Instituto Mexicano del Seguro Social

Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

LUKE HERDIS
Notas médicas
NSS
y de prescripción
8299 79 2273 4F1952OR
Hospital General Regional 2 Edad: 70 AÑOS Sexo: FEMENINO
Cama No. 427 Hoja No:

Historia Clínica.

Fecha: Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto ✔

05-Jun-20 Persona quien da los datos y parentesco:
Hora: Ficha de identificación. Padecimiento actual.
19:40 Estado civil: VIUDA PACIENTE QUIEN INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2
SEMANAS A LA REALIZACIÓN DE ESTA HC AL PRESENTAR
Religión: CATOLICA SALIDA DE MATERIAL MUCUPURULENTO DE HERIDA

Ocupación:
QUIRURGICA Y ALZAS TÉRMICAS NO CUANTIFICADAS, CUENTA
HOGAR CON EL ANTECEDENTE DE ARTROPLASTIA DE CADERA DE
Signos vitales: Lugar. Nac. CHIAPAS REVISIÓN CON RECAMBIO DE DE COMPONENTE ACETABULAR,
POR LO QUE ES TRAIDA A ESTA UNIDAD MEDICA. DONDE
Lugar.Residencia: CDMX POSTERIOR A EVALUACION CLINICA Y ESTUDIOS POR IMAGEN
TAS 89 mmHg SE INTEGRA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN DE SITIO
TAD 59 mmHg Antecedentes heredofamiliares. QUIRURGICO POR LO QUE INGRESA A PISO A CARGO DEL
SERVICIO DE REEMPLAZOS ARTICULARES PARA DETERMINAR
FC 117 Lpm INTERROGADOS Y NEGADOS CONDUCTA A SEGUIR.
FR 20 Rpm
T° 36.0 °C
Peso Kg
Talla Cm Antecedentes personales no patológicos. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS SANITARIOS, TECHO Y PAREDES
DE CONCRETO, ZOONOSIS NEGATIVA.
Niega síntomas digestivos,
CRONICOS POR HAS DE LARGA EVOLUCIÓN EN TTO, QX POR ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Y
POSTERIOR RECAMBIO DE COMPONENETE ACETABULAR, TOXICOS NEGADOS, TRANSFUSIONES NEGADAS,
ALERGIAS NEGADAS.
respiratorios, neurológicos.
Antecedentes personales patológicos. Extremidades dolor en cadera
izquierda 5/10 en EVA que se
Laboratorios de exacerba a la movilización activa o
APP EN APNP POR FALTA DE ESPACIO
ingreso: pasiva. Cediendo parcialmente con
Fecha:
Hb g/dl
analgésicos orales.
Antecedentes obstétricos /androgénicos
Hto %
Leu X103 NO PROPORCIONA.
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl Exploración física.
TP Seg
Inspección general. Tórax
TTP Seg
INR
Paciente con edad aparente acorde a la SIMETRICO CON ADECUADOS
cronológica, actitud forzada en decúbito MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y
prono, por dolor AMPLEXACION, ADECUADA MECANICA
VENTILATORIA

Cabeza y cuello Abdomen.

CRANEO INTEGRO, PUPILAS EN ESTE MOMENTO BLANDO
NORMOREFLECTICAS, BUENA DEPRESIBLE NO DOLOROSO.
COLORACION DE PIEL Y SIN DATOS DE IRRITACION
TEGUEMENTOS, CUELLO CILINDRICO, PERITONEAL
MOVIL SIN EDENOMEGALIAS.
>>
 Pelvis. Extremidades superiores.
INTEGRA, SENSIBILIDAD 2/2. PIEL Extremidades torácicas integras,
SIN ALTERACIONES APARENTES hipotroficas, con arcos de movilidad dentro
NI COMPROMISO DE ANILLO de rangos normales, con pulsos braquial y
radial presentes, sensibilidad conservada y
PÉLVICO
fuerza 5/5 en escala de Daniels, reflejos
osteotendinosos conservados
normoreflexicos, y llenado capilar
inmediato de 2 segundos.
Extremidades inferiores Columna vertebral.
Extremidad pélvica izquierda, externa arcos de movimiento de cadera no
valorables por dolor, fuerza muscular no valorable por dolor, pulsos INTEGRA, NO SE PALPAN PUNTOS
Laboratorios previos presentes y llenado capilar 2 seg, con presencia de herida quirurgica en
región de cadera izquierda con presencia de salida de material purulento DOLOROSOS, SENSIBILIDAD
al ingreso: abundante, enrrojecimiento de la zona. Extremidad pélvica derecha integra,
INTEGRA.
hipotrofica, arcos de movilidad de cadera, rodilla, tobillo conservado, fuerza
muscular 4/5, reflejos osteotendinosos presentes, pulsos popliteo, pedio
Fecha: presentes. llenado capilar 2 seg.

Hb g/dl
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl Estudios de imagen.
Urea mg/dl
Crea mg/dl
Previos Actuales
TP Seg Radiografía AP de pelvis donde se observa
TTP Seg
No cuenta con radiografías previas
protesis de cadera izquierda sin datos de
INR disponibles en sistemas ni en físico aflojamiento o incongruencia en fémur izquierdo;
se aprecia afectación de tejidos blandos
perilesionales con edema e inflamación.

Diagnóstico (s) principal (es): Diagnósticos secundarios:

Infección de sitio quirurgico de cadera HAS
izquierda

Análisis del caso y plan terapéutico:

Paciente femenina de la septima década de la vida quien actualmente se
encuentra cursando sus primeras horas de estancia hospitalaria. Se
recomienda toma de cultivos prequirurgicos para dar incio precoz a
tratamiento antimicrobiano dirigido, así com otambién programación de aseos
quirurgicos para una revisión de viabilidad de tejidos y de la misma protesis.

Pronóstico: reservado para la vida y la función.

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:
LUKE HERDIS
Notas médicas
NSS
y de prescripción
8299 79 2273 4F1952OR
Hospital General Regional 2 Edad: 70 AÑOS Sexo: FEMENINO
Cama No. 427 Hoja No:

Nota de ingreso.

Fecha:
Motivo del ingreso hospitalario: FRACTURA TRANSTROCANTERICA DE CADERA
05-Jun-20
Hora: Resumen del Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto ✔
19:40 Persona quien da los datos y parentesco:
PACIENTE QUIEN INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 SEMANAS
Signos vitales: A LA REALIZACIÓN DE ESTA HC AL PRESENTAR SALIDA DE
MATERIAL MUCUPURULENTO DE HERIDA QUIRURGICA Y ALZAS
TAS 89 mmHg TÉRMICAS NO CUANTIFICADAS, CUENTA CON EL ANTECEDENTE DE
TAD 59 mmHg
FC 117 Lpm ARTROPLASTIA DE CADERA DE REVISIÓN CON RECAMBIO DE DE
FR 20 Rpm COMPONENTE ACETABULAR, POR LO QUE ES TRAIDA A ESTA
T° 36.0 °C
Peso Kg UNIDAD MEDICA. DONDE POSTERIOR A EVALUACION CLINICA Y
Talla Cm
ESTUDIOS POR IMAGEN SE INTEGRA EL DIAGNOSTICO DE
INFECCIÓN DE SITIO QUIRURGICO POR LO QUE INGRESA A PISO A
CARGO DEL SERVICIO DE REEMPLAZOS ARTICULARES PARA
DETERMINAR CONDUCTA A SEGUIR.

Laboratorios de Exploración física.

ingreso: Paciente con edad aparente acorde a la cronológica, actitud forzada en decúbito prono, por dolor en sitio de
Fecha: fractura. Craneo integro, pupilas normoreflecticas, buena coloracion de piel y teguementos, cuello cilindrico, movil
Hb g/dl sin Adenomegalias. Tórax simetrico con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, adecuada mecánica
Hto % ventilatoria. En este momento blando depresible no doloroso. Abdomen sin datos de irritacion peritoneal. Pelvis
Leu X103 integra, sensibilidad 2/2. Piel sin alteraciones aparentes ni compromiso de anillo pélvico. Extremidades torácicas
Pla X103 integras, hipotroficas, con arcos de movilidad dentro de rangos normales, con pulsos braquial y radial presentes,
Glu mg/dl sensibilidad conservada y fuerza 5/5 en escala de daniels, reflejos osteotendinosos conservados normoreflexicos, y
Urea mg/dl llenado capilar inmediato de 2 segundos. EExtremidad pélvica izquierda, externa arcos de movimiento de cadera
Crea mg/dl no valorables por dolor, fuerza muscular no valorable por dolor, pulsos presentes y llenado capilar 2 seg, con
TP Seg presencia de herida quirurgica en región de cadera izquierda con presencia de salida de material purulento
TTP Seg abundante, enrrojecimiento de la zona. Extremidad pélvica derecha integra, hipotrofica, arcos de movilidad de
INR cadera, rodilla, tobillo conservado, fuerza muscular 4/5, reflejos osteotendinosos presentes, pulsos popliteo, pedio
presentes. llenado capilar 2 seg.

Estudios de imagen
Previos Actuales
Radiografía AP de pelvis donde se observa
No cuenta con ellos en protesis de cadera izquierda sin datos de
aflojamiento o incongruencia en fémur
sistema ni en físico izquierdo; se aprecia afectación de tejidos
blandos perilesionales con edema e
inflamación.
>>
 Diagnóstico (s) o problemas clínicos.
Diagnóstico (s) principal (es) Diagnóstico (s) secundario (s)
Infección de sitio quirurgico de cadera HAS
izquierda

Plan de estudio y tratamiento

Paciente femenina de la septima década de la vida quien actualmente se
encuentra cursando sus primeras horas de estancia hospitalaria. Se
recomienda toma de cultivos prequirurgicos para dar incio precoz a
Laboratorios previos
al ingreso: tratamiento antimicrobiano dirigido, así com otambién programación de aseos
quirurgicos para una revisión de viabilidad de tejidos y de la misma protesis.
Fecha:
Hb g/dl
Hto %
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl
TP Seg
TTP Seg
INR

Pronóstico (Para la vida y la función): reservado para la vida y la función.

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.