UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERÍA
SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

ENFERMERIA EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

ENFERMERIA EN CRECIMIENTO, DESARROLLO Y
ESTIMULACION TEMPRANA DEL NIÑO

ASIGNATURA:

SEMIOLOGÍA Y EXAMEN FÍSICO DEL NIÑO

Docente:
VICTOR HUGO CALDERÓN ARENAS
Medico Pediatra Intensivista
C.M.P. 21866
R.N.E. 9846
R.N.E. 15610

Puno – Perú
2014
 INTRODUCCIÓN

El papel actual de la Semiología es el de siempre, precisar síntomas y signos en la

Historia Clínica que le permite al profesional establecer las bases del diagnóstico y
orientar la solicitud de examenes de laboratorio e imagenología complementarios, para
finalmente definir el diagnóstico y establecer la conducta terapéutica.

Una historia clínica inadecuada, un examen clínico superficial, incompleto o una

interpretación semiológica errónea son la base principal de los errores diagnósticos y
por consecuencia terapéuticos.

Por lo tanto, es imprescindible realizar una buena historia clínica en base a la amnanesis
y examen clínico completo para poder resolver adecuadamente el problema de salud del
paciente pediátrico.

En la especialidad de crecimiento y desarrollo es de vital importancia conocer además

las particularidades de la semiología del niño, ya que este es un ser dinámico, en
evolución, que por ejemplo presenta reflejos que pueden ser normales a una
determinada edad o ser anormales a otra edad, o el peso la talla y los valores de los
signos vitales varían según la edad.

El presente módulo de aprendizaje de semiología pediatríca se presenta en forma

ordenada comprendidos en nueve capítulos y que constan de la historia clínica
pediátrica y la semiología de aparatos y sistemas y finalmente del crecimiento y
desarrollo para una mejor comprensión por el estudiante.
OBJETIVOS DEL CURSO

Al finalizar la asignatura de Semiología y Examen Físico del Niño los estudiantes de la

especialidad en Crecimiento y Desarrollo deben alcanzar los siguientes objetivos:

1. Elaborar correctamente la Historia Clínica Pediátrica.

2. Conocer los signos y síntomas de los diferentes órganos y sistemas del niño.

3. Realizar el examen clínico completo del niño.

4. Interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico correcto.

5. Valorar el desarrollo psicomotor y de crecimiento de los niños y adolescentes.

 CONTENIDOS

CAPITULO I
LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Estructura
Anamnesis
Examen Clínico

CAPITULO II
SEMIOLOGÍA DE LA PIEL

CAPITULO III
SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO

CAPITULO IV
SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

CAPITULO V
SEMIOLOGÍA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

CAPITULO VI
SEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN Y UROGENITAL

CAPITULO VII
SEMIOLOGÍA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA PEDIATRICA

CAPITULO VIII
SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA

CAPITULO IX
SEMIOLOGÍA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CAPITULO X
SEMIOLOGIA DEL RECIEN NACIDO

BIBLIOGRAFÍA
 CAPÍTULO I

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

1. GENERALIDADES
- La obtención de la Historia Clínica Pediatrica marca el comienzo de la relación
entre el Pediatra y la mamá o la persona encargada del cuidado del niño.
- Una actitud amigable y respetuosa ayudará a conseguir muy buena información
asegurando la colaboración de la mamá y el niño.
- La Anamnesis es de tipo indirecta, es decir, se conversa con la mamá y/o con las
personas más familiarizadas con el niño, ya que los niños más pequeños no
hablan.

2. CONCEPTO
La Historia Clínica Pediátrica es un documento integral de carácter médico – legal
donde se consigna todos los datos referentes a la salud o enfermedad del niño-

Los objetivos de la Historia Clinica Pediátrica son:

- Identificar lo que la mamá considera un problema (síntoma o molestia principal)
que afecte la salud de su hijo.
- Establecer el orden de importancia de todos los antecedentes en el contexto del
cuadro clínico.
- Realizar un Examen Clínico ordenado, empezando con la Inspección, Palpación,
Percusión y finalmente con la Auscultación.
- Hacer los Diagnósticos de Crecimiento, Desarrollo, Nutricional y el Patológico
para realizar los tratamientos correspondientes.
- Se debe de consignar todo lo que se hace referente al niño (análisis,
interconsultas, procedimientos, etc.) y eventualmente también registrar lo que no
se hace.

3. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Todo el documento denominado Historia Clínica Pediátrica consta de numerosas
partes, cada una de ellas, con características y objetivo bien definidos.
a. Hoja de Gráficas
b. Anamnesis
c. Examen Clínico
d. Hojas de Evolución Médica
e. Indicaciones u Ordenes
f. Terapéutica
g. Análisis Laboratoriales
h. Hojas de Evolución de Enfermería
i. Hojas de Atención por Consultorio Externo
j. Hojas de Atención por Emergencia
 k. Diagnóstico por Imágenes
l. Diagnóstico por Anatomía Patológica
m. Informe Operatorios
n. Crecimiento y Desarrollo
o. Epicrisis
p. Sumario

4. UTILIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

- Permite conocer Diagnósticos y Tratamientos, entre otros aspectos
- Sirve como material de Consulta para Estudiantes, Médicos y Hospitales
- Evalúa la calidad del trabajo del Médico y del Hospital
- Se pueden realizar trabajos de Investigación Clínica

5. ANAMNESIS
La Anamnesis consta de varias partes, en todas ellas se debe de conversar con la
mamá y/o la persona encargada del cuidado del niño, preguntando sobre todas las
molestias del niño, empleando un lenguaje adecuado y disponiendo del tiempo para
repreguntar y aclarar los detalles que sean pertinentes.

FILIACIÓN. Se debe considerar:

- Nombres y Apellidos. Para identificar al niño
- Edad. La patología del R.N. es diferente – hipoxia, enfermedades congénitas –
a la del lactante, preescolar – principalmente infecciosa -
- Fecha de Nacimiento. Para precisar la edad del niño.
- Sexo. La Hemofilia es una enfermedad padecida únicamente por los hombres, la
infección urinaria es 2 a 3 veces más frecuente en los niños menores de 2 meses.
- Raza. La Incompatibilidad por factor RH es mayor en la raza caucásica.
- Ocupación. Hay niños que trabajan como canillitas, lustrabotas, domésticos,
etc.
- Natural – Procedencia. La ciudad Camaná tiene altos índices de TBC y SOBA.
Madre de Dios es un departamento con alta incidencia de Parasitosis Intestinal.
- Colegio. Si es nacional, particular ó parroquial.
- Grado de Instrucción. Para determinar Déficit de la Atención, Retraso mental.
- Domicilio. El distrito de Hunter es una zona con Chagas prevalerte. Hay casos
de niños que son abandonados y que deben retornar a su hogar.
- Religión. Los testigos de Jehová se oponen a las transfusiones de sangre.
- Fecha de ingreso – Hora. Para contabilizar los días de hospitalización.
- Fecha de elaboración de la H. Clínica. Si se realizó en forma oportuna y quien
la realizo – interno, residentes, asistente.
- Informante. Si fue la madre ó alguna otra persona encargada del cuidado del
niño, como en el caso e los niños que provienen de institutos, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL. Se debe realizar en forma ordenada. Consta de:

- Tiempo de Enfermedad. Precisar cuantos días esta enfermo el niño.
- Forma de Inicio. Si ha sido brusca ó insidiosa.
- Curso. Como evoluciona la enfermedad apenas se inició: fulminante, aguda o
progresiva y subaguda. Ejemplos: El TEC grave es una enfermedad de inicio
brusco y curso fulminante. La EDA es una enfermedad de inicio brusco y curso
progresivo. La Meningoencefalitis TBC es una enfermedad de inicio insidiosos
y de curso subagudo.
- Síntomas ó Molestias principales. El reconocer al síntoma ó molestia principal
automáticamente, nos señala el Organo ó Sistema afectado. Por ejemplo: SI la
mamá nos dice, mi hijo tiene fiebre, tos, agitación: también nos esta diciendo
que es el Sistema Respiratorio el que esta comprometido.

- Historia de la Enfermedad. Es el relato ordenado, claro y cronológico de

los síntomas y signod de la enfermedad actual, el espacio donde se debe de
desarrollar toda la semiología de los síntomas ó molestias principales. Por
ejemplo: La fiebre fue de inicio brusco, le tomo la temperatura, estaba decaído,
cuantas horas y/o días le duro la fiebre, le dolía la cabeza, recibió alguna
Vacunación, convulsionó tomo alguna otra medicación. Seguidamente,
realizamos la semiología de la tos y de la polipnea, siguiendo el caso planteado.

- Funciones Biológicas. Apetito: La mayoría de niños enfermos están

hiporexicos. Sed: los niños deshidratados están sedientos. Orina: Hay que
consignar la fecha y la hora de la última micción (oligurico, anurico) para
determinar el plan de hidratación y la administración de potasio. Heces: Por sus
características a veces terminan como síntoma principal. Sueño: La alteración en
el patrón del sueño se presenta en Enfermedades Neurológicas. Actividad: La
hiperactividad ó la hipoactividad muy marcadas se asocian con las
neuroinfecciones, intoxicaciones, etc.

ANTECEDENTES.

Fisiológicos.

- Prenatales: Conocer la Historia Obstétrica nos permite detectar los Embarazos

de Alto Riesgo, por lo tanto Recién Nacidos de Alto Riesgo. La edad óptima
para quedar embarazada es de 22 a 2S años. La Educación Superior permite una
mejor crianza de los hijos. La morbi-mortalidad esta directamente relacionada
con el número de controles prenatales: a menor número mayor morbi-
mortalidad. Saber el grupo sanguíneo y el factor RH de ambos padres permite
diagnosticar una Incompatibilidad de tipo RH-ABO en el recién nacido. Si la
mamá recibió alguna medicación, radiación ó enfermó durante el primer
trimestre de su embarazo tendrá mayor riesgo de tener un hijo con
malformaciones congénitas.

- Natales: Para saber en que condiciones nació el niño. El futuro neurológico del
recién nacido se decide en sala de partos. Los partos distócicos y la atención
empírica se asocian con más sufrimiento fetal, traumatismos obstétricos e
 hipoxia perinatal. La prematuridad y el peso bajo son causa de largas
hospitalizaciones lo que también altera su crecimiento y desarrollo posterior.

- Postnatales: Permite conocer la calidad de vida que tiene. La Lactancia Materna

Exclusiva es hasta los 6 meses. La ablactancia se debe iniciar cuando el niño
pueda sentarse con apoyo y tenga un adecuado control neuromuscular de la
cabeza y el cuello. El alimento debe ser a base de un solo ingrediente e iniciarse
por separado. Consignar si tiene todas las vacunas para su edad (niño protegido).
El componente Pertussis de la DPT, es el que tiene mayores reacciones
postvacunales. En las niñas preadolescentes preguntar las fechas de la menarquia
y de la última menstruación, al igual el tipo de alimentación que tienen.

Patológicos.
La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y la Infección Respiratoria Aguda (IRA)
son las enfermedades más importantes y las más- comunes en nuestro medio. De ahí
que es preciso detallar si fue una EDA acuosa ó Disentérica, cuantos episodios al
año tuvo v que tratamientos recibió. Asimismo; con la IRA, si fue alta, cuantos
episodios anuales ha tenido y si fue baja, fue hospitalizado, que tipo de tratamientos
recibieron en ambos casos. Mencionar si tuvo otras enfermedades, tales como fiebre
tifoidea, hepatitis, etc. Las intoxicaciones, accidentes de los niños nos dan una idea
acerca de la dinámica familiar y del cuidado que tienen los padres con sus hijos.

Familiares.
La presencia de un adulto con TBC en el seno de una familia, debe hacernos pensar
que el niño que vive con él puede tener TBC. Igualmente, si uno de los integrantes
de la familia tiene oxiuriasis, de hecho toda la familia debe ser tratada porque esta es
una parasitosis familiar. La presencia de agua, luz, desagüe y el número de personas
por dormitorio en una casa, nos dicen de la condición socioeconómica de la familia.
Finalmente preguntar sobre la presencia de enfermedades hereditarias.

6. EXAMEN CLINICO.
La Exploración Clínica Pediátrica tiene cierta Sensibilidad (la seguridad de que hay
algo que encontrar, ese algo se encontrará) y cierta Especificidad (la seguridad de
que si se encuentra algo, se trata de un hallazgo verdadero) es en este sentido que
los signos son más útiles que los síntomas. En los niños mas pequeños que no
pueden expresar sus molestias, debemos de recurrir a la identificación de signos
para poder establecer una posibilidad diagnóstica. Los signos son mucho más
objetivos.

La Exploración Clínica permite la valoración funcional del niño como un todo en

un momento dado Para que la evaluación sea racional deberá ser lo mas objetiva
posible, para lo que será necesario recurrir a la cuantificación, es decir a la
expresión mediante números y/o test, score. En la medida que se cuantifique todos
los datos estos serán entendibles y verificables (T° de 38.5 °C, FCC de 160 x P.C.
de 46 cms., Hígado a 4 cms., signo del pliegue mayor de 4 segundos, edema menor
de 3 minutos, Thal 10 puntos (SOBA severo), Glascow 5 puntos (coma).

La Exploración siempre deberá ser completa y minuciosa. Debe empezar con la

inspección, seguido de la Palpación - Percusión y finalmente la Auscultación. El
orden será de acuerdo a las circunstancias.

1. Se debe evaluar el Estado General (bueno, regular, malo). El Estado de

Hidratación (hidratado, deshidratado). El Estado Nutricional (nutrido,
desnutrido). El Estado de Conciencia (alerta, obnubilación, sopor, coma). Facies
(característica de no característica). Posición (decubito, pasivo, activo). La FCC y
la FR contabilizadas en 1 minuto. El peso expresado en kg. y en gramos. La talla,
en los menores de años se medirá echado y en los mayores de 2 años de pie y
expresado en cms. El P.C. expresado en cms., (usar tabla de Nellhaus). La T°
expresada en °C, precisando si es rectal, oral, axilar. La P. Arterial Sistólica y
Diastólica expresada en mm de Hg, (usar tablas de la Second Task Force). La
superficie corporal expresada en mts. El P/E, T/E, P/T expresarlo en porcentajes
(usar tablas de la NCHS).

2. PIEL. Color (palidez -con/sin anemia). TCSC (cantidad y distribución). Signo del
pliegue y llenado capilar (expresado en segundos y no en cruces). Huella BCG
(presente ó ausente). Uñas (planas, lecho ungueal cianótico, con máculas).
Precisar tipos de maculas vasculares ó pigmentarías, cicatrices, edema (expresado
en seg.).

3. CABEZA. Conformación (simétrica o asimétrica). Fontanela Anterior (amplia o

pequeña. Se cierra a los 18 meses y la Fontanela posterior a los 2 meses). Pelos
(quebradizo, en bandera, alopecia). Cara (asimetrica en la celulitis, parotiditis).

4. OJOS. Simetricos (tamaño y altura). Estrabismo (pseudoestrabismo, convergente

ó divergente en los errores de refracción, paralítico asociado a tumor cerebral).
Escleróticas (amarillas, azuladas). Conjuntivas (congestivas, secreción
purulenta). Pupilas (mióticas, midriáticas, anisocoria). Tono ocular (aumentado;
disminuido). Córnea (secas en la avitaminosis A). Párpados (chalazión, orzuelo).
Agudeza visual (usar scala de Snell en niños mayores de 4 años). Hipertelorismo
(usar tablas esta asociado a retraso mental).

5. NARIZ. Conformación (en silla de montar, corta y pequeña asociada a anomalías

congénitas). Aleteo (obstrucción nasal severa ó compromiso parenquimál
extenso) Secreciones (acuosas ó purulentas). Mucosa nasal (pálida en las
alergias). Senos paranasales (maxilares y etmoidales son pequeños y su
exploración es confusa).

6. OIDOS. Conformación (Simetría, tamaño, malformaciones del pabellón

auricular). Implantación (baja cuando el pabellón se encuentra por debajo de la
línea que une el ángulo externo del ojo con la protuberancia occipital externa).
Signo del trago (que es positivo cuando se produce dolor al presionar el trago,
 indica tapón de cerumen otitis externa, media). Otoscopía (en lactantes tirar el
pabellón hacia abajo y atrás, en preescolares tirar hacia atrás, en niños mayores
tirar hacia arriba y atrás, debido a que el C.A.E. va adquiriendo la forma
sigmoidea -en S-). Agudeza auditiva (después de los 3 meses, el lactante vuelve
la cabeza hacia la fuente del sonido).

7. BOCA. Simétrica (asimetria por desviación del labio por agenesia del músculo
depresor angulo oris). Movil (en la paralisis facial periférica hay borramiento
homolateral del surco nasoneniano, cuando sonríe hay desviación de la comisura
labial contralateral). Lengua (las placas blancas adheridas son muguet, en fresa
blanca, roja de la escarlatina , desviación de la lengua hacia . el lado paralizado -
XII par-, macroglosia en el hipotiroidismo congénito). Encías (congestivas y con
vesiculas en la gingivoestomatitis). Dientes (los connatales deben ser extirpados
por laceración de la lengua, aspiración, herida del pezón de la madre, dientes
aplanados pueden indicar bruxismo, caries del biberón). Labios (leporino uni ó
bilateral que esta asociado a hendidura del paladar blando, cianosis).

8. FARINGE. Congestiva (imposible distinguir la infección viral de la bacteriana).

Secreción posterior (amarilla, purulenta, nódulos linfáticos en la pared posterior).
Uvula (presencia del reflejo nauseoso -IX, X pares integros-, ausencia de
elevación bilateral del paladar blando al decir “ah” puede deberse a parálisis del
vago, en cuyo caso la úvula se desviará hacia el lado sano no afectado).
Amigdalas (hipertroficas con exudado y adenopatía satélite indican infección
bacteriana, si están desplazadas hacia adelante indicara absceso periamigdalino).

9. CUELLO. Móvil (corto y crece hacia los 4 años, adenopatias y masas en músculo
esternocleidomastoideo impiden movimientos laterales, la rigidez de nuca indica
irritación meningea). Adenopatías (menores de 0.5 cm son normales “y” mayores
de 0.5 cms, con tetrada de celso son infecciosas). Masa (quística en la porción
superior del cuello puede ser quiste del conducto tirogloso ó quiste branquial,
bocio).

10. TORAX. Inspección (tipo de respiración, cuantificar FR.,aleteo nasal,

compromiso de paquetes musculares respiratorios, asimetrías cardiacas,
pulmonares, congenitas). Palpación (crepitación clavicular por fractura,
crepitación por enfisema subcutaneo, vibraciones vocales aumentadas en
neumonia y disminuidas en SOBA, atelectasia, derrame pleural, ausente en el
neumotorax). Percusión (inutil en R.N., matidez en neumonia, atelectasia,
derrame, hiperresonante en el SOBA, asma, neumotorax). Auscultación
(espiracion prolongada en SOBA, asma, crepitos en bronconeunmonía,
neumonía, derrame pleuroparenquimal, edema agudo de pulmón, deshidratados
sibilancias en SOBA, asma; murmullo vesicular ausente en derrame,
neumotorax).

