajfio o malformaciones del aparato de la fonacién. Trastornos de la audicién. Graves trastornos emocionales o sociales. SAK ‘Todos estos procesos pueden cursar, aunque no necesariamente, con trastornos en el habla. Si existen problemas en el habla sin que haya ningiin proceso de los mencionados anteriormente es cuando se habla de TEDL. Gran cantidad de investigadores y/o clinicos sefialan enfaticamente que una definicién de TEDL basada solamente en los criterios de exclu- sién no es del todo adecuada. Por ello estos profesionales estudiosos de los procesos de adquisicién y evolucién del lenguaje tienden con creciente insistencia a esforzarse por hallar una definicidn positiva que se base en sus rasgos esenciales. Entre tales caracteristicas se destacan (Kauschke, 2006): Y El desarrollo del habla esta enlentecido y retardado. ¥ El desarrollo del habla esta estancado. 127 —— facebook. com/cenypneuropsicologia4627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES Y Las distintas dimensiones lingitiisticas (fonologia, morfo- logfa, semantica, sintactica y/o pragmatica) estan limita- das en diversos aspectos. Todo esto tiene consecuencias muy negativas para la expresién y/o comprension del habla y del lenguaje. V El déficit lingiistico hace que la capacidad general para Ja comunicacién del nifio se encuentra extremadamente reducida. Por otro lado, en las investigaciones actuales, los criterios de discre- pancia cronoldgica (diferencia entre la edad cronolégica y la lingiiistica) - han sido reemplazadas por los criterios de discrepancia cognitiva (diferen- cia entre la edad mental y la lingiifstica) (Crespo-Eguilaz y Narbona, 2003), En la inclusién de nifios con TEDL se deben evitar: ~ Falsos positivos: nifios cuyas dificultades psicolingtifsticas se expli- can por el retraso cognitivo que presentan. - Falsos negativos: nifios con retraso mental que tienen unas carac- teristicas lingiifsticas inferiores a las que se podrian esperar segiin su retardo mental. Se deben tener también muy en cuenta los criterids evolutivos, que sefialan el diagnéstico diferencial entre el TEDL y el retardo simple del lenguaje en cuanto a su ritmo de evolucién, gravedad y trastornos relacio- nados. En el siguiente cuadro se sefialan las diferencias fundamentales, se- gin V. Acosta y A. Moreno (1999), entre retraso simple del lenguaje y TEDL: 128Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil c &) ENYPN 4627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia RETRASO TEDL Elaicko del problema ve conirs,Tundamenalimeme, fen el agpecto expresiva, [ros problemas se extcnden tanto al plano expresivo como al Comprensvo. Tas dierationes Tonolbgeas ys Lannea del Eni on le conducts mis lammatvas Elacceso al enguaje oralcomo Torma de comunicaciba se inicié un ao 0 afo y medio mis tarde de lo que suele ser habitual PET rewraso en el desarrollo Linguistica es homogenco ea} todos los componentes del sistema. SS Saa penne TR aT aD iagnbstic ofvece poca varbiliad en sus perfies lingdisticos. 7 Miuchos sujecor pueden compensar por stsolos ene desajuste temporal sicuentan con un entorno estimulador y buenas capaciades invlectuales. Ese upo de aihos tucle wapomler muy bien a liservencibn y mejorar en poco tiempo su competencia Tingitstics El lenguaje de un pequefio con TEDL no tiene las caracteristicas de lenguaje de un nifio menor, sino que es un lenguaje alterado en algunos aspectos, es como sefialan algunos autores, un lenguaje desviado (Rebollo, 2004). Ast, el retraso simple del lenguaje se considera clinicamente un tras- torno mas “benigno” que el TEDL. Seguramente entre los “ ‘Se observan asineroatss ea el desavcolo de Tos dation Componentes, cocaistiendo habilidades lingilsticas propias de su edad con la aurencia 2 formulacio ereSneas de otras mis simples y primitivas [Presentan patrones de error que fo se coriesponden con los usualer en Tor procesos de adqusicsn. Ta comparacion entre sujetos olvece per cos poco uniforms Tcoaponene avons oo erie, oe a cuando se analiza el uso de regis en sitiacones de interscibn expontioe,| ‘como converaciinscera deun tems, arrcion de una histora 0 hechos ‘oeuroa,explicacbn de un steers ee ‘hablantes tardios” debe haber nifios con retraso simple del lenguaje y nifios con TEDL, aunque no queda del todo =Psicopedagogia 4627-3070 / 15-5114-8612 Netropsicologia Infanti CENYPN cenypoesie@gmail com facebook.com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFTA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES claro si la diferencia entre los dos grupos estriba en la severidad, en la permanencia del trastorno o en alguna/as caracteristicas diferenciales. E] retraso del lenguaje expresivo a los 2 afios y medio (Nelly, 1998), la narra- tiva Bishop y Edmunson, 1987; Mendoza, 2001) y la comprensién del vocabulario Bates y cols, 1996) parecen ser las tres habilidades lingiifsticas que apunten al establecimiento de diferencias esenciales entre el retraso simple del lenguaje y el TEDL. Para otros clinicos el propio curso evolu- tivo, asf como la respuesta al tratamiento, son los principales indicadores y predictores del TEDL. Deas clasificaciones actuales internacionales, son dos las que desta-- can: la CIE (Clasificacién Internacional de las Enfermedades — Trastornos mentales y del comportamiento) realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y el DSM (Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales) que fue realizado por la Asociacién Psiquidtrica Americana. A continuacién se mencionan los criterios que plantean ambas clasificaciones para el diagnéstico del TEDL. En la Clasificacibn Internacional de las Enfermedades (CIE 10) de la OMS (1994), el TEDL se define como: = F80.0 Trastorno especifico de la pronunciacién A. Capacidad de articulacién del lenguaje medida con una prueba estandarizada por debajo de 2 desviaciones estandar para la edad cronolégica del nifio. B. Capacidad de articulacién de al menos 1 desviacion estandar por debajo del CI no verbal medido con una prueba estandarizada. C. Expresién y comprensién del lenguaje, medida en un test estan- darizado, dentro del rango de 2 desviaciones estandar para la edad del nifio. D. Ausencia de déficits neuroldgicos, sensoriales 0 somaticos, que afecten directamente la pronunciacién. E. Criterio de exclusidn utilizado con frecuencia: CI no verbal por debajo de 70 medido en una prueba estandarizada. = F80.1 Trastorno de la expresién del lenguaje 130 2Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Netropsicologia Infanti CENYPN cenypoesie@gmail com facebook. com/cenypneuropsicologia A. Capacidad de expresién del lenguaje medida con una prueba estandarizada por debajo de 2 desviaciones estandar para la edad cronoldgica del nifio. B. Capacidad de expresién del lenguaje de al menos 1 desviacién estandar por debajo del CI no verbal medido en una prueba estandarizada. C. Capacidad de comprensién del lenguaje, medida en un test estan- darizado dentro del rango de 2 desviaciones estandar para la edad del nifio. D. Utilizacién y comprensién dela comunicacién y funciones no ver- bales del lenguaje dentro de un rango normal. E. Ausencia de déficits neurolégicos, sensoriales 0 somaticos, que afecten directamente la expresidn del lenguaje o de un trastorno generalizado del desarrollo. FE Criterios de exclusién frecuente: CI no verbal inferior a 70, medi- do en una prueba estandarizada. = F80.2 Trastornos de la comprensién del lenguaje Nota: También conocido como trastorno mixto expresién/compren- sin. A. Capacidad de comprensién del lenguaje medida con una prueba estandarizada por debajo de 2 desviaciones estandar para la edad cronoldgica del nifio. Capacidad de comprensién de al menos 1 desviacién estandar por debajo del CI no verbal medido con una prueba estandarizada. C. Ausencia de déficits neurolégicos, sensoriales 0 somiaticos, que afecten directamente la comprensién del lenguaje o de un trastor- no generalizado del desarrollo. D. Criterio de exclusién frecuente: CI no verbal inferior a 70, medi- do con una prueba estandarizada. En el Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Association (2000), el TEDL se define como: = F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarro- 131Psicopedagogia ¢ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES Ilo del lenguaje expresivo, nor malizadas y administradas indivi- dualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad inte- lectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clinicamente a través de unos sin- tomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, come- ter errores en los tiempos de verbos 0 experimentar dificultades en la memorizacién de palabras o en la produccién de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. B. — Lasdificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o laboral, o la comunicacién social. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje recep- tivo-expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, 0 pri- vacién ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas. F80.2 Trastornos mixtos del lenguaje receptivo-expresivo A. Las puntuaciones obtenidas mediante una bateria de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por de- bajo de las-obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sintomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, asi como dificultades para * comprender palabras, frases 0 tipos especificos de palabras, tales como términos espaciales. B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral, o la co- municacién social. C_ No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desa- rrollo. D. Sihay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o priva- cién ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habi- tualmente asociadas a estos problemas. = F80.0 Trastorno fonolégico (antes trastorno del desarrollo de la articulacién) 132Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Netropsicologia Infanti CENYPN cenypoesie@gmail com facebook. com/cenypneuropsicologia A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto (p. ¢j., errores de la produccién, utilizacion, representacion u organiza- cién de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro: utilizacién del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales). B. Las deficiencias de la produccién de los sonidos del habla inter- fieren el rendimiento académico 0 laboral, o la comunicacién so- cial. C. Sihay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una privacion ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Otra tipificacién, aunque de menor uso, es la 4ta. Revisién de la Clasificacién Francesa de los Trastornos Mentales del Nifio y del Adoles- cente (CFITMEA-R-2000), bajo la égida de la Federacién Francesa de Psi- quiatria, La CFTMEA-R-2000 de inspiracién psicodinamica, como sus precedentes versiones, se inscribe en una perspectiva pluridimensional de la psiquiatria, utilizable por todos los psiquiatras de nifios y de adolescen- tes. Ampliamente consensuada, esta abierta a todas las corrientes cientificas de esta profesién (Fortineau, 2002). En ella los Trastornos del habla y del lenguaje se inscriben dentro de los Trastornos Especificos del Desarrolloy de las Funciones Instrumentales: 6.00 Trastornos aislados de la articulacién Trastornos en los que la utilizacién de los fonemas por parte del nifio es inferior al nivel correspondiente a su edad mental, pero con un nivel lingiifstico normal. Existen deformaciones involuntarias y sistemati- cas de uno 0 varios fonemas (fundamentalmente consonantes). Ejemplos: ceceo (astigmatismo interdental), silbido (0 astigmatismo lateral). il trastornos especificos del desarrollo fonoldgico; dislalia. 6.01 Trastornos del desarrollo del lenguaje Trastornos del desarrollo en los que las capacidades del nifio para utilizar el lenguaje oral son netamente inferiores al nivel correspondiente a su edad mental. 133Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES 6.010. Retraso del habla ‘Trastornos del desarrollo del lenguaje que afectan esencialmente al conjunto de la organizacién fonética, con persistencia, mis alla de los 4 aiios de edad, de alteraciones fonéticas observadas normalmente hacia los 3 afios: confusion y sustitucién de fonemas vecinos cuya articulacién es menos dificil, omisién de las sflabas finales, etc. (persistencia del “Lenguaje del beb2”); hallindose el desarrollo de los otros aspectos del lenguaje (vo- cabulario, sintaxis) dentro de limites normales. A menudo estos trastornos se asocian a signos de inmadurez afectiva: especialmente de los habitos orales de la primera edad (succién del pulgar, o de la lengua, predileccién por una alimentacién tea y semiliquida); suelen inscribirse en una relacion con el entorno familiar que favorece la permanencia de estas conductas regresivas. Por lo general, la evolucién es favorable espontaneamente. 6.011 Retraso (simple) del lenguaje Retardo del desarrollo del lenguaje que afecta sus componentes sintacticos y lingiiisticos -generalmente asociado a trastornos fonéticos- por fuera de todo retardo mental global, de trastorno auditivo o de tras- tomo grave de la personalidad. Las etapas del desarrollo del lenguaje se hallan retardadas en su conjunto: las primeras palabras no aparecen antes de los 2 afios, y sobre todo las primeras frases no aparecen hasta después de Ios 3 afios, la com- prensidn es buena o poco perturbada. La evolucién es espontaneamente favorable, pero algunas veces de manera lenta. Luego de los trastornos del lenguaje oral, pueden presen- tarse algunas dificultades en el lenguaje escrito. 