Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dra. Desire Senz Campos

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Conceptos. 3.1. Infeccin del tracto urinario no complicada. 3.2. Etiologa. 3.3. Definiciones. 3.4. Diagnstico. 3.5. Enfermedades de transmisin sexual. 3.6. Complicaciones. 4. Ciclo corto de antibiticos. 4.1. Trimetroprim-sulfametoxazol. 4.2. Nitrofurantona. 4.3. Quinolonas. 4.4. Cefalexina/amoxacilina. 4.5. Tratamiento de un da. 5. Piuria o cintilla positiva. 6. Evaluacin. 6.1. Sndrome uretral agudo. 7. Implementacin y anlisis de desempeo. 8. Informacin para Uso Racional de Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos de Manejo de la ITU en mujeres. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 1 1 1 2 2 3 3 4 5 5 5 5 5 6 8 9 10 14 20 21

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Definiciones Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina independientemente del significado patognico o la presencia de sntomas. Bacteriuria significativa: presencia en orina eliminada espontneamente de bacterias en cantidades superiores a las 100.000/ml. Infeccin de las vas urinarias: bacteriuria con signos y sntomas de inflamacin de los tejidos del tracto urinario que se extiende desde la corteza renal hasta el meato uretral. Pielonefritis aguda: bacteriuria con sntomas de vas urinarias inferiores o sin ellos, pero con escalofros, fiebre, dolor y debilidad. Complicaciones Algunos sntomas que pueden indicar que un ciclo corto de antibiticos solo no es adecuado son: Sntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas como: larga data, rigidez, dolor en flancos o fiebre importante. Historia clnica sugestiva de ITU complicada o la necesidad de investigar o tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresin, calculo renal o ureteral, intervencin mdica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento. Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares. Tambin podemos encontrar condiciones o factores que pueden indicar que no es claro y queda a criterio mdico si un ciclo de antibiticos es el tratamiento adecuado: Presencia probable de una enfermedad de transmisin sexual: compaero sexual diagnosticado o sntomas. Pacientes < 18 o > 65 aos ya que existe poca informacin sobre ciclos cortos en estos pacientes. Pielonefritis reciente o falla al tratamiento. Estos pacientes pueden ser de mayor riesgo de una complicacin. Ciclo corto de antibiticos. Una vez establecida la presencia de piuria, estas pacientes pueden recibir tratamiento antibitico. Tratamiento recomendado: Trimetroprim sulfametoxazol VO, BID por 3 das o Trimetroprim 100 mg VO, BID por 3 das Tratamiento alternativo en caso de alergia a las sulfas: Nitrofurantona 100 mg VO, BID por 7 das o Ciprofloxacino 250 mg VO, BID por 3 das. Si es reconocido que los pacientes tienen un alto riesgo de resistencia a las sulfas ( 20%) debe considerarse un tratamiento alternativo como Nitrofurantona o ciprofloxacino.

Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 2

La necesidad de una gua.

Las infecciones del tracto urinario en mujeres se presentan con frecuencia en la consulta del primer y segundo nivel de atencin. Su definicin, abordaje teraputico, seleccin antibitica y seguimiento son materia de discusin. Existe el consenso de que una Gua basada en evidencia puede facilitar el trabajo y abordaje por parte de los profesionales de la salud de este tipo de paciente.

El objetivo de la gua.

Esta gua pretende realizar recomendaciones para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario en mujeres entre 18-65 aos dentro de nuestro sistema nacional de salud en el primer y segundo nivel de atencin. No es el objetivo de esta gua el abordar el tpico de infecciones del tracto urinario complicadas o en poblaciones especiales como nios y pacientes con malformaciones.

3
3.1

Conceptos

Infeccin del tracto urinario no complicada.

De una manera pragmtica se ha definido esta presentacin clnica cuando se presentan una infeccin urinaria que no presenta causas subyacentes, estructurales o dinmicas, que la justifiquen. De manera que las infecciones complicadas o quirrgicas son aquellas en las que se detecta una causa cuya correccin requiere la aplicacin de un procedimiento quirrgico.

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3.2

Etiologa.

Existe una gran variedad de microorganismos capaces de producir una infeccin urinaria y estos pueden ser bacterias, hongos y virus. En general, las infecciones urinarias son causadas por microorganismos de la flora microbiana normal del intestino y se trata de bacterias gramnegativas, de la familia Enterobacteriaceae, como Escherichia coli, el gnero Proteus (P. rettgeri, P. vulgaris y P. morganii y P. mirabilis). Otros microorganismos causantes de infeccin urinaria son los gneros Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y Serratia. El gnero Pseudomonas, que no pertenece a esta familia, es otro microorganismo que puede producir una infeccin urinaria. Algunos patgenos de menor incidencia son las bacterias grampositivas, entre las que hay que destacar Streptococcus faecalis o enterococo y Staphylococcus coagulasa-negativos y coagulasapositivos.

3.3

Definiciones

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina independientemente del significado patognico o la presencia de sntomas. Bacteriuria significativa: presencia en orina eliminada espontneamente de bacterias en cantidades superiores a las 100.000/ml. Infeccin de las vas urinarias: bacteriuria con signos y sntomas de inflamacin de los tejidos del tracto urinario que se extiende desde la corteza renal hasta el meato uretral. Pielonefritis aguda: bacteriuria con sntomas de vas urinarias inferiores o sin ellos, pero con escalofros, fiebre, dolor y debilidad.

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3.4

Diagnstico.

Las mujeres con historia de ITU deben ser evaluadas por un profesional de la salud para determinar la necesidad de un examen general de orina. Los sntomas clsicos de una infeccin del tracto urinario en mujeres son la disuria, polaquiuria y urgencia. La presencia de 1 o varios de estos sntomas debe hacer sospechar a los profesionales de la salud sobre la posible presencia de una infeccin del tracto urinario (ITU). En el caso de la presencia de hematuria, debe recordarse que su presencia puede indicar la presencia de una patologa de fondo y no constituye un sntoma clsico de ITU. Debe recolectarse una muestra de la primera orina de la maana para enviar al laboratorio para anlisis urinario, microscopia y refrigerar de ser necesario para realizar un cultivo segn los resultados obtenidos. Debe educarse al paciente sobre el correcto mtodo de recoleccin y sobre las infecciones del tracto urinario en general.

3.5

Enfermedades de transmisin sexual.

Las mujeres con sntomas como flujo, mal olor y prurito vaginal, incluyendo dispareunia; poseen un mayor riesgo de presentan una enfermedad de transmisin sexual (ETS), ya sea como causa de fondo o agregada a su ITU. Una de las causas ms comunes de confusin es la presencia de infeccin por Chlamydia sp. En estos casos debe descartarse la presencia de un compaero sexual diagnosticado con una ETS o aquellas pacientes menores de 25 aos, solteras, las que no utilizan el condn o han tenido un compaero sexual nuevo en los ltimos 3 meses. Estas pacientes deben ser tamizadas por ETS y deben recibir un examen plvico completo. La presencia de una ETS no necesariamente excluye la presencia de una ITU, la cual puede ser tratada con un ciclo corto de antibiticos.

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3.6

Complicaciones.

Una adecuada historia clnica es esencial para poder diferenciar una ITU complicada de aquellas sin complicaciones. En general debe realizarse un tamizaje a las pacientes para identificar posibles complicaciones ya que estas pueden indicar la necesidad de referir al paciente al especialista y no utilizar una terapia corta de antibitico. Algunos sntomas que pueden indicar que un ciclo corto de antibiticos solo no es adecuado son: Sntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas como: larga data, rigidez, dolor en flancos o fiebre importante. Historia clnica sugestiva de ITU complicada o la necesidad de investigar o tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresin, calculo renal o ureteral, intervencin mdica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento. Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares. Tambin podemos encontrar condiciones o factores que pueden indicar que no es claro y queda a criterio mdico si un ciclo de antibiticos es el tratamiento adecuado: Presencia probable de una enfermedad de transmisin sexual: compaero sexual diagnosticado o sntomas. Pacientes < 18 o > 65 aos ya que existe poca informacin sobre ciclos cortos en estos pacientes. Pielonefritis reciente o falla al tratamiento. Estos pacientes pueden ser de mayor riesgo de una complicacin.

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Ciclo corto de antibiticos.

Una vez establecida la presencia de piuria, estas pacientes pueden recibir tratamiento antibitico. Tratamiento recomendado: Trimetroprim sulfametoxazol VO, BID por 3 das o Trimetroprim 100 mg VO, BID por 3 das Tratamiento alternativo en caso de alergia a las sulfas: Nitrofurantona 100 mg VO, BID por 7 das o Ciprofloxacino 250 mg VO, BID por 3 das. Si es reconocido que los pacientes tienen un alto riesgo de resistencia a las sulfas ( 20%) debe considerarse un tratamiento alternativo como Nitrofurantona o ciprofloxacino.

4.1

Trimetroprim-sulfametoxazol.

Un ciclo corto con trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) parece obtener resultados ptimos sin algn incremento del riesgo de efectos adversos. Adems, un ciclo de 3 das no debe representar un problema de cumplimiento ya que la mayora de las mujeres con una infeccin del tracto urinario inferior presenta sntomas por 3 das. Es importante recordar que la resistencia a las sulfas es un fenmeno en crecimiento y por tanto debe ser monitorizado adecuadamente.

4.2

Nitrofurantona.

Se ha encontrado poca informacin publicada sobre la experiencia clnica con Nitrofurantona y parece ser que un ciclo de 3 das parece ser efectivo pero menos que el tratamiento con TMP-SMX. Varios estudios han demostrado una disminucin en la efectividad del tratamiento por lo que se recomienda un ciclo de 7 das, el cual ha demostrado ser efectivo excepto los gneros Proteus y Morganella. Debe evitarse el tratamiento en aquellas pacientes con funcin renal disminuida.

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4.3

Quinolonas.

Tanto ciprofloxacino como otras quinolonas son agentes efectivos en los casos de ITU sin respuesta al tratamiento con TMP-SMX o Nitrofurantona. No deben ser prescritas a las mujeres embarazadas, en sospecha de embarazo o en lactancia y debe ser reservado como un tratamiento para infecciones severas.

4.4

Cefalexina/amoxacilina.

Un curso de tratamiento corto con cefalexina o amoxacilina no es recomendado por 2 razones principalmente: Se ha encontrado evidencia de una mayor prevalencia de resistencia a estos medicamentos en comparacin con el TMP-SMX y Se ha encontrado evidencia que muestra que un curso corto con lactmicos parece ser un tratamiento inferior al compararlo con otros regimenes.

4.5

Tratamiento de un da.

Se ha encontrado evidencia que un da de tratamiento es menos efectivo que un ciclo de 3 das. No agrada a los pacientes debido a la persistencia de los sntomas, en general 48 horas ms. Sin embargo, un da de tratamiento puede ser considerado en pacientes seleccionadas.

Piuria o cintilla positiva.

Un mtodo de medir la presencia de piuria es determinando las clulas por campo de alto poder en la orina centrifugada, lo cual no correlaciona adecuadamente ya sea con la excrecin de leucocitos o con la tcnica utilizada en el hemocitmetro. Sin embargo, muchos lugares no utilizan un hematocitmetro para medir los leucocitos en la orina y por tanto la cantidad de leucocitos/por campo de alto poder (leucocitos/cap) es una cuestin de especificidad y sensibilidad. Existe un acuerdo internacional que 6 leucocitos/cap representa un valor predictivo razonable para el diagnstico de ITU, pero tambin es reconocido que algunas mujeres pueden presentar una ITU sintomtica con 6 leucocitos/cap. La presencia de piuria en el urianlisis tiene una alta sensibilidad (95%) pero es relativamente poco especfico (71%) de infeccin. La 6

