Traumatismo raquimedular (TRM)

Es una patología muy frecuente, más aún con el incremento de motocicletas, también se ocasiona con
las caídas, accidentes en casa y laborales.

Traumatismo raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes
estructuras de la columna vertebral: osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares,
meníngeas, radiculares, y medulares a cualquiera de sus niveles desde la unión cráneo-cervical hasta el
sacro.

Epidemiologia

Epidemiológicamente cuantificamos en Estados Unidos entre 7.600 y 10.000 personas afectadas en

accidentes al año.

500 casos al año por millón de habitantes en España

80% de los involucrados son masculinos, en su mayoría en una edad joven (16-30años)

45% son lesiones incompletas, que quedan con o sin déficit neurológico y más del 55% son lesiones
completas (cuadripléjicos o parapléjicos).

Un paciente que sufre un accidente de tránsito, en bicicleta o laboral y esta inconsciente, es muy
probable que tenga una lesión en la columna vertebral

La parte cervicotoracica que es la unión entre la columna cervical y la columna torácica, es una unión
móvil entre un segmento que es la cervical y el torácico que es más rígido.

Igualmente, la toracolumbar son los segmentos involucrados más comúnmente involucrados en el

trauma raquimedular.

Consideraciones anatómicas

Vertebras entre T1-T10 están protegidas por las costillas, esternón lo que le da una rigidez a ese
segmento y una protección a ese segmento, y orientación de las facetas que es coronal, pero hay una
desventaja que la zona entre T4-T9 es la menos vascularizada.

Desde el punto de vista quirúrgico la arteria de Adamkiewics es la rama de la aorta abdominal que sale
entre T10-L2 del lado izquierdo, el cual es el lado donde se realiza el abordaje quirúrgico, esta arteria es
la responsable de las diferentes arterias segmentarias en la medula espinal (va irrigar la medula espinal).

El mayor riesgo de lesión aparte de la unión cérvico torácica es la unión toracolumbar.

Toda lesión por debajo de L1 tiene mejor pronostico porque esta debajo del cono medular, pero si hay
una lesión a nivel del cono medular hay peor pronóstico del paciente.

Existen 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 4-5 sacro-coccigeas.

En la columna cervical tenemos la arteria cervical ascendente rama de la subclavia, tenemos la arteria
cervical profunda y la arteria vertebral. Tres vasos responsables en la irrigación de los diferentes
segmentos de la medula espinal. Todas ellas se convierten en arterias radiculares y son responsables la
irrigación tanto anterior como posterior de la medula espinal.

Aquí se aprecian los diferentes segmentos y zonas topográficas de la medula espinal. Se encuentra la
arteria espinal anterior, las arterias espinales posteriores.

La arteria de Adamkiewicz, la arteria intercostal posterior que irriga parte de la medula espinal dorsal,
arteria cervical radicular y la arteria vertebral.

¿Como se producen estas lesiones a nivel de la columna?

Mecanismos de lesión

Existen diferentes mecanismos de lesión entre ellos:

 la hiperextensión sobretodo en la columna cervical ya que una caída en una piscina

 Hay un mecanismo de flexión: producen fractura, aplastamiento, subluxación y estallidos
 Compresión axial: grandes estallidos
 Flexión con rotación: es muy frecuente porque produce dislocación y perdida de la alineación
completa
 Cizallamiento
Primero se comienza con el trauma, hay un desplazamiento o dislocación en la Rx., resonancia o
tomografía. Si hay un desplazamiento o dislocación se sabrá que hay una fractura tipo C los cuales son
cualquier forma de translación y rotación que ocurren en la columna vertebral, son de peor pronóstico
porque hace un efecto de cizallamiento y rotación de la medula espinal.

Posteriormente si no hay dislocación, sino una banda de tensión tanto anterior como posterior, es una
fractura tipo B, si es B1 solo hay una disrupción ósea en toda la columna vertebral, si en B2 hay
disrupción osteoligamentaria, si es B3 hay una hiperextensión con abertura anterior de los segmentos
que están involucrados.

Lesiones de tipo flexión o axial en diferentes tipos: A0 no hay lesiones de mayor envergadura son
clasificadas como fracturas menores. A1 hay impactación de una parte del ……..17:50 . A2 hay una
partitura del cuerpo vertebral en sentido AP o en sentido latero-lateral, A3 hay una fractura estadillo
incompleta, pero en un solo platillo y en A4 es una fractura completa que involucra a ambos cuerpos
vertebrales, pero se va hacia el canal irrigado en toda su extensión

Hay mecanismo de flexión, sobretodo axiales que producen estallido de la vertebra. Tipo B hay una
hipertensión. Puede ser osteoligamentaria que atraviesa el ligamento y todo el segmento ligamentario,
transosea, hiperextensión.