6.012 Disfasias Trastorno que afecta la adquisicién de la estructura del lenguaje, sin sustrato organico detectable, en ausencia de déficit auditivo, fie mental mayor y trastorno psicotico. A medida que el nifio crece, el lenguaje queda muy escueto: el lenguaje espontaneo es reducido, con un vocabulario rudimentario a veces 134Psicopedagogia ¢ ~ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 g cenypoeste@gmail.com Neuropsicologia Infanti CENYP\ facebook camcenfpnsir leo dificilmente comprensible debido a trastornos fonéticos; se observa agramatismo o bien importantes errores sintacticos. Existen habitualmente trastornos de la comprensién y/o discriminacién de los elementos fonéti- cos. Por fin, ciertos nifios disfasicos presentan importantes dispraxias buco- faciales que contribuyen a los trastornos de articulacién. En casos extremos se habla de sordomudez, cuando no hay practi- camente ningun lenguaje comprensible. Ninguna de las tres clasificaciones presentadas anteriormente res- ponden a un enfoque neurolingiifstico de las manifestaciones del TEDL en los nifios, por lo que su uso no se recomienda demasiado para la interpretacién diagnéstica ni para los posteriores planes terapéuticos. En el 2000, Borregén Sanz y Gonzalez Calvo, proponen la siguien- te definicién de TEDL: “trastorno por pérdida, deterioro o disminucién dela capa- saan ncuron rr il i yV/odecodificativos del lenguaje-verbalyno verbal. debido bien a una lesion del sistema Mi coral bien a una distencionalidad en los sistemas, dreas o redles cer ebrales implicados en el pr oceso lingiitstico. El trastorno se halla ligado al periodo comprendido entre cero y seis arios”; aclaran ademas que en esta definicién el término “len- guaje” es utilizado para subrayar ese modo genérico de comunicacién basado en el empleo de la palabra y que la etiologia del trastorno puede ser muy variada. Para Leonard (1998), Bishop (1997) y Aguado (1999) los mejores criterios diagndsticos del TEDL serian los expresados en el siguiente cua- dro: 1354627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES FACTOR, TFobiidad en ellengusje medida en puntvactonesd pruebas del lngusje Tones en Ts tat de Inguaje por (hap de 175 dewacons estinda en rec con a med, rego de devalue socal Decepe RIOE EH oe Goa pastes OE d ‘No Tuy evdenca de vastomo convubivo, PUyLG yao Rabe smedicacion para eplepsia Ta SaaS aE ST ome a cima semi Trverscelones feiem yoocules “Fasencia de savor de una interacion socal etprocs awrada yao resticcin de actividades A los criterios anteriores, D. Bishop (1997) afiade otros cuatro que revisten un cierto interés (Acosta, 2003): v En nifios de 7 afios o mis, la edad lectora no esta mas de 6 meses por debajo de la edad lingiifstica. Y Laedad lingiiistica (media de la edad lingiiistica receptiva y de la edad lingiiistica expresiva) es, al menos, 12 meses mas baja que la edad cronoldgica o que la edad mental no verbal. Y La edad lingiiistica receptiva es, al menos, 6 meses mas baja que la edad cronolégica o que la edad mental no verbal. v La edad lingiiistica expresiva es, al menos, 12 meses mas baja que la edad cronoldgica o que la edad mental no verbal. Con estos ultimos criterios se presentan demasiados problemas. Por una parte, existe una fuerte discrepancia entre los parametros edad lingiiistica y edad mental. Se ha podido comprobar que: “en 16 meses el 30% de los nittos examinados, entre 3-y 7 atios, pasan de tener una inteligencia normal a tenerla baja” 136 ["]Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia (Aguado, 1999). Por otra parte, el uso de pruebas estandarizadas sdlo cubre una parte de los aspectos del lenguaje que deben ser evaluados, por lo que deberian ser empleados sdlo como punto de partida (Acosta, 2003). De lo anterior se desprende que no es nada sencillo identificar a los nifios con TEDL, ya que los criterios expuestos no siempre son cubiertos en su totalidad. Por ello, para la intervencién terapéutica es necesario tener cierta dosis de flexibilidad (Acosta, 2003), de experiencia (Aguado, 1999) y extensos y profundos conocimientos acerca del TEDL. Una pregunta frecuente que se hacen los padres de los nifios con TEDL es: somos nosotros los responsables del problema de nuestro hijo? Desde los trabajos de 1998, Laurence B. Leonard demostré que los padres de los nifios con TEDL no diferian, en lo relativo al comportamiento lin- giilstico con sus hijos, de los padres de nifios “normales”. Ellos se dirigian al nifio con la misma frecuencia de palabras, tenfan la misma interacci6n con ellos y utilizaban en sus conversaciones estructuras lingiifsticas de igual com- plejidad. Pero también advirtié ciertas diferencias muy sutiles: en las familias con un nifio afectado con TEDL, las expresiones infantiles rara vez eran modificadas. Los investigadores y/o clinicos lo atribuyen a que los padres quieren adaptarse a las limitadas posibilidades expresivas del nifio, sin tratar de sobrecargarlos. Asi es que los TEDL no se deben de ninguna manera a que el nifio se halle sumergido en una lengua empobrecida, sino a que puede aprovechar poco de lo que él escucha (Kauschke, 2006). Por supuesto también hay nifios que, por estar rodeados de un am- biente poco estimulador, aprenden mucho menos lenguaje del que pue- den; pero en estos casos no se puede hablar de un verdadero TEDL. La activacién de las areas del lenguaje en el nifio, de la misma manera que las concreciones fonéticas y sintacticas, dependen de que exista una estimulacion lingiifstica desde el entorno en determinados “periodos criticos” del desa- rrollo. Casi todos los especialistas estan de acuerdo en que puede haber “an periodo critico” para la adquisicién del lenguaje. En opinion de E. Lenneberg, las personas, al igual que los pinzones 0 los gansos de K. Lorenz, disponen de ese tiempo restringido, establecido por la naturaleza que va desde el nacimiento hasta la adolescencia (Puente Ferreras, 2006). 137Psicopedagogia 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES La heterogeneidad y la variada sintomatologia que caracteriza el cuadro del TEDL hace muy necesario constituir subgrupos, no sélo para identificar y precisar la descripcién del fenotipo sino ademas para facilitar una correcta identificacién e inter vencién temprana de estos nifios (Agua- do, 1995; Bishop, 1997). Una de las clasificaciones mis interesantes y universalmente acepta- das es la propuesta por. Rapin yD. Allen (1987), modificada por Ziichman y colaboradores en 1991, con base en datos funcionales y clinicos recogi- dos por profesionales familiarizados con la semiologia del TEDL (Cres- poEguilaz y Narbona, 2003). En esta clasificacién se distinguen los si- guientes subgrupos: 1) trastornos de la programacién fonoldgica, 2) dispraxia verbal, 3) trastorno fonoldégico-sintactico, 4) agnosia auditiva verbal, 5) trastorno léxico-sintactico y 6) trastorno semantico-pragmitico. El trastorno de la programacién fonoldgica se caracteriza por- que el nifio afectado puede hablar con cierta fluidez pero la produccién es muy poco clara y, en algunos casos, puede ser ininteligible. Rinden mejor en la repeticién de palabras pero no en frases largas. Por otro lado, la comprensién es normal (Rebollo, 2004). Enla dispraxia verbal se presentan importantes dificultades en la articulacién de los fonemas y de las palabras, pero la comprensién es casi normal, o normal. Su principal caracteristica es el déficit en la programa- cin motora del habla; en ciertos pacientes puede ser confundida con alte- raciones de la programacién fonoldgica o de la articulacién; es por eso que puede ser de dificil diagnéstico. Las alteraciones del habla son mayo- res cuando los enunciados o las palabras son més largas 0 de uso poco frecuente, se observan: alteraciones en la prosodia, repeticiones, vacilacio- nes, lentitud y secuencias incorrectas. Algunos nifios pueden presentar au- sencia completa del habla (Rebollo, 2004). El trastorno fonoldgico-sintdctico es el de mayor frecuencia y el de mejor identificacién dentro de los TEDL. Se caracteriza porque la comprensién del habla es mejor que la expresién. El nifio presenta mayo- res dificultades cuando el enunciado es largo o con estructuras sintacticas complejas, descontextualizado 0 emitido con rapidez. También presentan 138Psicopedagogia 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenyposste@ameliiay facebook. com/cenypneuropsicologia déficit en Ja articulacion, fluidez, uso de nexos, marcadores morfoldgicos y elaboracién secuencial de los enunciados. La comprensién es casi normal o normal, generalmente la dificultad en la comprensién aumenta cuando se incrementa el material lingiitstico a procesar. Su gravedad es muy varia- ble (Rebollo, 2004). La agnosia auditiva verbal o stndrome del déficit de lenguaje global (que es poco frecuente y asociado a menudo con el sindrome de Landau Kleffner) se caracteriza por un trastorno muy grave en la com- prension y la expresién del lenguaje, si bien el término agnosia auditiva hace referencia al déficit en la comprensién. El nifio no comprende el lenguaje y su expresién es casi nulao totalmente nula (Rebollo, 2004; Junqué y cols, 2004), En el trastorno Iéxico-semdntico el nifio presenta dificultades en la comprensién y en la expresién del lenguaje de diferentes grados de gravedad. Lo mas llamativo es la incapacidad de encontrar la palabra para evocarla (anomia) y el déficit sintactico que generalmente est relacionado con la dificultad de acceso al léxico. El habla presenta: interrupciones, pe- rifrasis, reformulaciones, “muletillas”, problemas en el orden secuencial y dificultades en el uso de los marcadores morfolégicos, especialmente cuan- do los enunciados son mas complejos. La pronunciacién es normal y la comprensién de las palabras es casi normal o normal, no asf la de las frases (Rebollo, 2004). El trastorno semdntico-pragmdtico (se ha descrito en nifios con hidrocefalia) no parece un retardo manifiesto del desarrollo del lenguaje. Los enunciados parecen bien estructurados pero el lenguaje no se adapta al entorno comunicativo. Brindan demasiada 0 poca informaci6n, no res- petan los turnos para intervenir, cambian de un tema a otro tema sin nin- guin motivo, pueden ser ecolalicos y no contestar correctamente las pre- guntas abstractas. Existen problemas en el ajuste pragmiatico al interlocu- tor y ala situacion y hay muchas dificultades en la comprensién (Rebollo, 2004; Junqué y cols., 2004). En los siguientes cuadros propuestos por J. Narbona (1987) se expresan las correlaciones entre los sindromes presentados anteriormente 139 74627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES y las éreas del lenguaje afectadas en los niveles comprensivo, expresivo yla funcién pragmdtica. A nivel de la comprensién del lenguaje: SHORES askin | Sime | Senin “Trastorno de h progamacia fonologica Depa Teas Palio as z a ; Turn ee 3 oe eee = : 3 TE ae : A nivel de la expresién del lenguaj SINDKOMES Fes | Ronin Sass | Desonincin | Seninis Trastomo del aad : : 3 ° erga ots |} : : z 7 [-tarnsbatigs f=} 7 : Ta as = = = 5 ‘Agnosia auditiva verbal, + + + + + + —— - = : : A nivel de la funcién pragmatica del lenguaje: ‘SINDROMES Euncibn pragmitica Taxon mca Tonal Dispraxia ver “Trastorno fonolbgico sinc TTrstomo Kxico siatieoo nosia auditiva verbal Taliomo semintico-praginfco + = Fillo funcional severo yconstante. 0 =Fillo funcional modersdo e inconstante. Esta clasificacién con base funcional, puede reagruparse, segun Ziichman y colaboradores, en tres grandes categorias clinicas: a) Trastor- nos del lenguaje expresivo (dispraxia verbal y trastorno de la programa- cién fonoldgica), b) Trastornos del lenguaje expresivo y receptivo (agnosia auditiva verbal o sordera verbal y trastorno fonoldgico-sintactico o defi- ciencia mixta receptivo-expresiva) y c) Trastornos de procesamiento de 140 —Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia orden superior 0 trastornos del proceso central de tratamiento y de la formulacién (trastorno léxico-sintactico y trastorno semantico-pragmati- co) (Rapin, 1996; Rebollo, 2004). G. Conti-Ramsden y colaboradores (2001) entienden que no es necesario acudir a un “trastorno de procesamiento superior” y hablan de “trastornos especificos complejos” (dificultades léxicas, miorfosintacticas, semanticas y pragmaticas del lenguaje en ausencia de pro- blemas fonoldgicos y articulatorios), Dockrell y colaboradores (2001) sefialan un nuevo subtipo de TEDL al que denominan “trastorno de denominacién” (0 “dificultades para en- contrar las palabras”) cuyos criterios diferenciales serian: Y Baja puntuacién en las pruebas estandarizadas de deno- minaci6n. Y No sufren problemas articulatorios que afectan su pro- duccidn oral. ¥ No estan afectados por problemas auditivos. Y Nopresentan enfermedades neuroldgicas. Y Tienen una inteligencia no verbal “normal”. Por otro lado, Cueto Vega (2003) menciona que en algunos casos el trastorno de denominacién no aparece junto con otras alteraciones del lenguaje; en otras, en cambio, parece mas bien un caso de dificultades de aprendizaje. La gran importancia de una clasificacién diagnéstica, muy lejos del mero “etiquetaje” del nifio, radica en la correcta identificacién de la sintomatologia concreta del infante que se esta evaluando (Crespo-Eguilaz y Narbona, 2003), puesto que va a orientar la intervencidn neurolingiiistica y neurocognitiva pertinente para cada caso en particular (n= 1). Los intentos explicativos acerca de la etiologia del TEDL no han sido una tarea sencilla a lo largo del tiempo. Algunas veces se ha sugerido abiertamente una dominancia hemisférica anormal o alguna disfuncién del hemisferio izquierdo como responsable del fracaso en la adquisicién nor- mal del lenguaje. Por otro lado, también se han mencionado lesiones bila- terales que afectan el sistema auditivo central, imposibilitando un procesa- 141 (“|Psicopedagogia 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES miento correcto de las sefiales actisticas. En apoyo de esta hipdtesis se destaca la observacion hecha por W, Landau, R. Goldstein y F. Kleffner en 1960, en la autopsia del cerebro del tinico caso de un sujeto con TEDL grave que presentaba lesiones bilaterales (Ardila, Rosselli y Matute, 2005), tras patologias han sido asociadas con déficits en la adquisicién y el desarrollo normal del lenguaje, como las complicaciones prenatales y perinatales, por ejemplo, las infecciones tempranas del sistema nervioso, entre otras. Sin embargo, en la gran mayoria de los casos es casi imposible llegar a determinar algtin tipo de patologfa en el sistema nervioso respon- sable del retraso del lenguaje, por otro lado, generalmente los eximenes* imagenolgicos son normales en los nifios con TEDL (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). En los ultimos afios, algunos investigadores han referido la existen- cia de anormalidades muy sutiles en el sistema nervioso de nifios con TEDL. En 1990, T. Jeringan y U. Bellugi, haciendo uso de la técnica de la resonan- cia magnética, hallaron anomalias parenquimatosas posiblemente relacio- nadas con defectos en la mielinizacién en un 17% de los nifios con TEDL. E, Plante, L. Swisher,R. Vance yS. Rapcsak , en 1991, encontraron asimetrias perisivianas atipicas en ocho nifios con retraso en la adquisicién del lengua- je que no eran debidas a lesiones adquiridas, lo que hizo pensar en altera- ciones en el desarrollo cerebral normal. Por otra parte, estas asimetrias se hallaron también en la mayoria de los hermanos y los padres de los nifios con TEDL, lo que sugiere la presencia de un factor de tipo genético (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). En una investigacion publicada en 1988, efectuada en una muestra de 220 nifios con TEDL se encontré que el 41% tenia trastornos neuroldgicos. En 59 nifios podian vincularse a alteraciones del hemisfe- rio izquierdo (EI), en 18 nifios a alteraciones del hemisferio derecho (HD) y en 14 nifios a alteraciones bilaterales (Njiokiktjien, 1988). En 163 de esos nifios se realizs EEG que mostré dificultades en el HI en 20 pacientes, en el HD en 11 pacientes y en ambos hemisferios en 6 pacien- tes; en 37 nifios se realizd tomografia computarizada que mostré altera- ciones en el HI en 4 nifios, en el HD en 2 nifios y en uno y otro hemisfe- rio en 6 nifios (Rebollo, 2004). 142Psicopedagogia 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Para D. Bishop, los nifios con TEDL procesan poco las sefiales acusticas recibidas, por la simple raz6n de que los mecanismos de aprendi- zaje no funcionan en forma adecuada. En consecuencia, no pueden elabo- rar sus propios conocimientos lingtifsticos. Segin esta autora el motivo fundamental estriba en una falla en la elaboracién y representacion neuronal del habla. Al cerebro le cuesta mucho aprender y lo hace muy lentamente; lo aprendido se halla, ademas, expuesto a trastorno (Kauschke, 2006). En el siguiente cuadro, propuesto por R. Goldstein, W Landau y F. Kleffner en 1960, se detalla una clasificacién del TEDL de tipo etiolégica (Ardila, Rosselli y Matute, 2005): CLASIFICACION ETIOLOGICA NUMERO DE NINOS Desconocida 26 Pérdida auditiva 3 Alteraciones del sistema nervioso central 6 Rubéola en el primer trimestre del embarazo 7 (Orras complicaciones congénitas Indices en Is historia clinica 4 Inferida de la evidencia clinica de dafo cerebral 5 Perinatal ‘Complicaciones durante el parto 6 Posnatal Meningitis 1 Infecci6n grave durante la infancia 1 Sindrome convulsivo 6 Los trastornos del desarrollo en la edad infantil incluyen dificultades como el TEDL, el trastorno de la lectura, el trastorno de la expresién escrita, el trastorno del calculo, el trastorno por déficit de atencién con hiperactividad, el trastorno del desarrollo de la coordinacién motora, al- gunas formas de retraso mental y los trastornos generalizados del desarro- Ilo. Resulta muy poco probable que estos trastornos del desarrollo tengan una tinica etiologia o sean debidos a un tinico mecanismo patogénico. La mayoria de ellos tendria una causa genética (suelen aparecer por lineas familiares), mientras que otros pueden resultar de afectaciones perinatales 143 aPsicopedagogia ¢ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES ointrauterinas Puyuelo, 1998), La marcada incidencia de algunos de estos trastornos en varones estaria en consonancia con la importancia de facto- res constitucionales y la relativa baja probabilidad de que las afectaciones adquiridas se hallen en la base etiolgica del trastorno (Rapin y Allen, 1988). El lenguaje, al igual que otras capacidades cognitivas y comportamentales, se desarrolla a partir de unos condicionantes genéticos miltiples que interactian con los factores del entorno; por ello, es logico postular que en la causalidad de los TEDL exista, en mayor o en menor grado, una base genopatica (Narbona y Schlumberger, 1999). Algunos investigadores han estudiado la base genética del TEDL y han descrito las caracteristicas neuropsicoldgicas en once casos de TEDL en seis familias. La coexistencia en esas familias de parientes “normales” y otros gravemente afectados sugiere un factor causal genético mas que sociolingiiistico. Los hallazgos a partir de esos casos y algunos otros referidos en la literatura especializada indicarfan la posibilidad de trasmisién autosémica dominante en algunos pacientes con TEDL (Billard y cols., 1994). A nivel de los estudios genéticomoleculares de los TEDL se ha encontrado una asociacién genética positiva con el gen FOXP2 de la re- gidn SPCH1 del cromosoma 7q, y en los cromosomas 13, 16 y 19 (Castro Rebolledo y cols. 2004). Nuevas investigaciones deberan aclarar el papel de otras regiones del genoma probablemente implicadas en los trastornos de las habilidades comunicativas. : La complejidad de la exploraci6n y el diagnéstico de las alteracio- nes del lenguaje infantil requiere un enfoque integrado, que abarque todos los datos posibles del nifio, desde la historia clinica con sus antecedentes médicos, académicos y personales y las observaciones detalladas del com- portamiento (especialmente lingiiistico) hasta los datos aportados por la bateria de tests, sin dejar a un lado la informacion neuropediatrica y médi- ca general y los estudios complementarios. Ena historia clinica debera atenderse de forma muy pormenorizada el embarazo, el parto y los hitos del desarrollo (especialmente los referidos ala adquisicién y evolucién del habla y del lenguaje), as{ como la forma de 144 eePsicopedagogia . ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia inicio y presentacin de las dificultades lingiiisticas, los sintomas y los sig- nos que presenta y su evolucién. Es imprescindible la valoracion neurocognitiva y neurolingiitstica, a lo cual puede agregarse la interprétacién clinica de los llamados signos neurolégicos menores o blandos. La presencia de signos considerados como “normales” en edades menores son siempre significativos, en eda- des posteriores, de la presencia de una dismadurez. En muchas oportunidades los datos aportados por la historia clinica, el desarrollo escolar y la observacién sistematizada de la conducta del nifio tienen igual valor que las puntuaciones obtenidas en las pruebas de lenguaje. Deben, ademas, evaluarse el funcionamiento cognitivo-intelectual del paciente y su rendimiento académico actual. También se valorara el tipo de relacién con la familia, las caracteristicas afectivo-emocionales, las posibles alteraciones del comportamiento, etc. ‘Todos estos datos se deben relacionar y valorar en conjunto, agregan- do la informacién obtenida en la exploracién neuroldgica (y en otras), en la busqueda de los mecanismos del lenguaje alterados. Ast, las puntuaciones de los determinados tests adquieren un mayor sentido cuando se consideran en el contexto global de los datos obtenidos de la evaluacién completa. Por otro lado, dicha evaluacion servira como medio para planificar toda la estrategia terapéutica personalizada; admitiendo que una y otra (evaluacién e intervencién) constituyen dos fases o momentos de un mis- mo y tnico proceso (Gallego y Rodriguez, 2005). Se recomienda no apresurarse demasiado para hacer un diagnésti- co definitivo en aquellos casos muy complejos, ya que sera necesario reevaluar al nifio, observar detenidamente la evolucién natural del trastorno y reali- zar nuevamente la bateria de tests (Castro-Rebolledo y cols, 2004). La experiencia clinica y los resultados de las investigaciones nos han permitido reconocer ampliamente que en los nifios el TEDL afecta a to- das y cada una de las esferas de sus relaciones con el entorno circundante, 145 24627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION ¥ HUMANIDADES con el conocimiento y con el aprendizaje y ademas dificulta el acceso al dominio de estructuras lingiifsticas que limitan mucho su capacidad para comunicar intereses, necesidades, deseos, afectos, planes, proyectos, etc. Los padres y las madres se muestran preocupados cuando su hijo no habla entre los 18 meses y los 3 afios de edad. La mayoria de las consultas que se ocasionan por problemas de lenguaje se producen entre los 2 afios 6 meses y los 5 afios (Morant y cols. 2000); por lo tanto, no hay que aconsejar a los padres de nifios con TEDL que esperen a ver qué ocurre, sino que ellos deben comprometerse totalmente en el desarrollo general y lingiiéstico del nitio. Para evitar trastornos a largo plaza, a los tres aitos como maximo deberian someterse a una terapia individualizada. Con mucha frecuencia las desviaciones muy acusadas y los trastornos lingiiisticos tardios suelen manifestarse en forma notable en el aprendizaje escolar posterior, especialmente en el area de la lecto-escritura. Los nifios con TEDL tienen seis veces mis riesgo de presentar una dislexia que los nifios con una evolucién lingiifstica normal, especialmente cuando existen problemas graves en el desarrollo fonoldgico. Por lo tanto, los nifios con TEDL deben ser considerados como un grupo de alto riesgo para el aprendizaje de la lectura y de la escritura. Se sugiere entonces que, ademas del tratamiento habilitatorio propio del TEDL, a estos nifios se les proporcionen programas de intervencién temprana en esas Areas para limitar y/o prevenir posibles déficits en el futuro mediato (Ygual y Cervera, 2001). : El TEDL tiene ciertas repercusiones sobre el desarrollo afectivo- emocional del nifio, las relaciones con los otros y la aptitud de aprendiza- je en la escuela. El TEDL puede presentarse muchas veces primero como trastorno de conducta porque los nifios con dificultades para expresar y/o para comprender el lenguaje tienen mucho mayor riesgo de desarro- lar de forma anémala sus relaciones con los demas (Junqué y cols. 2004). Es evidente la gran importancia de afrontar a tiempo y atender prestamente a los nifios con problemas. Si el nifio no puede aprovechar adecuadamente la estimulacién lingiitstica que le ofrece el entorno diaria- mente, es que necesita una intervencién més intensa y extensa, asi como un 146 eeePsicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Bere aieetogi infant CENYPN sen te ambiente pedagdgico més favorable. Una terapia del lenguaje cumplird estas condiciones si, por un lado, incentiva y ditige los mecanismos de procesamiento por parte del propio nifio y, por otra, ofrece abundantes y adecuados estimulos lingiifsticos de forma tal que el pequefio pueda perci- birlos claramente (Kauschke, 2006). Se sugiere que la intervencién pueda ser realizada a través de tres agentes: familiar, como medio estimulador y socializador por excelencia; escolar, por medio de docentes formados en patologias del lenguaje; y tratamiento personalizado, holistico y multiplicador efectuado por profe- sionales calificados en este tema. TRATAMIENTO PERSONALIZADO FAMILIA ESCUELA En el proceso de tratamiento es recomendable que el ambiente sea muy distendido, de caracter esencialmente hidico y evitando las correccio- nes desmesuradas, excesivas y permanentes. Hay que tener especialmente en cuenta los aspectos motivacionales, afectivo-emocionales y cognitivos del nifio, tratando de evitar su cansancio. En este sentido, cuando se trata de nifics muy pequefios, las sesiones de habilitacién individualizada no deben superar la media hora de duracién, y, en algun caso, es prudente efectuar descansos frecuentes. Los progresos iniciales tienen que ser toma- dos con mucha cautela por su gran volatibilidad, sin desanimarse por la lentitud del desarrollo lingiitstico normalizado, los posibles retrocesos (Ga- lego y Rodriguez, 2005) y la “falsa recuperacién” (Kauschke, 2006). Los principios generales a tener en cuenta en todo plan terapéutico serian, segn Monfort y Juarez (1993), los siguientes: 147 penalPsicopedagogia Neuropsicologia Infantil ¢ ) 4627-3070 / 18-5114-8612 CENYPS nai aaa REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION ¥ HUMANIDADES SANS NSN 55 Principio de intensidad y larga duracion. Principio de precocidad. Principio etoldgico. Principio de prioridad para la comunicacién. Principio de potenciacién de las aptitudes. Principio de multisensorialidad. Principio de referencia al desarrollo normal. Principio de revision continua. Principio de ajuste del tiempo. Algunas sugerencias terapéuticas para implementar con los nifios , con TEDL, pueden ser (Mendoza, 2001; Gallego y Rodriguez, 2005): v SAN v Hablarle con claridad, correccién y a velocidad modera- da para que el nifio pueda percibir (y luego reproducis) los distintos segmentos de un mensaje verbal. Utilizar frases cortas y gramaticalmente sencillas. Darles mis tiempo para responder. Prolongar la duracién de los fonemas e incrementar la intensidad de las transiciones de silabas. Pronunciar todas las silabas de las palabras. No unir la silaba final de una palabra con Ia inicial de la siguiente. Evitar el lenguaje infantilizado. Corregir los errores del nifio con la pronunciacién co- rrecta del fonema. Reforzar enalquier emisién oral correcta por parte del sujeto. Elevar progresivamemte el nivel de exigencia. Una de las cuestiones que suelen afrontar los docentes es la ubicacion donde hay que llevar a cabo el proceso de ensefianza-aprendizaje de los alumnos con TEDL: en un emplazamiento espacial manteniendo una rela- cién diadica entre el docente y el alumno, en grupo pequefio o en el aula de clase. La respuesta no puede ser excluyente, y tiene que atender a la totalidad de los objetivos propuestos y a la complementariedad de funciones que se pretenden en cada caso en particular (Sinchez-Cano y Bonls, 2005). 148 patePsicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Netropsicologia Infanti CENYPN cenypoesie@gmail com facebook. com/cenypneuropsicologia Los clinicos han debatido mucho acerca de la mejor terapia posible para los pequefios con TEDL. Generalmente se han inclinado hacia un tratamiento individual en la que el profesional se ocupa de los diferentes aspectos del habla y del lenguaje, teniendo siempre muy en cuenta las ca- racteristicas personales y la edad cronolégica (o mental) del infante. En la actualidad se dispone de los siguientes métodos que pueden combinarse y adecuarse a cada uno de los nifios afectados (Kauschke, 2006): v Ejercicio: el nifio debe dar nombre a unos dibujos o sefialar los dibujos que corresponden a determinadas fra- ses. v Especificacién de Ja captacién de estimulos: leer al nifio breves relatos o describirle acciones en donde figu- ren exactamente las estructuras lingiifsticas que pongan de manifiesto su grado de adquisicién del lenguaje, por ejem- plo intercambiando oraciones principales con subordi- nadas. Y Contraste: aclarar diferencias fonéticas, por ejemplo, “hielo” y “hierro”, o gramaticales “sentarse a/en la mesa”. ¥ Modelacién (propuesto por Friedrich M. Dannenbauer): tomar las expresiones del nifio y reproducirlas una vez corregidas o ampliadas. Por ejemplo, si el nifio dice: “y el se del jardin va”, el profesional le responder “Ah, ¢él se va del jardin?” (taxemas de orden). Y Metalenguaje: explicar correlaciones para estimular el enfrentamiento con el idioma. Por ejemplo, destacar pa- labras que suenan muy parecido, insistir en el lugar de la frase donde tiene que colocarse el verbo, explicar a qué grupo pertenece una determinada palabra. También existen programas de tratamiento, de los cuales se men- cionaran sdlo algunos a modo de ejemplo: programa para el aprendizaje del lenguaje de Fitor, Puyuelo y Vicufia (1979), programa para favorecer el desarrollo del lenguaje (un programa de desarrollo para los nifios con problematica del lenguaje en edades tempranas) de Cooper, Modley y Reynell (1982), programa disefiado por Monfort y Juarez (1993), progra- ma de representacién de roles y dramatizacién en nifios en escolaridad 149 +Psicopedagogia ¢ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION ¥ HUMANIDADES normal de Puyuelo (1989), programa para desarrollar el pensamiento 1é- gico de Dominguez y Sanguinetti (1997), programa de estimulacién del enguaje oral en educacién infantil (PE.L.O) de Rosell (1993) y el progra- ma orientativo sobre los factores pragmaticos y el aprendizaje del lenguaje de Mc Tear y Conti (1996). Dentro de los programas interactivos y soft- ware educativo para el desarrollo del lenguaje se pueden citar, entre mu- chos otros, los siguientes: programa de Works (1990), la gran aventura de las palabras de Anaya (1997) y sequential software for language intervention and development de Wilson (1996). Los pediatras son quizas los profesionales de la salud que con ma- yor precocidad pueden detectar posibles nuevos casos de nifios con TEDL, ya que estamos ante un trastorno de prevalencia en la edad preescolar y escolar, que seguramente puede estar en la actualidad infradiagnosticado. Por lo general, los médicos de nifios se han implicado muy poco en la orientacién de los padres y el seguimiento de infantes con dificultades del habla y del lenguaje; asf como de nifios con dificultades escolares (Grarcia- Jiménez y cols., 2005). Sin embargo, el rol de los pediatras en la ateacién primaria de la salud es esencial, dado que es un profesional médico que sigue el desarrollo del nifio (desde el nacimiento hasta la adolescencia) y conoce bien a su familia. Porlo tanto, se encuentra en un lugar inmejorable para intervenir en el despistaje de los TEDL asi como para derivar al infante a una consulta especializada. Para lograr esto, debera indagar adecuadamente acerca de la evolu- cidn y el desarrollo del habla, del lenguaje y de la comunicacién del nifio en cada una de las revisiones y tendra que aconsejar a los padres una evalua- cién neuropsicolégica y neurolingiiistica del pequefio en todos aquellos casos en que sospeche dificultades en estas areas. También debera reafir- mar la importancia de que se inicie y continte el tratamiento indicado en los nifios diagnosticados de TEDL, y, finalmente realizar4 un minucioso seguimiento a largo plazo de estos nifios y sus familias. El TEDL es, por lo general, parcialmente o totalmente irreversible, por lo tanto, no se puede esperar una mejoria absoluta (Rebollo, 2004); no obstante, el trastorno especifico del desarrollo del lenguaje se ha descrito con 150 ——Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia mayor rigor cientifico en los wltimos veinte afios. Investigadores y/o clinicos como Benton, Ingram, Ajuriaguerra, Rapin, Allen, Bishop, Leonard, Conti- Ramsden, Talal, Narbona, ChevrieMuller, Aguado, Monfort, Gérard, Van Houte, Ardila, son s6lo unos pocos ejemplos de los autores que han contri- buido en forma notable a la mejor comprensién y coherencia de esta difi- cultad, en pos de una buena evaluacién, un mejor diagnéstico y un adecuado tratamiento para todos los nifios afectados por este trastorno. ABSTRACT ‘Thisarticle was written according to our educational and dinical experienceand so it can be said that, even though the wide variety of neuropsychological, neurolinguistics and psycholinguistics research works treating the issue on children later diagnosticare extremely frequent to be found during the clinic dailyavork. If the verbal language is considered to be the basil instrument of social and emotional commumication among human beings it may be thought that, children affected bya TEDL mightalso show simultaneously any other unspecific problem associated, These behavioral symptoms may be: tantrums, alteration in their socialization, lowself esteem, seclusion, ag gr essiety, amongothers. Itisfrequent tofind some cases in school-aged children having this specificdisorder where problems are secondarily shown as it happens with general difficulties in their sstematized learningsasaresultof that asiifcantraanber of emare getting in that way a cer joer aondesc pe frre Even worst, when dder children are wrongly prescribed, labeling them as light mentallyhandicapped people andso causing them serious damage to their personal, scholar and social lives. ‘The beforementioned examples try to demonstrate the importance that a deep knowledge has, when profssionals belonging to the health and educational fed are treating children suffering oral language problems, And so we are aimed at do an echaustive neurolinguistic and neurocognitive evaluation focused on the 151 ePsicopedagogia ¢ ) 4627-3070 | 15-5114-6612 Neuropsicologia Infantil CENYPN cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES Bibliografia - ACOSTA, V.: Trastorno especifico del lenguaje. En: PUYUELO, M. y RONDAL, J. Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Aspectos evolutivos y patologia en el nifio y el adulto, Barcelona, Masson, 2003. - ACOSTA, V. y MORENO, A.: Dificultades del lenguaje en ambientes educativos. Del retraso al trastorno especifico del lenguaje, Barcelona: Masson, 1999. - AGUADO, G: Estrategias para la intervenci6n en los retrasos del len- guaje. En Monfort M., ed. Ensefiar a hablar. IV Simposio de Logopeda, Madrid, CEPE, 1995. . AGUADO, G:: Trastorno del lenguaje. Retraso de lenguaje y disfasia, Malaga, Aljibe, 1999. - AGUADO, G.: El desarrollo del lenguaje de 0 a 3 afios, Madrid, CEPE, 1995. - AJURIAGUERRA, J. y cols.: Le groupe de audimutitis. La psychiatrie de Enfant, 4,7:51, 1958. - ' AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revised (DSM-IV TR), Washington DC, Masson, 2000. me ARDILA, A., ROSSELLI, M. y MATUTE, E.: Neuropsicologia de los trastornos del aprendizaje, México, Manual Moderno, 2005. - BENITEZ-BURRACO, A.: FOXP2: del trastorno especifico a la biologia molecular del lenguaje. I. Aspectos etiolégicos, neuroanatémicos, neurofisiolégicos y moleculares, Revista de Neurologia 2005, 40 (11), pp. 671-682. 152 =¢ ~ ) 4627-3070 / 18-5114-8612 Psicopedagogia cenypoeste@gmail.com Bere aieetogi infant CENYPN sen te - BILLARD, C. y cols.: Dysphasies de developpement familiales. Onze cas rapportes dans six familles. (Familial developmental dysphasia: 11 cases in 6 families), Approche Neuropsychologique des Apprentissages chez lEnfant, 6 (3), pp. 155-162; 1994. - BISHOP, D.: Uncommon understanding. Development and disorders of language comprension in children, Hove: Psychology Press, 1997. - CASTRO REBOLLEDO, R. y cols.: Trastorno especifico del desarrollo del lenguaje: una aproximaci6n teérica a su diagnostico, etiologia y manifestaciones clinicas. Revista de Neurologia 2004, 39 (12): pp. 1173-1181. - _ CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE 10): Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnosticos de investigacién, Organizacién Mundial de la Salud, Madrid, 1994. - CLASIFICACION FRANCESA DE LOS TRASTORNOS MENTALES DEL NINO Y DELADOLESCENTE (CFTMEA-R-2000), Buenos Aires, Polemos, 2004. - CONTI-RAMSDEN, G. y cols.: Psycholinguistic markers for specific language impairment (SLI), J. Child Psychol Psychiatry Allied Discip 2001, 42: pp. 741-748. - CRESPO-EGUILAZ, N. y NARBONA, J.: Perfiles clinicos evolutivos y transiciones en el espetro del trastorno especifico del desarrollo del lenguaje, Revista de Neurologia 2003, 36 (supl), S29-S35. - FORTINEAU, J.: Prélogo a la edicién francesa de la Clasificacion Francesa de los Trastornos Mentales del Nifio y del Adolescente (CFTMEA-R-2000), Buenos Aires:,Polemos. 2004. - GALLEGO, J. y RODRIGUEZ, A.: Atencién logopédica al alumno con dificultades en el lenguaje oral, Malaga, Aljibe, 2005. 153 *4627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION ¥ HUMANIDADES - GARCIA-JIMENEZ, M. y cols.: El pediatra de atencién primaria en el trastorno por déficit de atencién con hiperactividad. Planteamientos tras un estudio de poblacion, Revista de Neurologia 2005, 41 (2), pp. 75-80. - GOLDSTEIN, R., LANDAU, W. y KLEFFNER, F.: Neurological observations in a population of deaf and aphasic children, Annals of Otolaryngology, Rhinology and Laryngology, 67, pp. 757-767, 1960. - _ JERNIGAN, T. y BELLUGI, U.: Anomalous morphology and magnetic: resonance images in Williams syndrome and Down syndrome, Archives of Neurology, 47, pp. 529-533, 1990. - JUNQUE, C. y cols.: Neuropsicologia del lenguaje. Funcionamiento normal y patolégico. Rehabilitacin, Barcelona, Masson, 2004. - KAUSCHKE, C.: Tardos en hablar, Revista Mente y Cerebro 2006, 20, pp. 36-40. - KERSEBAUM, S.: Primeros pasos en el desarrollo del habla, Revista Mente y Cerebro, 2006, 20, pp. 30-35. - ,LEBLANC, R.: Afasia congénita, En Rondal, J. y Seron, X. (Eds.). Trastomos del lenguaje 3: Afasias, retrasos del lenguaje, dislexia. Barcelona, Paidés, 1991. - LEONARD, L.: Children with specific language impairment, The MIT Press, Cambrige, MA, 1998. - LIEBERMAN, P:: Toward an evolutionary biology of language, The Belknap Press of Harvard University Press, 2006. - MENDOZA, E. (Coord.): Trastorno especifico del lenguaje (TEL), Madrid, Piramide, 2001. 154 |Psicopedagogia . ~ ) 4627-3070 / 15-5114-8612 Neuropsicologia Infantil CENYPN conypoesieGonel ay facebook. com/cenypneuropsicologia - MOLINA, S., SINUES, A., DEANO, M., PUYUELO, M. y BRUNA, O.: EI fracaso en el aprendizaje escolar (Il). Dificultades especificas de tipo neuropsicolégico, Granada, Aljibe, 1998. - MONFORT, M. y JUAREZ, A.: Los nifios disfasicos. Descripcién y Tratamiento, Madrid, CEPE, 1993. - MORANT,A. y cols.: Actualizacion neuropediatrica ante el retraso del lenguaje, Revista de Neurologia Clinica 2000, 1, pp. 95-102. - NARBONA, J. y SCHLUMBERGER, E.: Trastornos especificos del desarrollo del lenguaje: bases neurobiolégicas, Revista de Neurologia 1999, 28 (supl), S105-S109. - NARBONA, J. y CHEVRIE-MULLER, C.: E/ lenguaje del nifio. Desarrollo normal, evaluaci6n y trastornos, Barcelona, Masson, 1997. - NJIOKIKTJIEN, CH.: Pediatric behavioural neurology. Vol. |.Asterdam, Suji Publications, 1988. - PERALTA, M. y NARBONA, J.: Retrasos del desarrollo verbal y problemas de aprendizaje escolar: estudio longitudinal, Bordén 1991, 43, pp. 285-298. - PLANTE, E. y cols.: MRI findings in boys with specific language impaiments, Brain and Lenguage, 41, 6781, 1991. - PUENTE FERRERAS, A.: Los origenes del lenguaje, Madrid, Alianza Editorial, 2006. - PUYUELO, M. y BRUNA, O.: Disfasia. Trastorno especifico del lenguaje. En: Molina, S. y cols. El fracaso en el aprendizaje escolar (II). Dificultades especificas de tipo neuropsicoldgico, Malaga, Aljibe, 1998. - RAPIN, |. y ALLEN, D.: Developmental dysphasia and autism in pre- school children: characteristics and subtypes, In Martin J, Martin P, Grunwell P, Hall D, eds. Proccedings of the First International Sympo- 155 pals4627-3070 / 18-5114-8612 cenypoeste@gmail.com facebook. com/cenypneuropsicologia Psicopedagogia Neuropsicologia Infantil REVISTA DE LA FACULTAD DE FILOSOFIA, CIENCIAS DE LA EDUCACION Y HUMANIDADES. sium on Specific Speech and Language Disorders in Children. Londres: Association For All Speech Impaired Children (AFASIC), 1987. - RAPIN, |. y ALLEN, D.: Syndromes in developmental dysphasia and adult aphasia, In F. Plum (Ed.): Language, communication and the brain, Raven Press, 1988. - REBOLLO, M. A.: Dificultades del Aprendizaje, (2da. Edicién), Monte- video, Prensa Médica Latinoamericana, 2004. - SANCHEZ-CANO, M. y BANALS, J.: La evaluacién psicopedagdgica,, Barcelona, GRAO, 2005. - SOPRANO, A.MV.: La “hora de juego” lingdistica, Buenos Aires, Edito- rial de la Universidad de Belgrano, 1997. - WOODS, B.: Developmental dysphasia, En: Frederiks, J. (Ed.). Handbook of Neurology, vol. 46: Neurobehavioral, Disorders, Amsterdam, Elsevier, 1985. - YGUAL, A. y CERVERA, J.: Valoracién del riesgo de dificultades de aprendizaje de la lectura en nifos con trastornos:del lenguaje, Revista de Neurologia Clinica 2001, 41 (4), pp. 198-205. 156