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presencia de bacterias visibles en el examen microscpico es poco sensible pero ms especfico (40-70% y 85-95% respectivamente, dependiendo de cuantas bacterias son observadas). Las cintillas de prueba en orina han remplazado de manera importante el examen general de orina ya que es ms barato, rpido y conveniente. Las cintillas son ms precisas ante la presencia ya sea de nitritos o esterasa de leucocitos, dando un 75% y 82% de sensibilidad y especificidad respectivamente. Se encontr evidencia que apoya la prctica del tratamiento presuntivo en mujeres con ITU sin complicaciones, de acuerdo a la presentacin clnica. Sin embargo se recomienda obtener la primera orina de la maana cuando los profesionales de la salud se sienten ms cmodos obteniendo una confirmacin diagnstica. Se ha reportado una gran variedad de criterios para la indicacin de un examen de laboratorio en aquellas mujeres disricas, de manera que la indicacin de microscopa es altamente recomendada, de igual manera una prueba de esterasa de leucocitos es aceptable. Sin embargo una prueba de esterasa de leucocitos por cintilla puede no ser sensitiva para detectar el grado de piuria usualmente asociado con las ITU.

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Evaluacin.

Las mujeres sintomticas con exmenes de laboratorio negativos deben recibir una mayor evaluacin segn considere el profesional de la salud. Es importante recordar que existe un grupo de pacientes que no aparente tener una ITU en los exmenes de laboratorio, pero responden al tratamiento antibitico. Puede ser razonable el iniciar la terapia antibitica en pacientes con un diagnstico presuntivo sin confirmacin de laboratorio, ya sea por que no se puede realizar o por no ser concluyente.

6.1

Sndrome uretral agudo.

Un estudio de mujeres sintomticas con cultivos y/o estudios preliminares negativos realizado por Stamm en 1980 defini un sndrome conocido como Sndrome Uretral Agudo, donde las mujeres tena bajos conteos de bacteriuria (102105 bacterias por mL en el cultivo). La hiptesis de Stamm es que estas mujeres sintomticas con orinas estriles o de bajos conteos pueden presentar infecciones tempranas localizadas en la uretra. En el estudio estas mujeres representaron un 44% (79/181) de las pacientes sintomticas, de las cuales un 20% (79/181) presentaron orinas estriles y un 24% (36/81) tenan bajos conteos de bacteriuria. Posteriormente estudios subsecuentes definieron la presencia de sntomas como el patrn oro y lograron medir los resultados en trminos de ausencia o presencia de sntomas, con un 94% de curacin en las pacientes sintomticas que reciben tratamiento emprico. .

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Implementacin y Anlisis de desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de desempeo. Disminucin del uso de cultivo urinario para iniciar terapia en mujeres con ITU sintomtica sin complicaciones. o Porcentaje de mujeres con ITU no complicada que se les indica un cultivo de orina. Aumento de la prescripcin de un ciclo corto de tratamiento en mujeres con ITU no complicada. o Porcentaje de mujeres con ITU no complicada que reciben un ciclo corto de terapia. Incremento de la satisfaccin del paciente con el manejo de la ITU. o Porcentaje de mujeres que se reportan satisfechas con el manejo de su ITU.

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Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 1: Informacin para el Uso Racional de TMP-SMX
Efectos Adversos Ms Frecuentes
REACCIONES ALRGICAS PRDIDA DE APETITO DIARREA MAREOS FIEBRE MOLESTIAS GASTROINTESTINALES CEFALEA PRURITO Severo Severo Severo

Contraindicaciones
Lactancia. Anemia Hemoltica por deficiencia de G6PD. Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Deficiencia de cido Flico. Anemia Megaloblstica. Porfirio.

Trimetoprima/ Sulfa Metoxazol

02-1730 M 1B

Potencia: 160/800 mg tabletas

Interacciones Severas
Anticoagulantes Ciclosporina Metotrexate

Trimetoprima/ Sulfa Metoxazol

Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-7720 M 1B

LETARGIA NASEA FOTOSENSIBILIDAD ERUPCIN CUTNEA Severo Severo

Interacciones Moderadas:
Hipoglicemiantes Procainamida

Potencia: 40-200 mg/ 5ml suspensin oral

Menos Frecuentes
DISCRASIAS SANGUNEAS HEPATITIS SINDROME DE STEVENSJOHNSON Severo Severo Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Raros o Muy Raros MENINGITIS ASPTICA CRISTALURIA Severo Severo

C / +

Precauciones y Puntos Clave: Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el riesgo de quemaduras solares.

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Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de la Nitrofurantona

Efectos Adversos Ms Frecuentes DIARREA
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 05-7280 M 1B

Contraindicaciones
Neonatos. Anemia Hemoltica por deficiencia de G6PD. Precaucin en pacientes geritricos. Precaucin en pacientes en lactancia. Precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar. Precaucin en pacientes con enfermedad renal.

Nitrofurantona
(suspensin)

DOLOR ABDOMINAL NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCOLORACIN DE LA ORINA VMITO Menos Frecuentes TOXICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GRANULOCITOPENIA LEUCOPENIA ANEMIA MEGALOBLSTICA POLINEUROPATIAS Raros o Muy Raros ANEMIA HEMOLTICA DERMATITIS ALRGICA HEPATITIS PRURITO URTICARIA
Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Potencia: 25 mg/ 5 mL Frasco 120 mL Nitrofurantona

(macrocristales)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

05-1230 M 1B

Interacciones Severas
Trisilicato de Magnesio. Anticonceptivos orales.

Potencia: 50 100 mg Cpsulas

Interacciones Moderadas:

Seguridad en Embarazo y Lactancia

B / +?

Precauciones y Puntos Clave: Debe guardarse precaucin en aquellos pacientes asmticos, en especial los pacientes geritricos.

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Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional de Fluoroquinolonas.

Efectos Adversos

Contraindicaciones
Vacunas vivas. Droperidol.

Ciprofloxacino base
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-0308 R 2A

Ms Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL TOXICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL IRRITACIN GASTROINTESTINAL

Potencia: 500 mg tabletas Levofloxacino

(inyectable 5mg/mL)

Interacciones Severas
Anticidos y magnesio. Sales de hierro.

Menos Frecuentes
ANGINA HIPERTENSIN EDEMA PERIFRICO

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-4168 HR 2A

Interacciones Moderadas:
Severo

FOTOTOXICIDAD

Raros o Muy Raros

Potencia: 500 mg frasco ampolla

ALTERACION DE PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA CONFUSIN DERMATITIS ALRGICA AMBLIOPA AMNESIA ANOREXIA ANSIEDAD ARTRITIS Severo

Sucralfato. Calcio oral. Ciclosporina. Clozapina. Fenitoina. Anticoagulantes. Teofilinas.

Seguridad en Embarazo y Lactancia

C / ?

Precauciones y Puntos Clave:

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento

Dr. Arturo Salazar

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento

Dr. Arturo Salazar

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

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1c B 2a

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Anexo A Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 6: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

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1c B 2a

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Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

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C D
Anexo A

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Dr. Arturo Salazar

Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento

Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

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2c 3a

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C D

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Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Mujeres en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmo de Manejo de la ITU no complicada en mujeres:

Anexo B

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Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Umplicated Urinaruy Tract Infection in women. ICSI: July 2004. Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract
infections in elderly women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

AGREE 69 %

1a

2. RG, Mihaljevic L, Craig JC. Cranberries for treating urinary tract infections. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

3. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

4. Bent S, Nallamothu B K, Simel D L, Fihn S D, Saint S. Does this woman have an acute
uncomplicated urinary tract infection?. JAMA 2002;287(20):2701-2710.

5. Carlson K J, Mulley A G. Management of acute dysuria. A decision-analysis model ofalternative

strategies. Annals of Internal Medicine 1985;102:244-249.

6. Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Reviews
of Infectious Diseases 1990;12(3):458-467.

7. Philbrick J T, Bracikowski J P. Single-dose antibiotic treatment for uncomplicated urinary tract

infections. Less for less?. Archives of Internal Medicine 1985;145(9):1672-1678.

Anexo C

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