HISTORIA CLÍNICA

No. __________
01 Lugar y Fecha: 26 de Febrero de 2021

I. DATOS GENERALES:

Nombre: Daniel Alexander Osorio Siney Edad: 17 años Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Guatemala, Guatemala, 21 de Agosto de 2003______________________________
No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___________________________________________
Dirección del domicilio: 8 av. 1-63 zona 7 de Mixco, col. La Brigada____________________________________
Número (s) de teléfono (s): 35929888 _____________________________________________________________
Ocupación: _Estudiante______________ Lugar de trabajo / Estudio: Encef _______________________________
Dirección del lugar de trabajo / Estudio: ___________________________________________________________
Nombre de la madre: Leivy Nancy Siney Morales ____________________________ Edad: _39 años__________
No. De Documento de Identificación: ____1950742540101___________________________________________
Ocupación de la madre: ___Secretaria_____ Lugar de Trabajo: ___Unisuper_______________________________
Dirección del lugar de trabajo: _______8 calle 7-63 zona 12 col. La Reformita_____________________________
Nombre del padre: ______Daniel Antonio Osorio Carrillo________________________ Edad: ___39 años______
No. De Documento de Identificación: ____2270736810101____________________________________________
Ocupación del padre: ______Mesero______ Lugar de Trabajo: ____Restaurantes Saul ______________________
Si no vive con alguno de los padres o ambos, especificar quién y por qué razón: ____________________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA: ___Evaluación psicológica___________________________________________

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ____________________________________________________

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IV. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: _________________________________________________________

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V. HISTORIA PERSONAL: ___________________________________________________________________

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VI. HISTORIA FAMILIAR: ___________________________________________________________________

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VII. HISTORIA SOCIAL: ____________________________________________________________________

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VIII. HISTORIA ESCOLAR Y LABORAL: _____________________________________________________

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IX. EXAMEN MENTAL (marcar las casillas correspondientes o rellenar los espacios vacíos):

Arreglo personal: _____________________________________________________________________________

Coordinación en Tiempo: _________ Coordinación en Espacio: _________ Coordinación en Persona: _________
Afecto: _____________________________________________________________________________________
Subrayar los signos que muestra el paciente y describir cómo lo o los manifiesta: ANSIEDAD, AGRESIVIDAD,
SENSIBILIDAD, INSEGURIDAD, DISTRACCIÓN, (OTROS: ____Sensibilidad, Nostalgia, Ansiedad
________)
¿Cómo manifiesta el paciente el o los signos anteriores?: ______________________________________________
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X. DIAGNÓSTICO O DX PROVISIONAL: ______________________________________________________

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NOMBRE DEL (LA) PSICÓLOGO (A): __Leivy Nancy Siney morales________________________________