Subsistema de informacion SIVIGILA Ficha de notificacién individual SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA @) Datos basicos Lae c neta pron arc n sispeny ons qeparen eps on pia ore tomanLE Y2708 2808 —7-INFORMAGION GENERAL a aie 2 | BS) eal BSe e Havie Leder Gove 2 Daler Gor bri eso & =n 3 (0/6 | [2/0),| (eel! ops) z _ZWENTIACACION DEL PACIENTE 2.1 Tipe de documento 2.2 Mimero de identilenion S..Lr™wr—”C—C—“=EUT Ee “n6AEISRO vk TH TARICTAIDETOAD| 6 GEDULAIDNDANGA CE GEDULAETMANRA PA PASAPORE/ 23 Nombresyapelidos del paciento eras Mali® Aploma Neuere Caller 7 7 _ woss7 tts{ | a rr—— set tes as ma | aS ‘onl fale Onna | Otnine OL namrnan | ) PIA le) seeme fetes ree lore | zi Dearne mince l Hala. ‘Garon cera es 258 cance meat come Reservees Ke Curren Gergen | "T39 Nomen niniadore Panes de bana 128 ev de ecurencn cl ane @ caeaaminsod — OX Aunldipene ie Or tac Baie Oh tesamran = Rtodenke atl ote Sssmn Ctnawnonrewen, Woe £5, TTT Tanrererenc doe Or eaion _Onnmowe Oth urine Os mpumumonsoomwe + Basom | 222 Seleccione os grupos poblacionales alos que pertenece el pacionte. — Dosasscices CO vigenss Cl cosartes |semde Ol ronson iar carg 103 D ovsnosteases Crovsszee CO carers Cl indgonne |__| S888¢02O) tats comuntaren O cons pases 231 Fuente — Gi Nalensonnsiora 0. vgn reticads O'S tnetanceme O2.xaade scoala 04 eet a com 13 Dirccion de residence Woke Garon RY DS, Raceroees de Gerion Hamana A cars lO 1534 Fecha do consulta (dammansa) 1.5 Fecha dono do sintomas (éammuaeaa) {18 Casficacion init de caso 137 Hosptalzado 0 08 Car parkour 20) 06) 2[23)) Ao oe ad23 Sr ee Los ow | 3.8 Gondicion tinal | 3.10 Fect stn mms) | 41 Hier cred ce tron com | ‘3.12Cause bésle demuerte } | 818 Nombre del profesional que igen a ena ‘334 Teetono oe (7 Sebi yy 633 $3594, 441 Seguimiontoy clasiacion tinal de 42 Festa dest (in) ..ne pe 04 can. caer Os oman O0.varearase gerade cgtaosn 03.can go tone 08 Con eroepamiiga 07. Orm anus s Correos: sivigila@ins.gov.coysruto. NACIONAL DE SALUD Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia. Vines cigars ntl bien y os edad ab arian enelprooate deen grasa coved de (A Nombres y apeliidos del paciente oan Bion acer Cobre SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ‘Subsistema de informacién SIVIGILA Ficha de notificacion individual - Datos complementarios Tipo de] ©. Nimo de dencaion __ 40778958 5 Cod INS 300 FOR-R02.0000-075 1, Mordodura 2 araaz0 orasguiio EAR Sorin ok Contato de mucoea 0, pel lesonada, con tea e ° © 8. contacto ge mucoss 9 pil lsionaca con salva o ° Tega season octadas coneee ae (En dren descubeta oot ump (07 alcin on ambiente cargadoso vs rico (aerosies) (08 Traslante de érganos ots inteciados con vis ico 15.2 Agresion provocada? ‘52. Tipo de lesion Osi © 2No @ Unica O 2 Mitiple lesion (sefiale mis de una on caso necesari) 3. tronco 55, Localizacion anatémica de D1, cabeza, cra, cvelo 5.4 Protundidad © 1.Superilal © 2. Protunda 5. Miembros interores (Or? Cartas tern Tz: Manes, dedos 14. Miembros superiorss Cle. Pie, decos Fecha dela agresion o contacto | 5.7 Especie agresora @ Pore © 4 eauidos © B2a0 O12, Ovoesthasves O14. Grandes tondres 02.000 (© s:Porcino ede) © 8. Meo © 13.Ovino-Casrno | |G s.eovno-suaino © 7.Mucisago 8 Animal vacunado 01.8! @ 3. Desconosido © 2No o1si e2.No “59 {Presenté carné de vacunacién antirrébica? © 10.4imano ‘6.10 Fecha de vacunacién (ddimmmisaas) “Erinonbe ae popitaio ornate aeloarmor OGonowde - Peuro Callfeio 5.12 Direccion opietario oresponsable del egresers NY inehu nes 15.13 Teléfono del propletario ‘3.14 Estado del animal al momento de ia | 6.15 Estado del animal al momento do| | © 1.Con signos de rabia 1. Vivo 1B. Dasconodido 3. Desconocido le 36 Ubicacion dat Sieulcemes Set | 17 Tipe de exposcton © enoeesiin © 1-Exonon ve © 2esposcion grave © 1.obsenable @ 2reado | 6.3 Vacuna antirabiea 02 Nosabe 6.4 Suero antirrsbico 16.2 Fecha de apllcacién (ddimmiaaaa) pao ets O15: Os.nosbe (71 atavado de herida con agua y jabén? esi 2K | @ 2K Correo: siviglta@ins.gov-co 6, ANTECEDENTES DE INMUNIZACION DEL PACH 6.4 Nimero de dosis 6.5 Fecha de ultima dosis (dsimmaae) laifoacdn LEY 127309 9126508