Introduccién
Odio las definiciones.
Benjamin Disraeli (1804-1881, primer ministro briténico, 1868 y 1874-1880)
ZQUE ES LA EPIDEMIOLOGIA?
‘La epidemiologia es el estudio de eémo se distribuyen
las enfermedades en las poblaciones y los factores que
determinan o influyen en esta distribucin. ;Por qué
luna enfermedad aparece en unas personas y no en
trast La premisa que subyace a la epidemiologta es
‘ue las enfermedades, los trastornos y la mala salud no
sedistribuyen de forma alestoria en una poblacién En
‘cambio, cada uno de nosotros tiene ciertas caracteris
ticas que nos predisponen a diferentes enfermedades 0
‘os protege: frente a ella. Esta caractristicas pueden
tener un origen sabre todo genético o deberse a la ex.
osiciin a ciertostiesgos ambientales. Qhizés lo mas
frecuente es que en el desarrollo de la enfermedad nos
enfrentemoscon una interaccin de fctores genéticos
yambientaes
Una definicién mas extensa de la epidemiologia
‘gue la ofrecida anteriormente ha sido ampliamente
aceptada. Se define la epidemiologta como «el estudio
de la distribucion y los determinantes de los estados
© acontecimientos relacionadas eon la salud en po-
blaciones especiticas y la aplicacion de este estudio al
control de losproblemas sanitarios'. Lo que resalta de
esta definiciéa es que comprende una descripcién del
contenido desta disciplina y el objetivo 6 aplicacién
por el que sellevan a cabo las investigaciones epide-
rmiolégicas.
OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
{Guales son los objetivos especificos de la epidemiolo-
Bia? En primer lugar, identifica la etologia o la causa
cde una enfermedad y los factores de riesgo relevantes,
es decir los factores que aumentan el riesgo de que una
Persona padeaca una enfermedad, Queremos conocer
‘como se transmite la enfermedad de wna persona a
2
otra o de un reservorio no humano a une poblacién
humana. Nuestro objetivo timo es intervenir pata
reducir la morbilidad y la mortalidad dea exfermedad,
‘Queremos crear una base racional para establecee pro:
sramas de prevencién. Si podemos identificar los fac~
‘ores causales oetiolbgicos de la enfermedad y reducit
© climinar la exposicién a estas factores, podremos
desarrollar la base de los programas de prevencién,
Ademés, podremos desarrolar vacunas y tratamientos
propiados, que pueden evitar la teansmisién de la
‘enfermedad de unas personas a otras,
Bn segundo lugar, determinar la extensién de la
‘enfermedad en la comunidad. ;Cudl es el impacto de
4 enfermedad en la comunidad? Esta pregunta resulta
fundamental para plancar los servicios e inalaciones
sanitarias y para la formacign de los futuros profesio.
rales sanitarios
En tereer lugar, estudiar la historia natural y el pro-
néstico de la enfermedad. Claramente, ciertas enfer
_medades son mas graves que otras algunas pueden ser
ripidamente mortales, mientras que otras se acompafan
co0
Virgenes
ates
by State, United States and Outlying Aas, 2010, tpl woe gow tats igure 17 hum. Consitad el 24 de enero de 2013.)
debemos preguntarnos: «_Por qué se han producidos
estas diferencias ;Existen diferencias ambientales en
tre las reas de ato riesgo y as de bajo riesgo o existen
diferencias entre as poblaciones que viven en dichas
reas? Aqui es donde la epidemiologia comienza sus
estudio,
Hace muchosatiosse observé queen las comunidades
‘enlas que habia cferencas enlaconcentracién natural de
{gor en el agua de bebida también exstandiferenciasen
la recuencia de caries dental en los dientes permanentes
de os residentes.Las comunidades con concentraciones
‘bajas de for natural presentaban una frecuencia elevada
de caries y las comunidades con concentraciones mis
clevadas de flior en el agua de bebida presentaban
‘menor incidencia de caries (fig. 1-7). Bs0s hallazgos
suugerian que el for podia ser una medida preventiva
cfcazsse atadieseartificialmenteal agua de bebida. Ast
pues, se efectué un ensayo para comprobar Ia hipétesis.
‘Aunque, idealmente quisiramos aleatorizar un grupo
de personas pare que recibiese for y otro para que no
Jo recibiese, esto no seria posible efeetuarlo con el agua de
bebida porque cla comunidad por lo general comparte
tun suministro de agua comin, Por tanto, para realizar
cl ensayo se eligieron dos comunidades similares del
norte del estado de Nueva York, Kingston y Newburgh.
Se utilzé el indice CPO, que tiene en cuenta los dientes
con caries, perdidos y empastados. Se recogieron datos
‘bases en ambas ciuidades yal comienzo del estudio los
indices CPO eran comparables en cada grupo de edad en
las dos comunidades Posteriormente se fluoré el agua en
Newburgh ys nitos fueron explorados de nuevo. Ela
figura 1-8 se muestra que en cada grupo de edad el indi
ce CPO se redujo en Newburgh de modo significative
Waios después, mientras que no se observaron cambios
‘en Kingston. El resultado sugiere con firmeza que flor
estaba evitando las caries.
Fae posible i mis all para intentar demostrar una
relacin causal entre laingesta de ior ylabaj incidencia
de caries, El tema dela fluoracion de los suminisios de
‘agua ha sido muy conteovertido yen algunas comunidades
en Tas que ol agua ha sido fluorada se han producido
referendums para interrumpir la fluoracién. Ast, fue
posible estudiar el indice CPO en comunidades como
‘Antigo, Wisconsin, en las que se Auor6 el sumiuistro
de agua y, posteriormente, tras un referéndum, se
interrumpi la fluoracién, Como se observa en la
figura 1-9, ras interurpir la luoracin el indie CPO
seelev6, Esto proporcions una prueha msde que@l for
servia para a prevencién de a cares dental
DE OBSERVACIONES A ACCIONES
PREVENTIVAS
En esta seccin se analizan tres ejemplos que demues:
tran cma las observaciones epidemioldgicis han
conducido a medidas preventivas para las pobleciones
bumanas.
1.Igndz Semmelweis y la fiebre puerperal
Ignéz Semmelweis (fg. 1-10) nacié en 1818 y comenzs
a estudiar Derecho hasta que abandoné sus estudios,
para comenzar la carrera de Medicina. Se especiaiz6 en
“obsttrciay einteresé en un problema de salud publi-
cay clinico importante iebre puerperal «puerperal»
significa relacionado con el parto 0 con el periodo pos-
terior al nacimiento)
‘A comienzos del sigho x0s a fiebre puerperal era
‘una causa importante de muerte en las mujeres poco pel fhior
idencia
poe demues-
fogicas han
spoblaciones
gerperal
S ycomenz6
studios
ecializd en
psd publi
K-puerperaby
period pos-
2s poco
Contenido de to ena una pce
{sagan pros sors)
Figura 1-7. Relaciéa ene la feesenca de caries dental en
los dents permanentes de os ios yelconteido de fioren
suminisuo pablco de agus (Adaptad de Dean HT, Arold FA J,
hove E: Domesticwater and dental ere: V.Adtiona tucies
ofthe relation of fluoride in domestic waters to dental caries
‘experience in 445 white children aged 121014 years 13 ees
ind sates Public Health Rep 57:1155-1179, 198
tiempo después del parto, con tasas de mortalidad de
incluso el 2586, En la epoca eran populares numerosas
teorlas acerca desu etiologta, como toxinas atmostéri-
de algunas mujeres,
aite patrido o influencias solares y magnéticas. Este
periodo fue una época de interés creciente en la anato-
'mia patoldgica, Como la causa delafiebre puerperal era
desconocida, surgié un gran interés en correlacionar los
hallazgos autdpsicos de las mujeres que habian falleido
de la enfermedad con las manifestaciones clinicas que
pesentaban antes de sas mucres,
‘Semmelweis fue nombrado responsable de la First,
(Obstetsical lini del Allgemeine Krankenbaus (Hospital
«as, constituciones epidémicas
va
1800 5 [cringston J
Vay ‘Newburgh
1200 |
1000 | | i) |
00
col =]
40
“sal
69 1012 1914 1516
Dientes CPO por cada 100 ninios
‘con diontes permanentes
Edad (afos)
Figura 1-8. Indices CPO después de 10 aos de fuorasin
1954-1955, CPO, dietes con cris, perdidos y empastados,
(Adaprado de Ast DB, Schlesinger ER: The conclusion of 10-year
sty of water hordation Am] Public Heh 11956,
(Copyight 986by the American Public Hath Assocation. Adap
tado con autoriacion)
Capitulo 1 Introduce
[een See ri]
(6PO medio por nito exporado
Figura 1-9. Hfeto de i interrupcin de Is Fioracon
Antigo, Wisconsin; noviembre de 1940, CPO, dintes con caries,
perdidosyempastados Ft, darane la frac FL tras
Interurpi a luraci6n(Adaptado de Lemke CW, Doherty IM,
Ara MC: Controlled fordaton: The dental effects of icon
‘ination in Ansigo, Wisconsin J Am Dental Asie B:782-786,
1970, Repaid con atorzacii de ADA Publishing Ca, In)
General) de Viena en julio de 1846. esa época habia
dos clinics obstétricas, Las mujeres embarazadas eran
ingresadas para el parto en la primera o la segunda
clinica basindose en un horario alternante de 24 ho-
ras. De la primera clinica se encargaban médicos y
‘estudiantes de medicinay dela segunda, matronas. Los
méidicos y los estudiantes de medicina comenzaban st
jornada realizando autopsias de ls mujeres que babian
Figura 1-10. Retato de Igniz Philipp Semmehveis, (Dele
[Nationa Library of Medicine) (ENNNETININYSeccisn 1 ABOROAKE EPIDEMIOLOGICO
Bo
a:
a: —
Prime ines Segura
(medics y inca
estuaries (avonas)
de mecca)
Figura 1-11, Mortaliad moteana debi a fbr puerperal
Primera y segunda dnc, Hospital General de Viena, Austra,
(dap de Centers for Disease Control and Prevention
land hygiene in health cae settngy—Supplemental. wwe
ovthandhygiene/download/hand.hygiene_supplement pot.
CConsltade 11 deabri de 2013)
fallecido de fiebte puerperal y posteriormente atendian
4 Jas mujeres hosptalizadas para dara luz enla primera
clinica. Las matronas encargadas de Ia segunda clinica
no realizaban autopsias, Semmelweis estaba asombrado
de las tasas de martaidad de las dos clinicas en 1842
(Gig. 1-11). La mortalidad de la primera clinica era mais
del doble que la dela segunda clinica (16% frente a 796).
‘Semmelweislleg6 ala conclusion de que la mortali-
dad era mayor enla primera clinica porque los médicos
yylos estudiantes de medicina iban directamente desde
las autopsies a Uatar pacientes, Muchas de la sujenes
que seencontrabcn de parto eran sometidasa miltiples
exploraciones per parte de médicas y de estudiantes
cde medicina que estaban formindose en obstetricia
A menudo dichas exploraciones producian traumatis-
‘mos en los tejidos vaginales y uterinos, Semmelweis
sugiris que las manos de los médlcos y los estudiantes
de medicina estaban transmitiendo particulas causantes
de enfermedad desde los cadveres de las mujeres alas
=i
Bie
gg
ere 12) Neuaisinoeaiet, et
a fiebre puerperal, por tipo de profesional © E10.
Siniurlor Hospi Generale Viens, B 8.)
Aun GCL860‘AdapadndeMaali Bg
GC: Hospital Epidemiology and Infection Bg
Contrch2elflndelastppicot 4) *
‘Williams & Wilkins, 1999.) oo on
a
vest
DELA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION
_mujeres que estaban a punto de dara luz. Sus sospechas
fueron confirmadas en 1847, cuando su amigo y nino
f.1971)
g:
a} NCP
=a
Afios
Figura 1-20. Disminucion dela tsa de mortalidad por febre
reumitica, Estados Unidos, 1910-1977. (De Goris: The virtual
tlsappearance of rheumatic eer inthe Unit
the ise ad fal of ds
Circulation 72:1155-116,
_médicas tnicamente en descensos importantes de
‘mortalidad en la poblacién, resultan claramente
esenciales estudios epidemiolégicos rigurosos para
valorar la eficacia de diferentes intervenciones médicas.
En ef capitulo 17 se exponen algunos de los abordajes
‘empleados y el diseno de dichos estudios para evaluar
los servicios de salu.
INTEGRACION DE LA PREVENCION
YELTRATAMIENTO
La prevencisn y el tratamiento son consideradas con
demasiada frecuencia actividades mutuamente exclu
yentes, como se expone en la figura 1-21. Sin embargo,
resulta claro que la prevencién no slo es fundamental
pata la salud pablica, sino que también es una parte
integral de la prictica clinica. El papel del médico es
‘mantener la salud, asi como tratar la enfermedad. No
obstante, incluso el tratamiento de la enfermedad incluye
‘un componente importante de prevencién, Cuando tra-
tamos una enfermedad, estamos previniendo la muerte,
complicaciones en el paciente o una constelacion de
efectos en la familia del paciente, Por tanto, gran parte
de la dicotomia entre tratamiento y prevencion es una
ilusion. El tratamiento implica la prevencién secundaria
y laterciara,y esta ultima consiste en la prevencién de
complicaciones, como la discapacidad. En ocasiones
también implicala prevencién primaria Por tanto, todo
cl espectro de la prevencign debe considerarse esencial
para a salud pablice ylapréctica clinica.
Dos decisiones muy diferentes adoptadas en 2012
hacen hincapig atin mis en la rlacion entre prevencién
y tratamiento, En julio de 2012, la Food and Drug
‘Administration (FDA) estadounidense aprobé el uso de
tun firmaco, Truvada (la combinacién de los antivirales
Capitulo 1 Introduccion
zigay rom wauson
“THe DOCTOR SPeciaLizes
By Fete nTine MEDICINE:
IF YOURE ALREADY Sick,
Hes NoT Mesos
S-6 Feb o
igura 1-21. «El docioe es especilista en medicina pre
entv... As que i usted est enfermo, ya no leinteresa.» La
prevencion yal ratamento vison om atvidades matamen
te excuyentes. (De Wilson T: Ziggy cartoon. © Universal Press
Syndicate, 1986
tenofovir y emtricitabina, Gilead Sciences), para la
prevencién de la infeccién por VIH en personas con
alt riesgo de infectarse por dicho virus. Desde 2004,
ol farmaco se habia comercializado inicamente como
tratamiento de pacientes ya infectados por VIH.
a segunda decision, anunciada en mayo de 2012,
fue que los National Institutes of Health iban a realizar
tun ensayo clinico de 5 afos de duracién con el fin de
prevenir una forma de enfermedad de Alzheimer gen
ticamente determinada. Los investigadores estudiarn
‘300 personas con una capacidad cognitiva normal
pero con un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad
de Alzheimer. La mayorfa de los participantes en el
estudio pertenecen a una familia numerosa de Mede:
Tin, Colombia, que presenta un riesgo alto de padecer
tuna forma de enfermedad de Alzheimer genéticamente
dleterminada, caracterizada por la aparicién temprana
de alteraciones cognitivas seguida de demencia florida
ala edad de 53 aftos, El firmaco que esta siendo es
tudiado, crenezumab (antieuerpos frente a dos tipos
de amiloide beta humano; Genentech), est
evaluado en la actualidad en ottos dos ensayos clinicos
fen pacientes que ya presentan una demencia de leve
‘a moderada para determinar si puede enlentecerse la
formacién de acumulacién de amiloide o el deterioro
cognitive. As tanto en el estudio sobre el VIH expues
to en el pirrafo anterior como en este estudio sobre
la enfermedad de Alzheimer, farmacos que han sido
utilizados en pacientes con diagndsticos claros de las
enfermedades en cuestién estin siendo evaluedas en la
siendo actualidad como firmacos que podtrian prevenir estas
enfermedades en pacientes de alto riesgo. Ambos es-
‘tdios hacen hincapié en la necesided de aunar también
cl tratamiento yl prevencign en nuestra consideraciéa,
cambiante deotras enfermedades
CONCLUSION
La epidemiologis es una herramienta valiosa que
proporciona una base racional sobre la que pueden
planifcarse eimplementarse programas de prevencign
pM secon ABOROAZEEPIDEMIOL
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