Declaración Jurada

Lima xx de xx del 2023

Quien suscribe la presente, xxxxxx xxxxxx xxxx , identificada con DNI xxxxxxxxxx,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
- Que con fecha xxx de xxxx de xxxxxx, a las xxxxxx horas aproximadamente, me encontraba
junto con mi compañera de nombre xxxxx xxxxx xxxxx, quien manejaba su vehículo de placa
xxxxxx color xxxxx, marca xxxxxxxx, trasladándonos por las inmediaciones del distrito de la Perla
a la altura del cruce la as avenida xxxxxx con la avenida La Marina.
- Es así que, dentro de esas circunstancias, pude advertir que mientras cruzábamos dicha
intersección mencionada líneas arriba, una persona cruzó la pista de forma distraída ya que se
encontraba inter actuando con su celular y por más que mi compañera intento frenar, se
produjo un impacto.
Inmediatamente procedimos a auxiliar a la persona y dar conocimiento a la autoridad policial.
- Lo vertido líneas arriba corresponde a una expresión espontanea y sincera sobre lo que
pude yo apreciar el día de los hechos y poder así manifestar lo acontecido para los fines
que se consideren pertinentes.

Atentamente,

+-+-+- Firma +-+-+-

(nombre y apellidos de la persona)

Dirección: xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx