Capítulo 3. 2.

Hemorragias
digestivas
6. MANEJO DE LA HD
EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
6. 1. REPOSICION DE LA VOLEMIA

El primer paso en el tratamiento de un paciente sangrante es la

reposición de volumen circulante. Para ello, se deben asegurar
como mínimo dos accesos intravenosos de grueso calibre al
ingreso en la UCI, que permitan la reposición de fluidos o
hemoderivados si fuera necesario. Además para el control de la
presión venosa central (PVC), se canalizará una vía venosa
central, habitualmente yugular o subclavia que nos ayude a
valorar la reposición de la volemia y evitar sobrecargas. La
colocación de un catéter de Swan-Ganz es innecesario en
principio, excepto para los pacientes con enfermedad cardiaca o
renal subyacentes, o que persistan en situación de shock. Cuando
hay una hemorragia aguda, el indicador más precoz de pérdida de
volumen es la presión media de la arteria pulmonar (5).

En situación de shock hipovolémico, la reposición del volumen

intravascular es capital para mantener el gasto cardiaco y el
transporte de oxígeno a los tejidos (16). La elección entre
cristaloides ( Ringer lactato o salino normal) y coloides sigue
siendo controvertida (5, 12). El uso de cristaloides provoca
hemodilución y fuga hacia el espacio intersticial, con una
reducción del volumen circulante y edema tisular local (17),
ocasionando todo ello hipoxia tisular. Por este misma razón, se
precisará mayor cantidad de líquidos para mantener la situación
hemodinámica ( el 75% de los cristaloides infundidos pasan al
espacio intersticial).

Con la infusión de coloides se consigue una restauración más

rápida de las anormalidades hemodinámicas. La albúmina
humana es el principal coloide en la reposición de volumen, sobre
todo, en pacientes con alto riesgo de desórdenes de coagulación
(18). El plasma fresco congelado no está indicado en la reposición
de la volemia.

La transfusión de productos sanguíneos deberá ser

individualizada . No existe un hematocrito "óptimo" aplicable a
todos los pacientes, pero con uno del 30% se puede asegurar un
transporte de oxígeno adecuado a los tejidos.

Si existe una hemorragia masiva, se iniciará la transfusión con

sangre del grupo O hasta que se realizen las pruebas de
compatibilidad. Los hematocritos se realizarán cada 4-6 horas
hasta que el paciente esté estable y se monitorizará el calcio
iónico si se han transfundido grandes cantidades de concentrado
de hematíes.

La administración profiláctica de plasma fresco y plaquetas para

prevenir la hemorragia en pacientes politransfundidos es
controvertida. Si durante la resucitación del paciente, se
prolongan los tiempos de coagulación y las plaquetas disminuyen
por debajo de 50.000 se iniciará transfusión con plasma fresco y
plaquetas. En pacientes cirróticos o hipoproteinémicos, el plasma
fresco se podrá dar cada 2 ó 3 unidades de sangre transfundida.

6. 2. DROGAS VASOACTIVAS

Si persiste la hipotensión, a pesar de la normovolemia

conseguida, podría ser causada por un gasto cardiaco bajo por
depresión miocardica o por vasodilatación periférica. Los datos
obtenidos del catéter de arteria pulmonar nos ayudara a identificar
esta anormalidad y en la elección de droga vasoactiva.

Estudios experimentales han demostrado, que cuando la

reposición de volumen es adecuada y la presión de perfusión
mantenida, el pronóstico global de pacientes de alto riesgo no
mejora con el uso de drogas vasoactivas (Dobutamina) (17, 19).

Los pacientes mayores de 60 años deberán ser evaluados para

infarto agudo de miocardio con electrocardiogramas y mediciones
de CK frecuentes.

6. 3. CONTROL DE LA DIURESIS

Es necesario hacer un control estricto de la diuresis para valorar la

perfusión tisular. Si el volumen urinario es inferior a 0´5 ml/Kg/h.
indica una grave situación de hipovolemia. La cifra sérica de urea
plasmática se normaliza entre 48-72 h. En ausencia de
insuficiencia renal la persistencia de una cifra de urea elevada
indicará que la hemorragia no ha cesado (15).
6. 4. OXIGENOTERAPIA

En los pacientes con hipoxemia, el shock prolongado y las

transfusiones masivas pueden agravar esta situación,
especialmente si son ancianos, con patología pulmonar previa o
con cirrosis, por lo que se debe administrar oxígeno, realizar
gasometrías y controles radiológicos de tórax. La intubación
orotraqueal o nasotraqueal está indicada cuando existe riesgo de
broncoaspiración por hematemesis continua, pérdida del nivel de
conciencia o insuficiencia respiratoria.

6. 5. SEDACIÓN-ANALGESIA

Para un adecuado manejo del paciente , será conveniente la

sedación, antes de proceder a las técnicas de diagnóstico y
terapéutica endoscópica. Es preferible los agentes narcóticos
( Fentanilo o Meperidina) asociados con benzodiacepinas
(Midazolán) o Propofol, vigilándose posible depresión
respiratoria o hipotensión (Tabla 3)