SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - SSOMA Código: HSE-RAL-COV-2

CHECK LIST DIARIO DE PREVENCIÓN DEL COVID- Versión: 0

19 Revisión:

IMPORTANTE: Este chequeo de autoevaluación debe ser realizado antes de empezar la

jornada de trabajo.
Fecha:

Hora:

Lugar:
Nombre del
trabajador:

PREGUNTAS SI NO
1. ¿Siente usted sensación de falta de aire o dificultad para
respirar en reposo?
2. ¿Siente desorientación o confusión?
3. ¿Presenta fiebre mayor a 38° C persistente por más de
dos días?
4. ¿Siente dolor en el pecho?
5. ¿Presenta coloración azul en los labios, manos o pies
(cianosis)?
6. ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca o respiratoria?
7. ¿Tiene un gel antibacterial con al menos 60% de alcohol
en su composición a su alcance?
8.¿El empleador le entrego una mascarilla quirúrgica o N95
antes de iniciar la jornada laboral?

Nota: El trabajador se compromete a llenar este documento con información verídica,

asumiendo responsabilidad sobre lo escrito en el
presente.

Responsable de la obra Trabajador

__________________________ _____________________

FIRMA, NOMBRE FIRMA, NOMBRE