11. CORAZON. Inspección (incluye la observación de piel, y el tórax, el precordio

del niño tiende a abombarse en forma localizada ante una cardiomegalia
 persistente y progresiva, por ser más cartilaginoso). Palpación (el choque de la
punta se encuentra en el cuarto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea
mamilar, de 1 a 5 años en el quinto espacio en la línea mamilar, después de los 6
años en el quinto espacio intercostal por dentro de la línea mamilar , los frémitos
son patológicos). Percusión (inútil en niños, mejor tomar Rx tórax y medir índice
cardiotoraxico). Auscultación (cuantificar la FC, las frecuencias cardiacas de los
lactantes varían más que la de los niños mayores, la FC aumenta durante la
inspiración y disminuye en la espiración, el 2 RC se desdobla fisiológicamente
durante la inspiración, los soplos son sistólicos, diastólicos, continuos, diferenciar
un soplo inocente de un soplo patológico).

12. ABDOMEN. Inspección, distensión abdominal por heces, masa ó al crecimiento

de un órgano, circulación colateral, ondas peristálticas de la estenosis pilórica, la
protrusión del ombligo indica hernia umbilical. Palpación (el abdomen debe ser
blando durante la inspiración, si sigue duro, rígido ó con resistencia evidente en
ambas fases de la respiración, debe existir irritación peritoneal, la hepatomegalia)
Percusión (el timpanismo de un abdomen distendido suele indicar gas mientras
que la matidez indica la existencia de masa líquida ó sólida). Auscultación
(detecta la peritalsis cuando se escuchan los ruidos hidroaéreos cada 20- 30
segundos). Aumentado en gastro enteritis ausente en caso de Ileo.

13. GENITALES. Inspección (las malformaciones genitales en los niños (as) suelen
ser poco definibles, evaluar secreciones y exudados vaginales, en el RN varón el
pene mide 2-3 cms y el testículo 1 cm, normalmente el prepucio recubre el -
glande) Palpación (se palpan ambos testículos en el escroto normalmente despues
del año).

14. RECTAL. Inspección (evaluar la conformación exterior, la permeabilidad, fisuras

irritación perineal, prolapso rectal, pólipos, fístulas, la ausencia de contracción
anal indica lesión de medula espinal inferior).

15. COLUMNA VERTEBRAL. Inspección (la cifosis toracolunibar es visible hasta

que el lactante se pueda sentar, evaluar cifosis, escoliosis, tumoraciones; espina
bífida, la asimetria de pliegues puede ser posicional ó numórica). La maniobra de
Ortolani para detectar displasia del desarrollo de la cadera en menores de un 1
año.

16. EXTREMIDADES. Inspección (simetría, maculas, tetrada de celso, piernas en

paréntesis ó genu varum, piernas en X ó genu valgum). Palpación (evaluar la
solución de continuidad ósea, tumoración, limitación en movilidad articular).

17. LINTFATICOS. Los ganglios menores de 0.5 cms. y los ganglios de menos de 1
cm. En La cadena cervical e inguinal son normales. Diferenciarlos según su
ubicación de quistes, nódulos tiroideos, glandulas parotidas , tumor maligno.

18. NEUROLOGICO. El grado de conciencia se evalua mediante el T. de Giascow

 (menos de 8 indica coma) , el reflejo de Babinsky es positivo hasta los 2 años. La
sensibilidad tactil superficial se evalua en el niño con los ojos cerrados, que
señale el lugar que se le toca. Distinguir los tic del tremor y de la convulsión. La
rigidez cervical y los signos de Lesage, Kerning, Brudzinshy indican irritación
meningea. Detectar las alteraciones de los pares craneales y paresias/plejias. El T.
de Denver es útil para determinar el grado de desarrollo del niño en las esferas
motoras: fina gruesa, lenguaje y aptitudes personales sociales.

19. MADUREZ SEXUAL. Se emplea el T. de Tanner para determinar el grado de

desarrollo sexual a través del desarrollo mamario y vello pubiano (M-V) en niñas
y el desarrollo genital y vello púbico en niños (G-P). El desarrollo mamario ó la
aparición de vello púbico menores de 8 años ó el desarrollo de los genitales ó
aparición de vello púbico en niños menores de 9 años pensar en pubertad precoz.

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS.
En Pediatría es imprescindible plantear otros tres diagnósticos adicionales al clásico
diagnostico patológico, debido a que ningún niño cuyo crecimiento, estado
nutricional y grado de desarrollo se encuentre alterado debe ser considerado como
normal. De ahí la necesidad de incluir un Diagnóstico de Crecimiento, un
Diagnóstico Nutricional y un Diagnóstico del desarrollo. Por lo demás, la
interpretación de los síntomas aunado al reconocimiento de los signos nos permite
elaborar uno ó varios síndromes. La identificación, el reconocimiento de un
síndrome y/o su interrelación con otros síndromes ayuda a determinar una entidad
nosológica definida.
 CAPÍTULO II

SEMIOLOGÍA DE LA PIEL
PIEL NORMAL.
La piel de origen embriológico mixto, ectodérmico y mesodérmico, constituye un verdadero
órgano cutáneo y consta de tres capas: la epider mis, la dermis y la hipodermis, con funciones
de nutrición conservación, pigmentogénesis, queratogénesis, termorregulación,
transpiración, respiración, defensa y absorción.

EPIDERMIS.
Es una capa avascular, derivada del ectodermo, y está constituida por los siguientes estratos
celulares desde la profundidad a la superficie:
1) Capa basal o germinativa
2) Capa espinosa
3) Capa granulosa
4) Estrato lúcido
5) Capa córnea.

DERMIS.
De origen mesodérmico está constituida por tejido conjuntivo vasos y nervios. En su
interior se alojan glándulas sebáceas, pelos y músculos. Se dispone como un armazón
formada en su mayor parte por fibras colágenas agrupadas en haces y entrelazadas con
fibras elásticas. Además por fibras de reticulina (precolágena o colágeno inmaduro)
adosadas a las membranas bésales y perivasculares. Se encuentran también escasos
elementos celulares: histiocitos-fibroblastos fibrocitos mastocitos melanóforos etc..

HIPODERMIS.
La hipodermis esta formada principalmente por, tejido graso dispuesto en grandes lóbulos
limitados por sustancia- conjuntiva. Estos elementos, así ordenados, confieren a esta capa
propiedades protectoras contra los traumatismos y las variaciones de temperatura al
mismo tiempo que facilitan el deslizamiento de la piel sobre los planos subyacentes.

VASOS DE LA PIEL.- Como ya hemos hecho notar la epidermis es una capa avascular
que se nutre por imbibición de la capa subyacente. Los vasos se localizan en la dermis y en
la hipodermis donde se disponen en dos plexos:
El plexo subdérmico o red vascular profunda, que recorre el celular subcutáneo o
hipodermis nutriendo ese tejido y los elementos proximos (folículo piloso y glándula
sudorípara); de él parten ramificaciones que constituyen el segundo plexo subcapilar,
o red vascular superficial, localizado debajo de las papilas.

NERVIOS DE LA PIEL- La piel posee una doble inervación, simpática y espinal.

De la primera dependen la motricidad vascular, el sistema psicomotor y la inervación
glandular.
La inervación espinal recoge sensaciones de la epidermis de la dermis y de la
hipodermis mediante terminaciones libres y corpúsculos especiales.
Hipodermis se encuentran los corpúsculos de Vater-Pacini para la sensibilidad
profunda o de Presión.
Dermis Profunda los de Goigi-Mazzonii para la misma sensación, para el frío los de
Krause, y para el calor de Rufini.

ANEXOS CUTÁNEOS.- Comprenden las glándulas sebáceas y sudoríparas, los

pelos y las uñas.

GLÁNDULAS SEBÁCEAS.- Se distribuyen por casi toda la superficie cutánea,

faltando en palmas y plantas; por lo general están anexas a un pelo, y en la dermis
ocupan el ángulo formado por el pelo y su músculo erector.
Habitualmente su tamaño esta en relación inversa tacón ele del pelo correspondiente
(pequeñas en el cuero cabelludo, voluminosas en la cara y espalda). Su secreción esta
constituida por celu1as en degeneración grasosa, que se eliminan, íntegras al, exterior
(glándulas holocrinas).

GLÁNDULAS SUDORÍPARAS.- Están formadas por un glomérulo secretor, que se

localiza en el límite dermoepidérmico, y por un túbulo excretor, que suele
desembocar independientemente del folículo pilosebáceo (glándulas ecrinas), con
excepción de las situadas en axilas, pubis y aréolas del pezón, que lo hacen en el
folículo (glándulas apocrinas). Mientras las ecrinas segregan agua y sales minerales
(merocrinas), las apocrinas están relacionadas con la vida sexual.
PELOS.- El pelo está constituido por el folículo piloso y por el pelo propiamente
dicho.
El pelo es, en definitiva, el producto de una queratinización particular de la piel.
Constituye, junto con las uñas, las faneras cutáneas.

UÑAS.- Son láminas córneas convexas que cubren la falangeta de los dedos Tienen
tres partes: borde libre, cuerpo y raíz, esta última se halla engastada en el repliegue
dermoepidérmico.que le da origen.

MUCOSAS Y SEMlMUCOSAS.
Las mucosas revisten las cavidades naturales; histológicamente se diferencian de la
piel por carecer de capa granulosa y presentar capa córnea rudimentaria.
Las semimucosas representan la zona de transición entre la piel y las mucosas.
Carecen, como las mucosas, de capa granulosa y presentan capa córnea nucleada
(paraqueratosis normal o fisiológica).
TÉCNICA DEL EXAMEN DEL ENFERMO

1. INTERROGATORIO
2. EXAMEN DERMATOLÓGICO

INSPECCIÓN prolija de todo el tegumento (piel y mucosa)

PALPACIÓN: temperatura, consistencia, adherencia o desplazamiento sobre la

profundidad, lisura o aspereza de la superficie, adenopatías

EXAMEN INSTRUMENTAL.
- Vitropresión
- Punción de los elementos
- Raspado metódico
- Examen de la sensibilidad superficial; para el dolor, térmica

3. EXAMEN CLÍNICO GENERAL.

4. ANALISIS DE LABORATORIO

Investigaciones de rutina.- Orina, glicemia, úrea en sangre, recuento globular y

fórmula leucocitaria, eritrosedimentación, serología, tiempo de coagulación y
sangría, examen de materias fecales, hepatograma, proteinograma, examen de
líquido cefalorraquídeo, investigación de porfirinas en sangre, orina , heces etc.

Exámenes microscópicos directos. Para la investigación de trepronemas, bacilo de

Koch, bacilo de Hansen, estreptobacilo de Ducrey, hongos, cocos piógenos etc.

Inoculación (tuberculosis), autoinoculación (chancro blando), cultivos

(tuberculosis, micosis) y citodiagnóstico (herpes, pénfigos, dermatitis polimorfa
dolorosa)

Examen Histopátológico.- Frecuentemente es necesario efectuar la biopsia y el

estudio histológico para confirmar o aclarar el diagnóstico clínico.

5. PRUEBAS BIOLÓGICAS
Investigan la reactividad cutánea ante diversos alergenos ( gérmenes, toxinas,
parásitos, alimentos, inhalantes, contactantes, etc )

Se usan como medio de diagnóstico o pronóstico, según las pruebas o los casos:
Intradermorreacción de Mantoux TUBERCULOSIS
Reaccion de Ito-Reenstierna CHANCRO BLANDO
Reacción de Frei LINFOGRANULOMATOSIS VENEREA.
Reacciona a la lepromina LEPRA
Reacción de la, tricofitina, de la levadurina, coccidioidina, histoplasmina, etc
MICOSIS.
Prueba de sensibilización, parches cutáneos, intradermorreación, sensibilización
indirecta o prueba de Prausnitz-Kusstner DERMATITIS DE CONTACTO,
ALERGIAS ALIMENTARIA, MEDICAMENTOSA, INHALANTE.

LESIONES ELEMENTALES
Son los síntomas objetivos de las dermatosis: PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
Lesiones Elementales primarias
1) Máculas
2) Pápulas
3) Tubérculos
4) Nódulos
5) Tumores
6) Vesículas
7) Ampollas
8) Pústulas
9) Escamas

MÁCULAS.- Cambios de coloración de la piel, sin alteración del relieve

consistencia o espesor. Pueden ser:
a) VASCULARES. Eritemas y púrpuras
b) PIGMENTARLAS discromías

PÁPULAS.- Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia sólida; desaparecen

espontáneamente sin dejar cicatriz, quedando a veces una mácula pigmentarla. Se
diferencian de los tumores por ser resolutivas y de los tubérculos por no dejar
cicatriz.

Ejemplos de pápulas: liquen rojo plano, verruga plana juvenil, sifílides papulosas,
pápulas de los prurigos, etc.
Vegetaciones: son pápulas proliferantes en ramillete o extendida en césped Ejs.
Condilomas acuminados. Se reserva el nombre de Papiloma para las vegetaciones
que adoptan disposición tumoral. Las verrugas vulgares son vegetaciones con
aumento de la capa córnea (hiperqueratosis).

TUBÉRCULOS.- Formaciones sólidas de la dermis que, al desorganizar esta capa y

no ser resolutivas, dejan escleroatrofia o cicatriz. Son varias las enfermedades
infecciosas cronicas que evolucionan con esta lesión elemental: tuberculosis, lepra ,
sífilis.

NÓDULOS.- Induraciones hipodérmicas sólidas, palpables sólo en su comienzo. Los

nódulos que se reblandecen se denominan gomas. El goma en su evolucion, pasa por
cuatro períodos: crudeza, reblandecimiento, ulceración, evacuación y reparación
cicatrizal. Tratados precozmente puede obtenerse la reabsorción y, en tal caso, no
dejan cicatriz. La tuberculosis, la lepra, la, sífilis y ciertas micosis profundas pueden
tener como lesión elemental el nódulo.
TUMORES.- Neoformaciones circunscritas, no inflamatorias, con tendencia a
persistir o a crecer.

VESÍCULAS.- Cavidades circunscritas de la epidermis, de contenido líquido,

multiloculares (multitabicadas)

El herpes, el zona, el eczema y la varicela tienen como lesión elemental la vesícula.

AMPOLLAS.- También son cavidades circunscritas contenido líquido seroso, claro,

turbio o hemorrágico. En general son de mayor tamaño que las vesículas y, al
contrario de estas, uniloculares.

En el impétigo vulgar, en el de Tilbury Fox, el pénfigo y la enfermedad de Duhring,

la ampolla constituye la lesión elemental.

PÚSTULAS.- Cavidades circunscritas de la piel cuyo contenido es pús. Debemos

agregar al concepto de que pústulas son sólo las lesiones primitivas con contenido
purulento desde su -iniciación, llamándose ampollas o vesículas supuradas a las que
se infectan secundariamente. Es el caso de la vesícula de la viruela cuando su
contenido se torna purulento; no es esta una pústula auténtica, sino una vesícula
supurada.

Ejemplos de pústulas serían las lesiones de impétigo producidas por el estafilococo,

la sicosis.

ESCAMAS.- Láminas de la capa córnea que se desprenden espontáneamente sin otra

lesión elemental previa a veces en gran cantidad, hecho que las diferencia de la tenue
descamación normal. El estudio de la escama debe hacerse con cuidado, ya que, en
muchos casos, orienta y hasta establece un diagnóstico. Así, las escamas pueden ser
secas como en la psoriasis y en la íctiosis, o, húmedas, como la eczematide, a veces
se desprenden en grandes colgajos (eritodermia), es lesión típica del lupus
eritematoso.

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

1) Escamas
2) Costras
3) Soluciones de continuidad
4) Escaras
5) Atrofia
6) Esclerosis
7) Liquenificación
8) Cicatrices

ESCAMAS.- Cuando las escamas aparecen siguiendo a otra lesión, es decir , sobre
un tegumento ya alterado.

COSTRAS.- Productos de desecación de serosidad, sangre o pús, consecutivas a

vesículas, ampollas pústulas, soluciones de continuidad. Pueden ser: Melisérica del
impétigo, sanguíneas, amarillentas.

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD.-
a) Fisuras o grietas
b) Excoriaciones
c) Erosión o exulceración
d) Ulceración

ESCARAS.- Están constituidas por tejido necrosado que tiende a ser eliminado.

ATROFIA.- Es un disminución del espesor y consistencia de la piel debido a

reducción del número y volumen de sus elementos. La piel pierde elasticidad y se
pliegua más fácilmente.

ESCLEROSIS.- Condensación de los elementos de la dermis que hace a la piel más

firme, más difícil de plegar y más adherente a la profundidad.

LIQUENIFICACIÓN.- Lesión que aparece frecuentemente a causa del rascado en

sujetos predispuestos a padecerla.

CICATRICES.- Formación de tejido fibroso que reparan las pérdidas de sustancia

que interesan la dermis.
Las cicatrices pueden ser normales, viciosas y queloides.

AFECCIONES DE LAS UÑAS

Entre las afecciones congénitas de las uñas tenemos: macroniquia, microniquia,
anoniquia, poliunguia.

Entre las distrofias ungueales tenemos:

Atrofias, Onicogrifosis: uña hipertrofia engrosada en forma de cuerno.
Hapaloniquia: uñas de consistencia blanda
Onicolisis: despegamiento ungueal
Coiloniquia: uña excavada
Surco de Beau: hendidura transversal
Leuconiquia: blanqueamiento de la uña
Uña hipocráticas: con la convexidad exagerada

Todas estas formas puede coexistir con manifestaciones generales, transtornos

cardíacos o pulmonares, anemia hipocrómica.
Además nos referimos a las afecciones más importantes de las uñas que son las
onixis.
En primer lugar y ante una lesión de onixis, debemos excluir las dermatosis que traen
alteraciones de las uñas tales como eczema, psoriasis lepra, vitíligio y otras que con
menos frecuencia ocasionan alteraciones de esta fanera: liquen rojo plano,
radiodermitis, eritrodermias.

ONIXIS. El ataque comienza por el borde libre sin llegar a la lunula, la más frecuente
producida por el Trichophhyton.

PERIONIXIS ATACA EL REBORDE PERIUNGUEAL, si se presiona puede dejar

manar una gota de serosidad purulenta y existe despegamiento entre uña y reborde
periungueal lateral (signo de la tarjeta)
Si la lesión es crónica interesa a varias uñas, si es aguda a una sola es muy dolorosa,
generalmente se debe a un germen piogéno.

Cuidados de las uñas

Cabellos y cuero cabelludo
Cabello pitiriásico

DARTROS VOLANTE
PÚRPURAS
Son manchas vasculares cutáneas y mucosas, debidas o extravasación sanguínea y
que no desaparecen a la vitropresión.
De acuerdo con su morfología, las púrpuras se agrupan en:

a) Petequias, cuando son puntiformes

b) Víbices, cuando son lineales
c) Equimosis, cuando se producen en napa

PÚRPURAS PRIMITIVAS
La alteración radica en el plasma HEMOFILIA
En las Plaquetas ENFERMEDAD DE WERLHOF, TROMBOASTEINA
HEMORRAGICA

En los vasos PÚRPURA SENIL

PURPURAS SECUNDARIAS
Ante la púrpura secundaria o sintomática, debemos investigar:
a) Causas tóxicas: medicamentos entre ellos sulfamidas, sales de oro arsenicales,
fósforo, ácido oxálico, alimentos en malas condiciones, etc.
b) Enfermedades infecciosas: difteria maligna, septicemia, viruela hemorrágica,
algunas formas de escarlatina, ciertas meningitis.
c) Enfermedades órganicas, en primera lugar lesiones hepáticas.
d) Trastornos de origen hematopoyético: lesiones de la médula ósea, del bazo, etc.
e) Avitaminosis: escorbuto
ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE LA INFANCIA

Existen dos grupos de enfermedades eruptivas:

a) Con exantema máculo popular puntiforme
b) Con exantema pápulo vesicular

Enfermedades Exantemáticas Agudas:

I. Con Erupción Máculo Popular II. Con Erupción Pápulo Vesicular

Puntiforme.
1. Sarampión 1. Varicela
2. Rubéola 2. Viruela: eliminada de la tierra
3. Escarlatina 3. Eccema Herpético
4. Exantema Súbito o Roseola infantil 4. Eccema post-vacunal
5. Eritema Infeccioso o 5ta enfermedad 5. Infecciones por herpes
6. Infecciones por Enterovirus 6. Infecciones por virus Cocsakie
7. Mononucleosis infecciosa: 10-15% 7. Impétigo
8. Síndrome de la Piel escaldada 8. Otros
9. Otros: a. Picadura de insecto
a. Meningococemia b. Erupciones medicamentosas
b. Tifus
c. Toxoplasmosis
d. Eritemia Tóxico
e. Eritemia Solar
f. Milaria: irritación de la piel
g. Por el sudor

La mayoría de las enfermedades son benignas, ocasionadas por virus.

Para el diagnóstico diferencial consideramos además de la historia clínica donde se

incluye el antecedente de la vacunación recibida, contacto con enfermedades graves,
etc. Cuatro parámetros para diferenciar las enfermedades, estos son:

1. Período Prodrómico: o pródromos, es un cortejo sintomático que ocurre antes que

aparezca el brote o las manifestaciones clínicas características de la enfermedad,
la existencia o no de pródromos nos ayuda ha hacer la diferencia.

2. Características de la erupción: o del rash, es importante saber donde se inicia, la

erupción, cuál es la primera irradiación, color como se descama, etc.

3. Periodo de incubación

4. Finalmente la ayuda del laboratorio: lo más importante es el poder identificar los

anticuerpos, por lo que es de poco ayuda.
 CAPITULO III

SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO

I. CABEZA

1. Cabello
 Cantidad: escaso, constitucional, hereditario
 Color: decolorado, pegajoso, quebradizo, patológico
 Contextura
 Alopecia: stress, ariata adulto
 Tiña: capitis, redondeada, cabello cortado al ras
 Roce: en una sola posición
 Impétigo: streptococo
 Fragilidad: Hipotiroidismo, ralo, escaso, liso
 Dermatitis seborreica: costras grasosas, escamas

2. Fontanela: Cierre normal 9-18 meses, bregmática, 3 a 4 cm. y a los 2 meses se

cierra la posterior
 Latido : Hipertensión craneal, trombosis del seno venoso, persistencia del
conducto arterioso.
 Tamaño: grande: Hipertensión endocraneana
Hematoma Subdural
Raquitismo, Hipotiroidismo, osteogénesis
imperfecta
Hidrocefalia
pequeña: Microcefalia, cráneo, estenosis (cierre precoz de la
suturas)
 Tensión : Hematoma subdural, meningoencefalitis, trombosis del seño
venoso, Hipervitaminosis A: intoxicación por plomo, tumor cerebral,
Tetraciclinas (céfales, vómitos, presión, PTI).
 Tensión : Deshidratación, desnutrición
 Suturas: cabalgamiento: prímaparas, desproporción cefalopélvica

3. Cráneo: N (mesaticéfalo longitud sagital mayor que la transversal)

 Microcefalia: desarrollo cerebral disminuido, craneosinostosis.
 Macrocefalia: Fontanela grande, temporal dilatada
 Craneotabes: reblandecimiento de la tabla externa del cráneo (sífilis,
raquitismo hipervitaminosis A)
 Escafocelia: cierre prematuro de la sutura sagital (cráneo alargado-angosto)
 Oxicefalia: Cierre de sutura coronal
 Turricefaluia: crénao en torre
 Acrocefalia: Prominente hacia la parte anterior
  Plagiocefalia asimetría craneana: cierre de suturas de un solo lado
 Cefalohematoma aparece dos días después del nacimiento. Colección de
sangre entre el hueso y el periosto: delimitado blando fluctuante
 Caput-sucedaneum: edema del cuero cabelludo irregular en el recién nacido
recién desaparece durante la primera semana.
 Signo de Mac Ewn: crecimiento ventricular

4. Cara: Fascies con características

a) Enfermedades Infecciosas:
 Fascies Sarampionosa: congestión nasal, congestión conjuntival,
fotofobia, fiebre, tos.
 Fascies Escarlatinosa: producida por el streptococo, presenta exantema,
eritematoso, piel pálida con eritema en las mejillas, lengua
aframbuesada.
 Fascies Tetánica: trismus, risa sardonica, frente fruncida, rigidez,
opistofonos.
 Fascies de la Sífilis congénita tardía: frente olimpica. Temprana:
secreción cero sanguinolenta nasal y ampollas en manos y pies.
b) Procesos Respiratorios:
 Fascies adenoidea: nariz pequeña, cara delgada, retardo mental.
c) Afecciones Circulatorias:
 Fascies de los niños azules, cardiopatías cianóticas: cianosis en labios,
pabellones auriculares, ala de la nariz, lengua.
d) Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
 Enfermedades de Cushing: cuello grueso, cara en luna llena
 Fascies de Hipotiroidismo: llanto disfónico, fases abotagada, boca entre
abierta, macroglosia, retardo mental.
e) Enfermedades Neurológicas:
 Fascies Hidrocefálico: frente protuída, ojos protuídos hacia abajo (sol
naciente)
 Fascies Microcefálica: frente pequeña, cara grande, fases con parálisis
facial, central y periférica (asimetría: comisura labial y surco
nasogeniano hacia el lado sano, apertura palpebral en el lado
comprometido).
 Fascies con parálisis
f) Nefropatías:
 Fascies Edematosa
g) Transtornos Nutritivos
 Fascies del desnutrido marasmático (volteriana, tejido subcutáneo
ausente, rebordes óseos “cara de viejo”)
 Fascies del desnutrido Kwashiorkor: cara edematosa, encías sangrantes,
cabello decolorado.
h) Aberraciones cromosomiales
 Fascies Mongólica: ojos oblícuos, epicanto, nariz achatada, frente
 pequeña, baja implantación del cabello, macroglosia.
 Fascies Síndrome de Turner: Hipertelorimo, nariz aplanada, pabellones
auriculares de implantación baja.
i) Transtornos de la Hidratación
 Fascies de deshidratación: hipotonía ocular, labios secos.

5. Ojos:
a) Párpados:
 Hendidura parpebral: ptosis, epicanto (pliegue interno palpebral)
 Edema: nefritis, nefrosis.
 Hemorragias
 Parpadeo: : Tic, ansiedad.
: toxicosis, meningitis, TBC y parálisis facial
 Orzuelo: inflamación de la glándula pilosebásea: supuración
(estafilococo)
 Chalasión: Inflamación de la glándula Meibonio (nódulo duro)
 Entropión: Eversión del borde al interior (conjuntivitis)
 Ectropión: Eversión del borde al exterior
 Triquiasis: pestañas oblicuas (dirección aberrante)
 Blefaroespamo: oclusión espasmódica de los párpados
 Blefaritis: inflamación de párpados
b) Secreción lagrimal:
 Epífora (obstrucción del conducto lacrímono nasal)
 Ausencia de lágrimas: Síndrome de Riley-Day, deshidratación
c) Globo ocular
 Situación en el cráneo: Hipertelorismo (por crecimiento de las alas
menores del esfeonides)
 Situación en la órbita: enoptalmus, exoptalmusp
 Posición o dirección: estrabismo convergente, divergente, verticales,
nistagmus, etc.
 Volumen: aumentando: glaucoma
Disminuido: microftalmia congénita
 Sensibilidad: aumentada en inflamaciones y glaucoma
 La tensión: aumentada glaucoma
disminuida deshidratación
d) Conjuntivas
 Bulbar y parpebral: Congestión, sequedad, palidez, ictericia,
Hemorragia. Pálida (anemia)
e) Córnea
Transparencia, opaca, erosiones, flictenas
f) Esclerótica
 Ictericia
g) Pupilas
  Situación – central
 Forma – irregular como el coloboma
 Diámetro: miosis menor 2 mm (plaguicidas, órganos fosforados)
Midriasis mayor a 4 mm (intoxicación por barbitúricos,
atropina)
anisocoria (desigual) congénita, hematoma
intracraneano epidural
 Color: Normal es oscura
Blanco grisáceo catarata
retinoblastoma
fibroplasia retrolental
h) Exploración de la visión: en el R.N. y lactante por reflejo parpebral
mediante un rayo luminoso. En el lactante mayor, acercando bruscamente la
mano a los ojos.
Afecciones generales que causan manifestaciones oculares
 En la TBC: queratoconjuntivitis flictenular y blefaritis en la
escrofulosis, edema de papila en Meningitis.
 Gonococia: Oftalmía purulenta
 Tos Ferina: Hemorragias conjuntivales
 Sífilis: Queratitis intersticial y alteraciones de los reflejos pupilares
 Avitaminosis A: xerosis conjuntival, manchas de Bitot queratomalasia
 Hipovitaminosis K: Hemorragia conjuntival y orbitaria
 Arriboflavinosis: queratitis vasculizante
 Diabetes juventil: cataratas, retinopatía
 Hipertiroidismo: exofltalmus.
 Hemorragia cerebral del R.N.: anisocoria, nistagmus, parálisis ocular.
 Uso excesivo de O2 en prematuros: fibroplasia retrolental

6. Nariz y Senos Paranasales:

 Secreción nasal: valorar si es abundante, persistente, uno o bilateral
unilateral: sinusitis, cuerpo extraño, imperfección de coanas.
Aspecto: seroso (alergia, viral) muco purulenta, hemorrágica
 Epistaxis: infección, trauma, transtornos hematológicos
 Tabique nasal: desviación
 Senos maxilares y etmoidales: presentes desde el nacimiento.
Punto doloroso maxilar: sub orbitario
etmoidal: ángulo interno del ojo
 Senos frontales: Aparece a los 4 a 6 años
Visibles a Rx 7 a 9 años
Punto doloroso: parte interna del reborde orbital o superior
Rinoscopia, Rx
 7. Oídos:
 Otalgia: lactante (irritable, insomnio, flexión de extremidades)
 Otorrea: amarillo, verdoso, fétida, etc.
 Otoscopía: lactantes: traccionar el pabellón auricular hacia abajo y atrás
niños mayores: traccionar el pabellón auricular hacia arriba y atrás.
 Audición: R.N. segundo y tercer día, se inmobiliza con sonidos fuertes.
2 meses: reconoce la voz humana
reflejo aurícula parpebral (sonido fuerte-contracción de párpados)
6 meses: Vuelve la cabeza al punto de donde procede el sonido.

8. Boca:
 Labios: Leporino
Macrostomía: hendidura labial grande
Microstomía: hendidura labial pequeño
 Lengua: tamaño, papilas, simetría, movimiento, frenillo
Lengua escarlatinosa: aframbuesada
Lengua tífica: (central saburra)
Lengua doloroso: hipervitaminosis A
Lengua pelagroide: defícit de ácido nicotínico
Lengua geográfica: con placas de mucosa descamada
Lengua escrotal: Síndrome de Down
Lengua grande (macroglosia) hipotiroidismo, persistencia del
conducto tirogloso, enfermedad de Von Gierke, etc.
 Mucosa bucal: estomatitis micótica, herpética
Koplin (sarampión)
Parotiditis
 Bóveda Palatina: fisura palatina
Paladar ojival
 Faringe: absceso retrofaringeo amígdalas: secreciones , placas de pus:
estreptococo, lesiones vesiculares (virus)

II. CUELLO
 Tamaño del cuello: Corto normal en infancia
Anormal: plastibasia, cretinismo en enfermedad de
Morquio
 Edema de cuello: difteria, celulitis, parotidis, adenitis. Obstrucción de la vena
cava superior.
 Ganglios cervicales: quistes de conducto tirogloso (entre tiroides y mentón)
 Tumoración de línea media: quistes dermoideos, o quistes branquiales
 Esternocleidomastoideo: Tortícolis congénita (1/3 inferior)
 Tiroides: Forma, posición, movilidad, superficie, tumoraciones
 Vasos cervicales:  del latido venoso: insuficiencia cardiaca
 Rigidez del cuello: pericarditis, tumores del mediastino
meningitis, tétano, poliomielitis, artritis reumatoidea
Juvenil, absceso retrofaríngeo, etc.
 CAPITULO IV

SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

INTRODUCCIÓN
- IRA parte importante de la patología pediátrica
- Características anatomo-fisiológicas del A.R.
Fosas nasales amplias
Cornetes poco desarrollados
Trompa de Eustaquio amplia y corta
S. Amigdalino más desarrollado
C.A.E. de menor calibre
Menor calibre del árbol R.

ANAMNESIS
1. Filiación: Edad, procedencia
2. Enfermedad actual
S.P.: Tos, expectoración, disnea, dolor toráxico
Hemoptisis, cianosis
T.E.: Agudo-Crónico
Fecha de inicio: Brusco : Neumonía, S. Cruz
Insidiosos: T.B.C. pulmonar, hidatidosis

3. Antecedentes
Personales: Tipo de parto, peso, vacunas
Alimentación
Vivienda: Hacinamiento, tabaco
Ant. Patológico

Familiares: T.B.C. pulmonar, asma, etc.

SÍNTOMAS PRINCIPALES

1. TOS: Acto reflejo defensivo

Expulsión súbita de aire
Mediante espiración violenta prolongada
Se produce por mecanismos reflejo
Fase: Inspiratoria, comprensiva, expulsiva
Etiología: Infecciosa, alérgica, traumática, comprensión, cardíaca
Tipos: Seca, húmeda, productiva, quintosa, perruna, bifocal
Anamnesis: T.E.
Síntomas acompañantes: dolor de garganta, D.R. estridor,
sibilancia, etc.
2. EXPECTORACIÓN:
Expulsión por medio de tos: Esputo
Etiología: Infecciosa, alérgico
Tipos: Mucosa, purulenta, hemoptoica, serosa
Anamnesis: T.E.
Síntomas acompañantes:

3. DISNEA:
Sensación subjetiva, conciente de D.R.
Integridad de cinco factores
Etiología : Patología respiratorio obstructiva
Alteraciones de difusión y perfusión,
Enfermedades pleurales, de pared, CV, SNC,
Clases: Taquípnea, bradípnea, D. inspiratoria, D. espiratoria
Anamnesia: Forma de inicio
S.A. acompañantes: Sibilancia, estridor, tos, Hemoptisis, dolor
toráxico.

4. DOLOR TORÁXICO
Difícil de evaluar en el niño
Parénquima pulmonar, bronquiolos, pleura visceral no sensibles al dolor.
Etiología: C.V. : Angina, infarto, pericarditis
Esófago: Esofagitis, Hernia
Mediastino: Infecciones, enfisema, tumor
Enfermedades pleurales
Parénquimas pulmonar: Neumonía, enfisema, infarto P.
Toráx, abdomen, neuritis ansiosa
Anamnesis: Tipo, localización
Síntomas acompañantes: tos, disnea

5. HEMOPTISIS
Eliminación de sangre por boca de origen respiratorio
Por Ruptura o erección de vasos
Etiología: T.B.C. pulmonar, neumonía, hidatidosis, neoplasia
Traumatismo, HTA
Anmanesis: Hematemesis
Epistaxis

6. CIANOSIS
Coloración azulada de piel y mucosas
Etiología: Hipoxia de causa central
Hipoxia de causa periférica
Clases: Central, periférica
Anamnesis: T.E. forma de inicio
EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL
Controles vitales
Aspecto general: estado general, estado nutrición, estado de hidratación, conciencia,
fascie, actitud
Piel, mucosas, T.C.S., tejido linfático

B. EXAMEN PREFERENCIAL
1) Inspección
Estática: Forma y tipo de tórax
- Tórax enfisematoso, raquítico, en quilla, infundibuliforme
- Abombamiento, retracción
- Piel, TCS, músculos

Dinámica:
- Tipo respiratorio
- F.R.: Taquipnea: <2m >60x`, 2-11 m > 50x’ , 1-5 a> 40 x’
- Amplitud: Polípnea, batípnea, bradipatipnea
- Movilidad toráxica
- Relación inspiración-espiración
- Ritmo: R. Cheyne Sotques, Kusmaull, Biot.
- Retracciones costales

2) Palpación
- Partes blandas: Sensibilidad, fluctuación, creptaciones
- Elasticidad
- Amplexación: Idea de capacidad vital, técnica
Bilateral: Enfisema, derrame P, Obstrucción de vías respiratorias altas
Unilateral: Neumotorax, derrame, P. neumonía, atelectasia, tumor
- Vibraciones vocales:
Voz percibida por palpación, técnica
Interpretación: Normal: para vertebral media, subclavicular
Patología
- Aumentada: S. de condensación tumor sólido, infarto
pulmonar.
- Disminuida:
Bilateral: Enfisema P. Enfisema subcutáneo obesidad
Unilateral: Derrame, neumotorax, atelectasia
- Frémitos pleurales
- Frémitos bronquiales

3) Percusión
Aprecia contenido de aire en tejidos
Fundamentos físico: alta capacidad de vibración – técnica:
 Interpretación:
- Normal: Cara posterior: sonoridad
Cara anterior: matidez hepática, cardíaca
- Patológica:
 Sonoridad disminuida, matidez a sumatidez: S. de condensación, tumor,
atelectasia, infarto pulmonar, derrame, absceso, quiste.
 Maridez hídrica: Derrame pleural: Línea parabólica
T. Garnand
T. Grace
 Sonoridad aumentada: Hipersonoridad, timpanismo
Neumotorax: Ruido metálico
Enfisema, crisis asmática
Quiste pulmonar

S. de Chilaiditi: Timpanismo en zona hepática

4) Auscultación

a) Ruidos Normales
1) Murmullo Vesicular M.V.
- Sonido del aire: bronquiolo-alveolo
- Sonido suave de mayor intensidad en inspiración
- Se percibe en la mayor parte del tórax
- Mas intenso y soplante a menor edad.

