Instituto Mexicano del Seguro Social

Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

LOPEZ MOSQUEDA JEYMIE OYUKI
Notas médicas
NSS
y de prescripción
1716 95 2410 1F1995OR
Hospital General Regional 2 Edad: 27 AÑOS Sexo: MUJER
Cama No. 252s Hoja No:

Historia Clínica.

Fecha: Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto

05-Jun-23 Persona quien da los datos y parentesco: paciente
Hora: Ficha de identificación. Padecimiento actual.
18:50 Estado civil: SOLTERA Femenina de 27 años de edad la cual refiere inicia su padecimiento el
02/06/2023 sufriendo mecanismo de inversión forzada de tobillo
Religión: CATOLICA izquierdo con posterior aparicion de dolor, deformidad, edema y

Ocupación:
limitación fubncional del tobillo izquierdo por lo que acude por medios
ESTUDIANTE propios a umf posteriormente siendo referida a esta unidad donde se
Signos vitales: Lugar. Nac. CDMX realiza el diagnostico de fractura bimaleolar de tobillo izquierdo,
ingresando a urgencias donde se su protocolo quirurgico y se
Lugar.Residencia: CDMX programa para cirugía el 05/06/2023, ingresando a piso para cuidados
TAS 110 mmHg postquirurgicos. .
TAD 80 mmHg Antecedentes heredofamiliares.
FC 70 Lpm Interrogado y negado
FR 18 Rpm
T° 36.0 °C
Peso 70.0 Kg
Talla 150 Cm Antecedentes personales no patológicos. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Casa habitación de materiales perdurables, cuenta con Refiere dolor en tobillo izquierdo a
agua, luz y drenaje, alimentación regular en cantidad y
calidad. la movilización activa y pasiva
Antecedentes personales patológicos. EVA 5/10. Niega síntomas a nivel
neurológico, gastrointestinal,
Laboratorios de cardiopulmonar, genitourinario.
Crónicos -, toxicos -, qx -, trauma -, alergias-, tranfusiones -.
ingreso:
Fecha:
Hb g/dl Antecedentes obstétricos /androgénicos
Hto %
Leu X103 No proporciones.
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl Exploración física.
TP Seg
Inspección general. Tórax
TTP Seg
INR Con movimientos de amplexión y
Paciente en decubito supino,
amplexación adecuados, sin signos
consciente, orientada, tranquila,
de dificultad respiratoria.
adecuada coloración de mucosas y
tegumentos.
Cabeza y cuello Abdomen.
Normocefalo, cuello movil sin dolor a la Blando, depresible, sin datos de
palpacion y a la movilizacion. irritación peritoneal.
>>
 Pelvis. Extremidades superiores.
Pelvis simetrica con arcos de Extremidades torácicas con arcos de
movilidad conservados. movimiento conservados en hombro, codo,
muñeca y falanges, llenado capilar inmediato,
fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels,
sensibilidad 2/2. Sin datos de daño
neurovascular aparente.

Extremidades inferiores Columna vertebral.

Extremidad pélvica izquierda portadora de vendaje
simple y gasas bien tolerado, movilidad y fuerza no Columna alineada sin lesiones
Laboratorios previos valorados por dolor, sensibilidad 2/2, llenado capilar cutaneas, con curvaturas fisiológicas
al ingreso: inmediato, sin datos de compromiso neurovascular preservadas, sin dolor a la palpacion
distal. Extremidad pélvica derecha con arcos de
en apofisis espinosas, con arcos de
Fecha: movilidad conservados en cadera, rodilla tobillo y ortejos,
Hb g/dl fuerza muscular 5/5, sensibilidad 2/2, llenado capilar movilidad conservados en flexion,
Hto % inmediato, sin datos de compromiso neurovascular distal. extension, flexion lateral, y rotacion.
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl Estudios de imagen.
Urea mg/dl
Crea mg/dl
Previos Actuales
TP Seg Rx simple ap y lateral de tobillo izquierdo donde se Rx simple ap y lateral de tobillo izquierdo donde se
TTP Seg observa perdida de continuidad osea a nivel de observa perdida de continuidad osea a nivel de maelolo
INR lateral y medial, con trazo simple transversos a nivel
maelolo lateral y medial, con trazo simple
transindesmal no desplazados reducidos por placas
transversos a nivel transindesmal no desplazados.
tercio de tubo a maleolo medial y lateral.

Diagnóstico (s) principal (es): Diagnósticos secundarios:

Fractura bimaleolar B de Weber
tobillo izquierdo / AO 44B2.1

Análisis del caso y plan terapéutico:

Mujer de la tercera decada de la vida la cual ingresa con los diagniosticos previamente
comentados bajo cuidado del piso de pelvico 2, ameritando tratamiento definitivo con material
de osteosintesis, a la que se propone para reduccion abierta fijacion interna bajo princpio
biomecanico de proteccion con placa tercio de tubo a maleolo lateral y a maloeolo medial
bajo el principio biomecanico de protección; ingresa a piso para valoracion postquirurgica y
valorar su posible alta.

Pronóstico: Bueno para la vida, reservado para la funcion, no exenta de complicaciones como pseudoartosis, infección rechazo de material, incapacidad o muerte.

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:
LOPEZ MOSQUEDA JEYMIE OYUKI
Notas médicas
NSS
y de prescripción
1716 95 2410 1F1995OR
Hospital General Regional 2 Edad: 27 AÑOS Sexo: MUJER
Cama No. 252s Hoja No:

Nota de ingreso.

Fecha:
Motivo del ingreso hospitalario: Fractura bimaleolar B de Weber tobillo izquierdo / AO 44A2.2
05-Jun-23
Hora: Resumen del Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto
18:50 Persona quien da los datos y parentesco: paciente
Femenina de 27 años de edad la cual refiere inicia su padecimiento el
Signos vitales: 02/06/2023 sufriendo mecanismo de inversión forzada de tobillo izquierdo
con posterior aparicion de dolor, deformidad, edema y limitación fubncional
TAS 110 mmHg del tobillo izquierdo por lo que acude por medios propios a umf
TAD 80 mmHg
FC 70 Lpm posteriormente siendo referida a esta unidad donde se realiza el
FR 18 Rpm diagnostico de fractura bimaleolar de tobillo izquierdo, ingresando a
T° 36.0 °C
Peso 70.0 Kg urgencias donde se su protocolo quirurgico y se programa para cirugía el
Talla 150 Cm
05/06/2023, ingresando a piso para cuidados postquirurgicos. .

Laboratorios de Exploración física.

ingreso: Paciente en decubito supino, consciente, orientada, tranquila, adecuada coloración de mucosas y
Fecha: tegumentos. Normocefalo, cuello movil. Con movimientos de amplexión y amplexación adecuados, sin
Hb g/dl signos de dificultad respiratoria. Abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal.
Hto % Extremidades torácicas con arcos de movimiento conservados en hombro, codo, muñeca y falanges,
Leu X103
llenado capilar inmediato, fuerza muscular 4/5 en escala de Daniels, sensibilidad 2/2. Sin datos de
Pla X103
Glu mg/dl daño neurovascular aparente.Extremidad pélvica izquierda portadora de vendaje simple y gasas bien
Urea mg/dl tolerado, movilidad y fuerza no valorados por dolor, sensibilidad 2/2, llenado capilar inmediato, sin
Crea mg/dl datos de compromiso neurovascular distal. Extremidad pélvica derecha con arcos de movilidad
TP Seg conservados en cadera, rodilla tobillo y ortejos, fuerza muscular 5/5, sensibilidad 2/2, llenado capilar
TTP Seg
inmediato, sin datos de compromiso neurovascular distal. Columna alineada sin lesiones cutaneas,
INR
con curvaturas fisiológicas preservadas, sin dolor a la palpacion en apofisis espinosas, con arcos de
movilidad conservados en flexion, extension, flexion lateral, y rotacion.

Estudios de imagen
Previos Actuales
Rx simple ap y lateral de tobillo izquierdo Rx simple ap y lateral de tobillo izquierdo
donde se observa perdida de continuidad donde se observa perdida de continuidad
osea a nivel de maelolo lateral y medial, osea a nivel de maelolo lateral y medial, con
con trazo simple transversos a nivel trazo simple transversos a nivel transindesmal
transindesmal no desplazados. no desplazados reducidos por placas tercio de
tubo a maleolo medial y lateral.
>>
 Diagnóstico (s) o problemas clínicos.
Diagnóstico (s) principal (es) Diagnóstico (s) secundario (s)
Fractura bimaleolar B de Weber
tobillo izquierdo / AO 44B2.1

Plan de estudio y tratamiento

Mujer de la tercera decada de la vida la cual ingresa con los diagniosticos
previamente comentados bajo cuidado del piso de pelvico 2, ameritando
tratamiento definitivo con material de osteosintesis, a la que se propone para
Laboratorios previos
al ingreso: reduccion abierta fijacion interna bajo princpio biomecanico de proteccion con
placa tercio de tubo a maleolo lateral y a maloeolo medial bajo el principio
Fecha: biomecanico de protección; ingresa a piso para valoracion postquirurgica y
Hb g/dl
Hto % valorar su posible alta.
Leu X103
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl
TP Seg
TTP Seg
INR

Pronóstico (Para la vida y la función): Bueno para la vida, reservado para la funcion, no exenta de complicaciones como pseudoartosis, infección rechazo de material, incapacidad o

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.