AUTORIZACIÓN PARA ENTRENAMIENTOS DE FUTSAL

Yo_____________________________________________________________________,
identificado (a) con DNI o pasaporte N.º_________________, padre/madre de
_____________________________________, identificada con DNI N.º
__________________otorgo mi consentimiento para entrenamientos deportivos con la
selección del Colegio Adventista Utcubamba dirigidos por el profesor de Educación Física,
Identificado con el nombre : EMERSON ALDAIR PEREZ MUÑOZ identificado con DNI N°:
71133322, y el profesor: HUGO REGALADO VILCHEZ “Para los entrenamientos los días Lunes,
Martes y Jueves desde las 7:00 PM – 8:00 PM en la I.E.A. UTCUBAMBA. La presente
autorización se otorga a fin de que puedan desarrollarse y potenciarse las habilidades de los
estudiantes en la disciplina de Futsal, también la toma de fotografías o videos de la
participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de
programas educativos impartidos por el Ministerio de Educación. Asimismo, se me ha
informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las
actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación para los fines que se indican
en este documento.

- He recibido una copia de este formulario de autorización

- Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:
_______________________________________________

- Firma del padre/madre de familia o del tutor legal:

Huella digital

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- Dirección:
- Teléfono:
- En la ciudad de ____________________________ 2023.
- Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos
personales y en su Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto
Supremo Nº 003-2013-JUS.