Facultad de Obstetricia y Enfermería

Escuela Profesional de Enfermería

Asignatura:
Metodología del Cuidado en Enfermería

Docente:
Rocío Adriazola Casas

Integrantes:

● Echevarria Avendaño Camila

● Godoy Diaz Kiara
● Vasquez Mallqui Esperanza
● Yafac Balbuena Adriana
● Sevincha Zubieta Sebastian
● Sipan Leonardo Mateo Joaquin

Nota = 08

2023 - I

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS
GUÍA DIDÁCTICA Nro. 3

INTRODUCCIÓN.

La fase de valoración reúne información sistemáticamente acerca de los datos del estado de
salud, con la observación obtendremos una visión general de cada uno de los aspectos del
individuo, con el examen físico concretamos el nivel de respuesta del individuo y confirmar los
datos subjetivos obtenidos durante la observación y entrevista, y con la medición
confirmaremos los datos obtenidos.

OBJETIVO.

El estudiante será capaz de manejar la observación, examen físico y medición como uno de los
instrumentos esenciales para la recogida de datos importantes del paciente.

CONTENIDO.

Identifique en los siguientes casos hipotéticos los datos que se pueden obtener utilizando los
sentidos y los datos a través de la medición

CASO N° 1
Paciente adulto mayor de sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina, en la cama N° 511 del Hospital Hipólito Unanue.
Se le observa al paciente en posición semifowler, orientado en tiempo espacio y persona, con
malestar general, callado, debilidad generalizada, piel seca, tibia, con ligero tinte ictérico, facie
adelgazada, con escleras ictéricas, con mucosa oral seca, con cánula binasal pasando 4 Lit. de
O2, con tos seca, presentando crépitos en el hemitórax y uso de músculos accesorios para
respirar.
En abdomen se palpa ligera tumoración, con escaras en zona sacro coxígea con secreciones
purulenta, mal olor y con edemas en miembros inferiores.

DATOS A TRAVÉS DE LOS TÉCNICA DATOS DE MEDICIÓN

SENTIDOS

Posición semifowler observación inspección vista

Piel seca, tibia Inspección palpación tacto
tinte icterico observación vista
Mucosa oral seca observación oído
Cánula binasal observación 4 Lit.(vista)
Facie adelgazada con escleras Inspección vista
ictéricas
Tos seca observación oído
Ligera tumoración observación tacto
Secreción purulenta y con mal olor observación olfato
edemas en miembros inferiores palpación tacto
Abdomen con ligera tumoración palpación tacto
 DATOS A TRAVÉS DE LOS SENTIDOS TÉCNICA DATOS DE MEDICIÓN

POSICIÓN SEMIFOWLER INSPECCIÓN Oxigeno 4 Lts x´

MALESTAR GENERAL INSPECCIÓN
CALLADO INSPECCIÓN
DEBILIDAD GENERALIZADA INSPECCIÓN
PIEL SECA PALPACION - INSPECCIÓN
PIEL TIBIA PALPACION
LIGERO TINTE ICTERICO INSPECCIÓN
FACIE ADELGAZADA INSPECCIÓN
CON ESCLERAS ICTÉRICAS INSPECCIÓN
MUCOSA ORAL SECA INSPECCIÓN
CANULA BINASAL INSPECCIÓN
TOS SECA INSPECCIÓN - AUSCULTACIÓN
CRÉPITOS EN HEMITÓRAX AUSCULTACIÓN
USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS PARA INSPECCIÓN
RESPIRAR
ABDOMEN CON LIGERA TUMORACION PALPACION
ESCARAS EN ZONA SACRA CON INSPECCIÓN
SECRECION PURULENTA
ESCARAS CON MAL OLOR OLFACCIÓN
EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES INSPECCIÓN - PALPACIÓN

CASO N° 2
Paciente adulto mayor, de sexo masculino, de 87 años de edad se encuentra hospitalizado en
el servicio de medicina, en la cama N° 654 del Hospital Sergio Bernales.
Paciente se encuentra en posición decúbito dorsal, despierto, activo, hablando incoherencias,
con malestar general, con piel de coloración amarillenta y adelgazamiento de miembros
inferiores.

EXAMEN FÍSICO:
PESO 89 Kg
TALLA: 1,70 mts

FUNCIONES VITALES
T ° 37° FC 90 X´ PA: 140/80 mmHg FR: 25 X´

Cabeza : Cráneo normo cefálico, cabello bien implantado poca cantidad con
presencia de seborrea.

Cara : Forma redonda, pálida.

Ojos : Simétricos, de color negro, en ambas oculares pupilas isocóricas,

fotoreactivas con escleras ictéricas.

Oído : Pabellones auriculares simétricos, en posición normal con presencia

de cerumen en ambos conductos auditivos.
 Nariz : Fosas nasales permeables, no presenta lesiones ni secreciones.
Presencia de sonda nasogástrica.

Boca : Labios secos y pálidos.

Cuello : No adenopatías, movimientos limitados.

Tórax :
Pulmones : Se le observa
Inspección : Cilíndrico simétrico, no alteraciones ni deformaciones
Percusión : Sonoridad conservada
Palpación : Amplexacion conservada.
Auscultación : Presencia de roncantes en hemitorax izquierdo
Frecuencia respiratoria 25 x´, SOP2 97%

Cardiovascular : Ruidos cardiacos regulares.

Abdomen : Inspección : No biseromegalia

Auscultación : Ruidos Hidroaéreos presentes
Percusión : Sonoridad no conservada.
Palpación : Blando, depresible, doloroso.

Genitales : Presencia de sonda Foley, permeable.

Recto : Sin irritaciones y permeable.

Extremidades :
Superiores : Adelgazados, tono y fuerza muscular disminuidos en miembros
superior derecho. Catéter endovenoso periférico heparinizado en
miembro superior izquierdo.

Inferiores : Adelgazados, fuerza y tono muscular disminuido en miembro inferior

derecho. Miembro inferior izquierdo con características normales.

Espalda : Escara en región sacro coxígea, con secreción purulenta, mal olor

Piel : Ictérica, tibia, sucia, sudorosa, expida mal olor.

EXAMEN DE LABORATORIO

BIOQUIMICA
Glucosa Basal: H. G. 104mg/dl VN : 70-110 mg/dl
Urea 28 mg/dl VN : 10-50 mg/dl
Creatinina 0.7 mg/dl VN : 0.8-1.4 mg/dl
Colesterol 320 mg
Trigliceridos 345 mg

HEMOGRAMA 8gr/dl
HEMATOCRITO 24 %
BILIRRUBINA TOTAL 14 g

DATOS A TRAVÉS DE LOS TÉCNICA DATOS DE MEDICIÓN

SENTIDOS

abdomen adolorido palpación tacto

 Ruidos cardiacos regulares Auscultación oído
Cara redonda y pálida observación vista
Labios secos y pálidos observación vista
Cuello con movimiento limitado Palpación tacto
Piel Ictérica, tibia, sucia, sudorosa observación
Vista, tacto, olfato
mal olor observación olfato
fosas nasales permeables inspección vista
Escara en región sacro coxígea observación vista

Presencia de sonda Foley, observación vista y tacto

permeable.
Pupilas isocóricas, fotoreactivas con observación vista
escleras ictéricas

DATOS A TRAVÉS DE LOS SENTIDOS TÉCNICA DATOS DE MEDICIÓN

MALESTAR GENERAL INSPECCIÓN

PESO 89 KG
PIEL COLORACIÓN AMARILLENTA INSPECCIÓN
ADELGAZAMIENTO DE MIEMBROS INF. Y INSPECCIÓN TALLA:1.70 MTS
SUP
SEBORREA INSPECCIÓN PA:140/80 mmHg

ESCLERAS ICTÉRICAS INSPECCIÓN FR: 25 X´

PRESENCIA DE SERUMEN EN AMBOS INSPECCIÓN
CONDUCTOS AUDITIVOS Creatinina:0.7 mg/dl
PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA INSPECCIÓN
Colesterol 320 mg
FACIE PALIDA INSPECCIÓN
LABIOS SECOS Y PALIDOS INSPECCIÓN Trigliceridos 345 mg
MOVIMIENTOS LIMITADOS DEL CUELLO INSPECCIÓN Hemoglobina 8 gr/dl
RONCANTES EN HEMITORAX IZQ. AUSCULTACION
Hemotocrito 24 %
ABDOMEN DOLOROSO PALPACION
PRESENCIA DE SONDA FOLEY INSPECCIÓN Bilirrubina Total 14 g
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO EN INSPECCIÓN
M.S.IZQUIERDO
FUERZA Y TONO MUSCULAR INSPECCIÓN - PALPACIÓN
DISMINUIDO EN MII
ESCARA EN REGIÓN SACRO COXIGEA, INSPECCIÓN
CON SECRECION PURULENTA
ESCARA CON MAL OLOR OLFACCIÓN
PIEL TIBIA PALPACION
PIEL SUCIA INSPECCIÓN
PIEL SUDOROSA INSPECCIÓN - PALPACION