EL CONCEPTO DE MEDIO AMBIENTE TERAPEUTICO Dr. Guido Macfas-Valadez Tamayo" ‘Summary The evolution of psychopharmacology snd the social evolution of psychiatry in the socond half of this Century, Reve contributed to the development of therapeutic techniques ifferane from the traditional hospitalization, Communitary psychiatry, partial hospitalization and day hospitalization have ‘developed ite By lite, The therapeutic environment consists in a series of organized activities with a therapeutic purpose in an institutional, residential or any other type of location, with specialized professional end parsprofessional staf, with @ Periodicity determined by the structure of the environment and by the needs of the child, with s program and a schedule Suscoptibie of boing individuslized. Besides, iti necessary to hhave '@ basic philosophy implying an organization of the envionment with therapeutic aurposes, {In order to create a therapeutic environment in a psychia trie hospital for childran, the objectives and the programs will be directed towarde the treatment of children and adoletcents without serious problems of mental health (psychosi, affective disorders, te.) ‘The basic therapeutic activities refer to the types of therapy the child may need according to the diagnostic he received and whoee dieponibility might bo easier by attending the therapeutic environment. Pharmacotherapy, occupational activites, ludic for recrestionel sctvitias, and complementary activities (eet ‘ols, visits to the 200, ardent, etc) are included among others, for which amultidiscplinary equipment isneeded (psychiatrists, psychologists, therapists or pedagogues, social workers and purses). ‘A program called "Therapeutic Unit for Children and Adolescents “(TUCA) in the Psychiatric Children’s Hospital "Dr, duan N, Navarro", was initiated with 2 programatic structure, similar to that of a therapeutic environment adapted for a population of children and adolesconts attending 2 hospital, and having ata bate philosophy the multiiecplinary ‘therapeutic intervention in "time block”, thet i, ina frame of reference (therapeutic and preventive) ina given and repetitive ably within the same location (8) La evolucién de Ia psicofarmecoloate y ta evoluclén soci de le psiquiatrfe en la segunda mited del presente siglo han contribuido sl desarralio de téonicas terapéuticas distintas 4e Ia hospitalizacion tradicional, Paco a poco se ha desatolla 4o la priquistrs. comunitari, la hosptalizacién parcial y @ hospital de df. El medio ambiente terepéutico consiste en una ferie de actividades organizadat con un fin terapéutico en un fspaclo institucional, resideneial u otto, con personal expec lizago (orofesional y paraprotesionall, con une perlodieidad determinada por Ia estcuctura del medio y por Iss necesldades {del nfl, con un programa y un horaro susceptible de ser indvi- dualizado, Ademés, es neceserio tener uns filosoffa de base que Director de! Hospital Pslquidtrico lnfentl "Dr, Juan N. Nave- 170”, dofe del Proyecto "Seguimiento de Nitos cn Trestornos de Atencién” del Instituto Mexicano de Peiquistria, Calz. Mé- xieo-Xoehimileo No, 101, Col, 8. Lorenzo Hujpulco, 14370 Mexico, DF. implique una organizacién del medio con fines terapbutloos. ‘A partir de un programa piloto en un centro de salud de fa ‘SSA, 52 inici un programa llamado Unidad Terapdutica para Nios y Adolescentes (UTNA} en el Hospital Priquistrico Infanti’ “Dr, Juan N. Navarro”, con une estructura programs tica similar 2 la de un medio ambiente terapéutica adoptado 8 la poblacién Infantil y adolescente que asste al hospital y teniando como filozot(e de base la Intervencién torapdutica ‘multidiseiptinaria on "bloque de tempo" éte es un “marco de referencia (terapéutico y preventiv} on un tiempo establecido, repetitive y de prefereneia dentro de un mismo espacio" (3) Introduccién Le evolucion de Ie psicofarmacologia y la del enfo- que social de la psiquiatr/a en la segunda mitad del presente siglo han contribuido al desarrollo de técnicas ‘terapéuticas diferentes de la hospitalizacién tradicional. Poco a poco se ha desarrollado la psiquiatr/a comuni- ‘aria, la prevencion en psiquiatr‘a, la hospitalizacién parcial y el hospital de dia. Este Gltimo tiene sus ante- cedentes en Mosc, en 1932, cuando Zhagarov inicié el primer hospital de dis demostrando su rentabilidad econémica y su eficacia terapéutica. En 1946, Cameron ‘en Montreal, y Bierer en Londres, iniciaron programas experimentales del hospital de dia para enfermos adul- tos que los llevarfa a la creacién de la comunidad terapéutica (1). En Par(s, la experiencia de! barrio XII, iniciada on la década de los sesenta, ha servido como modelo de organizacién en la psiquiatria de sec: tor y en la psiquiatria comunitaria (2). Las experien: clas de Bruno Bettelheim en Chicago, con nifios autistas, fen tratamiento residencial, a partir de una teorfa que contempia la dificultad de comunicacién del nifio autis- ta (3) y Ia posibilidad de ofrecerle un lugar adecuado ‘con ambiente terapéutico y personal entrenado (4), han permitido comprobar los resultados benéficos en el tratamiento de algunos nifios autistas. También en Francia, las experiencias de Hocherman, en Villerurbaine, Lyon, en 1965, muestran la trasfor- macién de un hospital de 280 camas, en 9 dispensarios con equipos psiquidtricos que daban atencién con una orientaci6n comunitaria a nifios y adultos (5). ‘Aunque las férmulas de hospital de dia y comunidad terapéutica correspanden a la psiquiatria de adultos, se than aplicado con modificaciones a los nifios, dando {ugar a la terapia ambiental o medio ambiente terapéu- tico, en el que predomina la idea de una institucion residencial que ejerce una influencia terapéutica por diversos medios. Lourie y Schulman, citados por Bellak ‘Salud Mental V. 8 No, 3 septiembre 1986 16(6), han definido el tratamiento residencial como “la asistencia institucional o de grupo, terapéuticamente dirigida, pars nifios con perturbacién emocional, en la ‘que se utilizan todas las formas posibles de ayuda al Paciente (guia de los padres, educacién, recreo, vida de ‘grupo dirigida, y psicoterapia) que se aplican con un plan de tratamiento clinicamente orientado y estableci do de acuerdo a las condiciones de cada caso. No se trata solamente de trasladar al niffo a un medio favora- ble para la aplicacién de la psicoterapia, sino que lo esencial del tratamiento residencial radica en el medio, en el conjunto de relaciones adulto-nifio y en las expe- riencias susceptibles de ser utilizadas y dirigidas el/nica- ‘mente con una finalidad terapéutica”. Por otro lado, el desarrollo de las clinicas de la con- ducta, a partir de los afios veinte, en Boston (7), permi- 116 la'confluencia en un lugar de tratamiento, de diver: s08 profesionistas relacionados con el nifio, especial mente educadores, maestros, trabajadoras’ sociales, Psicdlogos y médicos. El trabajo conjunto de estos especialistas permitid desarrollar técnicas de interven- cién en equipo multidisciplinario, base de sustentacion del medio ambiente terapéutico para nifios. También Permitié la nocién de centro de dia, derivada de los Ccuidados de guarderia ofrecidos a los nifios normales ten las horas laborales de las madres, y aplicado tam- bién a las unidades de custodie diurna y/o vespertina, con programas recreativos y ocupacionales para nifios, débiles mentales o con carencias afectivas, que no pue- den asistir a los jardines de infantes o a las esouelas de educacién especial por requerir de ciertos cuidados de guarderia, especialmente en el trascurso de los primeros afios del desarrollo, que es mucho més lento ten este tipo de nifios. En suma, ol medio ambiente terapéutico consiste en tuna serie de actividades organizadas con un fin terapéu- tico en un espacio institucional, residencial o de otro ipo, con personal especializado (profesional y parapro- fesional), con una periodicidad determinada por la estructura del medio y por las necesidades del nifo, y ‘con un programa y un horario susceptible de ser indi- vidualizado. Es diferente de la terapia ocupacional y de los modelos conductuales y de rehabilitacién, aunque puede incluirlos dentro de sus actividades. Su lor terapéutico reside en las relaciones adultos (esp. cialistas)~ nifios y la interaccién entre los nifios, siendo el juego y el objeto ios medios principales de comunica- cién. Filosofia de base ‘Asi como las actitudes de los maestros, la asistencia de los alumnos, los horarios, los materiales y los locales son el medio que sostiene la estructura escolar, ésta no se constituye en une escuela hasta no tener un progra- ‘ma rector y una filosofia de base de la ensefianza. ‘Tampoco la estructura que sustenta un medio ambiente lo hace terapéutico por el solo hecho de que trebsjon en 4l profesionistas de la salud mental, con programas Ccupacionales y recreativos; y aunque cuente con la asistencia de nifios. Es necesario que tenga une filosoffa {ines terapéuticos. Para cello se requiere de un estudio amplio de las variables que intervienen en la conforma- cién del medio, para reforzar aquellos aspectos que son tiles y deshecher los que no lo son. Redi (8) ha mencionado algunos aspectos sobresa- lientes en la terapia ambiental; sefialaremos a continua- cid los que a nuestro juicio son indispensables. 1. Ung estructura social con distribucin de “roles” ara los adultos (coordinador, responsable, tera outa, etc.), y una red de comunicacién social eficiente. 2. Actividades rutinarias y control de conductas, 3. El proceso de grupo como manera de compartir experiencias comunes. 4. Las actitu- des y sentimiantos del personal, que no son todas, nnecesariamente de trasferencia en el sentido téonico del término. 6. Actitudes, estructura y naturalaza del medio ambiente terapéutico, 6. Espacio, que incluye el local, ei tiempo y [os ob- jetivos del programa. Para tener un medio ambiente terapéutico en un. hospital psiquidtrico infantil, los objetivos y el progra: ma estarén dirigidos al tratamiento de nifios y adolescen- ‘tes con problemas graves de salud mental (psicosis, carencias afectivas, etc.), pero no todos los pacientes, por el solo hecho de recibir tratamiento en un hospital Déiquiétrico, reciben los beneficios del medio-ambiente ‘erapéutico. El! hospital puede adaptar parte de su estructura para ofrecer terapia ambiental a los pacien- tes psicéticos que si se les internara sutriean los efectos rocivos de la institucionalizacion y cuyo tratamiento 2 base de farmacoterapia o psicoterapia resulta insuti- ciente para su manejo. La terapia ambiental, al ofrecer actividades recreativas, ocupacionales y escolares como sustrato de las actividades terapéuticas, permite el abordaje de estos nifias y adolescentes con problemas severos de salud mental. La organizaci6n de las actividades Las actividades terapéuticas de base se refieren a los tipos de terapia que recibe el nifio de acuerdo al diag: néstico, y cuya dispgnibilidad se faclita con la asisten- cia al medio ambiente terapéutico. Entre éstas se in- ccluyen: la farmacoterapia, con una enfermera del equipo que lleve el control de la toma de medicamen- tof no s6lo en la institucién, sino también en su casa, ase- gurdndose de que la madre o encargada de los férmacos los administre segn la manera prescrita; psicoteraple individual o de grupo; terapia de juego; ortolalia; musicoterapia; técnicas de modificacién de la con- ducta, ete. Las actividades ocupacionales se refieren a la organi- zacién de actividades manuales en las que a través del ‘manejo del propio cuerpo, las manos y el contacto con los objetos, ef nifio pueda estructurar en parte su con- ‘acto con la realidad, abservando los resultados practi cos y sociales de su actividad. Aqui se incluyen los talleres protegidos, la reeducacion psicomotriz, la elaboracion de objetos con técnicas del tipo del piro- grabado, el macramé, etc. dependiendo del nivel de desarrollo intelectual de los pacientes. En cuanto a las actividades pedagogicas, se pueden‘considerar tres niveles: 1. La escoleridad individualizada para cada paciente ‘en pequefios grupos de diversos niveles, con una dduracin y periodicidad del tiempo de escolaridad acorde al grado de petoiog 2. La educecién especializada. pare los nifios con trastornos en el érea del aprendizaje y que inclu- yo ticnicas de educacién perceptual, estimulacién del nfo inmeduro, ete. 3. Entrenemiento en pautes de conducts de socializacién para nifios somieducables 0 entrenables como requisito previo para slcanzar mayores niveles. Esta érea Puede corresponder a las técnicas para la modifi- caci6n de la conducta. Por lo que hace a las actividedes recreativas 0 li cas, pueden existir juegos organizados con competen- cias de tiempo programado, que dan buenos resultados con adolescentes y preadolescentes. En esta categor(e se incluyen los juegos deportivos; los mementos lddicos, que consisten en recreo organizado o con libertad de juego, dependiendo del nivel de desarrollo del nifio; la ‘ocupacién del tiempo libre, por ejemplo, en el turno vespertino, con juegos de mesa organizados, grupos de juego 0 labor de juego orientado hacia un fin terapéu- tico por medio de dindmica de grupo e interaccién entre los nifios, y entre nifios y adultos. Las actividades en “los momentos de vida’ se refie- ren a les rutinas det cuidado personal, la comida y el control de los esfinteres. Es evidente el valor terapéu- tco dela hora de la comida 0 refrigerio, y la posbilidad para el terapeuta de establecer relacion con su paciente en ese momento. Actividades complementaries: aqui se incluyen las programedes periédicemente, como los festivales y las salidas terapéuticas a zool6gioos, parques recrea vos, etc., que organizadas en grupo faciltan la comu caci6n entre el equipo y 10s nifos, en situaciones y lugares distintos a los habituales. También se incluyen las actividades que redundan en beneficio del nifo, como les organizadas para los padres y que pueden ser: grupos de padres (informativos o terapéuticos), asociaciones de padres, asistencia de los padres @reunio- nes con el equipo 0 @ algunas actividades de los nifios, asistencia de padres a las terapias de sus hijos (indivk. uslmente) para _comentar sus observaciones y la orientacién y terapia a los pedres que lo requieran. El equipo multidisciplinario En el medio ambiente terapéutico de los hospitales, ¢l psiquiatra no os s6lo un terapouta que manoja férma- ambiental. Es el responssble 10 s6lo dal diagnéstico, sino de adaptar las posibili des que ofrece la terapia ambiental a las necesidades de cada nifo de acuerdo a su patologia. El psiedlogo participa en actividades diagnésticas y en el manejo terapéutico individual o de grupo de nifios ‘con problemas especiticos, de acuerdo a su orientacion y formacién. La terapeuta ocupacional o la técnica en rehabilit ci6n del enfermo mental es la responsable del funcions miento de las actividades ocupacionales y recreativas ¥ de los grupos de juego. El pedagogo, la educedora especial y ol maestro son los responsables de les actividades escolares y terapéu- ticas de educacién especial. Estén apoyados en su labor or los especialistas del equipo que perticipen en el programa: ortalalista, psicomotricista, musicoterapeuta, etc. Le trabejadora social se encarga de! manejo de los grupos de padres y es el enlace entre los padres y el equipo para las actividades comunes. La enfermera y la euxiliar de enfermerfa son las ‘encargadas de los “momentos de vide” y de las activi- dades IGdicas, asf como de los culdados bésicos en el abellén. Participan activamente en el cuidado materno de los nifios con trastornos mentales severos. Cada uno de los miembros del equipo puede tener funciones de atencién materna y responsabilidad espe- cial en cada uno de los casos, dependiendo de su diag- néstico, grado de involucramiento en later Para coordinar y organizar las actividades, el equipo necesita reunirse con periodicidad y discutir los aspec- ‘tos sobresalientes de cada caso, desde su diagnéstico ¥y tratamiento hasta su evolucion y alta. Modalidades El concepto de medio ambiente terapéutico engloba diversas _modalidades segdn su utilidad y ubicacién. Se puede recurrir a 6! con fines terapéuticos (p. ©. Psicbticos, carencias afectivas) 0 diagnésticos (p. «. diagnéstico diferencial entre debilidad mental y autis mo). El medio ambiente terapéutico puede ser parte de un hospital psiquiétrico a donde asistan algunos niifos, 0 bien, ser un centro de dfa con asistencia ‘matinal o vespertina (en albergue o en institucién); en cocasiones el nifio asiste solamente una o dos veces por semana y complementa el tratamiento en la guarder‘o, asistiendo @ otras instituciones o permaneciendo con su familia, En todos los casos, une de las ideas principales de la terapia ambiental es la individualizacién de las activi- dades para cada nifio; es decir, no todos tos nifios ‘tienen que asistir a todas las actividades, La frecuencia ‘con la que asistan y la duracién de la terapia para cada ‘caso, depende de su diagnéstico, del grado de su pato- logia, del nivel de desarrollo y del tiempo que le tome adaptarse al medio ambiente terapéutico. El medio ambionte terapéutico en ef Hospital Psiquiétrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” A partir de un programa piloto en un centro de salud de la SSA, en 1980 se inicié un programa llama- do Unidad Terapéutica para nifios y Adolescentes (UTNA), en ol Hospital Psiquiétrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro”, con un programa similar al de un medio ambiente terapéutico adaptedo a la poblacién infantil y adolescente que asiste al hospital, y teniendo como filosoffa de base la intervencién terapéutica multidis- ciplinaria en “‘bloque de tiempo"; éste es un “marco de referencia (terepéutico o preventiva) en un tiempo 7establacido, repetitive y, de preferencia, dentro de un mismo espacio” (9). Durante 1980 se atendieron ahi 400 nifos y adolascentes, se diagnosticaron 366 casos Y se trataron 287 en diversas modalidades torapéuticas agrupadas en 4 “bloques de tiempo": educacion espe- cial, maternal terapéutica, psicopedagégico y vesperti- no. En un andlisis de 183 de estos casos tratados en 1980, se encontraron los diagnésticos de reacci6n hi- perquinética (40% ); perturbacién especifica del apren- dizaje (9% }; perturbacién de la palabra (9% ) y reac- cién hiperansiosa (7% ), as{ como retardo mental de todo tipo (16%) (10 }. En 1980, los bloques terapéu- ticos estuvieron orientados hacia problemas del apren- dizaje, de la conducta y emocionales; sin embargo, @ partir de 1981, se empezaron a incorporar nifos con trastornos profundos del deserrollo (autismo, psicosis) iniciéndose en el programa UTNA un medio ambiente terapéutico para estos nifios. Hacia mediados de 1983 0 recibieron 20 niffos con diversos grados de psicosis, debilidad mental y outismo, para los cuales se han programado actividades Iddicas, recreativas, ocupacio- rales, musicales y terapéuticas, asf como atencién materna y labor de juego en grupo. Pare algunos de ellos se programé la asistencia al bloque de atencién maternal terapéutica con atencién grupal a los padres y la formacién de una asociacién de padres y trabsjo en equipo multidisciplinario. Creomos haber reunido los pardmetros de un medio ambiente terapéutico para ue asistan fos nifios de una a cuatro veces por semana, ¥ tenemos la posibilidad de dar atencién a nifios con ‘rastornos profundos del desarrollo en los mismos locales y con ef mismo equipo que presta atencién a ios y adolescentes con problemas menos severos. Conclusién La experiencia obtenida en la Unidad Terapéutica para Nifios y Adolescentes (UTNA) nos ha demostrado. que es posible crear un medio ambiente terapéutico en tun hospital psiquidtrico infantil, con participacién de los padres, involucrar a los miembros de! equipo mul- tidisciplinarfo on la terapia y diagnéstico de los nifios, y organizar las actividades caracteristicas de este tipo de ambiente. Por lo que respecte a Ia filosofia de base sta se ha trasmitido a través de la participacion del equipo en el programa global del UTNA, asi como en la elaboracién de los reportes y registros de cada uno de los pacientes a su cargo; también se han hecho reu- niiones periédicas de evaluacién de resultados con todo el equipo. Se elaboré un audiovisual sobre autism, que sintetiza las principales actividades que se llevan a cabo, asi como la teorfa que sustenta al programa, Sin embar- 0, el principal ingrediente con que cuenta el equipo es el tentusiasmo para realizar su labor, que le ha permitido su- perar las dificultades inherentes a este tipo de programas, ue se llevan a cabo en un hospital que cuenta con recur- 508 limitados, espacios inadecuados y exceso de pacien- tes. Esto ha permitido al equipo superar una de las difi cultades que se presentan con frecuencia en este tipo de Programas; nos referimos a su permanencia en el tiem po. Para lograrlo es necesario que la filosoffa de base haya quedado bien establecida y que a pesar de los inevitables cambios de personal, el programa siga fun- ionando. Para esto es necesario el reconocimiento institucional de las autoridades, el apoyo de los padres ¥, sobre todo, la difusién y la reproduccién del modelo fen otras Instituciones, de manera que se den a conocer @ la poblacién general, les ventajas de darle tratamien- to oportuno a los nifios con problemas graves del de- sarrollo, de detectar tempranamente y de prevenir este tipo de trastornos a través de técnicas de inter vencién en las familias de los nifios afectados, asi como de darle una amplia difusién entre le poblacién susceptible de tener nifios con trastornos profundos del desarrollo, Esta es une ventaja suplementaria del ‘medio ambiente terapéutico que no siempre es posible evar @ cabo, pues requiere que el equipo esté abierto a la comunidad y que proyecte sus experiencias hacia la poblacién infantil en riesgo, que difunda su experion: cia y entre en contacto con instituciones pedisdricas de primero y segundo nivel, en donde por medio de le sensibilizacién puedan detectarse los problemas en su inicio. Esta es la etapa més dificil, ya que la carga de ‘trabajo en los equipos dentro del bloque impide que el Personal pueda desplegar una actividad extramuros que, sin embargo, es indispensable tanto para la dif ¥ deteccién de los problemas, como para que el equipo ‘no caiga en un trabajo rutinario que mine su entusias- ‘mo y atente contra el concepto mismo de medio am- biente terapéutico, BIBLIOGRAFIA 1, BLEANDONEAU G, DESPINOY M: Hospitaux de Jour et Psychiatrie dans la Communauté, Ed. Payot, Par(s. 2. LEBOVICI S, PAUMELLE P: An experiment in district psychiatry in Paris: Psychiatry for the community and in the community. Cap. 4, BE- LLAK L. A Concise Handbook of Community Psychiatry and Community Mental Health. Grune and Stratton, Nueva York, 1974. 3, BETTELHEIM B: El autismo infantil y el naci- miento de s{ mismo, En: La Fortaleza Vacfe, ed. Lala, 1a. Ed, Barcelona, 1972. 4, BETTELHEIM B: A Home for the Hearth, Ed. A 18 Knopf, Nueva York, 1974. 5. 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