ANAMNESIS INFANTIL

Expediente:

Entrevistador (a):

Entrevistado (a):

Fecha:

I. DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):

Edad: Sexo: Grado:

Fecha y lugar de nacimiento:

Horario de Atención:

Dirección:

Nombre del (a) encargado (a):

MADRE PADRE

Nombre

Edad

Estado Civil

Escolaridad

Ocupación

Religión

Dirección

II. MOTIVO DE CONSULTA

(Razón por la que se acude al servicio. Anótese textualmente entre comillas)
 III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Cuando comenzó a manifestarse, cómo y qué acontecimiento se asocian)

IV. CONDUCTA HABITUAL

(Comportamiento general del niño antes de presentar el problema)

V. HISTORIA PERSONAL

PERÍODO PRENATAL

Edad de los padres: madre: padre:

Embarazo deseado: Amenaza de aborto:

Embarazos anteriores Abortos:

Reacción de los padres ante el embarazo:

Reacciones del entorno familiar:

¿Hubo control prenatal? ¿Médico? ¿Comadrona?

¿Cómo se alimentó la madre durante el embarazo?

¿Usó algún medicamento? ¿Cuál?

¿Uso drogas, alcohol, cigarrillos? ¿Cuál?

Cantidad, frecuencia y tiempo durante el embarazo

¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (rubeola, sarampión, infecciones

Otras)
¿Hubo problemas emocionales durante el embarazo?

Actividades de la madre durante el embarazo

Vivienda de la madre durante el embarazo

Duración del embarazo

Observaciones

PERIODO PERINATAL

¿Dónde fue atendido el parto?

Parto o cesárea

¿Quién atendió?

¿Cuánto duró? ¿Hubo llanto espontaneo?

¿Cuánto peso al nacer? ¿Cuánto midió al nacer?

¿Nació amarillo (ictericia)? ¿Dificultad para respirar (anoxia)?

Observaciones:

PERIODO POST NATAL

¿Cuánto permaneció el niño en el hospital al nacer?

¿Se le dio pecho? ¿Hasta qué edad?

Si no se le dio o suspendió por qué razón

¿A qué edad inicio con alimentos sólidos?

¿Cuáles fueron sus primeros alimentos sólidos?

¿Cómo fue su sueño durante los primeros meses de vida?

DESARROLLO NEUROPSIQUICO (Curva de desarrollo)

A qué edad se alcanzó cada una de las siguientes habilidades.

Sostuvo la cabeza Corrió

Volteó el cuerpo Saltó

Se sentó Pintó

Gateó Hizo rayas

Caminó con ayuda Dibujo garabatos

Subió gradas Mano que utiliza más

A qué edad se alcanzó el control de esfínteres.

Aviso para orinar

Aviso para defecar

¿Qué método se utilizó para que avisará?

Si el niño es mayor de cuatro años y aún no controla esfínteres, indague al respecto

A qué edad se alcanzó cada una de las siguientes habilidades de lenguaje.

Sonrió Dijo frases

Gargareo Dijo oraciones

Vocalizo Siguió instrucciones

SUEÑO

Respecto al sueño SI NO COMENTARIOS

Dificultad para dormir

Pesadillas

Movimientos al dormir

Habla dormido

Rechina los dientes

 Despierta asustado

Observaciones:
SALUD

VACUNAS EDAD

Sarampión Sarampión

Poliomielitis Poliomielitis

Difteria Difteria

Tosferina Tosferina

Tétanos Tétanos

Rubeola Rubeola

Paperas Paperas

B.C.G B.C.G

Tifoidea Tifoidea

Enfermedades padecidas actualmente:

Ha sido hospitalizado (a) razón

¿Por cuánto tiempo? Edad

Golpes fuertes que ha sufrido:

Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros

familiares, cardiopatías, diabetes, cáncer, ITS, VIH y demás).

Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:

REACCIONES SOCIALES

¿Cómo es la relación del niño con las demás personas?

Juegos que prefiere

Juega con niños de igual, mayor o menor edad

Prefiere estar solo o acompañado

Como se comporta en grupo

Participa en algún grupo

Comportamiento hacia los animales

Le tema alguno
INDEPENDENCIA PERSONAL

Se baña solo Se viste solo

Se alimenta solo Se amarra los zapatos

Se sirve los alimentos

Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR

¿A qué edad, año y grado asistió el niño por primera vez a una institución educativa?

Su rendimiento escolar ha sido

Ha repetido algún grado Motivo de la repitencia

Relación del niño (a) con sus maestras (os)

Comportamiento en el recreo

Juega con ¿con su grupo de clase?

¿Con niños mayores? ¿Con niños menores?

¿Riñe o pelea con niños en la escuela?

¿Ha tomado cosas que no son de él/ella?

¿Dice que va a la escuela, pero no entra?

Ha sido castigado Motivo

Ha cambiado de escuela Motivo

Ha sido expulsado Motivo

Asignaturas que le gustan

¿Cómo premia o castiga la familia el rendimiento del niño?

Observaciones:
 VI. HISTORIA FAMILIAR

Miembros que componen el núcleo familiar y que viven en la misma casa.

Parentesco Sexo Edad Empleo Aporte al mes Salud

Hogar integrado causa en caso de desintegración

Relaciones entre los miembros del grupo familiar

Relación entre el padre y la madre:

Relación del niño (a) con el padre:

Relación del niño (a) con la madre:

Relación del niño (a) con sus hermanos y demás convivientes:

Relación de los padres y el resto de la familia:

¿Algún miembro ha fallecido o se ha ido de la casa? ¿Quién?

¿Cuándo? ¿Motivo?

Reacción del grupo familiar

Se ha integrado un nuevo miembro

Colaboración del niño en los quehaceres de la familia

Como ven los padres el comportamiento del niño

Existe alcoholismo o drogadicción en la familia ¿Quiénes?

Observaciones

Si No Comentarios

Desobediente

Destructor
Estado
Cruel con los animales
Emocion
Toma objetos o dinero
al
Lenguaje obsceno
Actual
Lo que más le enoja

Demuestra su enojo

Tiene miedo a alguien

Sentimientos de
inferioridad

Sentimientos de culpa

Ansiedad

Egocentrismo

Negativismo

Apatía

Celos

Masturbación

Acción del dedo

Curiosidad sexual

Juegos sexuales

Precoz

Trauma sexual

Actitud sexo opuesto

 Actitud de los padres: ______________________________________
Observaciones: ______________________________________
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Firmas del entrevistador: