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 CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
9
ENFOQUE DEL CAPÍTULO

SIN RECETA MÉDICA

CON RECETA MÉDICA

CATEGORÍA DE EMBARAZO DE LA FDA

INDICACIONES
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

Términos clave
articulación neuromuscular:

bloqueador despolarizante:

bloqueador no despolarizante:

fasciculación:
hipertermia:
hipertermia maligna:

incompatibilidad:

potenciales:

87
87
relajante de acción central del músculo
esquelético: medicamento que inhibe la contracción
del músculo esquelético al bloquear la conducción en la
médula espinal.
relajante periférico del músculo
esquelético: medicamento que inhibe la contracción
muscular en la articulación neuromuscular o al interior
del proceso contráctil.
INDICACIONES CLÍNICAS
Muchos medicamentos inhiben la contracción
del músculo esquelético al interferir con el
funcionamiento neuromuscular. Los fármacos que
inhiben este tipo de contracción al bloquear la
conducción en la médula espinal se conocen como
relajantes de acción central del músculo
esquelético (figura 9:1, sitio 1). Por lo contrario, los
relajantes periféricos del músculo esquelético
inhiben la contracción muscular en la articulación
neuromuscular (NMJ) (figura 9:1, sitio 2) o en el
proceso contráctil (figura 9:1, sitio 3). Sin importar
el punto de acción, los medicamentos que se
clasifican como relajantes del músculo esquelético
son valiosos desde el punto de vista clínico, porque
inhiben de manera selectiva el funcionamiento
neuromuscular. Esta inhibición produce entonces
relajación del músculo esquelético, la cual es deseable
en enfermedades espásticas (esclerosis múltiple y
parálisis cerebral), estados en que la médula espinal
ha sido dañada (por traumatismo o paraplejía) y
en lesiones en las que el esfuerzo excesivo de los
88 Capítulo 9
vagolítico: inhibición del nervio vago al corazón, lo
cual ocasiona que se incremente la frecuencia cardiaca
(acción contraria al tono vagal que produce bradicardia).
vasodilatador: sustancia que relaja a los músculos
(esfínteres), al controlar los vasos sanguíneos, y que
aumenta el flujo sanguíneo.
músculos es acompañado de dolor. Por otra parte,
los procedimientos quirúrgicos y ortopédicos, así
como la intubación (por ejemplo, broncoscopia)
suelen facilitarse con el uso de relajantes del músculo
esquelético. Sin la administración de estos agentes
antes de los procedimientos diagnósticos, existen
mayores posibilidades de que los músculos implicados
sufran desgarre o distensión muscular.
RELAJANTES DEL MÚSCULO
ESQUELÉTICO DE ACCIÓN PERIFÉRICA
Mecanismo de acción
Los bloqueadores neuromusculares inhiben la
contracción del músculo esquelético al interferir con
los receptores NII. Existen dos tipos de bloqueadores
neuromusculares: los no despolarizantes (el curare,
la galamina y el pancuronio) y los despolarizantes (la
succinilcolina).
Los bloqueadores no despolarizadores
se combinan con los receptores NII, pero no los
 FIGURA 9:1 Inervación del músculo esquelético por las neuronas
motoras somáticas

Relajante
j de acción directa
Dantroleno
3
Relajante neuromusculares
1. Despolarizantes
Relajantes de acción central
centra Succinilcolina
Baclofeno
Carisoprodol
2. No despolarizantes
Diazepam 2 T
Tubocurarina
Metocarbamol
bamol
Orfenadriina 1 2 Galamina
Pancuronio
NMJ

ACH

Sitio 1: Conducciones de impulso del sistema nervioso central a la médula espinal.

Sitio 2: Articulación neuromuscular (NMJ).
Sitio 3: Fibras del músculo esquelético (ACH = acetilcolina).

estimulan. Es decir, ocupan los sitios de NII para que
la ACH no pueda combinarse con los receptores e
impedir la despolarización.
Los bloqueadores despolarizadores inhiben
la contracción muscular mediante un proceso de dos
pasos: 1) la succinilcolina se adhiere a los receptores
NII e induce la despolarización, lo que se manifiesta
a modo de fasciculaciones musculares, y 2) la
succinilcolina altera los receptores de NII para que no
puedan responder a la estimulación endógena de la
ACH. Esta fase constituye el bloqueo neuromuscular.
Vía de administración
Por lo general, los bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes son administrados por vía
intravenosa (IV), puesto que no se absorben bien
cuando se toman por vía oral. Después de una sola
inyección de bloqueadores no despolarizantes, el
bloqueo neuromuscular ocurre en 3 a 5 min, con
una duración de 20 a 30 min. Los músculos de los
ojos y la cara son los primeros en relajarse, seguidos
de las extremidades, el tronco y el diafragma. El
funcionamiento muscular se recupera conforme
se metaboliza y elimina el medicamento. El curare
y el pancuronio se metabolizan en el hígado en
cierto grado, en tanto que la galamina se elimina sin
cambios por la orina.
El bloqueador despolarizante succinilcolina
se metaboliza tan rápido que para mantener la
relajación del músculo esquelético suele administrarse
por infusión intravenosa. Dicho bloqueador es
hidrolizado rápidamente por la enzima colinesterasa
plasmática, que se encuentra presente en la sangre.
Algunas personas no tienen suficiente colinesterasa
en plasma, o debido a una anormalidad genética,
producen una enzima anormal (atípica), y por
ello metabolizan la colinesterasa muy lentamente,
de modo que tanto su duración de acción como
su posible toxicidad aumentan. En el cuadro 9:1
se presentan las dosis IV de los bloqueadores
neuromusculares periféricos.

Relajantes de músculos esqueléticos 89

 CUADRO 9:1 Dosis de relajantes musculares de acción
periférica y vías de administración
MEDICAMENTO TIPO
Efectos en el sistema
cardiopulmonar
Aunque la NMJ es el sitio de acción primario, en
dosis terapéuticas los bloqueadores neuromusculares
producen también cambios vasculares a través
de un mecanismo de acción diferente. El curare
ocasiona hipotensión, porque libera histamina
(vasodilatador) e inhibe el tono simpático de
los vasos sanguíneos (bloqueo ganglionar). Por lo
contrario, la galamina produce taquicardia al bloquear
el tono vagal del ganglio sinoauricular (SA) del
corazón (vagolítico). La galamina también aumenta
la presión arterial.
Aunque el pancuronio no afecta a los ganglios
autónomos ni la liberación de histamina, puede
causar taquicardia por acción vagolítica. Se ha
informado que la succinilcolina produce arritmias
ventriculares y cambios en la presión arterial, según la
cantidad de medicamento que se administre. Debido
a que la succinilcolina ocasiona fuga de potasio de las
células musculares, los pacientes con desequilibrios
electrolíticos (quemaduras o traumatismo) pueden
desarrollar arritmias con mayor facilidad.
Todos los bloqueadores, salvo el pancuronio,
liberan histamina a partir de los mastocitos, lo
cual origina la producción de broncospasmo, y en
pacientes sensibles, mayor número de secreciones
90 Capítulo 9
DOSIS PARA ADULTOS
bronquiales. Los asmáticos son en particular sensibles
a las complicaciones respiratorias inducidas por la
histamina. Por consiguiente, en estas personas se
prefiere el pancuronio para reducir al mínimo las
complicaciones bronquiales (respiratorias).
Efectos adversos y tóxicos
La principal toxicidad relacionada con todos los
bloqueadores neuromusculares es parálisis de los
músculos respiratorios. Esto puede ser de peligro de
muerte, porque el paciente ya no puede controlar
la respiración, ni consciente ni inconscientemente.
La parálisis del músculo esquelético causada por
bloqueadores no despolarizantes puede invertirse
con neostigmina o edrofonio, los cuales inhiben
la acetilcolinesterasa, para que se acumule ACH
en las articulaciones. La ACH desplaza entonces al
bloqueador de los receptores NII y, en virtud de que
los receptores no se dañan ni cambian, se inicia
la despolarización y la contracción muscular. Un
beneficio adicional de la neostigmina y del edrofonio
es su capacidad de estimular directamente los
receptores NII para revertir la parálisis del músculo
esquelético.
La sobredosis de succinilcolina constituye un
problema especial, porque este medicamento altera
la capacidad que tienen los receptores NII de ser
estimulados. No existe un antídoto conocido que
invierta el bloqueo neuromuscular producido por la
succinilcolina. La administración de anticolinesterasas
puede empeorar la parálisis respiratoria. La respiración
debe recibir apoyo artificial hasta que el medicamento
se metabolice y la respuesta al receptor regrese a su
nivel normal. La parálisis del músculo esquelético
puede prolongarse de manera peligrosa cuando a un
paciente con colinesterasa plasmática atípica se le
administra succinilcolina.
La succinilcolina origina una toxicidad aguda
inusual en 1 de cada 20 000 personas, lo que se cree
obedece a una anormalidad genética existente. En
ocasiones, la dosis normal de este medicamento, en
combinación con la inhalación de un anestésico,
produce lo que se conoce como hipertermia
maligna, la cual se relaciona con aumento drástico
de la temperatura corporal, acidosis, desequilibrio
electrolítico y choque. Se cree que el mecanismo por
el cual se presenta hipertermia se asocia a personas
susceptibles con la potenciación inducida por el
anestésico de hiperreactividad al calcio. Las reacciones
bioquímicas hiperactivas avanzan con tal rapidez
que para reducir el riesgo de muerte, el tratamiento
debe iniciarse de inmediato. El tratamiento de la
hipertermia comprende reducir la temperatura
corporal con empaques de hielo y controlar las
arritmias y la acidosis con medicamentos adecuados.
Por desgracia, la incidencia de fatalidad en casos de
hipertermia maligna es muy elevada. La prevención
se dirige principalmente a obtener antecedentes
familiares pertinentes, en especial episodios difíciles
durante procedimientos quirúrgicos. La biopsia
del músculo y la elevación de los niveles enzimáticos
musculares pueden identificar potencialmente a los
pacientes sensibles. Tales estudios, previos a una
operación, permiten al equipo quirúrgico evitar el uso
de agentes sensibilizantes.
Precauciones e interacciones
farmacológicas
Los bloqueadores neuromusculares deben usarse
con extrema precaución en pacientes con deterioro
del funcionamiento neuromuscular (miastenia
grave y lesiones de la médula espinal). Cualquier
medicamento que inhibe el funcionamiento del
músculo esquelético potencia a los bloqueadores
neuromusculares. Los antibióticos, antiarrítmicos y
algunos anestésicos generales inhiben directamente
el funcionamiento neuromuscular y con ello relajan
al músculo esquelético. El bloqueo neuromuscular
inducido por succinilcolina es potenciado por
fármacos que fomentan la pérdida de potasio, como
los diuréticos y los digitálicos. Por lo contrario, los
medicamentos que estimulan a los receptores NII
