PROTOCOLO DE LONDRES

Es una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el

tema, cuyo propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos,
lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién
tuvo la culpa. Al ser un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha
más probabilidad de éxito; sin embargo, este no reemplaza la experiencia clínica, ni
desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos.

Directamente se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason, aplicado

a la causalidad de errores y de eventos adversos, por el que las decisiones que se toman en
los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los
diferentes departamentos, y finalmente afectan a los trabajadores sanitarios, creando las
condiciones que pueden condicionar esas conductas inseguras, la metodología a seguir se
estructura en tres procesos principales: investigación, análisis y acciones de mejora; todas
ellas dirigidas a prevenir el citado incidente en el futuro.

Para la investigación del incidente clínico o evento adverso se deben seguir los siguientes
pasos:

 Identificación y decisión a investigar.

 Selección del equipo investigador con experiencia.
 Obtención y organización de toda la información: analizar las circunstancias e
identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha acción insegura
mediante la revisión de documentos, entrevistas, visitas al lugar…
 Cronología del incidente para comprender mejor el evento adverso.
 Identificación de la acción o acciones inseguras (por ejemplo, no haber
monitorizado, haber tomado una decisión incorrecta o no haber pedido ayuda),
aquellos problemas que hayan podido surgir en la atención y derivar en un evento
adverso

Analizar los factores contributivos, es decir, el contexto institucional general y

las circunstancias en las que se cometieron los errores:
  La carga de trabajo y la fatiga del personal.
 El conocimiento, pericia o experiencia inadecuados.
 La supervisión o instrucción insuficientes.
 El trabajar en un entorno estresante.
 Sistemas de comunicación deficientes.
 Mala o equivocada programación de turnos.
 Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones

Su propósito es mejorar las debilidades identificadas, reorientar los fallos de cara a evitar
futuros eventos adversos, así como diseñar un plan de acción que disminuya la probabilidad
de que otra acción insegura tenga lugar en un futuro, con acciones detalladas para enfrentar
cada factor contributivo o el incidente adverso.

El objetivo del mismo radica también en detectar cuáles han sido las buenas prácticas
durante el proceso asistencial, así como las carencias y deficiencias de la organización
sanitaria, de cara a evitar errores futuros.

BIBLIOGRAFIA