Por la presente, quien suscribe ………………..……....................................……........

…, con

fecha de nacimiento …........................... y lugar de nacimiento en ….…..............................

……………..........., de nacionalidad .................................. y DNI N°………...................….,

domiciliado en …...….….................................................................................…………........,

Localidad……..…………. Partido………...….……..…… Provincia…………..........………….

declara bajo juramento haber nacido en el lugar especificado ut supra y que su actual y

real domicilio está ubicado en el lugar citado precedentemente.

Declaro que cumplo con todos los requisitos exigidos en las bases y condiciones del

CONCURSO DE CUENTO HAROLDO CONTI - EDICIÓN BICENTENARIO y que los

datos proporcionados son ciertos.

FIRMA:

ACLARACIÓN:

DNI:

FECHA: