Yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad, soltera, venezolana,

portadora de la cédula de identidad número V.- xxxxxxxxxx, con pasaporte N°

xxxxxxxxxxxx, domiciliada en la ciudad y municipio Maracaibo estado Zulia,
por el presente documento declaro que: Dándole cumplimiento a los artículos
391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y
Adolescentes (LOPNNA), procedo a AUTORIZAR EL VIAJE de mi hijo
xxxxxxxxxxxxxxxx, de nacionalidad venezolana, menor de edad, nacido el
diecinueve de febrero de dos mil trece (19-02-2013), en el municipio
Maracaibo estado Zulia según se evidencia de Acta de Nacimiento Número
xxxxx emitida por la Unidad Hospitalaria de Registro Civil de Nacimiento
de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza (SAHUM) de la parroquia
Chiquinquirá, municipio Maracaibo estado Zulia, con pasaporte N°
xxxxxxxxxxxxxxxx, en mi compañía con destino a COSTA RICA en fecha
de salida 17-12-2018 con escala en Bogotá (Colombia) y con fecha de regreso
11-01-2019 a Bogotá (Colombia) con escala en Panamá, saliendo el 10-01-2019
de San José (Costa Rica); el viaje se realizará por vía TERRESTRE mediante
transporte en línea privada saliendo del Terminal de Pasajeros de Maracaibo
estado Zulia con destino a Maicao (Colombia), para posteriormente viajar
mediante autobús hasta Bogotá (Colombia), y por vía AÉREA a través de la
empresa AVIANCA con el siguiente itinerario: Salida: Bogotá-San José
(Costa Rica) (vuelo AV 0697); Regreso: San José (Costa Rica)-Panamá
(vuelo AV 0699), Panamá-Bogotá (vuelo AV 8371), siendo previamente
autorizada a tal efecto por su legítimo padre xxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad,
soltero, portador de la cédula de identidad número V.- xxxxxxxx, según
PODER ESPECIAL autenticado por ante la Notaría Pública del municipio
San Francisco estado Zulia en fecha xx-xx-2018 anotado bajo el Número xx,
Tomo xxx de los libros llevados por esa Notaría; así mismo solicito la
exoneración de acuerdo a los artículos 8 y 9 de la mencionada Ley Orgánica
para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes. Es justicia en Maracaibo
estado Zulia, a la fecha de su presentación.-