Archivos de Cardiologa de Mxico

Volumen Volume

74

Suplemento Supplement

Abril-Junio April-June

2004

Artculo:

Anlisis cibernticos de la variabilidad de la frecuencia cardaca en pacientes con fibromialgia

Derechos reservados, Copyright 2004 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

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Anlisis cibernticos de la variabilidad de la frecuencia cardaca en pacientes con fibromialgia

Manuel Martnez Lavn*

Resumen
El anlisis ciberntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca demuestra una disautonoma prevalente en pacientes con fibromialgia. La disautonoma se caracteriza por una constante hiperactividad simptica con una paradjica hiporreactividad al estrs. La hiperactividad simptica de los pacientes con fibromialgia puede explicar sus trastornos del sueo y la hiporreactividad explicara la fatiga constante y la rgidez matinal. Estos nuevos conocimientos generados en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez abren nuevas perspectivas en el tratamiento de la fibromialgia.

Summary CYBERNETIC ANALYSIS OF CARDIAC FREQUENCY

VARIABILITY IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIA

Cybernetic analysis of cardiac frequency variability shows a dysautonomy, prevalent in patients with fibromyalgia. Dyautonemy is characterized by constant sympathetic hyperreactivity with a paradoxical stress hyporreactivity. Sympathetic hyperreactivity in patients with fibromyalgia can explain their sleep disorders, and hyporreactivity may explain constant fatigue and matinal rigidity. These new knowledges, generated at the National Institute of Cardiology Ignacio Chavez, opens new perspectives in the treatment of fibromyalgia.

Palabras clave: Fibromialgia. Disautonoma. Dolor neuroptico. Key words: Fibromyalgia. Dysautonomy. Neuropathic pain.

Antecedentes l Departamento de Reumatologa del Instituto Nacional de Cardiologa tiene como actividad prioritaria la investigacin. Entendemos y seguimos los lineamientos del Maestro Ignacio Chvez quien en ocasin de la inauguracin de nuestro Instituto hace precisamente 60 aos dijo: Trabajar, s; trabajar atendiendo enfermos: nada ms noble en la vida profesional. Ensear s; llevar al alumno de la mano a travs del aprendizaje, hasta ver cmo una alma dibuja su perfil: nada ms alto en el plano espiritual. Pero eso, con ser mucho no basta en la vida cientfica. La obra queda trunca si no la anima un espritu creador... La investigacin cientfica, ya he dicho, constituye la ms alta razn de ser de nuestro Instituto.

El hecho de que nuestro Departamento est afianzado en un Instituto de Cardiologa nos ha dado la oportunidad nica de estudiar la cardiologa desde una perspectiva totalmente novedosa y tambin nos ha permitido conocer los nuevos instrumentos cardiolgicos de investigacin y utilizarlos en el estudio de diversos padecimientos reumticos. Esta sinergia ha sido posible gracias a la cooperacin y el apoyo que hemos recibido a travs de los aos por parte de los investigadores de los diversos departamentos de nuestra casa. En este artculo resumimos nuestros avances en el entendimiento de la patogenia de un sndrome reumtico muy comn, la fibromialgia (FM) mediante el uso de un instrumento cardiolgico de punta, el anlisis ci-

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* Jefe Departamento de Reumatologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Mxico. Correspondencia: Dr. Manuel Martnez Lavin. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080 Mxico, D.F.).

