HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA INFANTIL

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFANTE

Nombres y apellidos:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Dirección domiciliaria:

Teléfono:

Nombre de la institución Educativa: CDI “Suspiritos del Sur”

Fecha de entrevista: 28/02/2023

II. DATOS FAMILIARES

 Datos del Padre

Nombres y apellidos del padre:

Edad:

Instrucción:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Teléfono:

 Datos de la Madre

Nombres y apellidos de la madre:

Edad:

Instrucción:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Teléfono:
 III. ESTRUCTURA FAMILIAR
El sujeto vive con: Padres ____ Madre___ Padre_____ Hermanos____ Otros: ____

Estado civil de los padres: Casados____ Separados___ Divorciados___ Unión de hecho___

IV. ESTRUCTURA SOCIO ECONÓMICA

Economía Familiar: Ingreso promedio $ 300

Vivienda: Propia _____ Arrendada____ Compartida_____ Prestada_____

Casa____ Departamento____ Otro: ___

Servicios básicos: Agua____ Luz___ Teléfono___ Internet___ Otros_____

V. MOTIVO DE CONSULTA
En la Fundación Sarita Moya junto al CDI “Suspiritos del Sur” requieren evaluación de
neurodesarrollo del niño para conocer si su coeficiente de desarrollo y edad de desarrollo se
encuentra acorde a su edad cronológica.

VI. PSICOANAMNESIS PERSONAL:

ETAPA PRENATAL
Número de Deseado Planificado Controlado Complicaciones
embarazo
SI NO SI NO SI NO SI NO

 Alimentación durante el embarazo:

 Estado emocional de la madre durante el embarazo:
 Enfermedades de la madre durante el embarazo:
Observaciones:

ETAPA PERINATAL

Tipo de parto: Normal___ A término ____ Prematuro ____Inducido Cesárea____

Edad gestacional: ____________ Cordón umbilical en el cuello Peso:
Talla: APGAR: Llanto inmediato Presencia del padre en el
parto:

Observaciones:

ETAPA POSNATAL
Tipo de succión: Fuerte Débil

Tipo de lactancia:

IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO

DESARROLLO MOTOR DESARROLLO MOTOR DESARROLLO DEL

GRUESO FINO LENGUAJE

Control cefálico Agarra Balbuceo

objetos

Sedestación Alcanza Primeras

con ayuda objetos palabras

Sedestación sin Pasa Frases de 2

ayuda objetos de palabras
una mano
a otra

Gateo Pinza Oraciones

completas

Bipedestación Garabate
con ayuda o

Bipedestación
sin ayuda

Deambulación

DESARROLLO PERSONAL SOCIAL

Control de esfínteres: Diurno: Nocturno: +/- Sueño: Tranquilo: pIntranquilo:

Número de horas que duerme: Juegos preferidos: Juguete preferido: Prefiere
jugar solo o en grupo:

DESARROLLO EMOCIONAL

Es tímido-a: Se come las uñas: Prefiere estar solo: Es obediente: Rebelde:

Sociable: Nervioso: Eventos traumáticos:
 VII. ANAMNESIS FAMILIAR

Antecedentes Enfermedades Alcohol Violencia Trastornos Madre Asuntos

Familiares Drogas Intrafamiliar Psicológico adolescente Judiciales
s
SI NO SI N SI NO SI NO SI NO SI NO
O

Observaciones: Su padre le pasa la pensión alimenticia por medio de un juicio por alimentos

VIII. GENOGRAMA FAMILIAR

IX. RELACIONES FAMILIARES

Nataly Catota

Practicante de la Licenciatura en Psicología Clínica