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ISSN: 2304-5124
spog@terra.com.pe
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecología
Perú
Luis Carpio1,
Resumen
Marco Antonio Garnique2
Objetivos: Determinar las principales diferencias entre la técnica quirúrgica simplificada y la técnica de
Richardson, para la histerectomía abdominal, en términos de tiempo operatorio, presentación y tipo de Instituto Nacional Materno Perinatal.
complicaciones. Diseño: Estudio de corte descriptivo, transversal, prospectivo y comparativo. Institución:
Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú. Participantes: Pacientes operadas de histerectomía 1
Médico Gínecoobstetra, servicio de Ginecología,
abdominal. Intervenciones: Se comparó 26 pacientes operadas de histerectomía abdominal según Instituto Nacional Materno Perinatal.
la técnica simplificada, entre el 01 de febrero de 2005 y el 31de mayo de 2006, con igual número de 2
Médico Gínecoobstetra de la Unidad de
pacientes operadas según la técnica de Richardson. Principales medidas de resultados: Causas de Cuidados Críticos del Instituto Nacional
la histerectomía, tiempo operatorio, presentación y tipo de complicaciones. Resultados: La indicación Materno Perinatal.
más frecuente de histerectomía abdominal fue la presencia de miomas uterinos (76,9%), habiéndose
presentado complicaciones en 17,3% de las pacientes, similar con las dos técnicas. Las complicaciones Financiamiento: Autofinanciado.
más frecuentes fueron la infección del sitio quirúrgico (7,6%) y la infección de las vías urinarias (5,8%). La
presentación y el tipo de complicaciones entre la técnica simplificada y la de Richardson no evidenciaron Conflicto de intereses: No los hay.
diferencia estadísticamente significativa. El tiempo operatorio (P < 0,01) y la estancia hospitalaria (P <
0,05) fueron significativamente menores para las pacientes operadas con la técnica simplificada que con Correspondencia:
la técnica de Richardson. Conclusiones: En la histerectomía abdominal, se puede utilizar una técnica Dr. Luis Carpio Guzmán
simplificada alternativa al método de Richardson, la cual puede ofrecernos ventajas en el tiempo operatorio Jr. Miro Quesada Nº 941. Oficina del Cuerpo
y la estancia hospitalaria. El 17,3 % de las pacientes operadas de histerectomía abdominal presentó algún Médico.
tipo de complicación, que ocurrió en el período postoperatorio. No se llegó a demostrar asociación entre la Telf: 328487
presencia de complicaciones y la técnica de histerectomía empleada (simplificada o de Richardson). Correos electrónicos: luchocarpio10@hotmail.
com; marcogarnique@yahoo.es
Palabras clave: Histerectomía abdominal, técnica simplificada, técnica de Richardson, tiempo
Trabajo recibido el 9 de agosto de 2009 y
operatorio, estancia hospitalaria. aceptado para publicación el 12 de setiembre
de 2009.
Abdominal hysterectomy: comparative study between the simplified
Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:266-272.
and Richardson’s techniques
Abstract with same number of patients intervened with simplified technique compared with Richardson’s
the Richardson’s technique. Main outcome technique. Conclusions: An alternative simplified
Objectives: To determine differences between the measures: Causes of hysterectomy, surgical time, technique to Richardson’s method could be used
simplified surgical technique and the Richardson’s presentation and type of complications. Results: The in abdominal hysterectomy with advantages in
technique for abdominal hysterectomy, in most frequent indication for abdominal hysterectomy operative time and hospitalization days; 17,3% of
relation to surgical time, presentation and was uterine myomas (76,9%). Complications patients presented some type of complication in the
type of complications. Design: Descriptive, were present in 17,3% of patients, with similar post operative period. We did not find association
transversal, prospective and comparative study. frequency with both techniques. The most frequent between the presence of complications and
Setting: Instituto Nacional Materno Perinatal, complications were local infection (7,6%) and urinary hysterectomy technique used, either simplified or
Lima, Peru. Participants: Patients undergoing tract infection (5,8%). There were no significant Richardson´s.
abdominal hysterectomy. Interventions: Twenty differences in presentation and type of complications
six patients underwent abdominal hysterectomy with both simplified and Richardson’s techniques. Key Words: Abdominal hysterectomy, simplified
with a simplified technique from February 1st, Surgical time (p<0,01) and hospitalization days technique, Richardson’s technique, operative
2005, through May 31st, 2006 and compared (p<0,05) were less for patients operated with the time, hospitalization days.
Figura 1.a. Apertura del ligamento ancho y pinzamiento conjunto del ligamento Figura 1.b. Apertura del ligamento ancho y pinzamiento conjunto del ligamento
redondo y el infundíbulo pélvico en caso de conservación de los anexos. redondo y el infundíbulo pélvico en caso de salpingooforectomía.
Figura 2. Corte de los infundíbulos pélvicos, manteniendo las pinzas Kocher, que Figura 3. Disección fina con tijera Metzembaum de la hoja anterior del peritoneo
sirven para realizar tracción y hemostasia. visceral que cubre al útero.
Figura 4. Rechazo de la vejiga y separación de la misma del cuello uterino. Figura 5. Pinzamiento en bloque de la arteria uterina, el ligamento cardinal y el
ángulo de la cúpula vaginal, con la pinza Heaney.
Figura 6. Exéresis del útero con bisturí frío, en un solo paso. Figura 7. Sutura continua cruzada con vicryl® 1/0, que se inicia en un lado con la
ligadura de la arteria uterina, coge luego el ligamento cardinal, la cúpula vaginal y
termina con la ligadura de la arteria uterina contralateral.
Se definió complicación mayor a la el grado de asociación de las técnicas La tabla 1 muestra que el
presencia de cualquiera de las siguientes quirúrgicas simplificada y de Richardson diagnóstico más frecuente
condiciones: hemorragia mayor, lesión para la histerectomía abdominal con la que motivó una histerectomía
vesical, lesión intestinal, lesión ureteral, presencia y tipo de complicaciones en abdominal, tanto con la técnica
lesión vascular mayor, evento con riesgo pacientes sometidas a cirugía electiva. Las simplificada como con la de
de muerte, laparotomía no prevista, variables categóricas fueron comparadas Richardson, fue la presencia de
hematoma mayor y/o muerte en pacientes con la prueba del chi cuadrado y las miomas uterinos (76,9%), seguido
operadas de histerectomía abdominal variables continuas con la prueba t por la hiperplasia endometrial
según la técnica simplificada o la técnica de student. Un valor P ≤ 0,05 fue (9,6%).
de Richardson; todo ello debería estar considerado significativo.
documentado en la respectiva historia Técnica de histerectomía
clínica. Resultados abdominal
Se consideró complicación menor En el servicio de Gine-
Simplificada De Richardson
a la presencia de cualquiera de las cología del Instituto Nacional Diagnóstico
n % n %
Total
siguientes condiciones: hemorragia Materno Perinatal, de Lima,
Mioma
menor, hematoma menor, dehiscencia Perú, entre el 1 de febrero 17 32,7 23 44,2 40 (76,9)
uterino
de herida operatoria, infección del sitio de 2005 y el 31 de mayo de
Mioma
quirúrgico, infección de vías urinarias, 2006, un total de 26 pacientes cervical
1 1,9 0 0 1 ( 1,9)
infección de cúpula vaginal, absceso fueron intervenidas quirúr-
Hiperplasia
pélvico, morbilidad febril y/o reingreso gicamente de histerectomía endometrial
3 5,8 2 3,8 5 ( 9,6)
Técnica de histerectomía
(P = 0,33) entre el tiempo de aplicar propuestas y modificaciones
abdominal operatorio y la presencia de simplificando algunos ‘pasos’ de la
Simplificada De Richardson complicaciones. Sin embargo; técnica de la histerectomía abdominal
Complicaciones n % n % Total
la estancia hospitalaria de las total convencional o de Richardson;
Infección del
2 3,8 2 3,8 4 ( 7,6 ) pacientes con histerectomía nos referimos a la histerectomía
sitio quirúrgico
abdominal operadas según abdominal simplificada.
Infección de
vías urinarias
1 1,9 2 3,8 3 ( 5,8 ) la técnica simplificada o la Debido a la frecuencia con que se
técnica de Richardson que realiza la histerectomía, como cirugía
Infección de
1 1,9 0 0 1 ( 5,8 ) presentaron complicaciones
cúpula vaginal ginecológica, se asocia a complicaciones
Sepsis foco (6,4 +/- 3,4días) fue dependientes de la indicación y vía de
ginecológico + 0 0 1 1,9 1 ( 1,9 ) significativamente mayor (P abordaje. La controversia existente
relaparotomía
< 0,01) que la estancia de las entre los defensores de las diferentes
Tabla 2. Complicaciones más frecuentes, según la pacientes histerectomizadas vías y técnicas ha creado mayor
técnica utilizada. sin complicaciones (3,8 +/- 1,1 días). confusión y dificultad para lograr
No se registró complicaciones durante conclusiones prácticas al respecto.
Discusión Por ello, y debido a que la técnica
el intraoperatorio; todas ocurrieron
en el postoperatorio. Al observar las Dado que la histerectomía es una de simplificada para la histerectomía
complicaciones según gravedad, se las intervenciones quirúrgicas más abdominal es relativamente nueva en
encontró que 88,9 % (n = 8) fueron frecuentes en las mujeres y a pesar el país, se la comparó con la técnica
menores y solo 11,1 % (n = 1) que se han venido modificando los Richardson, que es la que se realiza
mayores. La única complicación mayor abordajes para extraer el útero y los con mayor frecuencia en la institución
correspondió a una paciente con anexos, tanto por vía vaginal como y a nivel nacional, precisando que en
sepsis a foco ginecológico que requirió con ayuda laparoscópica, no siempre la bibliografía revisada no se encontró
relaparotomía. es posible este tipo de operación algún estudio nacional sobre la técnica
en todas las pacientes. Más aún, en simplificada.
No se registró algún caso de hematoma
América Latina y el Perú la mayoría
menor, dehiscencia de herida La histerectomía es la cirugía
de histerectomías es realizada por vía
operatoria, absceso pélvico, morbilidad ginecológica mayor más frecuente
abdominal; lejos estamos de tener
febril, reingreso hospitalario y/o en el mundo 4,21; 65% de ellas se
laparoscopios en todo el país y, en
muerte. realiza en el grupo de mujeres en
las mismas instituciones de III y IV
El tiempo operatorio para el total de nivel, los laparoscopios son escasos o edad reproductiva, alrededor de 30%
pacientes operadas de histerectomía no están en óptimas condiciones de en perimenopáusicas y el resto en
abdominal varió entre 45 y 180 uso. Además, existe escaso recurso mayores de 65 años 1,2. Se confirmó esta
minutos, con una media de 90,2 +/- humano capacitado en realizar tendencia, y la edad media (44,9 +/-
29,6 minutos. Se observó diferencia histerectomías por vía laparoscópica 5,5 años) de las paciente intervenidas
estadísticamente significativa entre y vaginal, por lo que tener una fue similar (43,1 años) a lo publicado
el tiempo operatorio de la técnica técnica quirúrgica más sencilla para por Zuleta y Gómez28, pero mayor
simplificada y la técnica de Richardson la histerectomía abdominal será de (34,7 años) a lo comunicado por
(70,5 +/- 14,6 minutos versus 109,9 gran acogida en toda especialidad Harris y col 17, 29. Las características
+/- 27,7 minutos; P < 0,01). quirúrgica. Se busca procedimientos basales de los grupos fueron similares,
La estancia hospitalaria de las pacientes que representan un gran avance y como también las indicaciones de las
varió entre 3 y 15 días, con una media que ofrezcan tiempos operatorios cirugías, de tal manera que estas no
de 4,3 +/- 1,9 días. Hubo diferencia cortos, menos dolor postoperatorio, han podido influir en los resultados.
estadísticamente significativa entre menor estancia hospitalaria y una Adicionalmente, todas las cirugías
la estancia hospitalaria de la técnica recuperación más rápida. fueron realizadas por el mismo
simplificada y la técnica de Richardson Actualmente, se propone realizar equipo quirúrgico, con lo cual se logra
(3,6 +/- 0,8 días versus 4,9 +/- 2,6 procedimientos quirúrgicos que una adecuada comparación de los
días; P < 0,05). disminuyan el traumatismo hístico y la resultados que dependen del cirujano.
No existió asociación significativa manipulación visceral7. Surge así la idea Se confirmó que el diagnóstico
más frecuente para la indicación de de la cavidad peritoneal con flora Editorial Médica Panamericana S.A.
histerectomía abdominal en mujeres bacteriana de la parte superior de 2002.
de 35 a 54 años es la presencia la vagina durante su apertura. Cabe 4.- Reich H, DeCaprio J, McGlynn F.
Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol
de miomas uterinos18, 21. Estos mencionar también que el riesgo
Surg. 1989;5:213-6.
tumores son benignos y el peligro de de presentarlas son inherentes al
5.- Weber A, Walters M, Shover L, Church
malignización es menor al 1%. procedimiento y muy probablemente J, Piedmonte M. Functional outcomes
Asimismo, se comunica que con la independientes de la técnica empleada and satisfaction after abdominal
histerectomía abdominal se realiza y su proporción es similar a lo histerectomy. Am J Obstet Gynecol.
encontrado en series grandes de la 1999;181:530-5.
conjuntamente ooforectomía, en 76%
literatura28, 30. 6.- Carlson K, Nichol D, Schiff I.
de casos, con mayor frecuencia entre Indications for hysterectomy. N Engl J
los 45 y 54 años18. El porcentaje de cirugía mayor no Med. 1993;328:856-60.
También, se confirmó que la prevista o relaparotomía fue 1,9% y 7.- Grosdemouge I, Bleret-Mattart V, von
hiperplasia endometrial es una fue similar a lo publicado por otros Theobald P, Dreyfus M. Complications
indicación frecuente de histerectomía, autores 2, 27,31. of vaginal hysterectomy on non
prolapsed uterus. J Ginecol Obstet Biol
principalmente cuando presenta atipia El tiempo operatorio y la estancia Reprod (Paris). 2000;29:478-84.
celular, considerada un precursor hospitalaria significativamente 8.- Farquhar C, Steiner C. Hysterectomy
de carcinoma endometrial15. Las menores con la técnica simplificada rates in the United States 1990– 1997.
frecuencias de las demás indicaciones para histerectomía abdominal es Obstet Gynecol. 2002;99:229–34.
encontradas son consistentes con lo similar a lo señalado por Harris y col23 9.- Davies A, Hart R, Magos A, Hadad
publicado en la literatura21. y Zuleta y Gómez32, quienes también E, Morris R. Hysterectomy: surgical
route and complications. Eur J Obstet
Las complicaciones que aparecen simplificaron algunos pasos de la
Gynecol Reprod Biol. 2002;104:148–
asociadas a la histerectomía abdominal técnica convencional de Richardson. 51.
son de dos tipos: las propias de La histerectomía abdominal seguirá 10.-Manyonda I. Hysterectomy for benign
la cirugía abdominal (infecciones, siendo frecuente en un futuro gynaecologycal disease. Current
tromboembolias, entre otros) y las previsible y la técnica simplificada Obstet Gynecol. 2003;13:159–65.
propias del procedimiento3. Aquí hay podría facilitar el procedimiento. Según 11.-Dominguez N. Histerectomía total
versus subtotal. Toko-Gin Pract.
que distinguir las lesiones a órganos parece, la técnica es sencilla de aplicar, 2002;61:221–32.
vecinos, principalmente intestino segura, con menor tiempo operatorio 12.-Lethaby A, Ivanova V, Johnson N.
(0,3%), vejiga y recto (0,3%), siendo de y menor estancia hospitalaria. Por lo Total versus subtotal hysterectomy
especial importancia las que afectan a tanto, se sugiere someterla al rigor for benign gynaecological conditions.
los uréteres (0,2%), por su cercanía a la metodológico del ensayo clínico con Cochrane Database Syst Rev. 2006;2
arteria uterina 3, 9,10. Estas estructuras asignación aleatoria y controlada, a (CD 004993).
tienen mayor riesgo de lesión durante fin de eliminar sesgos de selección o 13.-Campbell E, Xiao H, Smith M. Types
of hysterectomy: comparison of
la cirugía, por su cercanía a las líneas seguimiento. characteristics, hospital costs,
de incisión, clampaje y sutura9. utilization and outcome. J Reprod Med.
Asimismo, la magnitud del riesgo Referencias 2003;48:943–9.
está influenciada por diferentes bibliográficas 14.-Brölmann H, Vervest H, Heinmann M.
variables, que incluyen la edad y el 1.- Weber A, Walters M, Shover L, Church Declining trend in major gynaecological
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