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berntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca. Definicin de la fibromialgia La fibromialgia es un sndrome muy comn, sin embargo mal entendido por el gremio mdico. Afecta aproximadamente al 2% de la poblacin en general. El 90% de los afectados son mujeres. Con frecuencia el padecimiento se desencadena por un traumatismo, ya sea fsico, infeccioso o emocional. La FM es un padecimiento multisistmico sin embargo sus dos caractersticas definitorias estn ubicadas en el mbito musculoesqueltico, a saber: 1) dolor generalizado crnico y 2) puntos sensibles a la palpacin en reas bien definidas de la anatoma, lo que refleja un estado de hiperalgesia/alodinia generalizada. Estas dos caractersticas definitorias se acompaan de manera muy frecuente de manifestaciones dramticas en diversos rganos y sistemas del cuerpo. De acuerdo al estudio llevado a cabo por el American College of Rheumatology las manifestaciones distintivas de la FM, aparte de las arriba descritas son: fatiga constante (hay traslapo entre la FM y el sndrome de fatiga crnica), trastornos del sueo, rigidez matinal, parestesias, cefalea, ansiedad, intestino irritable, sndrome seco y fenmeno de Raynaud. Todos estos sntomas son ms frecuentes en pacientes con FM al compararlos con aquellos que sufren de otros padecimientos reumticos.1 Asimismo, las pacientes con FM con frecuencia tienen sntomas que pueden aparentar patologa cardaca como los son, palpitaciones, disnea, precordalgia y sncope, entre otros. Existe una prevalencia aumentada de prolapso de la vlvula mitral en la FM. Junto con el Dr. Gonzlez Hermosillo del Departamento de Electrofisiologa comenzamos nuestras investigaciones al respecto hace ya una dcada. Nuestra hiptesis de trabajo fue que todas las manifestaciones de la FM pudiesen ser explicadas por disfuncin del sistema nervioso autnomo. El sistema nervioso autnomo Es una intrincada red que trabaja por debajo del nivel de conciencia y que est encargada de mantener el equilibrio en el funcionamiento de nuestro organismo. De manera especial regula los signos vitales y muchas otras funciones trascendenwww.archcardiolmex.org.mx

tes del cuerpo mediante el antagonismo simptico-parasimptico. Junto con el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal, es parte fundamental del sistema de respuesta al estrs. Es tambin la interfase entre el cuerpo y la mente.2 Hasta hace pocos aos la funcin de dicho sistema era difcil de investigar en el campo clnico. Sin embargo, la situacin ha cambiado con el advenimiento de una nueva tcnica de estudio; el anlisis ciberntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca. Anlisis ciberntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca Dicha tcnica se basa en el hecho de que la frecuencia de los latidos cardacos no es uniforme sino que vara de manera catica (caos en su significado matemtico). Los componentes peridicos de dicha variacin estn dictados por el influjo antagnico de las ramas parasimptica y simptica del sistema nervioso autnomo. El anlisis espectral de estos componentes peridicos permite estimar el influjo que tienen tanto el sistema simptico como parasimptico sobre el nodo sinusal. Asimismo diversas ecuaciones matemticas en el denominado dominio del tiempo (vgr la desviacin estndar de la duracin de los intervalos R-R o el porcentaje de intervalos R-R que difieren por ms de 50 milisegundos del intervalo aledao) permiten tambin medir el influjo parasimptico sobre el nodo sinusal. Esta nueva tcnica tiene bondades; es totalmente inocua por lo tanto los pacientes no son sometidos a ningn procedimiento molesto o riesgoso, la tecnologa est basada en la ciberntica por lo que tiene amplios horizontes de desarrollo.3 Nuestros avances en el estudio de la fibromialgia Hemos hechos varios estudios en FM utilizando el anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardaca. El primero fue un estudio de corta duracin, en el cual estudiamos 20 pacientes con FM y 20 sujetos sanos pareados por edad y gnero. Despus de tenerlos en reposo por espacio de 15 minutos, sometimos a los participantes a un estrs ortosttico activo muy sencillo, el ponerse de pie. El resultado ms importante fue que ante el estrs ortosttico, los pacientes con FM tienen cambios electrocardiogrficos consistentes con un abatimiento paradjico del influjo simptico sobre el nodo sinusal.4 A medida que el conoci-

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miento y la tecnologa del anlisis ciberntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca avanzaron fuimos capaces de montar otro estudio en el cual medimos el tono autonmico circdico de 30 pacientes con FM y 30 sujetos sanos pareados por edad y gnero. Para los participantes el estudio fue muy sencillo, las molestias se limitaron a portar una grabadora Holter durante 24 horas mientras hacan sus actividades normales. Encontramos cambios consistentes con una incesante hiperactividad simptica durante las 24 horas. Dichos cambios se hicieron evidentes mediante las ecuaciones llevadas a cabo en el mbito del tiempo as como tambin en el mbito de la frecuencia.5 Estos resultados demuestran que la disautonoma es prevalente en las pacientes con FM, dicha disautonoma se caracteriza por una constante hiperactividad simptica con hiporreactividad al estrs. sta aparente paradoja (hiperactividad con hiporreactividad) sin embargo concuerda con el principio fisiolgico bsico, el cual muestra que la hiper-estimulacin de los receptores beta adrenrgicos genera una desensibilizacin y regulacin a la baja de los mismos.2 Este tipo de disautonoma en FM ha sido corroborado por investigadores de diferentes pases utilizando tambin el anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardaca as como tambin la prueba en mesa basculante, sin que hasta la fecha existan resultados disidentes.6-10 La disautonoma explica todas las manifestaciones de la fibromialgia Proponemos que esta hiperactividad con hiporreactividad simptica explica todas las manifes:rop odarobale FDP taciones de la FM.11 La hiporreactividad explicara la constante fatiga y la rigidez matinal. La VC ed AS, cidemihparG incesante hiperactividad pudiese inducir los trastornos del sueo. Nuestros anlisis concomitanarap tes de polisomnografa y de variabilidad de la frecuencia cardaca en pacientes con FM mosacidmoiB arutaretiL :cihpargitraron datos sugestivos de hiperactividad simdeM ptica nocturna asociados a un incremento en sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c despertares, lo los episodios de alertamientos y que sugiere que la disautonoma es la causa de los trastornos del sueo.12 La ansiedad, el intestino irritable, el sndrome seco y el fenmeno de Raynaud son tambin explicables por hiperactividad simptica. Las otras manifestaciones de la FM como son la cefalea, las parestesias, as como las dos caractersticas definitorias que son el dolor generalizado y los puntos dolorosos se pue-

den explicar a travs del mecanismo denominado dolor neuroptico mediado por el sistema simptico cuya representacin clnica ms conspicua es la distrofia simptico refleja. De hecho, basados en nuestras investigaciones, proponemos que la fibromialgia es una distrofia simptico refleja generalizada.13 Hay importantes puntos de coincidencia entre la FM y la distrofia simptico refleja. 1) El inicio post-traumtico, 2) la predominancia femenil, 3) El dolor crnico fuera de proporcin del dao tisular y rebelde al tratamiento analgsico, 4) La presencia de alodinia o de hiperalgesia, 5) Las parestesias que son signo tpico de dolor neuroptico, 6) la inestabilidad vasomotora y 7) la respuesta al bloqueo simptico (estas dos ltimas caractersticas tambin se han encontrado en casos de FM). Por ltimo, 8) la importante respuesta emocional al dolor crnico. La fibromialgia como sndrome neuroptico mantenido por hiperactividad simptica Para poder avanzar en esta ltima hiptesis nos apartamos temporalmente de la cardiologa. Investigamos si los pacientes con FM tienen dolor inducido por la inyeccin de norepinefrina lo que sugerira que la FM estara sostenida por la actividad simptica. Llevamos a cabo un estudio prospectivo doblemente cegado en el cual inyectamos cantidades minsculas de norepinefrina en el antebrazo de pacientes con FM y de dos grupos controles, pacientes con artritis reumatoide y sujetos sanos. Como sustancia control se inyect solucin salina en el antebrazo opuesto. La medida de desenlace principal fue sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cde la inyeccin. la induccin de dolor en el sitio En la mayora de los pacientes con FM, la noracihpargidemedodabor drenalina provoc ms dolor que el placebo, sugiriendo que el dolor fibromilgico est mantenido por hiperactividad simptica.14 Ms recientemente utilizamos un cuestionario desarrollado y validado para identificar al dolor neuroptico y distinguirlo del dolor nociceptivo. Las preguntas exploran diversos mbitos del sndrome paresttico. La inmensa mayora de los pacientes con FM refieren diversos tipos de parestesias. Como es sabido, cuando el dolor se acompaa de parestesias, sugiere fuertemente una patogenia neuroptica.15 Como parntesis cultural; nuestros estudios acerca de la historia mdica de Frida Kahlo sugieren fuertemente que fue la fibromialgia post-traum-

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tica la verdadera causa del dolor generalizado y la fatiga constante que Frida sufri la mayor parte de su vida.16 Conclusin Por medio de una nueva tcnica de estudio, el anlisis ciberntico de la variabilidad de la frecuencia cardaca, se ha comprobado que la disautonoma es frecuente en FM. Dicha disauto-

noma se caracteriza por una incesante hiperactividad simptica con hiporreactividad al estrs. Esta disautonoma explica las manifestaciones multisistmicas de la FM incluyendo sus caractersticas definitorias a travs del mecanismo denominado dolor neuroptico mediado por el sistema simptico. Estos nuevos conocimientos abren en consecuencia nuevas perspectivas teraputicas.17

Referencias
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