LATINA SEGUROS C.A.

SEGURO DE TRANSPORTE
APLICACIÓN DE SEGURO DE TRANSPORTE
De acuerdo a las condiciones generales, particulares y especiales de la póliza especificada en el presente formulario, el Asegurado notifica a la Compañía la siguiente aplicación :

Asegurado LASERSON S.A. Póliza 0050788 Aplicación 70

Origen del Viaje MIAMI, EEUU Destino del Viaje GUAYAQUIL, Fecha Inicio del Viaje 24/09/2021
ECUADOR

Embarcado Por LUTRON Nota de pedido 12-2021 Medio Transporte MARITIMA

Peso Bruto (Kg) Cantidad de Bultos Rubros Asegurados Valores Asegurados Costo del Seguro Observaciones
Y Contenido

DETALLADO EN NOTA Prima Neta: $ 128,99

TODO RIESGO
DE PEDIDO Costo: $ 25.372,32
S.C.V.S: $ 4,51
Flete: $ 425,00
S.S.C: $ 0,64
Impuestos: $ 0,00
D. Emisión: $ 0,45
Otros: $ 0,00
Subtotal: $ 134,59
segun pedido #
Iva: $ 16,15
12-2021
Total: $ 25.797,32 Prima Total: $ 150,74

Lugar y fecha : GUAYAQUIL, 28-septiembre-2021

Nota:Este formulario se llenará en duplicado y se lo remitirá a La Compañía antes de efectuado el embarque o despacho, La Compañía devolverá el duplicado debidamente sellado ,
facturado y firmado.

El Asegurado La Compañia
El Asegurado, podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, la verificación de este texto.
Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente formulario el número de registro 42015, el 4 de Julio de 2016.

LATINA SEGUROS C.A.

MATRIZ: Guayaquil: Av. Rodrigo Gonzalez, Urdesa Norte, Parque Empresarial Colón, Edif. Corporativo 3, Planta Baja. Telf.: (593-4) 2590-500 - SUCURSALES: Quito: Av. Orellana E12-12 y San Ignacio. Telf.: (593-2)
3948380 Cuenca: Av. 27 de Febrero 2-70 y Calle Legarda. Telfs.: (593-7) 2885-398 / 2817-915 / 2814-013 Ambato: Av. Guaytambos y Calle las Delicias, esquina (Barrio Ficoa). Telf.: (593-3) 2826-472 /
2420-046 / 2426-461 Manta: Malecón y Calle 16, Edif. El timonel, Planta baja. Telfs.: (593-5) 2613-200 / 2626-057 / 2612-242 / 2613-161, Fax.: 2612-229 Santo Domingo: Avenida Rio Lelia y Calle Salasacas
Edificio Metropoli Plaza, Piso 1 Oficina 104 | Telf.: ( 02) 2711562 / (02) 2711563 Machala: C.C. Oro Plaza Local 103-4 Av. 25 de Junio Km 2 ½ vía a Pasaje Telf.: (07) 2988064 / (07) 2988107 Loja: Prolongación de la Av.
24 de Mayo y Segundo Cueva Celi, esquina, Planta Alta. Telfs.: (593-7) 2579-608 / 2588-034 Riobamba: Calle José Velóz Nº 4259 y Calle Autachi, junto al Hospital San Juan. Telfs.: ( 593-3) 2944-241. PUNTOS
DE ATENCIÓN: Guayaquil: C.C. San Marino, Subsuelo 2, Local E2. Telfs.: (593-4) 2083-085 / 2083-195 Quito: Av. América N329-215 y San Francisco. Telfs.: (593-2) 2468-100.
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