2) Respiración Laringotraqueal (RLT):

- Sonido del aire: nariz-bronquios
- Se escucha como soplar un tubo
- Se percibe a nivel de tráquea y grandes bronquios

3) Respiración Broncovesicular
- Combinación de MV – RLT
- Se ausculta en zona de distribución de tráquea grandes bronquios,
región supraclavicular y paraesternal, superior.

b) Ruidos Anormales:
- Modificación del MV
- Soplos pulmonares
- Ruidos agregados: Estertores
Frote pleural
Auscultación de la voz
Succión hipocrática

1) Modificaciones del MV:

- Aumento Bilateral: Sobreactividad respiratoria
 Unilateral: Suplencia respiratoria
- Disminución o abolición:
Bilateral: Asma, Bronquiolitis, obesidad, edema
Unilateral: Atelactasia, derrame, Neumotoráx.
- Respiración Ruda: MV áspero por congestión
Bronquiolar o alveolar

2) Soplos Pulmonares:
- Transmisión del RLT a través de tejido pulmonar alterado
- Clases:
Soplo Tubario: S. de condensación
Sonido áspero, tipo espirativo en “A”
Soplo Cavitario: Tonalidad grave
TBC pulmonar, hidatidosis, absceso
Soplo Pleurítico: Tono suave en “E”
Derrame pleural
Soplo Anfórico o Cavernoso:
Ruido de gran resonancia, timbre metálico
Neumotorax, hidrotorax, bronquiectasia
Soplo tubo-pleural

3) Ruidos Agregados:

a) Estertores:
Secos: Roncantes: Sonido rudo, áspero, 2 tiempos
Se modifica con la tos
Obstrucción parcial de bronquios
gruesos por secreción, tumefacción
Sibilantes: Sonido musical, se modifica con la
tos
Obstrucción parcial de bronquios
medianos, pequeños, bronquiolos
Asma, SOBA.
Cornaje, Estridor: Obstrucción laringo traqueal

Húmedos: Subcrepitantes ó estertores de burbuja:

Sonido: crepitación gruesa. En ambos tiempos, se
modifica con la tos
Estallido de globitos de aire
Variedades: Pequeña, mediana y gran burbuja
Bronquitis, TBC pulmonar, BN de resolución EAP
Crepitantes: Sonido fino – frote de cabello
Inspiratorio por despegamento de alveolos
Neumonía bronconeumonía, infarto
pulmonar, EAP
 b) Frote Pleural: Rose de dos hojas pleurales
2 tiempos no se modifica con la tos
Localización: tórax lateral
Pleuritis
c) Succión Hipocrática-basuqueo
d) Auscultación de la voz
Normal: Laringe-tráquea: Palabra nítida
Otras zonas: ruido confuso no distinguible
Patológica:
Broncofonía:  de resonancia vocal
Sindrome condensación
Abolición de la resonancia de voz: Derrame, enfisema
Pectoriloquia: Percepción clara de la palabra articulada
S. de condensación, caverna
Pectoriloquia Alona:
Percepción nítida de la voz cuchichada
S. condensación, derrame pleural
Egofonía: Voz de cabra
Sonido entrecortado tembloroso
Límite superior de derrame
Voz anfórica o anforofonia:
Sonido musical, timbre metálico: Neumotoráx

SINDROMES RESPIRATORIOS

1) S. Parenquimales: S. Condensación:
Etiología: neumonía, infarto pulmonar, neoplasia
Anamnesis: tos, disnea, dolor, espectoración
Examen físico:
Inspección:  de movilidad R. disnea
Palpación: Amplexación: , VV 
Percusión: Matidez
Auscultación: MV , soplo, tubario, crepitantes, Broncofonia,
pectoriloquia
2) S. Atelectasia:
Etiología: Obstrucción branquial, adenitis tuberculosa, tumores cuerpo extraño.
Anamnesis: tos, disnea, dolor, hemoptisis, vómica, E. Físico:
Inspección:  de mobilidad R. D.R.
Palpación: Amplexacida, , VV abolidas
Percusión: Matidez
Auscultación: MV , Resonancia vocal 

3) S. Cavitario:
 Etiología: TBC Pulmonar, Hidatidosis, Absceso, Bronquiectasia
Anamnesis: Tos, disnea

E. FÍSICO
Inspección:  de movilidad R. D.R.
Palpación: Amplexación , VV  ó 
Percusión: Submatidez, condensación pericavitaria
Auscultación: MV , soplo cavitario, soplo anfórico, subcrepitantes,
broncofonía, pectoriloquia.

4) S. de Enfisema pulmonar
Etiología: TBC pulmonar, bronquitis,
Anamnesis: tos, disnea
E. Físico:
Inspección: Tórax en tonel
Palpación: Amplexación  VV 
Percusión: Hipersonoridad
Auscultación: MV , respiración prolongada, Roncantes, sibilantes

A) S. PLEURALES
1) S. de derrame pleural
Etiología: TBC pulmonar, derrame pleural, ICC
Anamnesis: Fiebre, tos seca, disnea, dolor toráxico
E. Físico:
Inspección:  de movilidad, abombamiento de toráx
Palpación: Amplexación,,VV abolida
Percusión: Matidez hídrica
Auscultación: MV abolido, soplo pleurítico
Frote pleural, resonancia vocal
Egofonía

2) S. de Neumotorax:
Etiología: Espontáneo, TBC pulmonar absceso, bulas, traumatismo
Anamnesis: Disnea, dolor toráxico
E. Físico:
Inspección: Movilidad R, abombamiento
Palpación: Amplexación, VV abolidas
Percusión: Timpanismo
Auscultación: MV , soplo anfórico, voz anfórica

B) S. BRONQUIALES

Etiología: Infecciosa viral, bacteriana, alérgica

Anamnesis: Tos, fiebre
E. Físico:
Inspección: Taquípnea
Palpación: Frémito bronquial
Percusión: Normal
Auscultación: Roncates, sibilantes, sobrecrepitantes
 CAPITULO V

SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDIACOS

Cansancio al lactar o ejercicio.

Poca ganancia ponderal.
Disnea.
Cianosis.
Cefalea.
Dolores articulares
Palpitaciones.
Dolor torácico
Deformidad torácica.
Taquicardia.
Taquipnea.
Edemas.
Hepatomegalia.
Cardiomegalia.
Anomalías auscuitatorias

SÍNDROMES CARDIACOS

Cardiopatías Congénitas.
Fiebre Reumática.
Hipertensión Arterial.
Percarditis.
Miocarditis.
Endocarditis infecciosa.
Cardiomiopatías.
Insuficiencia Cardiaca.

PRESIÓN ARTERIAL

FÓRMULAS PRÁCTICAS PARA LEER LA PRESIÓN ARTERIAL

P.A. SISTÓLICA Edad en años x 2 + 90
P.A. DIASTÓLICA Presión Sistólica / 2 + 10
P.A. MEDIA P.A. Sistólica - P.A. Diastólica + P.A. Diastólica
3
 TABLAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

EDAD H.A. SIGNIFICATIVA H.A. GRAVE

P65 – P66 > P99
1 SEMANA P. S.  96 P. S.  106
8 A 30 DÍAS P. S.  104 P. S.  110
< 2AÑOS 112 / 74 118 / 82
3 A 5 AÑOS 116 / 76 124 / 84
6 A 9 AÑOS 122 /78 130 / 86
10 A 12 AÑOS 126 / 82 134 / 90
13 A 15 AÑOS 136 / 86 144 / 92
16 A 18 AÑOS 142 / 92 150 / 98

GRADOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

H. ARTERIAL NORMAL ALTA Entre P90 - P94.

H. ARTERIAL SIGNIFICATIVA Entre P95 - P99.
H. ARTERIAL SEVERA Mayor al P99.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Mayor al P99 + signos neurológicos.

TAMAÑO DEL MANGUITO

Lactantes = 2.5 cms.

Niños 2 - 4 años = 5.5 cms.
Niños 5 - 8 años = 9 cms.
Niños > 9 años = 13 cms.

Cardiaca
CENTRAL
CIANOSIS Pulmonar
PERIFERICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CIANOSIS

C O P O
E. CARDIACA OBST. V. AÉREA E. PULMONAR LESIÓN OCUPANTE
T. de Fallot Atresia Coanas S. Dific. Respirat. Hernia Diafragmática
A. Tricopside S. Pierre Robin Persist. Circu. Fet. Neumotorax
T. Arterioso Membrana Laríngea Neumonía Enfi. Lobar Congénita
A. Aórtica Cuerpo Extraño Bronquiolitis Hemotórax
A. Pulmonar Hemag. Subglótico S.O.B.A. Quiste Pulmonar
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL EDEMA

1. Fóvea Ligera Desaparece en menos de 9 segundos sin

distorsión visible.
2. Fóvea Profunda Desaparece en 10 a 15 segundos,
distorsión moderada.
3. Fóvea Muy Profunda Desparece en menos de 2 minutos, gran
distorsión con tumefacción.
4. Fóvea Demasiado Profunda Desaparece después de los 3 minutos
distorsión grosera.

SOPLO CARDIACO

TEMPORIZACION
Sistólico : Proto, Meso, Tele, Holo.
Diastólico : Proto, Meso, Tele, Holo.

INTENSIDAD
GI : Difícil de escuchar, solo con concentración, en sala silenciosa.
GII : Débiles, pero de inmediato, claramente audible.
GIII : Se escuchan con facilidad y tienen intensidad moderada.
GIV : Se escuchan con facilidad y se acompañan de frémito.
GV : Son intensos, frémito fácil de palpar y se escuchan solo
Con el borde del estetoscopio sobre la pared torácica.
GVI : Audibles con el estetoscopio fuera de la pared torácica.

LOCALIZACIÓN
Área de máxima intensidad.
Zona de extensión de la irradiación.

CALIDAD
Áspero
Musical Competencia valvular,fuerza contráctil
Vibratorio
 SOPLOS INOCENTES

SOPLO DE STILL
- Unión del Ventrículo izquierdo con la Aorta. Es musical.
- Se ausculta en ¡apunta cardiaca. Entre los 2 - 6 años.

SOPLO DE EYECCIÓN PULMONAR

- Unión del V. derecho con la A. Pulmonar. En adolescentes.
- Se ausculta en el 2 e.i.i. sobre el borde estemal izquierdo.

SOPLO SUPRACLAVICULAR O CAROTIDEO

- Unión del arco aórtico con los vasos braquio cefálicos.
- Se ausculta por encima de las clavículas irradiando el cuello.

ZUMBIDO VENOSO
- Unión de las vena yugular interna-subclavia con la VCS.
- Se ausculta bajo la clavícula derecha disminuye al echarse al volver la
cabeza al lado de soplo ó al comprimir la VY.

SOPLO DE ESTENOSIS PULMONAR PERIFERICA

- Unión del tronco de la AP con las ramas izq/der. Neonatos.
- Se ausculta en 3 espacio interconstal izquierdo irradia a axilas, espalda.

TAQUIPNEA

ETIOLOGÍA

TRASTORNOS RESPIRATORIOS : Rinitis obstructiva , infección , SOBA.

T. ELECTROLITICOS : Acidosis metabólica, hipoxemia.
T. CARDIACOS : Congestión pulmonar, cardiopatía
congénita con shunt Izq-Der.
NEUROLÓGICOS : Lesiones del SNC.
OTRAS CAUSAS : Dolor, ansiedad, monóxido de carbono.

EVALUACIÓN CLINICA

1. R. Nacido a 6 semanas : 45 - 60 resp l min.

6 semanas a 2 años : 40 resp / min.
2 a 6 años : 30 resp/ min. .
6 a 10 años : 25 resp 1 min.
Más de 10 años : 20 resp / min.
 TAQUICARDIA

ETIOLOGIA

TRANSTORNOS CARDIACOS : Taquicardia sinusal, cardiopatías.

T. ELECTROLITICOS : Hipocalcemia, hipopotasemia.
T. NEUROLÓGICOS : TEC , enfermedades degenerativas.
DROGAS : Salbutamol, teofilina, atropina.
OTRAS CAUSAS : Ejercicio, llanto, ansiedad, fiebre, anemia,
shock, hipertiroidismo.

EVALUACIÓN CLINICA

R. Nacido a 6 semanas : 125 ± 30 lat /min.

6 semanas a 2 años : 115 ± 25 latí min.
2 a 6 años : 100 ± 20 lat /min.
6 a 10 años : 90 t 15 lat / min.
Mas de -10 años : 85 ± 15 lat 1 min.

HEPATOMEGALIA

ETIOLOGIA

INFECCION : Hepatitis viral, Sepsis, Paludismo.

NUTRICIONAL : Kwashiorkor, Almacenamiento.
NEOPLASICA : Leucemias , Linfomas.
CARDIACA : Sindrome de Insuficiencia cardiaca.
APARENTE : Problemas respiratorios.

EVALUACION CLINICA

1. Recien nacido 2.5 cms.

2. Lactante 2.0 cms.
3. Hasta los 5 años 1.0 cms.
4. Despues de 5 años No se palpa
 CARDIOMEGALIA

ETIOLOGIA

CARDIOPATÍA CONGENITA : Con o sin cianosis

METABOLICA : Transtomos de la glucosa, Calcio.
ENDOCRINAS : Macrosomia, hipotiroidismo.
RESPIRATORIAS : Asfixia, Taquipnea transitoria.
OTRAS : Arritmias , Anemia, Miocarditis , Lupus ,
Artritis, Tumor, Secuela reumatica.
APARENTE : Derrame pericardico.

EVALUACION CLINICA

1. Recien nacido Indice C/T > 0.60

2. Hasta los 2 años Indice C/T > 0.55
3. Después de 2 anos Indice C/T > 0.50

INSUFICIENCIA CARDIACA

GC = FC x VS

Hipo perfusión Volumen sistólico

S. Adrenérgico
Renina

F. CARDIACA

Angiotensina II Retención  CONTRACTILIDAD

agua y Na

Vasoconstricción PRECARGA  volumen

tele diastólico

 POSTCARGA

 GC =  FC X  VS   Precarga
 Postcarga
 Contractilidad
 DIAGNÓSTICO

Antecedentes Perinatales
Antecedentes Maternos
Examen Clínico del Niño
Examenes Complementarios: llb, TeleRX, EKG
Ecocardiograma

SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA

IVD IVI

Signos de Congestión Signos de Insuficiencia Signos de Congestión

Venosa Sistémica Miocárdica Venosa Pulmonar
 HEPATOMEGALIA  TAQUICARDIA  TAQUIPNEA
 Distensión venosa  CARDIOMEGALIA  Dificultad respiratoria
yugular  Ritmo de galope  Estertores pulmonares
 Edema periférico  Llene capilar disminuido  Tos
 Desarrollo  Dificultad en la
pondoestatural bajo alimentación
Sudoración  Cianosis central
 CAPITULO VI

SEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN Y UROGENITAL

A. ANAMNESIS

SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO

Las principales molestias de enfermedades, abdominales incluyen:
Aerofagia: Deglución de aire que llega al esófago y luego lo expulsa. Neurosis,
ansiedad
Anorexia: Disminución acentuada del apetito. Gastritis, Ca gástrico, enfermedad
intestinal, etc.
Borborismos: Percepción de ruidos hidroaereos a distancia, se pueden palpar.
Enteritis, oclusión intestinal.
Diarrea: Aumento de la fluidez y frecuencia de las defecación. Intoxicación
alimenticia, enteritis TBC enteral, mala absorción (marasmo).
Disfagia: Deglución dificultosa y con dolor. Cáncer de esófago, esofagitis,
diverticulo y acalacia.
Dispepsia: Malestar gástrico después de los alimentos.
Distensión Abdominal: Meteorismo ascitis, neumoperitoneo, peritonitis.
Dolor Abdominal: Es uno de los síntomas mas importantes y frecuentes, debe
explorarse:
 Localización
- Dolor epigástrico se originan en el estomago, duodeno proximal, páncreas.
- Cuadrante superior derecho: afecciones hepáticas o de Vías biliares.
- Dolor periumbilical: sugiere un origen en intestino delgado.
- Cuadrante inferior derecho: del ciego o del apéndice, anexos y ovarios.
- Abdomen medio bajo: del colon y recto, vejiga, uretra.
 Calidad del dolor: Urente (úlcera gástrica, duodenal, gastritis erosiva), cólico
(víscera hueca: estómago, intestinos, vías biliares, vías urinarias), opresivo o
terebrante (víscera masisa).
 Es necesario precisar localización, irradiacción, tipo, intensidad, ritmo,
perioricidad, modificaciones.
Eruptos: Eliminación de gas gástrico. Aerofagia, neurosis, estenosis, pilórica.
Esteatorrea: Heces que presentan exceso de grasa
Estreñimiento: Heces duras con esfuerzo y dolor. Megacolon, Ca de colón,
trastornos ano-rectales.
Lienteria: Deposiciones con alimentos no digeridos. Enteritis aguda y crónica,
giardiasis y mala absorción.
Meteorismo: Incremento de gases en el tubo gastrointestinal. Aerofagia,
fermentaciones excesivas, cirrosis, ileo paralítico.
Nauseas: Deseo inminente de vomitar (irritación gástrica o infección).
Odinofagia: Dolor para deglutir. Faringitis, absceso faringeo, esofagitis
Pirosis: Dolor tipo quemason retroesternal, con regurgitación gastroesofágica.
Esofagitis, hernia del hiato
Pujo: Falsa necesidad de evacuar el intestino. Proctitis, Ca de recto, disentería
amebiana
Regurgitación: Eliminación de contenido gástrico sin náuseas y sin contracción
abdominal muscular. Esofagitis hernia hiatal
Sialorrea: Gastritis, úlcera gástrica, algunas intoxicaciones, atresia esofágica
Tenesmo: Esfuerzo incompleto defecatorio. Impactación fecal, proctitis, Ca de recto.
Vómito: Eliminación total o parcial del contenido gástrico, precedido de náuseas y
contracciones de los músculos abdominales. Contenido del vómito:
Mucoso, alimenticios, bilioso, porraceo, fecoloideo, sanguíneo.
Momento de su aparición, volumen y frecuencia:
Enfermedades: gastritis, síndrome pilórico, obstrucción intestinal,
peritonitis, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, apendicitis.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
1. Hemorragia digestiva alta: hemorragia desde el esófago hasta el ángulo de
Treitz: duodeno y yeyuno.
Hematemesis: Es vómito de contenido hemático, por hemorragia del tracto
digestivo alto. Varía de dolor dependiendo de la mezcla con el ácido clorhídrico.
Se presenta en: várices esofágicas, gastritis hemorrágicas, úlcera péptica, Ca
gástrico.
Melena: Heces negras debido a sangre digerida del tracto digestivo medio y alto.
Puede acompañarse de manifestaciones de hipovolemia.
2. Hemorragia digestiva baja, sangrado por debajo del ángulo de Treitz: yeyuno y
colon.
Enterorragia. Deposiciones de color grosella por hemorragia del intestino medio
y colón, rectoragía. Causa: tifoidea, diverticulo, polipo, intususepción.
Rectorragia. Deposiciones con sangre roja rutilante debido a hemorragia del
recto. Causa: hemorroides, fisura anal, Ca de recto.

SINTOMAS HEPATOBILIARES

ICTERICIA.
Coloración amarillenta de piel y mucosas
Ictericia Fisiológica, en recién nacidos menores de 15 días debido a inmadurez
hepática.
Ictericia Patológica, antes de las 24 horas y después de los 15 días o bilirrubinas
mayor a 15 mg/dl.
 Ictericia prehepática: Causada por hemolisis por incompatibilidad ABO o
RH alteraciones de los Hematíes o RH o alteraciones de los Hematíes
(Esferocitosis, Talacenia).
 Ictericia de causa hepática por:
- Transtornos inflamatorio e infecciones hepatitis, TORCHS, deficiencia
enzimáticas como galactosemia, glucogenosis.
- Captación: síndrome de Gilbert
- Conjugación: síndrome de Dubin -Johnson
 Ictericia de causa Post Hepática
Causas: Atresia biliar, quiste del coledoco, estenosis del conducto biliar,
anomal: de la unión coledoco-conducto pancreático.
DOLOR
- Dolor hepatico es continuo, aúmenta progresivamente, es de tipo opresivo: -
Dolor de vesícula y vías biliares, referido al hipocondrio derecho, epigastrio,
escapula, hombro derecho. Es de tipo cólico.
  Es de aparición brusca
 Se irradia a la región gástrica, lumbar, subescapular y hombro
derecho

ASTENIA: Decaimiento, desgano

PRURITO: Debido a hiperbilirubinemia directa
HIPOREXIA: Disminución del apetito

SINTOMAS DEL APARATO URINARIO

1. Cólico nefrítico: Dolor renal que se irradia a los flancos y posteriormente a
la región inguino escrotal o las labios vaginales mayores en las mujeres.
2. Dolor lumbar: Constante opresivo debido a pielonefritis
3. Disuria: - Dolor o ardor en la región
uretrovesical y tenesmo vesical.
- Disuria-inicial: corresponde a proceso uretal o vaginitis
- Disuria terminal: Esta relacionada con infección urinaria baja,
Vejiga
- Disuria total: En infecciones de todo el tracto urinario

4. Polaquiuria: Orinas frecuentes (normales 3 -4 veces al día y 1 en la noche)

se asocia a procesos inflamatorios y tumores de las vías urinarias.

5. Oliguria: orina menos de 1 cc/k/hora. Anuria, diuresis menos 0.5 cc/K/hora.

6. Piuria: Presencia de pus en la orina (orina turbias) y mal olientes.

7. Nicturia: Inversión de ritmo urinario, mayor por la noche.

8. Enuresis: Micción involuntaria nocturna. Debido al retardo de la

mielinización.

9. Hematuria: Orina con sangre puede ser macroscopica o microscopica.

 Hematuria inicial: en procesos patológicos uretrales.
 Hematuria terminal. Se relaciona con procesos residuales, cistitis, polipo,
Ca.
 Hematuria total: esta relacionada con procesos parenquimales renales,
glomerulonefritis, pielonefritis aguda, TBC Renal, tumores, etc.

B. EXAMEN FISICO DE ABDOMEN

I. DIVISION TOPOGRÁFICO

Nueve zonas o regiones determinadas por:

 2 Líneas horizontales
- La horizontal superior o sub costal pasa por la parte más baja de la
10ma costillas.
- La horizontal inferior pasa por los tubérculos de las crestas iliacas.
 2 Líneas verticales se trazan por la mitad de la distancia entre la línea
media y la espina iliaca entero superior.
 b) Cuatro cuadrante cuyas líneas divisorias pasa la vertical por la línea media
y la horizontal a nivel del ombligo.

II. TECNICA DE EXPLORACION:

Se sigue la secuencia de inspección, palpación, percusión, y auscultación.

1. Inspección Abdominal
Forma del Abdomen: cilíndrico, ligeramente balonado, forma de S italica en
niños mayores de 7 años.
 Normal
 Alteraciones.- difusas: balonamiento (peritonitis): neumoperitoneo,
ileo, ascitis, adema, abdomen batraciano,: ascitis escasa
- Localizados: Hernias, tumores, retensión urinaria vesical,
diastasis de los rectos.
b) Piel del abdomen:
 Cicatrices antiguas o recientes, equinosis
 Circulación venosa superficial
- Tipo Cava: lateral, obstrucción por tumores.
- Tipo Porta: cabeza de medusa, periumbilical y en epigastrio.
 Signo de Turner: Equimosis periumbilical: pancreatitis.
 Signo de Nicola: Eritema intenso, periumbilical: diverticulitis
 Signo de Culens: Hematoma periumbilical por hemorragia peritoneal.
c) Ombligo. En el recién nacido observa el exudado, seroso, purulento,
enrojecimiento, granulomas
 La persistencia del uraco: secreción de orina por el ombligo debido a
fístula de la vegija.
 La persistencia del conducto onfalomesenterico en el extremo distal del
intestino delgado elimina heces por el ombligo.
 Desviación del ombligo por parálisis de los músculos abdominales
d) Movilidad de la pared abdominal: se observa con los movimientos
respiratorios.
 Disminución o abolición difusa. Peritonitis generalizada, ileo.
 Abolición localizada o segmentaria signo de COENING.
 Ondas peristalticas visibles (signo de KUSSMAUL) en la estenosis
pilorica, obstrucción intestinal.

Palpación Abdominal
Sirve para localizar y definir dolor, tumores, y características de los órganos
abdominales.
a) Palpación superficial
 Temperatura del abdomen
 Humedad, turgor, y elasticidad para evaluar la hidratación
 Contracturas localizados (signo de COENING) o generalizadas en
Peritonitis (vientre en tabla)
 Tono de la pared
 Diastasis o debilidad de los músculos rectos anteriores.
b) Palpación profunda: tono sensibilidad y órganos
1. Masas y tumoraciones, localizar y describir el tamaño, superficie,
ubicación, movilidad de las tumoraciones del abdomen, como teratoma,
tumor de Willms, neuroblastoma, quiste de ovario, escíbalos o masas
fecales, hepatoma, quiste hidatídico.
- Maniobra de Galambos:
El tumor de pared se hace evidente
El tumor de Abdomen desaparece.

2. Sensibilidad abdominal profunda.- nos permite el estudio de puntos y

zonas dolorosas profundas, siendo las principales.
 Punto de Murphy (vesícula). Línea que cruza el borde externo del
recto anterior y el borde de la décima costilla.
 Maniobra de Murphy: palpar el punto de Murphy en respiración
profunda.
 Punto de Mac. Burney: Apéndice. Unión del tercio externo con los dos
tercios internos de la línea que une el ombligo con la cresta iliaca
antero superior.
 Maniobra de Blumberg: Descomprensión brusca del abdomen o del
punto de Mac. Burney: Irritación peritoneal.
 Signo de Rowsing: Presión en FII y aparece dolor en FID:
Apendicitis aguda.
 Signo de Mayo-Robson: Presión en hipocondrió izquierdo y despierta
dolor: Pancreatitis.
 Flancos, dolor en colitis, cuerda cólica palpable: estreñimiento.
 Punto ureteral superior a dos 2 cm. por fuera del ombligo. Duele en
infección, litiasis, TBC renal.
 Punto ureteral medio: 1 cm. por debajo del punto ureteral superior.
 Punto ureteral inferior: se palpa a través del tacto rectal. Infección
urinaria baja, cistitis.
 Triada de DIELAFOY: apendicitis se caracterizan por:
- Hiperestesia cutánea en FID.
- Dolor en la zona de Mac Burney
- Defensa Muscular en FID o contractura (signo de Coening).
 Signo de la oleada: Ascitis
c) Definir características de órganos
 Palpación de Hígado
Tamaño: 2 cm en menores de 2 años y 1 cm en menores de 5 años
debajo del reborde costal derecho.
Plano posterior 7ma u octava costilla.
Plano anterior 4ta costilla
- Hepatomegalia: Hepatitis, TORCHS, Kwashiorkor, tumores, quistes,
abcesos, leucemias, etc.
 La consistencia semi blanda
 Superficie hepática: Lisa, nodular en cirrosis, prominencias en tumores
ó quistes hidatidicos, amebomas, etc.
 Sensibilidad, normalmente es indolora
 Borde: Romo, en bicel, etc.
 Métodos de palpación hepática.
 - Método de Chauffard
- Método de Mathieu o de enganche
- Signo del témpano
 Palpación de vesícula biliar
- Normalmente no se palpa la vesícula
- Sirve para explorar su sensibilidad y tamaño en el hidrocolecisto,
en la colecistitis aguda, y en el cáncer de cabeza de páncreas o de
ampolla de Vater en el punto de Murphy.
- Localiza: Tamaño, forma, consistencia, movilidad, adherencias,
sensibilidad, desplazamiento con la expiración y cambios de
posición.
 Palpación del Bazo
Bazo palpable en torchs, purpuras, leucemia, quistes, etc. Hay 2
método para palpar bazo.
- En decúbito dorsal
- En decúbito dorsal derecho es la maniobra de Galámboz.
 Palpación del Colón
Normalmente no se palpa el colón .,
irritable se palpa como una cuerda.
 Palpación de Riñón
- Maniobra de Guyon. Permite palpar con mas facilidad
hidronefrosis, riñón poliquistico, tumor de Wilms.
- Procedimiento de pulgar de Glenard

Percusión Abdominal
La percusión se realiza con el enfermo en decúbito dorsal y en forma
sistemática.
 Normal: Sonoridad, submatidez
 El espacio semilunar de Traube es timpánico
 Matidez Desplazable se observa en la ascitís libre, con el signo de la oleada.
 Matidez fija en TBC enteroperitoneal, vejiga distendida, hígado hipertrófico.
 Sonoridad en hipocondrio derecho, desaparece la matidez hepática es el
signo de
Chilaiditil
 Matidez en el área esplénica
 La sonoridad esta disminuida en la obesidad, edema de pared.
 La sonoridad esta aumentada en neumoperitoneo, en el meterismo, en las
casos de íleo mecánico o adinámico.
 Los quistes y tumores dan matidez

Auscultacion Abdominal
 Los ruidos peristálticos normal se Auscultan en puntos arbitrarios como
ruidos hidroaéreos su frecuencia es variable a 5 a 10 por minuto.
- Aumento los RHA: cuadros entéricos, obstrucción intestinal, hemorragia
digestiva alta, administración de catárticos
- Disminuye los RHA abolidos. En íleo paralítico en la peritonitis
generalizada, en la obstrucción intestinal.
 Soplos vasculares y fístulas
ABDOMEN AGUDO
Proceso doloroso abdominal de inicio súbito o brusco que requiere atención inmediata.
Clasificación

1. Inflamatoria

 Peritonitis Aguda: Dolor abdominal o pélvica intenso con manifestaciones de

proceso subyacente, náuseas, vómitos, fiebre, malestar general.
Al examen: Los músculos abdominales están rígidos, dando el vientre en tabla,
la maniobra de descompresión es muy dolorosa, hay silencio auscultatorio y el
abdomen se ve distendido progresivamente, puede haber shock y el paciente
luce en muy mal estado general.
Tipos: Primaria
Secundaria: Apendicitis, colecistitis aguda

 Pancreatitis Aguda: Dolor epigástrico intenso de aparición mas o menos rápida

en remisiones, que se irradia hacia el dorso en cinturón, náuseas, vómitos.
Al examen: paciente ansioso, con el abdomen moderadamente rígido y con
defensa, doloroso preferentemente en el hemiabdómen superior RHA
disminuidos o ausentes, puede haber equinosis periumbilical, ictericia, shock.

 Perforación de Ulcera. Se inicia con sensaciones de mareo, sudoración profusa

y fría, náuseas, hematemesis y/o melena.

Al examen: palidez, frialdad de la piel, disnea, agitación, taquicardia e

hipotensión.

2. Obstrucción Intestinal
Ileo funcional o paralítico: hipopotasemia, sepsis. Distensión abdominal, falta de
eliminación de heces y gases, timpanismo, RHA abolidas, dolor contínuo tardío.
Ileo mecánico: volvulos, intususcepción
Ileo es la falla en el tránsito del contenido intestinal a lo largo del tubo
digestivo, puede ser:
Ileo dinámico por obstrucción: el dolor cólico es el síntoma principal, el RHA
está aumentados.
Además hay distensión abdominal progresiva, falta de eliminación de gases por
vía rectal. Vómitos precoces en la obstrucción alta y tardíos cuando la
obstrucción es baja.
3. Traumático
Cerrada por ruptura de víscera hueca o viscera maciza
Abierta por arma punzocortante.

4. Obstrucción Vascular
Trombosis mesentérica

PRINCIPALES SINDROMES: Conjunto de síntomas y signos con que se manifiestan

varias entidades nosológicas
Síndrome disfágico:
Síntomas y Signos: disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, eruptos, sialorrea,
halitosis, hipo, opresión retroesternal, sensación de bulto retroesternal
Causas: Acalasia, esofagitis cáustica, esofagitis de reflujo, ulcera esofágica, Ca de
esófago, esclerosis sistémica, cuerpos extraños, divertículos esofágicos, hernia
hiatal.

Síndrome Hiperesténico
Síntomas y signos: ardor epigástrico, pirosis, regurgitaciorrés ácidas, sialorrea,
nauseas, a veces vómitos, dolor epigástrico al examen.
Causas: úlcera gástrica, úlcera duodenal, gastritis crónica.

Síndrome Hiposténico
Síntomas y signos: Sensación de plenitud gástrico, pesadez gástrico postbrandial
distensión, sensación nauceosa, ingestión penosa, eructos, saciedad precoz.
Causas: Gastritis crónica atrofica, atrofia gástrica, Ca gástrico

Síndrome Pilórico:
Síntomas y signos: sensación de plenitud gástrica y distensión epigátrica nauseas,
vómitos abundantes y con contenido de restos de alimentos de 1 ó 2 días antes, se
puede demostrar chapoteo gástrico.
Causas: Ca gástrico, estenosis, pilorica hipertrofica, ulcera gástrica prepilorica.

Síndrome Gastroentérico:
Síntomas y signos: náuseas, vómitos, dolor abdominal retorcijón, diarrea, fiebre,
malestar, deshidratación astemia, adinamia, hipotensión arterial, shock RHA
aumentados.
Causas: gastroenteritis: infección, intoxicación alimentaria, etc.

Síndrome Colítico o Disénterico:

Síntomas y Signos: diarrea con moco y sangre, pujo, tenesmo, fiebre, dolor
abdominal, el dolor a predominio de flancos y/o fosas iliacas, deshidratación.
Causas: Shiguelosis, amebiasis, balantidiasis, colitis ulcerativas.

Apendicitis Aguda
Síntomas y Signos: dolor abdominal en epigastrio y posteriormente en fosa iliaca
derecha y se hace continuo, además nauseas, vómitos, hipertermia, defensa muscular
en FID, Mac Burnev, Blumberg y Rowsing positivos.

Colecistitis Aaguda
Síntomas y Signos: Dolor de inicio brusco en Hipocondrio derecho que se irradia a
la zona escapular con exacerbaciones y que aumenta con el movimiento, náuseas,
vómitos, fiebre, malestar general, ictericia, disminución de los movimientos
abdominales, Murphy positivo puede haber ictericia.

Síndrome de hipertensión Portal

Síntomas y Signos: explenomegalia, várices esofágicas, circulación colateral en el
abdomen, ascitis, hemorroides, hepatomegalia.
 Causas: Cirrosis hepatica, trombosis de la porta, oclusión de las venas
suprahepáticas.

Exámenes Complementarios
Hemograma Hb-V. S.
Rto de leucocitos por campo, PH en Heces, parasicológico
Coprocultivo
Bilirrubina T y F
Transaminasas
Amilasa, Lipasa
Ecografia abdominal
Rx de Abdomen simple, decúbito y de pie para buscar niveles hidroaéreos
Transito Intestinal
Enema contrastado
Endoscopia
TAC
Paracentesis
Lapatomia exploradora
Endoscopias
 CAPITULO VII

SEMIOLOGÍA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

PEDIÁTRICA

Los huesos crecen en longitud por nueva formación en los cartílagos epifisiarios de
crecimiento y en anchura o diámetro por crecimiento mediante aposición en la capa más
profunda del periostio.

Existen factores traumáticos, nutritivos, metabólicos, endocrinos, neurológicos,

infecciosos, circulatorios y mecánicos capaces todos ellos de originar alteraciones en las
características químicas y físicas del hueso.

Relación de la posición intrauterina y los trastornos ortopédicos

Diversos factores etiológicos pueden originar deformaciones estructurales en el feto. En

general, el feto flota libremente en el líquido amniotico durante la primera mitad de la
gestación. Hacia esta época comienza a chocar con la pared uterina y la madre interpreta
a estas colisiones. El feto cada vez queda más restringido e incapaz de cambiar su
posición con respecto a la madre.

Hay una infinita variedad de posiciones de comodidad. La reconstrucción de la posición

de comodidad, explica a menudo los pies zambos, tortícolis, luxaciones del codo y
asimetrías así como otras deformaciones.

Pie

- Pie Normal - Pie Plano - Pie Cavo - Pie Zambo

Pierna

Piernas arqueadas y qenu valqun, En la mayoría de los casos las piernas arqueadas y el
genu valgum carecen de explicación nosológica. Si se pueden descartar lesiones
adquiridas como el raquitismo y anomalías congénitas primarias como la acondroplasia,
deben considerarse como tales aun cuando la aparente deformidad sea acentuada. Puede
esperarse que sean corregidas por el crecimiento.

Enfermedad de Perthes

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una necrosis aséptica de la cabeza femoral que

provoca signos y síntomas de sinovitis seguidos de características manifestaciones
radiológicas

Artritis Infecciosa Aguda

Se observa con la máxima frecuencia en los primeros seis meses de la vida.
Va precedida a menudo de infección en otra región del cuerpo.

En la mayoría de los casos el germen causal es uno de los piógenos corrientes.

El hombro, la cadera y otras grandes articulaciones son los que se afectan más veces.
La artritis piógena ocasiona una rápida destrucción del cartílago
Manifestaciones clínicas.
Limitación funcional, dolor al movimiento, aumento de volumen de la articulación
afectada, fiebre.
Diagnóstico Diferencial
Osteomielitis Aguda
Fiebre Reumática.

Mielomeningocele
Estas entidades son resultados de un fallo en la fusión de la línea media posterior del
cráneo (cráneo hendido) o de la columna vertebral.
El resultado es una hendidura ósea a través de las cuales salen cantidades variables del
cerebro o de la médula espinal.

DISPLASIA DE CADERAS

La displasia de cadera es una alteración o detención en el crecimiento de los elementos

constitutivos de la articulación coxo-femoral, cuyo diagnóstico temprano es
fundamental.

También se puede definir como una "deformación congénita, " ya que el cuadro es
reversible a la normalidad con el tratamiento, a diferencia de la "malformación
congénita", que es irreversible.

Se manifiesta por un hipodesarrollo de los elementos anatómicos de la articulación de la

cadera.

Se clasifica en grados:

Grado I: con un acetábulo poco desarrollado, pero con la cadera en su lugar.

Grado II: con hipoplasia acetabular y subluxación de la cadera.
Grado III: con hipoplasia acetabular y la cadera completamente luxada.

Etiologia
1) Factor mecánico
a) Intrauterino: por mala posición fetal, por eso es más frecuente en la primigesta,
en el oligohidramnios y en la presentación podálica; también explica la
asociación con otras anomalías congénitas: pie equino varo, pie talo y tortícolis.
b) Extrauterino: malos hábitos para vestir al niño lo que favorece que una displasia
de cadera no diagnósticada evolucione a una franca luxación congénita.
2) Factor genético
Es más frecuente en el niño con antecedentes familiares de displasia congénita de
cadera, en la raza blanca y en el sexo femenino.

3) Factor hormonal
Efecto de la "relaxina" materna sobre la laxitud fetal.

Factores Predisponentes
- Antecedentes familiares de displasia congénita de caderas
- Presentación podálica, primigesta
- Oligohidramnios, embarazo hipermaduro
- Presencia de otros anomalías congénitas
- Raza blanca, sexo femenino, hiperlaxitud ligamentosa

La presencia de uno o más de estos factores: "cadera de riesgo"

Diagnóstico
Niño aparentemente normal
Es necesario buscar esta patología congénita
Para hacer el diagnóstico, disponemos de varios signos clínicos y estudios especiales
complementarios, como son el ultrasonido y la radiografia.

Diagnóstico de Displasia de Caderas

Signos clínicos Estudios especiales

I Grupo de O a 1 mes de edad (es el ideal)

- Ortolani: presente - Radiografía: no tiene valor

- Barlow: presente - Ultrasonido: es de valor

II Grupo de 1 a 3 meses de edad (el más dificil)

- Ortolani y Barlow: pueden estar ausentes - Radiografia: aún no es concluyente

- Limitación a la abducción: es e- l signo - Ultrasonido es de valor diagnóstico
clínico más importante y frecuente

III Grupo: de 3 a 6 meses (intermedio)

- Ortolani y Barlow: poco frecuentes - Radiografia: más evidente

- Limitación de la abducción: presente - Ultrasonido de menos valor
- Signos de Allis Galeazzi: pte. En casos unilaterales
- Asimetría de pliegues: presente

IV Grupo: de 6 a 12 meses (fácil)

- Ortolani y Barlow: ausentes - Radiografia: bien evidente
- Limitación de la abducción :franca - Ultrasonido: de menos valor
- Signo de Allis Galeazzi: presente
- Asimetría de pliegues: presente

V Grupo: después del año (tardío)

No es problema el diagnóstico, el problema es el tratamiento, por lo que se hace

imperativo, detectar la displasia congénita de la cadera antes del año de edad

Signo de Barlow. La inestabilidad de la Signo de Ortoloni. Primero se aduce y se

cadera se demuestra intentando desplazar presiona el muslo para subluxar la cadera.
cuidadosamente la cadera fuera de la fosa, Después se abduce el muslo. La cadera se
sobre la región posterior del acetábulo. reduce con un chasquido" palpable.
DDC en un niño mayor. Obsérvese la abducción limitada (flecha roja) y el acortamiento
(flecha azul) en el lado izquierdo afectado.
 CAPITULO VIII
SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA
El examen neurológico consiste en una buena evaluación del estado mental del niño, así
como del lenguaje, nervios craneales, coordinación control muscular, y funciones
sensoriales autónomas reflejas.

Los niños pueden ser examinados de la misma manera que los adultos, el lactante y el
niño pequeño se examinan principalmente observando las posiciones características que
adoptan, sus movimientos espontáneos y su modo de jugar.

El estado de la conciencia. El paciente puede ser hiperirritable, convulsivo,

hiporreactivo, delirante, estuporoso o comatoso. Las pruebas para medir el grado de
conciencia son la respuesta a las órdenes, al lenguaje o al llamar al niño por su nombre, -
así como el dolor intenso; por orden progresivo, estas faltas de respuesta indican
conciencia decreciente y estupor o coma progresivo. En el coma profundo están
deprimidas la respiración, la presión sanguínea y los reflejos. El coma con signos
focales suele deberse a lesión encefálica, mientras que si se acompaña de signos
multifocales puede ser de origen metabólico ó toxico.

Algunos niños se irritan más en brazos de su progenitora que sugiere la posibilidad de

infecciones del sistema nervioso central en particular meningitis.

Los estados convulsivos son signos de enfermedad. Estos episodios se manifiestan de

distintas maneras. Los ataques de gran mal son movimientos generalizados, totalmente
incoordinados, tónicos y clónicos, en niños inconscientes, y obedecen a descargas
corticales anormales. Los ataques de pequeño mal (ausencias) son perturbaciones
cerebrales que causan pérdida de la conciencia durante 5 a 15 segundos y que también
acompañan de descargas eléctricas cerebrales anormales. Las convulsiones psi-
comotoras y las convulsiones complejas pueden caracterizarse por alteraciones de la
conciencia y por actividad motora anómala; las convulsiones autónomas pueden
consistir en trastornos viscerales, extraños y suelen durar más de 30 segundos, siendo
pérdidas o trastorno de la conciencia, alucinaciones, amnesia total, confusión, cefalea y,
en ocasiones, incontinencia.

La falta de actividad espontánea, es frecuente en el retardo mental o emocional. La

catatonía, en la que el niño permanece mucho tiempo en una posición inusual o en
apariencia incómoda, se observa en aquellos con retardo mental o psicosis.

La incoordinación puede ser una consecuencia dé lesiones cerebelosas o de cualquier

enfermedad atáxica. La coordinación se ensaya con facilidad jugando con el niño.

La coordinación también se explora solicitándole al niño que entiende que se lleve e

dedo a la nariz o el talón al mentón; se dice al paciente que extienda una mano y que se
toque la punta de la nariz con el índice. Después se repite el procedimiento con la otra
mano, por lo general después de una demostración por parte del examinador. Entonces,
después de decir al paciente que haga lo mismo, con los ojos cerrados, se repite la
prueba. En la incoordinación franca el paciente no se toca la nariz con los ojos abiertos,
mientras que en los grados de incoordinación menores, así como en la falta del sentido
de la posición, el niño no puede realizar estas pruebas con los ojos cerrados. Hay que
recordar que la coordinación fina no está desarrollada totalmente en los niños menores
de 4 a 6 años, y que suele considerarse normal que el niño pequeño lleve el dedo a 2 a 4
cm de la punta de la nariz. El miedo y la ansiedad pueden acarrear una incoordinación
aparente.

Los temblores deben diferenciarse de los movimientos coreicos. Los temblores son
movimientos, pequeños y constantes; algunos se originan mientras el paciente está en
reposo por lesiones del sistema extrapiramidal, pero otros sólo se 'presentan con los
movimientos voluntarios (temblor intencional). Los temblores intencionales obedecen a
lesiones cerebelosas. En los lactantes pequeños se observan temblores en la
hipocalcemia y la hipoglucemia.

Las fasciculaciones o movimientos espasmódicos breves se registran en músculos

fatigados, en aquellos cuyo nervio está en vías de regeneración o en la corea.

Los movimientos coreicos son gruesos, involuntarios y sin finalidad, y se acompañan de

hipotonía muscular. Se caracterizan porque son rápidos, irregulares, abruptos muy
incordiándoos, y porque pueden desaparecer con la relajación. En la corea pueden
observarse estos movimientos en los músculos de la lengua y de la fonación, manos,
pies o cualquier otra región. Se provocan mejor haciendo que el enfermo extienda la
mano o realice otros actos voluntarios. Los dedos y las muñecas se hiperextienden y los
movimientos coreicos de los dedos se exageran.

La atetosis es un grupo de movimientos incoordinados groseros y constantes que se

caracterizan porque son lentos, de contorsión, v suelen acompañarse de tono muscular
aumentado. Estos movimientos se exageran con la actividad voluntaria y desaparecen
cuando el paciente se relaja durante el sueño.

La atetosis refleja compromiso profundo del sistema nervioso central y los ganglios
basales. Ocurren movimientos atetósicos en niños con parálisis cerebral, esclerosis
tuberosa y en la etapa avanzada. Normalmente, los lactantes tienen movimientos
atetósicos en el primera año de vida.

Se observará toda rigidez, espasticidad, paresia y parálisis.. Si un niño prefiere más una
mano que la otra cuando tiene menos de 15 meses de vida, puede haber hemiparesia.

Los reflejos superficiales son los abdominales, cremastéricos y el cutáneo del ano.

Los refeljos tendinosos profundos de las extremidades se obtienen con golpecitos secos
en los tendones bicipital tricipital, rotuliano y de Aquiles con el canto del dedo. A
menudo, el martillito para reflejos sólo se utiliza en el niño mayor. El paciente estará
relajado o el médico le dará conversación para distraerlo. El músculo que se ha de
estimular deberá estar en una posición que le permita rizar su movimiento; comúnmente
lo ideal es una posición intermedia entre la flexión y la extensión de la respectiva
articulación. Los reflejos tendinosos se producen por estiramiento y se suscitan por el
rápido estiramiento del músculo.

La hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos indica lesión de la neurona

motora superior, hipertiroidismo, hipocalcemia o tumor del tallo cerebral. La reducción
o ausencia de estos reflejos es característica de las distrofias musculares amiotonica o-
miasténica o de las lesiones de la neurona motora inferior, entre ellas la polineuropatía
Por lo general están disminuidos en los tumores cerebelosos.

Los reflejos disminuidos se asocian con flacidez o parálisis flácida.

El clonus es una serie de contracciones forzadas 1ue alternan con relajaciones parciales
del mismo músculo.- Se demuestra como la persistencia de un reflejo rítmico después
del estímulo como golpear el tendón con el martillito; el reflejo se agota a los pocos
segundos de haberlo obtenido una vez. Si se origina clonus sin estimulación adicional,
se dice que es clonus sostenido. En cambio, sise requiere estimulación repetida, el
clonus es no sostenido.

El clonus es una exageración de los reflejos tendinosos profundos hiperactivos. Puede

producirse en la fatiga, o enfermedades que provocan biperactividad refleja.
Considerados en conjunto, el tono muscular aumentado, los reflejos tendinosos
exagerados el clonus, la espasticidad, la rigidez y los signos anormales de tracto
piramidal, Señalan lesiones de la Neurona motora superior.

Las sacudidas mioclónicas o mioclonías son breves contracturas musculares

involuntarias, representan trastornos graves del sistema nervioso central y pueden ser un
signo temprano de esclerosis tuberosa.

En el lactante menor de 5 meses es muy elocuente el reflejo de Moró, que se obtiene

sobresaltando al paciente con un ruido intenso, dejándolo caer o sorprendiéndolo de
alguna manera. Normalmente el niño reacciona como si se aferrarse a un árbol: primero,
extiende los brazos y después los flexiona, cierra las manos flexiona, cierra las manos y
flexiona las rodillas y caderas.

La ausencia del reflejo de Moro en el neonato indica grave lesión o déficit del sistema
nervioso central. El reflejo de Moro que persiste a posteriori de los 5 meses tiene el
mismo significado. La ausencia de este reflejo en un brazo señala fractura de húmero,
parálisis del nervio humeral o fractura reciente de clavícula. El reflejo de Moro ausente
o irregular en una extremidad inferior, implica una lesión baja de la médula espinal,
mielomeningocele, avulsión de la médula o luxación de la cadera. El reflejo de Moro
hiperactivo significa tetania, tétanos o infección del sistema nervioso central.

El reflejo de Moro "invertido" consiste en extensión y rotación externa de los brazos,

con rigidez después del estímulo usual. Este reflejo invertido se observa en niños
mayores de 5 días que tienen enfermedad de los ganglios basales, como kernicterus o
eritroblastosis fetal. Tales niños pueden no tener - reflejo de Moro los primeros 5 días de
vida.

El reflejo de Landau se obtiene sosteniendo horizontalmente, con una mano en su

vientre, al lactante en decúbito ventral. El niño levanta la cabeza y arquea la espalda.
Este reflejo se produce normalmente entre los 3 y 18 meses. Representa una
combinación de reacciones laberínticas, cervicales y visuales, y su ausencia sugiere
debilidad motora, enfermedad de la neurona motora superior o retardo mental.

El reflejo de Babinski se obtiene raspando la planta del pie con un objeto como una baja
lengua roto y puntiagudo. Normalmente, los dedos chicos del pie no se mueven y el
dedo gordo se-flexiona. Este reflejo es "anormal" en la mayoría de los niños normales
menores de 18 meses. Si persiste después dedos 2 años a 2 años y medio hay lesión del
tracto piramidal.

El signo de Kernig es una incapacidad para extender la pierna estando cadera

flexionada; implica irritación meníngea o espasmo dé los músculos de la corva, como en
la poliomielitis; Este signo es difícil de valorar en los lactantes menores de 6 meses.

El signo de Romberg se obtiene estando el paciente de pie, con los talones juntos y los
ojos cerrados. Normalmente, el niño permanece de pie sin caerse. Se dice que el signo
es positivo si el niño se inclina hacia adelante o cae de costado. Se presenta en niños con
sentido de la posición deficiente o ausente, cuando hay lesión vestibular o tumores
cerebelosos. También se observa en las ataxias cerebelosas.

El síntoma de Foerster se manifiesta en niños con hipotonía generalizada. A veces se les

denomina "lactantes flojos". Se levanta al niño por las axilas: las extremidades
inferiores se enderezan al levantar al niño si la hipotonía obedece a enfermedades con
debilidad paralítica, como el síndrome de Werdnig-Hoflmann a glucogenosis,
raquitismo o distrofías musculares.

El reflejo de prensión se consigue colocando un pequeño objeto entre los dedos del
lactante. El niño empuña el objeto con firmeza. Este movimiento es normal entre 1 y 3
meses de vida. Si falta, se sospechará lesión encefálica o local de un nervio o músculo.
Su presencia después, de los 4 meses sugiere una lesión del lóbulo frontal. En las
lesiones del plexo braquial, los dedos pueden permanecer en prensión constante
(espasticidad) o ser fláccidos. Normalmente, el niño tiene los puños cerrados durante los
3 primeros meses de vida y después comienza a abrirlos por períodos progresivamente
mayores. Hacia los 6 meses el lactante normal empieza a empunar objetos; hacia los 7,
pasa los objetos de una mano a otra. Luego de los 9 meses toma los objetos con los
dedos y hace la oposición con el pulgar, mientras que a los 10 meses suelta la prensión a
voluntad. Estas respuestas están retardadas en los niños con deficiencia mental o con
lesiones del tracto piramidal.
La posición del pulgar es importante por sí sola para determinar las lesiones
neurológicas de la lactancia. Normalmente, en el lactante, el niño mantiene el puño
cerrado con el pulgar en línea recta con el índice, o bien los mueve con libertad dentro
de la palma de la mano. En los lactantes con lesiones de la neurona motora superior, el
pulgar puede permanecer en aducción forzada -dentro de la palma.

Se observará el desarrollo general de la actividad motora. La aparición tardía de la

actividad motora normal puede ser causada por lesión encefálica, lesión de la neurona
motora periférica, retardo emocional o mental, negligencia de los padres o falta de
estímulos, enfermedades prolongadas o anemia.

El niño de 1 mes debe sostener la cabeza por un instante; a los 4 meses yergue bien la
cabeza y rueda del decúbito dorsal al ventral; a los 6 o 7 meses comienza a sentarse y
rueda por completo; a los 9 meses gatea, y aproximadamente al año de vida se pone de
pie con apoyo. Camina hacia los 14 meses, corre con cierta torpeza a los 18 y con
destreza hacia los 2 años. Por lo general, no brinca ni arroja una pelota con la mano
hasta alrededor de los 4 años. Para estimar el desarrollo global de la actividad motora se
consultarán tablas o libros sobre crecimiento y desarrollo.

Es difícil establecer las alteraciones sensoriales en los niños que no colaboran. Casi
nunca se ensayan el olfato y el gusto. En cuanto a los nervios periféricos, las pruebas se
limitan casi totalmente a la percepción del dolor en el lactante. La sensación dolorosa es
normal en niños con enfermedades musculares y está alterada en algunos con
neuropatías

Los reflejos de retracción son movimientos de defensa que se obtienen aplicando un

estímulo ligeramente doloroso y observando la retracción del miembro. Si ésta es muy
rápida suele haber hiperestesia, quizá sor extensas lesiones de a médula espinal. La
hiperestesia se observa en el comienzo de las enfermedades infecciosas del sistema
nervioso central, en la presión intracraneal aumentada, peritonitis, herpes zoster y a
menudo, en muchas otras enfermedades. La sensibilidad puede estar disminuida en
niños con lesiones medulares o de los nervios periféricos deficiencia mental, reducción
de la conciencia.
 CAPITULO IX

SEMIOLOGÍA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Para evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños se utilizan los siguientes
parámetros:

1. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
Permiten evaluar el crecimiento físico de los niños.
Se utilizan los valores de referencia de NCHS/OMS, que tienen aceptación
internacional. Se toman como base el Percentil 50 del parámetro.

a) Peso para la edad. (P/E)

Es un indicador global de nutrición.
Normal: 91 - 110%
Desnutrición Global de Iº 76 – 90%
Desnutrición Global de IIº 61 – 75%
Desnutrición Global de IIIº  - 60%

b) Talla para la edad

Es un indicador del estado nutricional que ha mantenido el niño

Talla alta > 100%

Normal 96 – 100%
Desnutrición Crónica Iº 91 – 95%
Desnutrición Crónica IIº 86 – 90%
Desnutrición Crónica IIIº  - 85%

c) Peso para la talla

Es un indicador del estado nutricional actual del niño
Obesidad > 120%
Sobrepeso 111 – 120%
Normal 91 – 110%
Desnutrición aguda Iº 81 – 90%
Desnutrición aguda IIº 71 – 80%
Desnutrición aguda IIIº  - 70%

2. DESARROLLO PSICOMOTOR.
El desarrollo psicomotor del niño se produce en forma escalonada y cada etapa tiene
sus puntos cardinales, en el lactante la velocidad es mucho mayor que en el niño de
corta edad. Durante el primer año, cada etapa corresponde a un mes de vida. Durante
el segundo año corresponde a 3 meses y a partir de los 3 años las pruebas están
concebidas para controles anuales.

Se emplean distintos métodos de diagnóstico precoz para reconocer los retardos del
desarrollo en niños preescolares y se basa en datos uniformes para un gran sector
representativo de la población infantil.
Los retardos pueden deberse a lesiones neurológicas o condicionamiento
ambientales. Una de las pruebas utilizadas es la de selección de Denver que esta
artículada en cuatro áreas, a saber, 1) motilidad grosera, 2) motilidad fina y
adaptación, 3) lenguaje y 4) contacto social.

Adaptación simplificada de la escala de Denver. Este tipo de escala posee la ventaja de

señalar la amplitud de edades normativas de cada evento psicoevolutivo. Las áreas
sombreadas indican sospecha de retardo del desarrollo. (Barrera Moncada G: Crecimiento y
 desarrollo del niño venezolano. Caracas, Ediciones Psico-Pediátricas, 1981.)

3. DESARROLLO PUBERAL.
La madurez esquelética está estrechamente relacionada a la edad a la que se produce
la adolescencia; esto es, en la madurez medida por el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios; así las variaciones de la edad cronológica dentro de los que se
puede incluir normalmente la monarquía son aproximadamente entre los 10 y 16
años y medio, pero la correspondiente variación de la edad esquelética es sólo de 12
a 14 años y medio. Los genitales en los varones, el vello pubiano en ambos sexos, y
las mamás en las niñas pueden ser clasificadas mediante las tablas de Tanner.

Las fases de Tanner en el varón son las siguientes:

Fase 1: Preadolescente: los testículos, el escroto y el pene tienen

aproximadamente el mismo tamaño y forma que en los primeros años que
la infancia.
Fase 2: El escroto y los testículos están ligeramente agrandados. La piel del
escroto está enrojecida y ha cambiado de textura. En esta fase el
agrandamiento del pene es escaso o nulo.
Fase 3: El pene está ligeramente agrandado, al principio fundamentalmente en
longitud. Los testículos y el escroto están más agrandados que en la fase 2 .
Fase 4: El pene está más agrandado con crecimiento en anchura y desarrollo del
glande. Los testículos y el escroto y están más agrandados que en la fase
3; la piel escrotal es más oscura que en las fases anteriores.
Fase 5: Los genitales son adultos en tamaño y forma.

En las niñas y los varones las fases del vello pubiano son las siguientes

Fase 1: Preadolescente: El vello presente sobre el pubis no está más desarrollado

que el existente sobre la pared abdominal, es decir, no existe vello
pubiano.
Fase 2: Existe escaso crecimiento de vello largo, ligeramente pigmentado, recto o
levemente rizado, principalmente en la base del pene o a lo largo de los
labios.
Fase 3: El vello, que es considerablemente más oscuro, más grueso y más rizado,
se extiende irregularmente sobre la sínfisis pubiana.
Fase 4: Si bien en esta fase el vello es de tipo adulto, la región cubierta todavía es
considerablemente más pequeña que en el adulto. El vello no se extiende
a la cara medial de los muslos.
Fase 5: El vello que es adulto en cantidad y tipo y presenta una distribución de
patrón horizontal (o clásicamente femenino), se extiende hasta la cara
interna de los muslos, pero no alcanza la línea alba, ni supera la base del
triángulo inverso; la extensión hasta la línea alba tiene lugar más tarde.

Las fases del desarrollo mamario en las niñas, son las siguientes:

Fase 1: Preadolescente. Sólo existe elevación de la papila.

Fase 2: Fase de esbozo mamario. Existe elevación de la mamá y de la pápila en
forma de un pequeño montículo. El diámetro areolar es más grande que el
de la fase 1.
Fase 3: Tanto la mama como la areola están más agrandadas y elevadas que en la
fase 2, pero sin separación de sus contornos.
Fase 4: La areola y la papila forman un montículo secundario que se proyecta por
encima del contorno de la mamá.
Fase 5: Fase madura. Solo se proyecta la papila; la areola esta retraída en relación
con el contorno general de las mamas.

MADUREZ DENTAL

La edad dental está determinada principalmente por factores genéticos.

La erupción de los dientes se inicia de acuerdo al siguiente cuadro.
 CAPITULO X
EXAMEN DEL RECIÉN NACIDO

En el neonato de aspecto sano se debe efectuar otro examen físico una vez que el niño
se ha ajustado a su nuevo ambiente, porque ciertas anormalidades físicas pueden
ponerse de manifiesto a los pocos días de vida. Sin embargo, en este momento
interesan las anomalías físicas importantes y, por lo tanto, el examen es más sencillo.
Se mantendrá al bebé abrigado, y el chupete azucarado servirá, para mantenerlo quieto
un rato. Si el paciente no llora, conviene auscultar el tórax primero. De lo contrario, se
procede sistemáticamente desde la cabeza hacia abajo. Por lo general, en el primer
examen del neonato se exploran principalmente los orificios, pero el verdadero método
de examen es similar al que ya hemos descripto.

ASPECTO GENERAL

Se observarán el color y la respiración del niño. Si es gris o cianótico o si respira con

dificultad, no se emprenderá el examen hasta haber despejado la vía aérea con
suavidad y rapidez, haber administrado oxígeno y haberse obtenido una respiración
regular. Si antes de aspirar el moco y líquido amniótico de la vía aérea se pasa primero
una sonda blanda N° 8 para alimentación por la nariz y nasofaringe hasta el esófago y
estómago, y si no se encuentra obstrucción, se descarta el diagnóstico de atresia de las
coanas o del esófago y otras anomalías nasofaríngeas como quistes nasales,
encefaloceles o tumores.

Con la sonda en el estómago, aspírese el contenido gástrico y obsérvense cantidad y

calidad. El líquido amniótico normal mide entre 5 y 25 cm 3 y es blanco opalescente. El
líquido sanguinolento sugiere placenta previa; el verde, líquido amniótico manchado
de meconio por asfixia prenatal; más de 25 cm 3 de líquido indican una obstrucción del
aparato gastrointestinal.

El shock en el neonato suele obedecer a la intensa sedación de la madre antes del parto
o a traumatismo intracraneal, pero también puede ser originado por el traumatismo
generalizado del parto, hemorragia placentaria, rotura de una víscera o por una
hemorragia en el área suprarrenal.

Si un neonato deprimido no está manchado de meconio, es pálido o cianótico y tiene

un pulso lento y enérgico y si el cordón contiene mucha sangre, sospéchese
sobremedicación de la madre. El neonato deprimido que tiene manchado meconial,
palidez y pulso lento e irregular, ruidos cardíacos algodonosos y apagados y un muñón
umbilical flojo y con poca sangre, es sospechoso de asfixia.
Con el puntaje de Apgar se evalúa al neonato al minuto y a los 5 minutos de acaecido
el nacimiento, y constituye la primera tabla informativa del niño. Se anotan cinco
criterios y a cada uno se le asignan 0, 1 o 2 puntos.

Intúbese al niño si el puntaje es menor de 5 y manténgaselo bien abrigado. Las

anomalías groseras como anencefalia, onfalocele, extrofia vesical o amelia se observan
inmediatamente y no las comentaremos. Por supuesto, se anotan con el mayor detalle
posible.

Puntaje
Criterio
2 1 0
Frecuencia cardíaca 100 - 140 100 0
Respiración y llanto Inmediata Regulares Apnea
y enérgico 1 o 2 boqueadas
Irritabilidad refleja Buena Regular 0
Tono muscular Bueno Regular o Fláccido
Color Rosado aumentado Azul
Pálido
El puntaje 8 a 10 es excelente, 4 a 7 reservado y 0 a 3 grave.

PIEL

En el examen sistemático del neonato se toma nota del color, consistencia e hidratación
de la piel.

Normalmente, enseguida de nacer el lactante adquiere un color rosado y llora con

energía. A veces se confunden con cianosis las equimosis. Si se presiona la superficie
cianótica, la piel se blanquea temporariamente, mientras que el área equimótica
conserva su color azul. Por lo general, las manchas mongólicas se distinguen con
facilidad de la cianosis, en especial por su localización.

La cianosis persistente indica enfermedades del sistema nervioso central, corazón o

pulmón.

La cianosis que se atenúa cuando el niño llora, sobre todo si está en una atmósfera rica
en oxígeno, sugiere neuropatía, especialmente atelectasia. El aumento del oxígeno
inspirado se debe más al aumento de la saturación de oxígeno en la enfermedad
pulmonar que en la enfermedad cardíaca. La cianosis que se acentúa con el llanto
sugiere cardiopatía.
Por lo común, si el niño normal está un poco cianótico en el momento de nacer, la
cianosis es menor en las manos que en los pies, aproximadamente a las 4 horas de vida.
La cianosis igual en las manos y los pies después de las 4 horas, es patológica.

Suele producirse cianosis sin disnea en la hipoglucemia o metahemoglobinemia, o si el

neonato tiene frío. Entre los neonatos con riesgo de hipoglucemia figuran los hijos de
madres diabéticas, los pequeños para su edad gestacional y los asfixiados o infectados.
También puede ocurrir cianosis con escasa disnea en las cardiopatías congénitas.

La palidez en el neonato, a diferencia del niño mayor, casi siempre es causada por una
insuficiencia circulatoria, anoxia, edema o shock. La palidez de la anoxia suele
asociarse con bradicardia, mientras que la palidez de la anemia suele acompañarse de
taquicardia. El color rojo carnoso de la piel también indicaría hipoglucemia en el hijo de
madre diabética, o sugeriría reflejos vasomotores mal desarrollados. Además puede
producirse plétora por transfusión intergemelar, transfusión maternofetal y síndrome
suprarrenogenital. Las placas rosadas y azules alternadas pueden ser la consecuencia de
anomalías vasculares transitorias o de cutis marmorata.

Las raspaduras, petequias y equimosis se deben la mayoría de las veces a traumatismos

del parto. Se registrarán todos los tumores o hemangiomas. A menudo, en la nuca, base
de la nariz, centro de la frente y párpados se observan telangiectasias o hemangiomas
capilares, denominados news flammeus o nevos en llamas. Puede haber edema excesivo
en prematuros o en lactantes hidrópicos por incompatibilidad sanguínea, especialmente
Rh.

Por lo común, se observa edema traumático localizado en la mano o pie de presentación.

El edema genital es habitual en ambos sexos, especialmente en los que nacen de nalgas.

La vérnix caseosa, sustancia blanca semejante al queso, está en los pliegues cutáneos y
debajo de las uñas. La alteración amarillenta de la vérnix se produce en el sufrimiento
intrauterino. La descamación es normal en todos los neonatos y puede ser generalizada.
En los neonatos dismaduros hay considerables descamación.

El enrojecimiento de la piel con unas máculas y pápulas rojas puntiformes que aparecen
en los primeros días de vida suelen ser una erupción transitoria por irritación, toxicidad
o agentes desconocidos. El eritemia tóxico puede aparecer en los 3 primeros días de
vida y ser indistinguible con respecto a la miliaria. El eritemia tóxico es de base roja.
Los puntos blancos en una punta de alfiler, por lo general en el puente de la nariz, el
mentón o las mejillas, son milium por retención de sebo. Las pequeñas pústulas
rodeadas de áreas rojas son diagnósticas de impétigo neonatal. Si estas pústulas se
acompañan de ampollas, se trata de pénfigo. El pénfigo en las palmas y plantas del
neonato sugiere sífilis congénita. Las áreas sensibles, rojas e induradas de bordes netos,
por infección estreptocócica, se denominan erisipela. Las lesiones vesicoampollares del
neonato también puede obedecer a infecciones virales del herpes simple, varicela.

El enrojecimiento y descamación de los pliegues cutáneos constituyen intertrigo, por lo

común por sudoración y maceración, pero a veces por infecciones micóticas o de otra
índole. Se examina la piel, las escleróticas, las membranas y los lechos ungueales con
luz diurna. La ictericia suele ser visible en el niño o adulto cuando la bilirrubina sérica
llega a los 2 mg/100 ml. Puede no observarse en el recién nacido hasta un nivel de 5
mg/100ml. Puede ser observarse en el recién nacido hasta un nivel de 5 mg/100 ml.

En el neonato parece ser que la ictericia avanza desde la cabeza hacia los y pies. Los
niveles de bilirrubina sérica pueden estimarse aproximadamente según el nivel más
caudal del cuerpo que presenta ictericia.

Cabeza sola 5 a 8 mg/100 ml

Cabeza y tórax 6 a 12 mg/100 ml
Hasta las rodillas 8 a 16 mg/l00 ml
Brazos y piernas inclusive 10 a 18 mg/100 ml
Manos y pies inclusive 15 a 20 o más mg/100 ml

La ictericia que se presenta en el momento de nacer o dentro de las primeras 12 horas de

vida, casi siempre es diagnóstica de eritroblastosis fetal. Aunque después de las 24
horas la ictericia suele ser fisiológica, también puede deberse a eritroblastosis por
incompatibilidad Rh o ABO, sepsis, sífilis congénita, ictericia hemolítica, obstrucción
de las vías biliares o hepatitis viral. La ictericia fisiológica suele desaparecer hacia la
segunda semana en el nacido a término, pero puede persistir sin causa obvia hasta 4
semanas. La ictericia "fisiológica" que persiste en el recién nacido más de 4 semanas,
suele observarse en niños con cardiopatía congénita, en especial con insuficiencia
cardíaca, o en el cretinismo.

La tumefacción blanda, en especial de la lengua o sobre la clavícula, que contiene

líquido y transilumina suele ser un linfangioma o higroma quístico. Los quistes en la
línea media del cuello pueden ser quistes del conducto tirogloso. Los pequeños hoyos o
defectos en cualquier parte del cuello, que se extienden arriba hasta la oreja, pueden ser
hendiduras o quistes branquiales.

La pigmentación azulada en el sacro, las nalgas o la espalda, o a veces en las superficies

extensoras, se denomina mancha mongólica. Se debe a la presencia de células
pigmentarias en las capas profundas de la piel, suele desaparecer más tarde, cuando el
pigmento superficial la enmascara, y no tiene importancia clínica.
Los defectos de la línea media cubiertos de pelo suelen significar espina bífida. Si a
través del defecto sobresalen estructuras neurales, la masa se denomina “encefalocele” a
nivel de cabeza o “meningomielocele” a nivel de la columna vertebral.

La dureza generalizada de la piel se llama esclerema. Este estado puede producirse por
sobreenfriamiento del lactante.

UÑAS

Los lechos unguales tienen que ser rosados. La ausencia de uñas o los defectos
angulares suelen ser congénitos y representan una forma de displasia ectodérmica. Las
uñas pueden ser cortas en neonatos prematuros y demasiado largas en los posmaduros.

TONO

Con frecuencia, el neonato es laxo en el momento de nacer, pero tras la primera o

segunda boqueada adquiere un buen tono muscular. Poco después del nacimiento el
neonato se flexiona en “posición cómoda”, la misma que ocupaba en el útero. Se
observará si hay áreas de flaccidez o espasticidad.

La hipotonía en el neonato de escasos minutos de vida es un signo grave. Los neonatos

que permanecen fláccidos más de algunos minutos son sospechosos de anoxia, narcosis,
lesiones del sistema nervioso central, en particular edema o hemorragia, colapso
vascular, hipoglucemia o mongolismo.

Las convulsiones son raras en el momento del nacimiento. Se las distingue del temblor
normal porque el niño convulsivo suele estar quieto antes del episodio, mientras que el
niño tembloroso suele ser activo. Las convulsiones poco después del nacimiento indican
anoxia, aumento de la presión intracraneal por hemorragia o infección. En raras
ocasiones la onfalitis por Clostridium tetani acarrea tétanos neonatal con convulsiones.
Algunas facies son características de esta edad. La facies mongólica suele reconocerse
en el momento del nacimiento. En la osteogénesis imperfecta se ven fracturas múltiples.
La desproporción de un lado del cuerpo indica ausencias o anomalías de huesos o
músculos o hipertrofia congénita.

CABEZA

Investíguese, en particular, la presencia de suturas y su grado de cabalgamiento. La

fontanela tensa en cualquier momento después del nacimiento, hasta el cierre de ésta,
indica presión intracraneal aumentada. La fontanela deprimida puede ser normal o
representar una indicación, temprana de deshidratación en el neonato. Se observa si hay
cefalohematoma. Este hematoma es blando, fluctuante y de contorno bien definido, con
un borde que coincide con el margen óseo. Si el cefalohematoma cruza la línea media,
hay fractura craneal.
El capuz succedaneum es blando, pero de contornos más definidos, forma una fosita al
deprimirlos y no fluctúa. Esto sólo representa edema del cuero cabelludo. El
examinador oprimir el cuero cabelludo detrás y encima de las orejas con los dedos, para
determinar la presencia de una elasticidad en pelota de tenis de mesa, es decir, la
craneotabes. Numerosos neonatos normales presentan craneotabes, pero, si existe,
también se debe sospechar hidrocefalia y sífilis.

La asimetría craneal o facial es común y suele obedecer al modelamiento intrauterino o

a modelamiento durante el parto. Puede haber asimetría facial o craneal en neonatos
con parálisis facial, pero por lo general los niños con lesión del nervio facial no nacen
con asimetría. El micrognatismo, mandíbula pequeña, si existe, puede causar cianosis.

OJOS

Si el neonato llora o mantiene los ojos cerrados, se le mece con suavidad la cabeza.
Habitualmente, gracias a esta maniobra abre los ojos el tiempo suficiente para efectuar
un examen completo. La secreción purulenta de los ojos poco después del nacimiento
suele significar oftalmía neonatal por blenorragia.

Se observará si existen inclinación mongoloide, epicanto en la comisura interna y una

comisura externa más alta. A esta edad la exoftalmía suele ser una anomalía congénita,
con agrandamiento de todas las estructuras del ojos o buftalmía. La mirada con los ojos
abiertos de par en par, común en el neonato con parálisis cerebral, puede confundirse
con exolftalmía.

La enoftalmía suele acompañarse de ptosis y estrechamiento pupilar; en esta edad indica

lesión encefálica. La pupila estrecha sola, la pupila dilatada y fija unilateral, así como el
nistagmo y el estrabismo, pueden ser signos tempranos de lesión encefálica. Las
hemorragias conjuntivvales o esclerales son comunes y, con frecuencia, carecen de
importancia clínica, aunque pueden indicar parto difícil o enfermedad hemorrágica del
neonato. Las cataratas congénitas significarían rubéola materna, galactosemia o
trastornos del metabolismo del calcio.

OÍDOS

Se observarán las anomalías, la posición y los traumatismos de las orejas. Las orejas de
implantación baja pueden asociarse con agenesia renal o anomalías cromosómicas. Los
conductos suelen estar ocupados por vérnix y restos amnióticos, de modo que en
ocasiones las membranas timpánicas no se ven en el momento del nacimiento; sin
embargo, se suelen reconocer bien a los pocos días de vida. Se observará si hay
hendiduras branquiales. La sordera se determina a los pocos días de ocurrido el
nacimiento haciendo chasquear los dedos o produciendo un ruido intenso.
Normalmente, el niño parpadea o se obtiene un reflejo de Moro completo. En el neonato
sordo esta respuesta está abolida. En estos casos se sospechará sordera congénita,
conductos auditivos ocupados, sífilis congénita o kernicterus.

NARIZ

La nariz suele permanecer deforme unos días, pero es raro que esté traumatizada. La
permeabilidad de las vías nasales se verifica acercando la mano a la boca del niño y
captando el paso normal del aire. En la nariz del neonato suele haber moco. Una manera
más segura de establecer la permeabilidad nasal consiste en introducir una sonda de
goma blanda y aspirar al mismo tiempo del modo ya descripto. A esta edad la
obstrucción de la vía nasal suele ser ocasionada por atresia de las coanas u otras
anomalías congénitas. En ocasiones sobresale un tumor o encefalocele. Es normal que
haya secreción nasal y son comunes los estornudos. La secreción nasal sanguinolenta v
viscosa sin estornudo sugiere sífilis congénita. Tanto los lactantes cuyas madres fueran
tratadas con reserpina o narcóticos como los cretinos, pueden estornudar.

BOCA

Se observará la presencia de labio leporino y paladar hendido. Siempre se abre la boca

con el fin de buscar anomalías. A causa de que el paladar normal es muy abovedado, a
menudo resulta difícil visualizar la boca más allá de la úvula. De todos modos, por lo
común no es necesario ver más. La lengua grane puede obedecer a tumor (linfangioma o
hemangioma). Es raro que la lengua esté agradada al nacer en el cretino, pero es grande
en neonatos con síndrome de Wiedemann-Beckwith o con enfermedad de Pompe.
Glucogenosis tipo II.

El reflejo de succión, que se obtiene aplicando el baja lengua en los labios y observando
si el niño succiona, y el reflejo de hocicamiento, que se logra tocando la mejilla del niño
fijándose si rota la cabeza y succionar, son normales en el momento del nacimiento.

En el momento del nacimiento puede haber dientes. Comúnmente se observan quistes

de retención o perlas a lo largo de los bordes gingivales. Los puntos blancos y planos
que no salen al frotar –muguet- pueden visualizarse hacia el tercero o cuarto día de vida.
En las encías, en particular en la zona de los incisivos, se ven unos tumores pequeños y
duros (épulis). En el paladar duro pueden existir úlceras o placas, a menudo por succión
vigorosa, después de unos días (aftas de Bednar). Los pequeños quistes epiteliales
blancos a lo largo de ambos lados del rafe medio del paladar duro son perlas de Epstein.
En neonato no se advierte tejido amigdalino.

El vómito es un síntoma en niños mayores, pero se puede considerar un signo en el

neonato. Es habitual en el recién nacido de 1 o 2 días y puede ser la consecuencia de la
relajación del cardias. Sin embargo, tiene diversas causas, como anoxia cerebral,
aumento de la presión intracraneal, sepsis, ictericia pronunciada, hiperplasia
suprarrenal, peritonitis y obstrucción intestinal por vólvulo, fístula traquoesofágica,
malrotación, páncreas anular, hernia diafragmática, atresia de intestino, íleo meconial,
bandas intraabdominales, divertículos, duplicaciones, ano imperforado, enfermedad de
Hirschsprung o cretinismo.

El vómito sanguinolento en el neonato se debe a la mayoría de las veces a sangre

ingeridas, pero en ocasiones se observa en enfermedades hemorrágicas del recién
nacido. El vómito bilioso sugiere obstrucción debajo de la ampolla de Vater o
perforación de una víscera; si no es bilioso, obstrucción por encima de la ampolla. El
vómito fecaloide suele indicar obstrucción baja del tracto intestinal. También vomita los
niños con trastornos electrolíticos, enfermedad del aparato urinario o infecciones.

TÓRAX

En el tórax se investigarán anomalías macroscópicas, tumores o fracturas.

Por lo general, el tórax es casi circular en el neonato. La depresión esternal puede ser
provocada por atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria o tórax infundibuliforme.
El apéndice xifoides sobresale y, normalmente, parece estar fracturado a causa de su
débil inserción en el cuerpo del esternón. Las retracciones suelen implicar un obstáculo
en la entrada del aire. La retracción pronunciada del tórax sugiere obstrucción de la vía
aérea superior, en particular laríngea, como la estenosis laríngea.

La asimetría torácica puede deberse a hernia o parálisis diafragmática, neumotórax,

enfisema, quistes a tensión, derrame pleural, neumonía o agenesia pulmonar. Una masa
asimétrica cerca del cuello puede ser una costilla fracturada. La palpación podrá revelar
ausencia congénita de una clavícula o de un músculo (síndrome de Poland).

Con la mano tibia, pálpase el choque de la punta. En el lactante normal apenas se

detecta. Ocurre un impulso en el ángulo subcostal o en el área paraesternal izquierda
cuando hay agrandamiento ventricular. La actividad aumentada mentada en la punta
significa hiperactividad ventricular izquierda. Pueden palparse frémitos en el foco
aórtico o en la escotadura supraesternal cuando hay estenosis aórtica, en el segundo
espacio intercostal izquierdo si existe estenosis pulmonar, en el segundo o tercer espacio
intercostal izquierdo, cerca del esternón, por conducto arterioso permeable o en el
cuarto espacio intercostal, cerca del esternón, en la comunicación interventricular.

En el segundo o tercer día de vida suele observarse, en ambos sexos, un agrandamiento

de las mamas por las hormonas maternas, que por lo general dura 1 mes. Puede haber
secreción láctea. El enrojecimiento y firmeza en torno del pezón es raro y es ocasionado
por una infección: mastitis o absceso. La pigmentación aumentada de la aréola se
observa en el síndrome adrenogenital. Tómese nota de los pezones supernumerarios
porque pueden asociarse con malformaciones de órganos internos.
PULMONES

La respiración del neonato es predominantemente abdominal. En lactantes con

neuropatías o distensión abdominal se observa respiración abdominal disminuida. La
respiración torácica o el movimiento desigual del tórax se advierte en neonatos con
parálisis del nervio frénico, hernia diafragmática o atelectasia masiva. El movimiento
desigual del tórax o la retracción profunda del esternón, en especial si se acompaña de
respiración rápida, jadeante o sonora o aleteo nasal, es un signo muy importante de
enfermedad intratorácica.

La frecuencia respiratoria es de 30 a 50 ciclos por minuto en el momento del

nacimiento. Los movimientos respiratorios son irregulares en cuanto a ritmo y
profundidad en el neonato normal. 1 as frecuencias muy grandes con respiración débil e
irregular, o a veces muy lentas, sugieren lesión encefálica. Las frecuencias mayores de
50 sugieren neumopatía; las menores de 30 o la apnea, tráumatismo intracraneal. La
taquipnea sin disnea severa sugiere parálisis del nervio frénico.

El tórax es resonante poco después del nacimiento. Aunque la hiperresonancia sugiere

enfisema, en la mayoría de los casos es originada por neumomediastino, neumotórax o
hernia diafragmática. La resonancia reducida indica mala ventilación, por lo general por
atelectasia, pero en ocasiones por neumonía, síndrome de dificultad respiratoria o
empiema. La atelectasia puede representar una falta primaria de la expansión del
pulmón o deberse a la aspiración de líquido amniótico, alimentos u otros cuerpos
extraños, tumores tiroideos o quizá del timo, otros bultos mediastinales, hernia
diafragmática o quilotórax. El derrame pleural también puede deberse a quilotórax o
neumopatía.

En la auscultación se escuchan ruidos respiratorios bronquiales en ambos lados. La

entrada de aire tiene que ser adecuada, en particular en la línea hemiaxilar. El estertor
espiratorio sugiere una dificultad en el intercambio de aire. Por lo común, los rales
indican atelectasia normal del neonato. Los frotes pleuropericárdicos carecen de
importancia clínica. En el tórax se auscultan ruidos peristálticos cuando existe una
hernia diafragmática, aunque estos ruidos muchas veces provienen del abdomen en
lactantes normales. Si se auscultan ruidos respiratorios en ambos lados del tórax y si los
ruidos cardíacos están en el sitio normal, es improbable que haya hernia diafragmática o
neumotórax. Las enfermedades intrínsecas de los pulmones pueden alterar los ruidos
respiratorios.

Criterio Puntaje
0 1 2
Frecuencia respiratoria <60 61-80 >80 o apneico
 Cianosis 0 En aire En 40% de 02
Retracciones 0 Ligeras Moderadas a severas
Gruñido 0 Con este- Sin estetoscopio
toscopio
Entrada de aire Despejada Retardada Apenas audible
(llanto, axila)

Se puede efectuar el puntaje de Downes para estimar el grado de dificultad respiratoria

en niños que no tienen neumotórax, neumómediastino ni aspiración

Este puntaje es útil para reconocer el requerimiento de oxígeno del neonato. Un puntaje
0 a 3 indica dificultad leve, 4 a 6 moderada y 7 a 10 grave.

CORAZÓN

En el momento del nacimiento, la frecuencia cardíaca está entre 100 y 180 latidos por
minuto, pero poco después se estabiliza entre 120 y 140. El ritmo suele ser regular. El
ritmo es variable en la anoxia, defectos cerebrales, presión intracraneal aumentada o
bloqueo cardíaco.

Todos los neonatos de término y la mayoría de los de pretérmino tienen arritmia sinusal.
Esta arritmia falta, en cambio, en el síndrome de dificultad respiratoria. La taquicardia
mayor de 170 latidos por minuto después de una hora de vida puede deberse a infección,
deshidratación, anemia, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertiroidismo. La
bradicardia, en cambio, puede deberse a anoxia, enfermedad del sistema nervioso
central o bloqueo cardíaco.

Auscultando con la campana o con el diafragma del estetoscopio los ruidos primero y
segundo son casi iguales. El primer ruido puede estar desdoblado por un clic de
eyección por estenosis nórtica o pulmonar. Ocurre desdoblamiento amplio del segundo
ruido en la comunicación interauricular o en el retorno venoso anómalo total.

Se percibirán la sonoridad, timbre, ubicación y sincronización de los soplos, pero por lo

general a esta edad no se puede establecer su importancia. Si hay soplos, suelen
auscultarse en el borde esternal izquierdo, a nivel del tercero o cuarto espació intercostal
o en la base del corazón, casi nunca en la punta.

Los ruidos cardíacos se escuchan mal en el neumotórax y neumomediastino y,

asimismo, en la insuficiencia cardíaca o lesión del sistema nervioso central. Un segundo
ruido cardíaco no desdoblado puede significar atresia pulmonar o corazón izquierdo
hipoplásico. Los sonidos crepitantes o los chasquidos sincrónicos con el latido cardíaco
sugieren enfisema mediastinal.
ABDOMEN

El abdomen suele ser globuloso. Normalmente, las venas del abdomen se visualizan
bien, pero están distendidas en los neonatos con peritonitis y pileflebitis.

Las ondas perístálticos visibles indican obstrucción intestinal, pero suelen observarse en
neonatos delgados normales. Se auscultan ruidos peristálticos poco después de acaecido
el nacimiento; el abdomen silencioso, distendido, timpánico y sensible sugiere
peritonitis o enterocolitis necrotizante.

En niños con hernia diafragmática o atresia alta del tracto intestinal se observa abdomen
excavado.

El hígado normal se palpa 2 a 3 cm por debajo del reborde costal derecho. Es común
que la punta del bazo se palpe hacia la semana de vida. El hígado y el bazo agrandados
se suelen palpar o percutir en lactantes con eritroblastosis fetal, insuficiencia cardíaca,
sepsis, traumatismos de hígado o bazo, neuroblastoma o sífilis congénita.

Normalmente se palpan la mitad inferior del riñón derecho y la punta del izquierdo.

Se comprueban riñones agrandados en el neuroblastoma, tumor de Wilms, riñón

poliquístico o hidronefrosis congénita. La presencia de riñón agrandado unilateral
indicaría trombosis de la vena renal. El bulto renal anómalo que se palpa mayor
frecuencia en el abdomen neonatal se debe a displasia renal poliquística; que es una
forma común de enfermedad quística en el riñón del recién nacido.

La vejiga urinaria se percute o se palpa normalmente 1 a 4 cm por encima de la sínfisis

pubiana. Es irónico que resulte muy difícil palpar la vejiga muy distendida en el
neonato, porque su pared es muy fina; en ocasiones sólo se la advierte mediante
percusión. La vejiga distendida también puede ser causada por obstrucción congénita
del cuello vesical o de la uretra.

Inspecciónese el cordón umbilical. Si el muñón umbilical esta cubierto por amnios, se

trata de "ombligo amniótico"; si está cubierto por piel, es un "ombligo cutáneo".
Ninguno de los dos tiene importancia clínica, salvo que el primero puede tardar en
cicatrizar el segundo puede confundirse con una hernia umbilical. El cordón
velamentoso que se inserta cerca del borde es raro, pero puede significar otras
anomalías más. Normalmente, el cordón umbilical tiene dos arterias y se debe confirmar
si ambas están. La presencia de una sola arteria puede acompañarse de otras anomalías.

Se observará si el cordón está seco y no sangra Si sangra, habrá que volver a anudarlo.
El enrojecimiento en torno del cordón después de las 24 horas, la humedad del muñón o
el olor fétido a los 3 días, suele significar onfalitis. Un cordón que no se desprende a las
2 semanas o un ombligo que sigue drenando a las 3 semanas, indicaría quiste o fistula
del uraco. Del mismo modo, el niño que nace con cordón umbilical muy grande y flojo,
puede tener uraco permeable. Puede haber descarga fecal en el conducto
onfalomesentérico persistente, el cual, a su vez, suele indicar divertículo de Meckel. El
conducto onfalomesentérico permeable puede causar un prolapso ileal, el cual
constituye una urgencia quirúrgica.

GENITALES

En los niños que nacen con presentación de nalgas son frecuentes los genitales
edematosos. Tómense los pulsos femorales e investíguense hidroceles y hernias.
Aunque el clítoris siempre es grande, se realizará una cuidadosa inspección de los
labios. Se observa un clítoris muy grande en el seudohermafroditismo, por lo general
por hiperplasia suprarrenal; sin embargo, lo que parece ser un clítoris grande puede ser
un pene chico.

En los neonatos varones es habitual el hallazgo de un prepucio tenso; no hay fimosis si se

consigue traccionar el prepucio lo suficiente como para que salga un buen chorro de
orina. El prepucio no se debe retraer más de lo necesario para hacer un examen
adecuado. A menudo, en el examen se rompen unas pequeñas bandas y adherencias del
prepucio. En el neonato puede observarse erección y hasta priapismo, pero por lo
general ambos hallazgos carecen de importancia - clínica.

Los testículos deben palparse, estén en el conducto o en el escroto. En el escroto

pueden parecer grandes, especialmente después del parto de nalgas. La hendidura
profunda en el escroto produce escroto bífido, que a menudo se acompaña de otras
malformaciones genitourinarias. Se observará si hay hidroceles y hernias. El testículo
grande, oscuro e insensible unilateral, puede ser un signo de infarto testicular del recién
nacido.

La vulva es hiperémica. Los labios, en particular los menores, suelen ser grandes en la
niña recién nacida. Los labios normales pueden confundirse con escroto bífido.
Pálpense los labios mayores para detectar un cuerpo pequeño que podría ser una gónada.
Poco después del nacimiento pueden formarse adherencias de los labios menores. La
secreción vaginal mucoide o sanguinolenta puede ser normal en la niña a causa de las
hormonas maternas; aparece en cualquier momento de la primera semana de vida y
persiste a veces hasta 1 mes. Se podrá introducir la sonda que se empleó antes. Tiene
que verse la abertura del himen. Si la sonda, traspone la abertura de éste, se descarta
himen imperforado y se comprueba si hay atresia vaginal. En el himen puede haber
pólipos, pero remiten espontáneamente. Se puede palpar el útero normal, que mide unos
2 cm de longitud.

Pálpense los pulsos femorales, puesto que su ausencia sugiere coartación de la aorta.
Puede haber emisiones fecales por la uretra, que indican fístula rectouretral,
rectovaginal o rectovesical.

COLUMNA VERTEBRAL

A continuación se coloca al lactante boca abajo y se pasa la mano suavemente por la

columna en busca de espina bífida, fístula pilonidal, escoliosis y hoyuelo anal. Si el
ano no parece ser permeable, se introducirá la sonda que se usó antes para verificarlo.
Si el abdomen está distendido, se hará inmediatamente el tacto rectal.

MECONIO Y ORINA

Aunque por lo general no se considera parte del examen físico, se debe observar la
emisión de meconio y orina. El neonato suele orinar apenas nace o un poco después. La
falta de micción hasta las 24 horas de vida sugiere obstrucción del aparato urinario o
alguna otra anomalía de éste y requiere investigación.

Habitualmente sale meconio en los 3 primeros días de vida. La emisión de meconio

antes del nacimiento significa sufrimiento fetal. Si no aparece meconio hasta el final
del segundo día, puede haber obstrucción intestinal, como estenosis o atresia en
cualquier parte del tubo intestinal, megacolon o un síndrome de colon izquierdo
pequeño en neonatos de madres diabéticas.

La emisión de pequeñas cantidades de meconio o la emisión de meconio muy,

prolongada, sugiere obstrucción intestinal alta o parcial. La presencia de sangre roja en
el meconio suele ser sangre materna que ingirió el niño, pero puede provenir de una
hemorragia en alguna parte del tracto intestinal -enterocolítis necrotizante con
perforación o sin ella-; ésta es una diferencia importante, que se esclarecerá con un
análisis de laboratorio y que reviste urgencia.

EXTREMIDADES

Se ubica al neonato en decúbito dorsal y se lo “dobla” con suavidad para colocarlo en

posición fetal. De este modo se relaja y hasta puede dormirse. Además, la maniobra
pone de manifiesto la excursión de movimientos normales en ese niño. Por ejemplo, el
niño cavas caderas y rodillas estaban desviadas hacia un lado en el útero, tendrá mayor
excursión en la cadera abducida que en la aducida. Obsérvense las extremidades y
cuéntense los dedos polidactília, sindactilia). Búsquense las fracturas, parálisis y
luxaciones y véase si las caderas están luxadas haciendo rotar los muslos con las
rodillas flexionadas. Es común que se escuchen leves crujidos al mover las caderas. Es
menester diferenciar entre estos crujidos y el salto o crujido seco de la luxación.
También es habitual que crujan las rodillas- Las fracturas múltiples con deformidad
pueden ser originadas por osteogénesis imperfecta. La parálisis del brazo puede ser
causada por parálisis braquial o fractura de húmero. La parálisis de ambas
extremidades inferiores suele presentarse en traumatismos severos o anomalías
congénitas de la médula espinal. Normalmente, las manos están cerradas y no suele
haber extensión completa de codos, caderas y rodillas. Aunque se observa la respuesta
al dolor y al tacto, con frecuencia no se la anota. Verifíquese el tono de los grupos
musculares. El tono pasivo se explora asimismo moviendo todas las articulaciones
principales. Tal vez se reconozca una parálisis que había pasado inadvertida durante la
investigación del tono. Otras lesiones nerviosas y musculares se examinan de la manera
descripta para el niño mayor.

Pálpense los pulsos radiales. El pulso radial derecho es más vigoroso que el
izquierdo en la estenosis aórtica supravalvular y en la coartación yuxtaductal de la
aorta. El pulso fuerte y débil alternante es signo de insuficiencia ventricular
izquierda. El pulso paradójico, en que el pulso cambia mucho de acuerdo con la
respiración, ocurre en el taponamiento cardíaco y en la pericarditis constrictiva.

El edema de las extremidades puede deberse a insuficiencia cardíaca, hepatopatía, otras

causas de hidropesía o anormalidades vasculares locales.

MEDICIONES

Mídanse y anótense las circunferencias cefálica, torácica y abdominal y la longitud del

niño. En el momento del nacimiento la cabeza debe medir por lo menos 0,5 cm más
que el tórax o el abdomen. Si se sospecha hidrocefalia en vías de formación, repítanse
las mediciones todos los días.

La temperatura se toma en el recto con el niño en decúbito ventral; además en las

axilas, ingles u otras partes, si está indicado. En el neonato, las temperaturas de 33.3 a
34,4° C son comunes, pero suben al abrigar al niño. También hay hipotermia tras los
traumatismos graves del nacimiento y en las infecciones importantes. Las temperaturas
aurales (conducto auditivo externo) son más altas que las rectales y las esofágicas a
causa del metabolismo encefálico. Las temperaturas aurales más bajas sugieren
hidranencefalia.

Se observan a menudo temperaturas altas en el neonato deshidratado, con lesión

encefálica o sepsis, o cuando la temperatura ambiental es excesiva. Si la elevación
térmica es aproximadamente la misma en los pies y el abdomen, la fiebre suele ser de
origen ambiental, pero si es baja en los pies y alta en el abdomen, es probable que haya
sepsis.
ESTADO NEUROLÓGICO

Por último, se sacude la cuna del niño, o se levanta a éste y se lo deja caer unos
centímetros para observar atentamente el reflejo de Moro, que detallamos al referirnos
al examen neurológico. Esta respuesta es útil para determinar el estado del sistema
nervioso central y descubrir fracturas en brazos y piernas, lesiones del plexo braquial,
luxación congénita de la cadera o fractura reciente de la- clavícula. El neonato con
clavícula fracturada podrá mover con libertad su brazo a las 24 horas. Los neonatos con
parálisis de Erb, en cambio, no mueven el brazo porque está lesionado el plexo
braquial. En la parálisis de Erb aparente, la disminución de los movimientos pasivos y
activos indica lesión de la epífisis proximal del húmero. El reflejo de Moro está
ausente en el momento del nacimiento y mejora en los neonatos que tienen edema
cerebral. Dicho reflejo puede existir al producirse el nacimiento e ir desapareciendo en
neonatos con hemorragia cerebral.

También se puede obtener el reflejo de Pérez, que es otro reflejo masivo.

Con el niño en decúbito ventral sobre una superficie dura, se presiona con el pulgar
desde la pelvis hasta el cuello. En el neonato normal se provoca un llanto enérgico,
junto con la flexión de las extremidades inferiores y superiores, lordosis de la columna,
elevación de la pelvis y cabeza, y micción y defecación. Su significado es similar al del
reflejo de Moro.

Antes de salir de la sala de partos, inspecciónese y pésese la placenta. El amnios

nudoso o el granuloma vérnix puede reflejar insuficiencia de líquido amniótico, como
en el síndrome de Potter. La arteria umbilical única se asocia con ciertas anomalías
congénitas, en particular renales, y con las trisomías cromosómicas.

El hidramnios, exceso de líquido amniótico, se origina en neonatos de madres

diabéticas, preeclámpsicas o anémicas, en embarazos múltiples o en niños con
anencefalia, obstrucción gastrointestinal o anomalías de los grandes vasos.
 BIBLIOGRAFÍA

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