ENTREVISTA CLINICA

No. Lugar y Fecha:

1.1 Datos de Identificación
Fecha de entrevista:
Nombre del niño o niña:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Dirección:

Nombre del padre:

Edad:
Escolaridad:
Lugar de Trabajo:
Dirección:

Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Lugar de Trabajo:
Dirección:

*Si corresponde: padrastro-madrastra u otro (incluir los mismos datos que para padre y madre)
Hermanos:
Nombre Fecha Nacimiento Escolaridad

1.2 Descripción del niño o niña

“Descríbame a X” o lo que yo quiero es que usted, me ayude a imaginar a su niño/a sin verlo/a, en su
apariencia, en su modo de relacionarse y en su actitud general.
Descripción de actitudes:
Que el padre o madre responda acerca del comportamiento de su hijo en las actitudes siguientes.
EMOCIONALES
Tranquilo Emotivo Desconfiado Llorón
Inquieto Seguro Alegre Miedoso
Ansioso Inseguro Triste Enojado
Autoritario Estable Quejumbroso Valiente
Otros:

SOCIALES
Obediente Comunicativo Sociable Respetuoso
Desobediente Introvertido Agresivo Irrespetuoso
Dependiente Extrovertido Cooperador Colaborador
Independiente Retraído Peleador Amable
Otros:

1.3. Desarrollo
EMBARAZO:
Periodo Prenatal:
Edad de los padres al momento del embarazo: Madre Padre
Embarazos anteriores: Abortos
Amenaza de Aborto:
Reacción de los Padres ante el embarazo:
Control Prenatal: Si No:
Uso algún medicamento: ¿Cuál?
Uso drogas: ¿Cuáles?
Cigarrillos: Bebidas Alcohólicas
Tuvo alguna enfermedad:
Tuvo problemas emocionales:
Duración del embarazo:

Periodo Perinatal:
¿En dónde se atendió el parto?
¿Quién atendió el parto?
¿Cuánto duró la labor?
¿Se usó fórceps?
¿Lloró espontáneamente?
¿Nació amarillo?
¿Nació morado? si
¿En qué posición nació?
¿Cuánto peso al nacer?
¿Cuánto midió?

Periodo Postnatal:
¿Permaneció en el hospital después de nacer?
Leche materna Hasta que edad
¿Porque razón no le dio leche materna o lo suspendió?

Á qué edad inició con alimentos sólidos y cuáles?

DESARROLLO MOTOR EDAD

Levanto la cabeza
Se sentó con ayuda
Se sentó solo
Se paró
Caminó

DESARROLLO DE LENGUAJE EDAD

Balbuceo
Sonrió
Laleo
Comprensión del no
Primeras palabras
Frases de dos palabras
Oraciones completas

SUEÑO
Hora a la que duerme
Hora a la que se levanta
Duerme con dificultad
Con quién duerme
Habla dormido
Se levanta dormido

ALIMENTACION
Comidas que prefiere
Comidas que rechaza
 Cuanto Come

1.4. Historia familiar

No. de hermanos
Lugar que ocupa el menor
¿Qué miembros de la familia viven con él?
¿Algún miembro de la familia ha tenido problemas escolares?
¿Quienes?
¿Ha tenido problemas sociales?
Abuso sexual Desinterés familiar

1.5. Historia escolar

Edad de ingreso a la escuela:
Nombre de las escuelas donde ha asistido y motivos de cambio:

Actitud frente a la escuela:

Agrado Rechazo
Duración del período de adaptación:
1.6. Antecedentes de salud
Registro de vacunas:
Enfermedades infecciosas (pestes-otras):
Problemas sensoriales (usuales auditivas)
Enfermedades cardíacas
Enfermedades renales
Enfermedades alérgicas
Antecedentes de tipo neuropsiquiátrico
Epilepsia
Convulsiones febriles
Caídas o golpes
Traumatismo encefalocraneano

1.7 Antecedentes psiquiátricos de la familia

Trastornos del aprendizaje:
Discapacidad: ______________________________
Trastorno del lenguaje (especificar): _____________________________________________________
Alcoholismo ____________________________________
Psicosis: ____________________________________________________________________________

1.8. Nivel socio-económico

1.9. Opinión del padre, madre o encargado del niño o niña:

1.10. Observaciones entrevistador/a