FORMATO INSPECCION PLANEADA

Maque con X la calificación del Factor de Riesgo A = ALTO M = MEDIO B = BAJO NA = NO APLICA
FACTORES DE RIESGOS CALIFICACIÓN DEL FACTOR DE RIESGO
A M B NA OBSERVACIONES
RIESGO FÍSICO
Ruido
Iluminación
Radiación ionizante
Radiación no ionizante
Temperaturas altas
Temperaturas bajas
Vibración
RIESGO QUÍMICO
Líquidos
Gases
Aerosoles
Humos
Vapores
Polvos inorgánicos
Polvos orgánicos
Fibras
RIESGO BIOLÓGICO
Virus
Bacterias
Hongos
Protozoarios
Animales (pelos o plumas)
CARGA FÍSICA
Manipulación de cargas
Movimientos repetitivos
Posturas inadecuadas
Sobrecargas y esfuerzos
Posiciones extremas (rodillas, cunclillas)
Trabajo en contra de gravedad
Trabajo prolongado de pie
Trabajo prolongado sentado
RIESGOS PSICOSOCIALES
Alta carga de trabajo
Complejidad/Rapidez
Estándares altos
Falta de motivación
Monotonía
Alteración en las relaciones interpersonales
Ordenes contradictorias
Ritmo de trabajo
Trabajo aislado
Trabajo de alta concentración
Trabajo monótono
RIESGO MECÁNICO
Maquinaria en mal estado
Maquinaria sin guardas
Maquinaria sin anclar
Maquinaria sin freno de seguridad
Equipos a presión
Equipos defectuosos
Herramienta defectuosa
Herramienta inapropiada
Vehículos sin mantenimiento
Retroexcavadoras inseguras
Poleas o plumas defectuosas
RIESGO ELÉCTRICO
Cables defectuosos
Cables sueltos
Instalaciones defectuosas
Tomas defectuosas
Interruptores defectuosos
Tableros sin protección
Tableros sin identificar
Sobrecarga de circuitos
Equipos sin polo a tierra
RIESGO LOCATIVOS
Pisos peligrosos
Orificios sin protección
Escaleras peligrosas
Andamios peligrosos
Pasillos obstaculizados
Sin salidas de emergencia
Terrenos inestables
RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN
Extintores ocultos
Extintores con carga vencida
Sin extintores
Gabinetes obstruidos
Mangueras en mal estado
Sin camilla o inapropiada
Botiquín incompleto
Sin directorio de emergencia
Escape de gases peligrosos
Derrames peligrosos
RIESGO PÚBLICO
Atentados
Atracos y robos
Secuestro y extorsión
Manifestaciones, azondas
Enfrentamiento armado
RIESGO ADMINISTRATIVO
Manual de funciones
Estándares y métodos de trabajo
FACTOR HUMANO
Desacato de normas de seguridad
Abuso de confianza
Desconocimiento de las normas
SANEAMIENTO BÁSICO
Almacenamiento de residuos
Suministro de agua potable
Servicios sanitarios
Manejo y control de plagas
Disposición final de residuos
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Dotación de EPP
Capacitación en uso de EPP
Uso de EPP
Aseo y almacenamiento de EPP
RESPONSABILIDAD DE LA INSPECCIÓN PLANEADA
Por parte de la Empresa Por parte del asesor en Prevención de Riesgosy/o Medio Ambiente

NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS NOMBRE,APELLIDOS Y FIRMA

CARGO: CARGO:
 FORMATO INSPECCION POR AREA

Consecuencia Probabilidad Exposición

Actividades del Area Exposición a Pérdida más Crítica Total
0 2 4 6 -1 0 1 1 2 3
RUTINARIA

NO RUTINARIA

Actividad Crítica N°1 Total

Actividad Crítica N°2 Total
Actividad Crítica N°3 Total
 FORMATO INSPECCION DE EXTINTORES

RESPONSABLE DE LA INSPECCION LUGAR

CARGO FECHA
CRITERIOS DE CALIFICACION B: BUENO R:REGULAR M:MALO
ESTADO EXTINTOR

VENCIDO
N° TIPO DE EXTINTOR UBICACIÓN CAPACIDAD FECHA DE OBSERVACIONES

AL DIA
PROXIMA
RECARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 FORMATO DE INSPECCION DE BOTIQUIN

Nombre del que Inspecciona

Cargo
Fecha de Inspección
Ubicación del Botiquín
ESTADO
DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS* B: Bien CANTIDAD
M: Mal
Guantes quirúrgicos
Tapabocas
Copitos de algodón
Curas
Esparadrapo
Gasa
Yodopavinona
Bajalenguas
Vendas elásticas
Vendaje triangular
Algodón individual
Ganchos nodriza
Tijeras
Termómetro
Pinzas
Linterna
Pilas para linterna
Libreta de notas
Lapiz
OBSERVACIONES:

Nota: Pueden contener medicamentos en el Botiquín solo si existe personal entrenado para sumnistrarlo
N

FECHA DE VENCIMIENTO
APLICA NO APLICA

enado para sumnistrarlo

 FORMATO DE PERMISO DE TRBAJO

Fecha Permiso N° Valido desde valido hasta

1.- Datos Generales del Trabajo ( Válido para el periodo lugar, equipo y trabajdores aquí enunciado)

TIPO DE TRABAJO A EJECUTAR Eléctrico Mecánico Otros ¿Cuales?

Trabajo Altura Manipulación de Explosivos
Espacios Confinado Utilizacón Herramientas mecanizadas

1.- Lugar y Descricpcion de la Actividad

2.- Permiso Concedido a :

NOMBRE RUT TELEFONO

Nivel del Riesgo

Alto Riesgo , imposible de asumir. Se reqiere buscar alternativas de Solución
Medio, Se toman medidas para reducir el riesgo a niveles razonablemente práctico, antes de ejecutar la actividad.
Bajo, se realiza la actividad ya que el riesgo está controlado.

3.- Elementos de Protecón Personal requeridos:

Casco Lentes Seguriad Barbiquejo

Guantes Protección
Cuero Auditiva
Chaleco Zapatos Tapa Oidos
Reflectante Seguridad Protección
Respiratoria

4.- Lista de Verificación

SI NO
Las personas encargadas de ejecutar la labor se encuentran al día con sus Certificaciones y acreditaciones
El sitio donde se ejecutará la actividad está totalmente aislado y señalizado para evitar el paso de personas o vehículos
Los equipos que se van a utilizar cumplen con las especificaciones de seguridad

Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempeñar

Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y han evaluado los factores de riesgo y los pasos a seguir en la ejecución de la
tarea

Se requiere la presencia de una persona de seguridad o brigadista de la empresa durante la ejecución de la labor
Se tienen y utilizan los elementos de protección personal apropiados para la realización de la actividad
 ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS
(Marque con X que las causas inmediatas, actos subestandar y/o condiciones subestandar que contribuyeron a la ocurrencia del suceso
ACTOS SUBESTANDAR
Limpiar lubricar equipo en movimiento Trabajar equipo cargado eléctricamente Omitir cerrar, bloquear o asegurar
Omitir el uso de equipo de protección Uso de equipo o herramienta Agarrar objetos inseguramente
personal dis inadecuadamente
Omitir el uso de equipo atuendo seguro Alimentar o suministrar muy rápidamente Correr
Agarrar objetos en forma errada Saltar desde partes elevadas Conducir demasiado rápido
Bloquear o desconectar dispositivos de Exponerse innecesariamente a cargas Otros? cuáles?
seguridad suspendidas
Omitir permisos de seguridad de seguridad Colocar, mezclar, combinar, inseguramente

CONDICIONES SUBESTANDAR
Elaborado con materiales inadecuados Carencia de EPP Ropa inadecuada o inapropiada
Elaborado construido ensamblado Resbaloso Espacio libre inadecuado
inapropiadamente
Desgastado cuarteado raído roto Uso de procedimientos peligrosos Iluminación inadecuada
Uso de material o equipo peligroso Inadecuadamente asegurado Ayuda inadecuada para levantar cosas
pesadas
Uso de herramientas o equipo inadecuado Sin aislamiento Ruido excesivo
Riesgos del transporte publico Riesgos ambientales en trabajaos exteriores Otros? cuáles?

Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Inapropiadamente apilado

CAUSAS BÁSICAS
(Marque con X que causas básicas, Factores personales o Factores de trabajo que contribuyeron a la ocurrencia del suceso)
FACTORES PERSONALES
Altura, peso, talla, alcance, etc., Fatiga debido a carga o duración de las Capacidad psicológica inadecuada
inadecuados tareas
Visión defectuosa Capacidad de movimiento corporal ilimitada Sobrecarga emocional

Bajo tiempo de reacción Restricciones de movimiento Exposición a riesgos contra la salud

Falta de conocimiento Falta de experiencia Otros? cuáles?
Instrucción inicial insuficiente Motivación insuficiente
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Trabajar bajo la influencia de alcohol o
drogas
FACTORES DE TRABAJO
Riesgos ambientales en trabajos exteriores Ingeniería inadecuada Estándares de trabajo deficiente

Supervisor y liderazgo deficiente Herramientas y equipos inadecuados Otros? cuáles?

Aspectos preventivos inadecuados Abuso y maltrato
MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

RESPONSABLES DE LA TIPO DE
MEDIDA O ACCIÓN FECHA DE EJECUCION FECHA DE SEGUIMIENTO FUE EFECTIVA
IMPLEMENTACION MEDIDA

Firma Responsable del Permiso Firma del responsable del trabajo Firma del responsable del area de Trabajo

_________________________________ ________________________________________ ___________________________________

Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo

NOTA: ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EVACUACIÓN

 TIPO
CHARLA INDUCCIÓN Y DERECHO A SABER Charlas Operacionales

Capacitación
RELATOR: Reunión
Otra:
EMPRESA : RECOMIN SM HORA INICIO:

TEMAS TRATADOS:

INDUCCIÓN Y DERECHO A SABER

1. Política de ROCTERRA s.a. como responsable de las actividades asociadas a desarrollar.
2. Alcance de las actividades definidas bajo cargo, peligros y riesgos presentes en la actividad( no intervenir, no conducir
vehículos sin autorización, no exponerse a riesgos de tomar contacto con mecanismos de transmisión o con puntos
energizados, no exponerse a riesgo de caída de altura, no invadir zonas operacionales y de maniobra sin autoriza-
ción o sin persona responsable de Rocterra.
3. Uso de elementos de protección personal para las actividades a desarrollar(casco de seguridad, lentes de
seguridad claros, protectores de oido, zapatros de seguridad, chaleco reflectante).
4- Respeto y Cumplimiento a las normas de Seguridad en todo momento.
5- Estar Aompañado de personal responsable del area.
6.- Consumo de alcohol y drogas
7.- Primeros auxilios
8.- Control de incendio
9.- Plan de emergencia en ruta
10.- Procedimientos Operativos

Nº Nombre Rut Cargo / Empresa Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
29
Total HH capacitadas : Fecha: Firma relator
 CONTROL DE RIESGO OPERACIONAL
REGISTRO

INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Fecha:

ITEM CASCO/ LENTES ZAPATO GUANTES PROTEC. PROTEC. OBSERVACION

NOMBRE TRABAJADOR BARBOQ. SEGURIDAD AUDITIVA RESPIRATORIA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CALIFICACION EPP B=BUENO M=MALO NT: NO TIENE

RESPONSABLE DE LA INSPECCION FIRMA

 CONTROL DE RIESGO OPERACIONAL
REGISTRO
INSPECCION MENSUAL DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS ELECTRICAS Y MANUALES.

INSPECCION DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS ELECTRICAS Y MANUALES.

NOMBRE INSPECTOR FIRMA MES FECHA INSPECCION CODIGO COLOR

CODIGO TIPO DE EQUIPO CUMPLE ACCESORIOS QUE NO CUMPLEN OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA DE LA CORREC. REALIZADA
O HERRAMIENTA SI NO DE LA CORREC. CORRECION SI NO

INSTRUCCIONES
1.- Se deberá inspeccionar todo equipo y/o herramienta
eléctrica portátil, tableros provisorios, mensualmente
2.- Se prohibe el uso de fuentes eléctricas fuera de las
normas establecidas y legislación vigente.
3.- Se prohibe el uso de multiples "pulpo".

RESPONSABLE DE LA INSPECCION :
 CHECK LIST DE INSPECCION DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

NOMBRE INSPECTOR CARGO FIRMA FECHA INSPECCION CODIGO COLOR

CORREC. REALIZADA
CUMPLE
RESPONSABLE DE FECHA DE LA (FECHA)
ITEM TIPO DE EQUIPO O DE HERRAMIENTA MEDIDA PREVENTIVA-CORRECTIVA
LAS CORRECCIONES CORRECION
SI NO SI NO

10

11

12

13

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15

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17

18

19

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21

22

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29

30

31

32

Revision

Nombre del Revisor Crargo Firma Fecha

 CONTROL DE RIESGO OPERACIONAL

REGISTRO
INSPECCION DE ESCALAS PORTATILES
INSPECCION DE ESCALAS PORTATILES
NOMBRE INSPECTOR FIRMA PERIODO FECHA INSPECCION CODIGO COLOR

Nº TIPO DE CODIGO CAPACIDAD ZAPATA SEGUROS SOGA DAÑO PELDAÑOS OTROS OPERATIVA
ESCALA IDENTIF. ANTIDESLIZ. LARGUEROS SI NO

1
2
3
4
5
6
OBSERVACIONES: (INDICAR A QUE Nº SE REFIERE)

RESPONSABLE DE LA INSPECCION : ………………………………………...……………………………................................………………..…..

¡¡¡ LA SEGURIDAD NO ES UNA PRIORIDAD, ES UN VALOR !!!