o inhiben la acetilcolinesterasa antagonizan a los
bloqueadores no despolarizantes. Las interacciones
farmacológicas que se relacionan con los relajantes
del músculo esquelético pueden potenciar o eliminar
la acción farmacológica de los relajantes musculares.
Los medicamentos que reducen el efecto de los
bloqueadores neuromusculares incluyen a los
corticosteroides, la carbamacepina, los insecticidas,
los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la
teofilina. Entre los que aumentan el efecto de los
relajantes musculares se encuentran el alcohol, los
antiarrítmicos (lidocaína, procainamida, quinidina),
los antibióticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetraciclinas), los anestésicos generales, los analgésicos
narcóticos, los tranquilizantes y los sedantes. La
succinilcolina es potenciada por los digitálicos y los
diuréticos, debido a que éstos inducen un cambio
en los iones de potasio que incrementa la acción de
la succinilcolina. La única contraindicación es en
pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera
de estos medicamentos.
Los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes y despolarizantes se preparan
como soluciones para administración parenteral.
La mezcla de algunas de estas soluciones puede dar
por resultado incompatibilidad farmacológica y
debe evitarse. Esta incompatibilidad en ocasiones
produce decoloración de la solución, precipitación
del medicamento o, más importante aún, alteración
de la potencia del fármaco. Se ha informado que la
succinilcolina es inestable cuando se mezcla en una
solución alcalina (pH > 7.0). La adición a soluciones
de barbitúricos debe evitarse, porque su combinación
origina la hidrolización (descomposición) de la
succinilcolina.
Indicaciones clínicas
Los bloqueadores neuromusculares periféricos se
utilizan principalmente durante procedimientos
quirúrgicos para relajar el músculo esquelético
abdominal. También se administran durante la
terapia de choque electroconvulsivo y para reducir
los espasmos musculares que se producen durante el
tétanos. Debido a su breve acción, la succinilcolina
puede usarse como auxiliar en las intubaciones
en procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
(endoscopia).
El curare se utiliza como prueba diagnóstica de
miastenia grave. Los pacientes miasténicos tienen
deterioro del funcionamiento neuromuscular y son
cinco veces más sensibles al bloqueo neuromuscular
inducido por medicamentos. La administración de
curare al paciente con miastenia produce pérdida
rápida del tono muscular.
RELAJANTES DEL MÚSCULO
ESQUELÉTICO DE ACCIÓN DIRECTA
El dantroleno se considera un relajante periférico del
músculo esquelético, de acción directa, porque inhibe
a las fibras del músculo esquelético (figura 9:1, sitio 3).
Relajantes de músculos esqueléticos 91
Mecanismo de acción
El dantroleno evita la contracción de la actina y la
miosina al interferir con las vías bioquímicas. El
proceso contráctil del músculo esquelético no puede
responder a la estimulación, pero la conducción
de impulsos a través de la médula espinal, y la
transmisión por la articulación neuromuscular, no se
ven afectadas.
Indicaciones clínicas
El dantroleno se administra en el tratamiento de
hipertermia maligna y de enfermedades espásticas.
Los espasmos musculares que se relacionan con
esclerosis múltiple, parálisis cerebral y lesiones de la
médula espinal pueden reducir la capacidad de
funcionamiento del paciente. El dantroleno por vía
oral ayuda a estas personas a hacer uso de su función
motora residual. Para la prevención y el tratamiento
de la hipertermia maligna, el dantroleno por vía
intravenosa interfiere con la liberación de calcio
en los músculos sensibilizados, invirtiendo la crisis
bioquímica.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes incluyen mareo,
vómito, fatiga y debilidad. El dantroleno tiene el
potencial de producir hepatotoxicidad. En virtud
de que ha habido muertes por hepatotoxicidad,
es importante vigilar regularmente las enzimas en
suero indicativas de cambios en el funcionamiento
del hígado, la transaminasa glutámica oxalacética del
suero (serum glutamic oxaloacetic transaminase, SGOT)
y la transaminasa glutámica pirúvica del suero (serum
glutamic pyruvic transaminase, SGPT) durante el
tratamiento con dantroleno. Las contraindicaciones
para el uso de este medicamento incluyen hepatitis
y cirrosis, así como otras enfermedades hepáticas
activas. La seguridad a largo plazo del dantroleno se
encuentra en evaluación mediante su uso continuo.
Cualquier medicamento que reduce la fuerza
muscular o deprime el sistema nervioso central puede
potenciar la debilidad muscular producida por el
dantroleno. Los fármacos que aumentan el efecto
del dantroleno en el músculo esquelético incluyen
alcohol, antiarrítmicos (lidocaína, procainamida,
quinidina), antibióticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetracicilinas), anestésicos generales, analgésicos
narcóticos, tranquilizantes y sedantes.
RELAJANTES DEL MÚSCULO
ESQUELÉTICO DE ACCIÓN CENTRAL
La contracción espástica de los músculos esqueléticos
puede suscitarse en respuesta a exceso de esfuerzo,
traumatismo o tensión nerviosa. Los músculos que
experimentan espasmo por lo general se limitan al
92 Capítulo 9
área de traumatismo (cuello, espalda o pantorrilla).
Los reflejos en la médula espinal estimulan
repetidamente a las neuronas motoras, de modo
que las fibras musculares se contraen de manera
intermitente, lo cual perpetúa el ciclo de irritación o
inflamación en las regiones musculares localizadas.
Mecanismo de acción
Los medicamentos que relajan el músculo esquelético
mediante un mecanismo central deprimen la
conducción del impulso reflejo en la médula espinal.
Este cambio en la conducción reduce el número
de impulsos disponibles para que se contraiga el
músculo. Los relajantes de acción central no alteran el
funcionamiento de los receptores NII ni de las fibras
del músculo esquelético. Algunos de ellos interfieren
con regiones selectas del cerebro para interrumpir la
espasticidad. Aunque ciertos medicamentos que se
mencionan en el cuadro 9:2 alivian la espasticidad
muscular, el clordiazepóxido y el diazepam son los
tranquilizantes que se utilizan principalmente. Estos
fármacos se describen en el capítulo 11.
Muchas personas usan los relajantes musculares
en tratamiento de consulta externa para tirones
musculares y exceso de esfuerzo durante actividades
recreativas. Sin embargo, dos medicamentos
relativamente nuevos, el baclofeno y la tizanidina,
reducen los espasmos que interfieren con actividades
diarias en pacientes con esclerosis múltiple. El
baclofeno se relaciona químicamente con una
sustancia que se presenta de manera natural en el
cerebro (el ácido gamma-aminobutírico [gamma-
[
aminobutyric acid, GABA]). Al igual que otros
relajantes musculares, el baclofeno inhibe los reflejos
a nivel medular, y se usa sobre todo para aliviar los
síntomas de espasticidad (espasmos flexores, clono,
rigidez muscular) en pacientes con esclerosis múltiple,
pero también es útil en casos de lesión a la médula
espinal con espasticidad grave. Aunque tiene un
mecanismo de acción diferente, la tizanidina reduce
la espasticidad al interactuar con los receptores
adrenérgicos alfa-2 en el sistema nervioso central.
Ninguno de estos medicamentos revierte la patología
de la esclerosis múltiple, ya que son fármacos
adjuntos que mejoran la calidad de vida de muchos
pacientes con alteraciones musculares espásticas.
Vía de administración y efectos
adversos
Los relajantes de acción central se administran
por vía oral o parenteral. En cierto grado, estos
medicamentos son metabolizados en el hígado y
eliminados en la orina. Los efectos adversos que
con mayor frecuencia se han informado incluyen:
vista borrosa, mareo, letargo y disminución de la
agudeza mental. Su intensidad puede requerir que el
paciente evite conducir u operar equipo mecánico.
En dosis elevadas, el tono del músculo esquelético
 CUADRO 9:2 Relajantes musculares de acción central
MEDICAMENTO DOSIS DE ADULTOS
disminuye, dando por resultado ataxia e hipotensión.
La tizanidina tiene el potencial de bajar la presión
arterial, debido a su acción en los receptores
simpáticos alfa-2, lo cual puede originar hipotensión
ortostática en casos de esclerosis múltiple. El uso
prolongado de diazepam y clordiazepóxido produce
dependencia. Por ello, la interrupción del tratamiento
en pacientes que han recibido estos medicamentos
durante mucho tiempo (crónicamente) debe
ser gradual, para evitar precipitar síntomas de
abstinencia. Por lo general, la dosis se reduce durante
el transcurso de cuatro a ocho semanas. Cuando
se aminora la dosis de baclofeno durante la terapia
crónica es necesario tener precauciones especiales.
Si se presenta una reacción adversa que requiera
terminar el tratamiento con baclofeno, la dosis debe
reducirse en forma gradual. Aunque no se relaciona
con dependencia, se han informado alucinaciones
o convulsiones, o ambas, cuando el medicamento
se discontinuó abruptamente. Si se desarrolla una
reacción de hipersensibilidad, deben suspenderse bajo
supervisión médica todos los relajantes musculares.
La sobredosis de relajantes musculares de acción
central produce síntomas de confusión, somnolencia
y depresión de las funciones vitales, como la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y el
pulso. El estado de coma puede anteceder a la muerte
si el paciente no recibe evaluación y tratamiento
adecuados a tiempo. No hay un antídoto específico
para la sobredosis relacionada con estos relajantes
musculares. Debe vigilarse al paciente para revisar
la actividad respiratoria y la cardiovascular,
manteniendo las vías respiratorias despejadas con
apoyo de respirador. En caso de hipotensión, es
importante tener a mano infusión IV para terapia
líquida parenteral. El antagonista específico de la
benzodiacepina, el flumazenil, puede ser útil en
el tratamiento de sobredosis de midazolam. Sin
embargo, este antagonista no invierte la depresión
relacionada con otros relajantes musculares de acción
central.
Interacciones farmacológicas
Los medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central (alcohol, sedantes y tranquilizantes) o
que deterioran el funcionamiento neuromuscular
potencian las acciones y efectos adversos de todos los
relajantes del músculo esquelético.
Relajantes de músculos esqueléticos 93
 Administración
de medicamentos
y vigilancia del paciente

Uso en el embarazo

Instrucciones al paciente

94 Capítulo 9