La tipo C hay una translación o rotación del segmento, generalmente son fracturas dislocadas con
lateralización o anterodistesis 19:20

-Mecanismo de lesión primaria: son generadas compresivas traumáticas sobre la medula espinal o el
raquis, efectos mecánicos que dañan la medula espinal ya sea por: compresión, cizallamiento,
distracción, y laceración.
-Mecanismo de lesión secundaria: Desde el mismo momento que se produce la lesión primaria hay una
serie de eventos fisiopatológicos y bioquímicos que se van a desarrollar en las siguientes horas, semanas
o incluso meses.

Fuerzas indirectas o fuerzas directas producen hiperextensión, hiperflexión, laceración, rotación, etc.

Lesión medular

Se establece un círculo de eventos que van desde la destrucción de los elementos de la medula espinal,
la necrosis de las células, la producción de microhemorragias hará que se dañe la barrera
hematomedular, se produce una exudación de diferentes componentes al espacio extravascular,
hinchamiento y destrucción tisular, isquemia de la zona, y destrucción de los componentes de la medula
espinal. Se establece un círculo vicioso donde se debe actuar

Diferentes eventos que van a suceder en las diferentes fases después de la injuria traumática primaria.

fase tiempo características

inmediata
Aguda
Alteración de la regulación
iónica y excitotoxicidad
Daño mediado por radicales
libres
Permeabilidad de la barrera
0-2 horas Inflamación generalizada
Incremento de ATP
Hemorragia de sustancia gris
cerebral
Destrucción de la sustancia
blanca que rodea la sustancia
gris
2-48 horas
Alteración de la concentración
de calcio. Activación de
calpaínas, disfunción
mitocondrial y producción de
radicales libres (son veneno en
la medula espinal)
Activación de receptores de
glutamato llevan a
excitotoxicidad
Falta en mecanismo celular de
transporte iónico perpetua la
alteración
Liberación de opioides
neurotóxicos
Radicales libres llevan a
peroxidación de ácidos grasos
Radicales libres perpetúan la
alteración de la homeostasis del
calcio, la célula se llena de calcio
Incremento de la permeabilidad
 Hematomedular BHM de BHM por mediadores
inflamatorios
Mediadores inflamatorios y Altamente complejo: incluye
respuesta celular inmune astrocitos, microglía, linfocitos,
neutrófilos y monocitos
Además, liberación de factor de
necrosis tumoral, interleucinas e
interferones
Subaguda 2 dias-2 semanas Respuesta fagocítica
Formación de cicatriz glial, y
restauración de homeostasis
iónica, y de la permeabilidad de
la BHM
Intermedia 2 semanas- 6 meses Maduración de la cicatriz glial
Crecimiento axonal regenerativo
Crónica 6 meses en adelante Maduración y estabilización de
la lesión
Degeneración Walleriana

Clasificación

Una vez que tengamos la lesión medular, tenemos que actuar de forma clínica evaluando al paciente de
forma integral, pero la lesión medular completa es que el paciente ya no tiene ninguna semiología o
sintomatología por debajo del nivel donde está la lesión.

Una lesión medular incompleta el paciente comienza a presentar toda una gama de presentación
clínica, donde se describe el síndrome medular anterior, síndrome medular central, síndrome de Brown
Sequard (hemiseccion medular, donde una parte esta sana y la otra no), síndrome medular posterior,
síndrome medular mixto (una de las más frecuentes).

Sección medular completa

Donde esta involucrados todos los segmentos. Hay una parálisis y perdida de
la sensibilidad completa por debajo del segmento afectado

Síndrome medular anterior

Esta afectada la parte anterior de la medula espinal. Hay una parálisis por
debajo del nivel de lesión y perdida sensación termoalgésica, pero hay una
preservación de la propiocepción, hay una conservación de la sensibilidad
profunda, la sensibilidad vibratoria, la sensibilidad epicrítica, discriminativa en
cuanto a la parte propioceptiva.
Síndrome medular de Brown Sequard o hemisección medular

Parálisis y perdida de la propiocepción consciente y tacto discriminativo

ipsilateral

Perdida de la sensibilidad termoalgésica contralateral. Tenemos un paciente

que dice tengo la sensibilidad de un lado, pero totalmente abolida la fuerza y en el otro lado no tengo la
sensibilidad, pero tengo la fuerza.

Síndrome medular posterior

El paciente no es consciente de la posición y de los movimientos de los

miembros homolaterales por debajo del nivel de la lesión. Es uno de los
menos frecuentes.

Síndrome medular central

Perdida de la sensibilidad termoalgésica bilateral a predominio de los miembros

superiores, en caso de que sea una lesión a nivel de la medula espinal cervical.
Es muy frecuente verlo en personas ancianas que se caen y producen una
contusión a nivel de la medula espinal central produciendo una pérdida de la
fuerza a predominio de los miembros superiores. Se ve al paciente con una
mayor parálisis en los miembros superiores que en los miembros inferiores,
pero con una disociación sensitiva termoalgésica bilateral.

Exploración clínica

Examen físico

El examen neurológico debe analizar los siguientes parámetros:

Motricidad, sensibilidad, reflejos, función anatómica (función intestinal, función epideliana(29:39) sea
urinaria o anofecal)

Motricidad:

Se le pide al paciente que mueva en forma activa los diferentes grupos musculares desde proximal hacia
distal

Identificar el grupo de músculos no funcionantes, así como el nivel neurológico que debe corresponder a
la lesión.
Escala motora de Daniels

M0 Parálisis total (sin tono)

M1 Contracción palpable, con presencia de tono
muscular
M2 Movimiento en mismo plano, sin poder vencer la
gravedad
M3 Movimiento contra la gravedad
M4 Movimiento contra resistencia, pero no
completamente normal
M5 Normal

Escala de Frankel

Es una de las escalas que más se usa para tener un lenguaje universal

A Déficit neurológico completo. Ausencia de toda

función motora y sensitiva por debajo de la lesión
B Sensibilidad preservada, pero una función motora
voluntaria ausente
C Preservación de función motora mínima, pero no
útil (menor a M3)
D Función motora útil, preservada con músculos
clave en M3. Vence un poco la resistencia y la
gravedad.
E Función motora y sensitiva normal
La escala de Frankel A habla que el paciente llego parapléjico. Si es tipo C hay una preservación de la
función motora, pero está bastante débil que no vence la fuerza muscular. Tipo E, trata que el paciente
tuvo una lesión o fractura, pero no tuvo lesión neurológica. Esto permite que se actúe dependiendo de
las variables que se vayan presentando en cuanto a la exploración clínica.

Escala de Frankel modificada (se usa poco)

A Completa motora y sensitiva ausente

B Incompleta sensibilidad conservada y motora
ausente
C Incompleta motora <m3
D1 Incompleta motora m3 y/o parálisis vesical o
intestinal
D2 Incompleta motora m3-m4 y/o disfunción vesical
o intestinal
D3 Incompleta motora m4-m5 y función vesical e
intestinal normal
E Normal
Escala ASIA

Los segmentos C5, C6, C7, C8 y T1 cada uno corresponde a diferente actividad

C5: flexión del codo

C6: extensión de la muñeca

C7: extensión del codo

C8: flexión de la mano. Cerrar la mano

T1: apertura de los dedos de la mano

No se explora los segmentos torácicos en su mayoría

L2: flexión de cadera. Flexionar el muslo sobre la cadera

L3: extensión de rodilla

L4: flexión dorsal del tobillo. Dorsiflexión del pie

L5: extensión del dedo gordo del pie

S1: flexión plantar de tobillo

Nos da 50 de un lado y 50 del otro lado para un total de score de 100 puntos

Exploración Clínica:

Discriminación del tacto, dolor y propioceptividad de los diferentes dermatomas examinando de forma
sistemática de proximal a distal

Identificar el nivel que corresponde la lesión medular

 Vertebras superficie corporal
C5 Clavículas
C5-C7 Partes laterales de los miembros superiores
C6 Pulgar
C7 Dedo medio
C8 Dedo meñique
C8-T2 Partes mediales de los miembros superiores
T4 Pezón
T10 Ombligo
T12-L1 Región inguinal
L1-L4 Caras anterior e interna de los miembros
inferiores
L4 Rodilla, cara medial del dedo gordo del pie
L5 2do y 4to dedo del pie
L4-S1 Pie
S1-S2 Cara posterior de los miembros inferiores
S2-S4 Periné

ESCALA ASIA

En la exploración de ASIA se evalúan 112 puntos para las partes sensitivas, esta involucrados todos los
segmentos de ambos lados (derecho e izquierdo). El tacto para la parte sensitiva superficial y con una
aguja para calificar el dolor.

Se deben evaluar 28 dermatomas

0= Ausente

1=Alterado

2=Normal

NE=No Examinable

Total=112

Tercer dedo del pie: L5

La parte distal: L5

La parte proximal: L1-L2

La parte medial de la pierna: L2-L3

Parte externa del pie: S1

Región perineal: S2-S3-S4

Reflejos

Arreflexico=0. No tiene ningún reflejo. No responde

Hiporreflexico=+. Responde un poco

Normorreflexico=++. Respuesta normal

Hiperrflexico=+++. Respuesta rápida o exagerada

Presencia de clonus=++++

Reflejo Estimulo Respuesta Nervios implicados

Bicipital Percusión del hueco del Flexión del antebrazo C5 y C6
codo
Tricipital Percusión del codo Extensión del C6y C7
antebrazo
Estiloradial Percusión de la Desviación lateral de la D1
muñeca(radio) mano
Rotuliano Percusión del tendón Extensión de la pierna L2, L3, L4
rotuliano
Aquileo Percusión del tendón Extensión del pie L5, S1, S2
aquileo

En el segmento S2-S3 se evalúa el reflejo bulbocavernoso para explorar la región esfinteriana, se hace
estimulando la superficie, apretando un segundo (pellizcando ligeramente el pene), produciendo una
contracción a nivel del esfínter anal.

Cuando es dudoso se realiza el tacto rectal para ver si esta hipotónico, hipertónico o atónico.
En el caso de la mujer es a nivel del clítoris.

En la exploración clínica del paciente que tiene alteraciones de los reflejos, puede estar:

 Etapa temprana de shock medular: ausencia completa de reflejos

 Etapa tardía: recuperación de los reflejos e hiperreflexia. Si el paciente se recupera, lo primero
que recupera es los reflejos y la función medular.

Las lesiones altas de medula espinal cursan con disfunción simpática

Las lesiones bajas de medula espinal cursan con disfunción parasimpática:

 Alteración del control del esfínter anal y vesical

 Alteración de la motricidad intestinal
 Priapismo, por lesión en la medula espinal inferior, principalmente lesión del cono medular, ya
que la mayor parte de las fracturas son a nivel toracolumbar.

Diagnostico

Historia clínica: buena anamnesis con motivo de consulta, como fue el mecanismo de trauma, etc.

Pruebas complementarias

Imagenológicos

Radiografía simple: del segmento que se va a explorar. Paciente que llega inconsciente se supone que
tiene una lesión en la columna hasta que no se demuestre lo contrario. Cuando es atendido en el sitio
del accidente hay que moverlo de forma cuidadosa, entre ellos es la colocación del collarín y la
colocación del paciente en una tablilla especial. Un paciente consciente es más fácil explorarlo en el sitio
del accidente, durante el traslado o cuando llegue al centro médico, donde se hace la radiografía, la
tomografía y la resonancia magnética.

Tomografía: definir tejido óseo

Resonancia magnética: lesión de partes blandas

Proyecciones

AP Lateral Transoral
Cervical C3-C7 y primeros Relación entre C1 y C2
segmentos torácicos Arco anterior
Pediculos Cuerpos vertebrales Apófisis odontoides
Facetas Apófisis espinosas C1-C2
Apófisis odontoides
Mesetas laterales Líneas vertebrales: Alineación
anterior y posterior

En la Rx.Lateral se observa:

 Línea de partes blandas prevertebrales

 Línea vertebral anterior
 Línea vertebral posterior
 Línea espinolaminar
 Línea interespinosa
*en la Rx hay una discontinuidad, por lo que se sospecha de un trauma anteroposterior

En la columna lumbar también podemos evaluar:

 Diámetro del canal raquídeo

 Distancia y simetría entre pedículos
 Alineamiento vertebral
 Altura del cuerpo vertebral
 Forma del cuerpo vertebral
 Altura del espacio intervertebral
 Partes blandas prevertebrales

En ocasiones se interpone el mediastino, el corazón, campos pulmonares, lo que dificulta visualizar los
cuerpos vertebrales.
En la Rx. AP y lateral se pueden observar que hay una discontinuidad y alteración en la forma del cuerpo
vertebral. Hay desbalance de la columna vertebral.

Tomografía computarizada: Gold estándar

Permite observar mejor el rasgo de las fracturas, el retroceso de la pared vertebral posterior y los
fragmentos libres en el canal vertebral

En este caso es una fractura axial tipo A

Resonancia magnética

Recurso importante en casos de compromiso neurológico inexplicable

Permite evaluar partes blandas y tejidos ligamentarios:

 Músculos
 Ligamentos
 Disco vertebral
 Medula espinal
  Raíces y cauda equina
 Hernias traumáticas

Paciente epiléptica que dejo tratamiento, hubo caída con lesión. Hubo una anterolistesis de C6-C7. Esta
es una lesión que produjo cizallamiento, translación, rotación, por lo que es una fractura tipo C.

Se somete al paciente a una cirugía para realinear este segmento.

Clasificación AO

Se tiene en cuenta la morfología de la lesión, estado neurológico y ciertos modificadores específicos

Cuenta con 4 sistemas de clasificación según la anatomía de la columna vertebral:

 Columna cervical alta

 Columna cervical baja
 Columna toracolumbar
 Sacro
Clasificación AO toraco lumbar

A0

A1: fractura de solo el cartílago superior. También puede ser del cartílago inferior, pero es menor

A2: sección en dos partes del cuerpo vertebral

A3: involucra un platillo o el otro, pero con toque parcial del canal espinal

A4: estallido total que involucra a ambos platillos,…(51:22)

B1: espiroidea con una cuña

B2: cuña por flexión

B3: cuña multifragmentada

C: Mas frecuente. Hay desplazamiento, dislocación y rotación.

Estas son variables:

Tipo Neurológico
N0 Neurología intacta. No hubo toque neurológico
N1 Déficit neurológico transitorio
N2 Síntomas radiculares
N3 Lesión incompleta de la medula espinal o
cualquier grado de lesión de la cauda equina
N4 Lesión completa de la medula espinal
NX No puede ser examinada
* Compresión continua de la medula espinal

Tipo Modificadores
M1 Este modificador se usa para designar fracturas
con lesión indeterminada en la banda de tensión
según las imágenes de la columna con o sin MRI.
Este modificador es importante para designar
aquellas lesiones con lesiones estables desde el
punto de vista óseo para las cuales la insuficiencia
ligamentosa puede ayudar a determinar si la
estabilización quirúrgica es una consideración.
M2 Se utiliza para designar una comorbilidad
especifica del paciente, lo que podría argumentar
a favor o en contra de la cirugía para pacientes
con indicaciones quirúrgicas relativas. Los
ejemplos de un modificador M2 incluyen
espondilitis anquilosante o quemaduras que
afectan la piel que recubre la columna lesionada
Tratamiento medico

Pre-hospitalario

 Comienza en el lugar del accidente

 Sospechar que todo paciente politraumatizado pueda tener traumatismo raquimedular
 Todo paciente debe ser rescatado con la colocación de collarín cervical
 Posteriormente trasladado usando tabla espinal en monobloque
 Manejo del ABC: vía área, respiración, circulación, control de heridas

Hospitalario

 Reevaluar el ABCDE
 Impresión diagnostica
 Estudios de imagen
 Ventilación y la estabilización hemodinámica
 Profilaxis de complicaciones: uso del toxoide tetánico, limpieza del paciente
 Cirugía

Quirúrgico

Principios básicos de la AO:

 Reducción
 Alineación descompresión
 Estabilización y preservación de segmentos
 Rehabilitación

El abordaje puede ser: vía anterior, vía posterior, vía lateral, 360°. Se puede realizar doble o triple
abordaje.

Complicaciones

Tempranas y tardías:

 Fistula de LCR, por laceración propia del trauma o laceración del cirujano
 Insuficiencia respiratoria, porque esta mucho tiempo acostado, por descuido del médico o de
enfermería, o por la misma lesión en la medula cervical.
 Infección respiratoria o del tracto urinario
 Hematomielia, siringomielia
 Trombosis venosa profunda (importante: medias antitrombóticas), Embolismo pulmonar
  Escaras por decúbito
 Dolor neuropático
 Alteraciones psicológicas
 Parálisis ascendente

Conclusiones

 Son lesiones asociadas a una alta morbi-mortalidad

 Genera cambios drásticos en el estilo de vida del paciente con pérdida de su independencia y
calidad de vida
 Gastos económicos elevados tanto para las instituciones como para los pacientes y quienes los
rodean
 Actualmente se han dirigido pocos esfuerzos para disminuir la incidencia y gravedad de estas
lesiones, leyes para circular en vehículos, motos y sobretodo prevención: uso del cinturón de
seguridad triangular, uso del casco de alto nivel de protección craneal, control de velocidad, etc.