FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2023-MPP COD.

SINPAD
167456
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DERRUMBE VIVIENDA 14/03/2023 08:10 14/03/2023 11:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / TAYABAMBA / HUARICCHACA ANEXO: HUARICCHACA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido: NINGUNO
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 3 6 CAPA, UGARTE, SANTIAGO (J) 53 1 19416766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2023-MPP COD. SINPAD
167456
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DERRUMBE VIVIENDA 14/03/2023 08:10 14/03/2023 11:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / TAYABAMBA / HUARICCHACA ANEXO: HUARICCHACA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido: NINGUNO

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 CAPA, UGARTE, SANTIAGO DNI: 19416766 MEDIO DE VIDA COMERCIO TALLER (unidad) 1 1

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA COMERCIO TALLER (unidad) 1 1

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
APROBADO POR EL COEN: FORMULARIO CORRRECTO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: