Resumen

Un varón de 25 años con antecedentes de intento de suicidio hace un mes acude a la consulta
de GI debido a una pérdida de peso involuntaria del 19%, disfagia de sólidos, emesis y
regurgitación. Se realizó una endoscopia digestiva alta que mostró estenosis esofágica grave
(90%), esofagitis de Zargar 3a y estenosis pilórica total. Se intentó un procedimiento de
dilatación, pero se complicó por una hemorragia grave, por lo que la paciente fue
hospitalizada para un nuevo intento. Durante la segunda endoscopia, se realizó con éxito una
dilatación esofágica, pero no se pudo completar la dilatación pilórica. Por ello, se consultó a
un cirujano hepatopancreatobiliar y se realizó una yeyunostomía para nutrición enteral.
La ingestión de agentes cáusticos puede causar distintos tipos de lesiones, como
laringoespasmos, perforaciones, necrosis y mediastinitis a corto plazo. Por otra parte, a largo
plazo pueden aparecer estenosis esofágica (EE), obstrucción de la salida gástrica (OGE) y
cáncer de esófago. En este caso, destacamos la importancia de reconocer, identificar y
clasificar rápidamente las lesiones para determinar un mejor resultado y pronóstico para el
paciente.
Introducción
Según la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamientos (AAPCC),
200.000 personas estuvieron expuestas a artículos de limpieza doméstica desde el año 2000
en Estados Unidos. Este tipo de datos puede ser difícil de medir en los países en vías de
desarrollo debido a la infra notificación de los pacientes y a la falta de atención precoz de
urgencias de los mismos.
La ingestión de álcalis o ácidos es una causa muy común y estudiada de daños catastróficos
en el tracto gastrointestinal (GI). Estos agentes corrosivos, como comúnmente se denominan,
pueden provocar importantes complicaciones inmediatas durante su paso por el tracto GI,
como laringoespasmos, perforaciones, necrosis y mediastinitis, que a menudo conducen a un
desenlace fatal en las primeras horas del incidente. Por otro lado, cuando los pacientes
superan esta complicación a corto plazo, pueden desarrollarse otras patologías como estenosis
esofágicas (ES), obstrucciones de la salida gástrica (GOO), carcinoma de células escamosas y
adenocarcinoma de esófago, generalmente después de cuatro a seis semanas del suceso.
La ingestión de este tipo de sustancias en niños suele ser accidental. Por otro lado, es típico
que la ingesta de agentes corrosivos en adultos se deba a intentos de suicidio, especialmente
en pacientes con trastornos psiquiátricos y alcoholismo. Por ello, es importante realizar una
evaluación holística de estos pacientes, incluyendo una evaluación psiquiátrica, con el fin de
mejorar los resultados. En este artículo, presentamos a un paciente con múltiples
consecuencias del evento autolítico que padeció, y destacamos la importancia de un
reconocimiento precoz y un tratamiento eficaz dirigido a prevenirlas. La característica única
de este caso es la rara co-ocurrencia de ES y GOO que representó un mal resultado para
nuestro paciente con una lesión extensa y un curso de tratamiento complicado.
Presentación del caso
Varón de 25 años con antecedentes de alcoholismo e historia negativa de enfermedad
psiquiátrica que acude a la consulta del gastroenterólogo del Hospital San Juan de Dios de
Cuenca (Ecuador) por presentar disfagia a sólidos, emesis, regurgitación y pérdida de peso
involuntaria del 19% durante un mes. Los síntomas aparecieron después de un intento de
suicidio tras la ingestión de una cantidad no especificada de hipoclorito sódico. En la
evaluación inicial del paciente, sus análisis mostraron un hemograma completo (CBC)
normal, una ligera hiponatremia de 134 mEq/ml con un panel metabólico restante normal. El
médico tratante decidió realizar una evaluación endoscópica en la que se informaron los
siguientes hallazgos y procedimientos:
 Esófago
(i) estenosis esofágica severa con 90% de reducción del radio a 22 cm de distancia de la
cavidad bucal
(ii) esofagitis Zargar 3 causada por ingestión de cáusticos
(iii) se intenta dilatación del esófago estenótico con dilatadores de Savary hasta los 12
franceses, observándose sangrado profuso. Se inicia tratamiento con 5 ml de adrenalina
diluida en 1000 ml de suero salino controlando la hemorragia.
 Estómago
(i) congestión mucosa severa, (ii) estenosis pilórica total, y (iii) dilatación pilórica fallida con
balón hidrostático.
 Duodeno no evaluado debido a estenosis pilórica total.

Estenosis esofágica con obstrucción del lumen del 90% (flecha negra); esofagitis Zargar 3a
(flecha azul).
Estenosis pilórica total (flecha)

Intento fallido de dilatación pilórica (flecha)

El gastroenterólogo decidió hospitalizar al paciente y se planificó una segunda endoscopia
digestiva alta para dilatación pilórica. La exploración física durante el ingreso revela un
adulto hemodinámicamente estable con caquexia evidente, mal aspecto general, palidez,
abdomen con ruidos intestinales aumentados en los cuatro cuadrantes y sensible a la
palpación profunda en epigastrio.
Durante la segunda endoscopia planificada, se informaron los siguientes hallazgos: Esófago:
calibre, tamaño y distensibilidad alterados. Unión gastroesofágica no valiosa. Impresión
diafragmática no valiosa con estenosis total y mucosa ulcerada que se dilata con dilatadores
de Savary y balón hidrostático. Estómago - tamaño y distensibilidad alterados, rugas ausentes
ocupadas por contenido gástrico retenido. Cardias ulcerado e inflamado. Antro con forma,
tamaño y estenosis total alterados. Se intenta repetidamente una dilatación con balón
hidrostático, pero no tiene éxito y se suspende el procedimiento.
Tras un intento fallido de dilatación pilórica con balón hidrostático, se consulta a un cirujano
hepatopancreatobiliar. Se planifica una yeyunostomía para nutrición enteral, que se realiza sin
complicaciones. Se consultó al servicio de nutrición, que comenzó con el 50% de las
necesidades calóricas, y fue aumentando según la tolerancia de la paciente. Tras los
procedimientos, la paciente recibió el alta hospitalaria y actualmente se encuentra en
seguimiento.
Discusión
Como ya se ha mencionado, tras la ingestión de agentes corrosivos pueden producirse
diversos desenlaces. Como se puede ver en la presentación del caso, nuestro paciente acudió
a la unidad de asistencia sanitaria después de un mes de su intento de suicidio, por lo que se
esperaban complicaciones a largo plazo de su ingestión de álcalis.
Existen dos tipos de estenosis como desenlace tardío, las esofágicas que representan
alrededor del 70-100% de los pacientes, que aparecen generalmente dos a tres semanas
después del evento, y las gástricas en el 30-60% de los individuos con lesiones en escala 2b/3
de Zargar, presentadas después de seis a ocho semanas. Estas dos complicaciones ocurren
simultáneamente en cerca del 20% de los individuos, como se observa en el caso presentado.
Sin embargo, debido al rápido reconocimiento de los síntomas, esta coocurrencia de
complicaciones se está volviendo rara y es un signo de mal pronóstico. Otra complicación
grave es el cáncer de esófago (adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas), que se
presenta en el 1-4% de los pacientes tras la ingestión de corrosivos. Puede aparecer a los 15-
30 años del incidente, con mal pronóstico en pacientes con disfagia grave y dilataciones
repetidas con balón.
Para determinar el pronóstico del paciente y el manejo correcto, es imprescindible conocer
cierta información sobre el agente corrosivo ingerido. En primer lugar, indagar sobre la forma
física, ya sea sólida, líquida o gaseosa, nos dará una idea de la extensión potencial de la
lesión. En segundo lugar, la cantidad ingerida determinará la gravedad y podría diferenciar si
la ingestión es accidental o voluntaria. La importancia de determinar la naturaleza de la
sustancia se debe a que los ácidos y los álcalis tienen una fisiopatología y una extensión de
las lesiones diferentes. Los álcalis suelen causar daños más extensos debido a la necrosis
licuefactiva producida por la interacción de la sustancia, las grasas y las proteínas del
organismo. Del mismo modo, los ácidos pueden causar daños, pero en menor grado, producto
de la necrosis coagulativa como consecuencia de la producción de proteínas ácidas y la
formación de coágulos. Este proceso de coagulación impide que las lesiones sigan
extendiéndose y que se produzcan lesiones de menor grado. Sin embargo, no siempre es así, y
se recomienda una evaluación exhaustiva de todos los pacientes, independientemente del
agente implicado.

Después de la correcta identificación de las características mencionadas anteriormente, es

importante señalar que los agentes corrosivos específicos pueden causar otros efectos
sistémicos como hiponatremia, hipopotasemia y acidosis, especialmente con ácidos y álcalis
fuertes, sin embargo, esto no siempre está presente. Además, se ha comprobado que el
desarrollo de lesiones mucosas graves, insuficiencia renal y mediastinitis tienen peor
pronóstico. Por todo lo anterior, la correcta identificación y pronta clasificación de las
lesiones mediante la escala de Zargar endoscópica tiene gran importancia en estos casos.ç

Estenosis esofágica
Las estenosis esofágicas son una de las complicaciones tardías más frecuentes de la ingestión
de cáusticos, ya que el esófago es el órgano GI más proximal afectado. Las estenosis o
estenosis pueden aparecer hasta en el 70% de los pacientes con lesiones de Zargar 2b, y en
más del 90% en las de Zargar 3. Además, estas lesiones pueden aparecer con frecuencia
después de la tercera semana de la ingestión, e incluso más tarde, en la octava semana.
Como se ha mencionado anteriormente, la identificación precoz del incidente y el manejo de
las lesiones son clave para tratar adecuadamente a los pacientes y disminuir la probabilidad
de complicaciones. Sin embargo, cuando se producen complicaciones, se pueden utilizar
algunas otras herramientas, como la presencia de mediastinitis o insuficiencia renal crónica,
que pueden predecir la mortalidad de los pacientes. Hollenbach et al. describieron que los
pacientes mayores de 65 años y los que habían ingerido álcalis tenían más probabilidades de
desarrollar lesiones graves y presentaban una mayor mortalidad. Sin embargo, estos datos se
obtuvieron con una muestra corta, por lo que se sugieren estudios con una cohorte mayor.

Cuando se produce una complicación esofágica, el tratamiento de referencia es la dilatación

del tramo estenosado y la cirugía como paso siguiente para los casos refractarios. Las
dilataciones varían entre el 40% y el 90% en éxito, pudiendo complicarse con perforación en
el 0-32%. Las herramientas más utilizadas son el Bougie (Savary-Gilliard) y los dilatadores
de balón. Cuando las dilataciones tienen éxito, mejoran la disfagia, reducen la frecuencia de
dilatación y mejoran significativamente el estado clínico del paciente.
La dilatación esofágica tiene una tasa de recurrencia de la estenosis de aproximadamente el
40%. Cuando esto ocurre, los clínicos pueden probar procedimientos alternativos como los
stents, con la mayor tasa de resolución con los stents metálicos frente a los biodegradables y
plásticos. Sin embargo, cuando estos procedimientos conservadores fallan, el último recurso
es la corrección quirúrgica con una esofagectomía parcial o total con pull-up gástrico o
interposición colónica.
Obstrucción de la salida gástrica
La obstrucción de la salida gástrica es la segunda complicación más frecuente tras la
ingestión de cáusticos, siendo sustancias como el hidróxido sódico, el hidróxido potásico y el
ácido clorhídrico las más frecuentemente implicadas. La extensión de la lesión, ya sea en el
antro o en el píloro, determinará el tratamiento. Cuando se encuentra una estenosis leve o
moderada, se recomienda la dilatación endoscópica con balón, con una mediana de sesiones
entre 2 y 13. Sin embargo, cuando la obstrucción es grave, la intervención quirúrgica puede
considerarse un tratamiento de primera línea, con diferentes intervenciones como la
antrectomía, la piloroplastia o la gastroyeyunostomía, dependiendo de la localización de la
lesión. Estas intervenciones, cuando se realizan a tiempo, pueden alcanzar una tasa de
complicaciones del 0-10,7%.
Cáncer de esófago
Es bien sabido que el cáncer de esófago (CE), ya sea adenocarcinoma o carcinoma de células
escamosas, presenta diversos factores de riesgo que pueden afectar a su desarrollo. Los
factores de riesgo como el tabaquismo, el alcohol, los factores dietéticos, la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y las enfermedades esofágicas subyacentes tienen un papel importante
y, debido a la variedad de ellos, es difícil determinar cuál fue la causa exacta cuando un
paciente desarrolla un cáncer.
A pesar de estos factores de riesgo, si un paciente desarrolla CE y tiene antecedentes de
ingestión de cáusticos, la probabilidad de que el origen de su cáncer sea la ingestión de
cáusticos es 1000 veces mayor que la población general, y la prevalencia puede ser del 7% al
30%, siendo el carcinoma de células escamosas más frecuente que el adenocarcinoma. Es
importante mencionar que esta es la complicación más tardía de la lesión cáustica y puede
aparecer después de décadas del incidente, especialmente en áreas fibróticas y estenosis
donde se realizaron dilataciones y procedimientos, por lo que la paciente presentada en este
reporte de caso tiene un riesgo significativamente alto de desarrollarlo, por lo que se aconseja
vigilancia constante.
Conclusiones
La ingestión de cáusticos en la población general es un tema importante para la salud pública,
ya que está asociada a la ingestión accidental en niños y a la ingestión intencionada en
adultos. Debido a que la mayoría de las veces se trata de una situación emergente, el
problema no suele notificarse y la investigación adecuada sobre este tema se ve directamente
afectada.
Como pudimos ver, las complicaciones son comunes y varían en apariencia. Por ello, la
identificación oportuna y correcta de las lesiones tardías es de vital importancia para prevenir
complicaciones posteriores, mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su
mortalidad. La endoscopia es el tratamiento de primera línea para la mayoría de las lesiones,
pero debe realizarse con cuidado para evitar lesiones posteriores. Además, la cirugía puede
considerarse un tratamiento importante, ya que puede resolver las complicaciones una vez
que la endoscopia falla, y proporciona a los pacientes un mejor control de sus síntomas. Por
último, se ha demostrado que la ingestión de cáusticos es un importante factor de riesgo para
el cáncer de esófago, por lo que recomendamos un cribado periódico para detectar pronto
estas lesiones y dar a los pacientes la mejor atención posible.
Presentamos este caso con el objetivo de recordar a la comunidad médica la importancia del
manejo oportuno y adecuado de la ingestión de cáusticos y resaltar que existe la probabilidad
de tener una concurrencia de dos o más complicaciones que comprometan el bienestar de los
pacientes.