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BLOQUE-II-DEPRESION.
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Tratamiento Psicológico: Aplicaciones
3º Grado en Psicología
Facultad de Psicología
Universidad de Granada
Reservados todos los derechos.

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Bloque II: APLICACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES A LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS: DEPRESIÓN
1. INTRODUCCIÓN
La depresión se caracteriza por un estado de ánimo de gran tristeza o desinterés
generalizado por casi todos los aspectos de a vida, junto a un marcado descenso de la actividad
física y psicofisiológica de la persona, manifestado por falta de motivación, apetito, insomnio,
etc., y acompañándose en los casos más severos de pérdida de ganas de vivir e ideación y
acciones suicidas.
La depresión es unos de los trastornos psicológicos más frecuentes en nuestra sociedad

y, además, aparece cada vez en edades más tempranas, y con impacto más severo de lo
previsible.
Efectos de la depresión: esta condición clínica lleva aparejada un gran sufrimiento a

nivel personal, e implica cambios importantes en la manera de pensar, sentir y actuar
(sufrimiento personal). Además, puede llevar asociado un alto riesgo vital, explicado por la tasa
de conductas suicida (muerte prematura). Es común también que la capacidad para funcionar
de la persona se vea afectada (discapacidad), con dificultades para el desempeño laboral,
académico y actividad doméstica. Y, a todo esto, hay que sumar los notables costos para el
sistema sanitario (derivados de las consultas, tratamientos e ingresos hospitalarios) y para la
comunidad (asociados a las bajas por enfermedad y prestaciones por incapacidad).
La depresión constituye un problema social de problema magnitud, siendo en el año

2000 la quinta causa de discapacidad en todo el mundo, y considerándose en el año 2020 la
segunda causa de discapacidad después de la cardiopatía isquémica. La depresión es una causa
principal de años vividos con discapacidad a nivel mundial (OMS, 2001).
Además, los datos epidemiológicos señalan que la prevalencia de esta condición clínica
es elevada, afectando alrededor del 10% de la población (muy común en la población general).
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS (Wittchen et al., 1994; Baland, 1997;

tomado de Vázquez et al., 2006)
A pesar de los grandes estudios de prevalencia e

incidencia de la depresión, aún hay bastantes aspectos
desconocidos sobre la edad del primer episodio, duración
y riesgo de recurrencia. Además, la mayoría de los datos
disponibles proceden de Europa y Norte América, lo que
resulta una gran limitación dado al fuerte contenido
psicosocial del trastorno. En cualquier caso y, aunque
pueda haber controversia respecto a la consistencia de
los datos, la depresión es un trastorno con una alta
prevalencia.
En esta tabla se resumen los datos de diferentes estudios, constatándose que la

depresión mayor puede alcanzar una prevalencia vital del 16,1%.
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TENDENCIAS EN LA BÚSQUEDA DE ATENCIÓN PROFESIONAL (Montano et al., 1995)
A pesar de los anteriores datos elevados de prevalencia de la depresión, es posible que

los pacientes con esta condición clínica sean más de los que los estudios nos muestran. Hay que
tener en cuenta que muchos de estos pacientes no buscan tratamiento (66%), y de los que
buscan tratamiento (34%), en torno al 35% entraría en contacto con un profesional de la salud
mental, mientras que el 65% sería atendido a nivel de atención primaria (médico general); en
este caso muchos de ellos no serían adecuadamente diagnosticados (50% diagnosticados).
CURSO, EVOLUCIÓN Y RECURRENCIAS DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS:
Los datos epidemiológicos avalan la importancia de hacer un análisis retrospectivo del

curso y evolución de los episodios depresivos. Así, en la historia clínica de la depresión es muy
relevante hacer un recuento preciso de los episodios previos y duraciones respectivas. Hay que
considerar que la depresión es un cuadro que en cierto modo tiene su propio curso natural, que
evidentemente puede cambiarse con el tratamiento adecuado, y el recuento y análisis de los
episodios permite identificar cursos complicados y prever dificultades en el tratamiento. Y,
además, aunque el curso de la depresión es muy variable, no lo es tanto para cada persona, por
lo que su conocimiento puede ayudar a prever recaídas y crear expectativas racionales sobre el
ritmo de la recuperación.
Datos de interés sobre esta cuestión:
-La duración media de episodios es de 4-5 meses.
-Se dan episodios de más de 2 años en el 10-20% de los pacientes depresivos.
-Tras un episodio, el 35% de los pacientes sufre un nuevo episodio antes de que pasen
2 años. Tasas superiores en mayores de 45 años.
-El 40% de los pacientes tiene 3 ó más episodios.
-Los primeros episodios suelen durar menos.
-La edad de inicio se sitúa en los 25-35 años.
-Los episodios suelen comenzar antes en las mujeres que en los hombres.
FACTORES ASOCIADOS A LA RECAÍDA/RECURRENCIA EN LA DEPRESIÓN (Keller, 1996;

Vázquez y Sanz, 1995; Vázquez et al., 2006)
Hay algunos datos clínicos que parecen asociarse a un mayor riesgo de recaída y
recurrencia, por lo que es importante que el terapeuta sea consciente de ellos para evaluar y
manejar el cuadro de la forma más conveniente posible. Estos son algunos factores:
-Historia de episodios maníacos o hipomaníacos.

-Antecedentes de cronicidad previa.
-Mayor número de episodios previos.
-Mayor gravedad del episodio inicial.
-Mala respuesta al tratamiento.
-Comienzo tardío del primer episodio.
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-Mayor edad actual.
-Pocas semanas/meses pasadas desde último episodio.
-Presencia de estresores psicosociales crónicos.
-Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento del
paciente, puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor necesidad
asistencial. Por eso se otorga tanta relevancia a diseñar intervenciones que puedan reducir el
riesgo de recaídas. Además, hay que apuntar que la mayoría de las personas no buscan ayuda
durante su primer episodio depresivo, sino después de varios episodios sucesivos, por lo que su
estado de funcionamiento suele estar muy afectado para cuando finalmente deciden consultar
por su depresión.
TRASTORNOS CLÍNICOS CON LOS QUE PUEDE CONFUNDIRSE LA DEPRESIÓN
El estado de ánimo deprimido afecta no solo a la depresión, sino que cruza

transversalmente muchas patologías, por lo que dicho síntoma debe evaluarse de modo
diferencial. Hay que excluir la posibilidad de que los síntomas se deban a otra condición clínica:
-Trastornos de ansiedad.
-Trastornos de adaptación.
-Trastornos psicóticos.
-Demencia y Pseudo-demencia.
-Trastorno bipolar.
-Reacciones normales de duelo.
-Trastornos del sueño.
-Trastornos somatoformes.
-Trastornos sexuales.
A veces, el diagnóstico de la depresión no es fácil, ya que puede confundirse con otros

trastornos. En algunos casos puede tratarse de dos problemas paralelos no explicable uno por
el otro y puede ser necesario hacer un doble diagnóstico. En cualquier caso, es necesario tener
en cuenta todos los escenarios diagnósticos posibles.
2. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA DEPRESIÓN

Experiencias fenomenológicas de la depresión, descripciones de afectados que reflejan
la afectación emocional y su paralizado deseo de vivir:
“Aquella fue la peor época de mi vida... Lo pasé fatal. Sentía que era un ser insignificante
abandonado en el universo. Nada de lo que hacía tenía sentido, a nadie le importaba. Quería
pasarme el día metida en la cama, oculta, sin hacer nada y sin saber nada de nadie. Fantaseaba
con desaparecer, ... sin sufrir. Había tal grado de tristeza en mí, que cualquier cosa me hacía
llorar, no podía comer, no podía dormir, ...incluso respirar me dolía”.
“Me sentía hundido, con un vacío en mi interior que me ahogaba, mi mundo parecía
estar destinado al más absoluto desastre..., no había esperanza, no merecía la pena (...).
Recuerdo que me resultaba muy difícil levantarme por la mañana, ir al trabajo, ocuparme de los
niños, etc., e incluso tomar pequeñas decisiones me angustiaba. Temía equivocarme y

demostrar de nuevo lo inepto y estúpido que era (...). No podía estar a gusto casi nunca, y encima
tenía que disimular para no preocupar aún más a mi mujer... mi sonrisa era una mueca artificial
en la cara”.
“Creo que todos estarían mejor sin mí.... Ya no puedo más con esta pesada carga... tanta
lucha, ¿para qué? En mi vida todo son amarguras y tropiezos. Nada sale como deseo... llevo
tanto tiempo así..., ya no puedo más…”.
2.1. Definición de los trastornos del estado de ánimo
Desde un punto de vista clínico, considerar:
-Distinguir la depresión como estado de ánimo, síntoma y síndrome clínico.
·como estado de ánimo: experiencia humana común; los sentimientos de tristeza,

abatimiento y desanimo son inherentes a la condición humana, y se considera que han tenido
un papel importante en la supervivencia y evolución posterior de nuestra especie al ayudar al
ayudar a preservar las energías para momentos posteriores, servir de expresión de sentimientos
de pérdida, o facilitar la obtención de ayuda del grupo de referencia. Los sentimientos de tristeza
son experiencias humanas naturales, pueden ser la reacción a un acontecimiento psicosocial
negativo o simplemente formar parte de las fluctuaciones habituales del estado de ánimo
condicionadas por el biorritmo. Por regla general, estos sentimientos de tristeza, abatimiento y
desánimo son transitorios y afectan solo de manera moderada a la capacidad de funcionamiento
habitual.
·como síntoma: la depresión se manifiesta en una alteración del estado de ánimo que
va mucho más allá de sus variaciones habituales, y se observa con frecuencia en el contexto de
una enfermedad física o grupos psicopatológicos, pero no es suficiente sentirse triste o
deprimido para el diagnóstico de una depresión.
·como síndrome depresivo: alude a un patrón específico de diferentes síntomas, que

aparecen de forma simultánea, se mantiene durante largo tiempo y producen malestar y
deterioro clínicamente significativos. Junto con el estado de ánimo deprimido suelen
presentarse simultáneamente otras manifestaciones, como alteraciones del sueño, pérdida de
interés, falta de energía, falta de apetito, etc.
-Dificultad para diferenciar el abatimiento «normal» del patológico (¿diferencias

cuantitativas o cualitativas?). Para algunos autores los estados depresivos varían únicamente en
gravedad; la diferencia entre una depresión normal y una patológica sería solo la intensidad
cuantitativa de los síntomas. Sin embargo, otros autores consideran que la depresión normal se
diferencia cualitativamente de la depresión patológica, y, desde este punto de vista, la depresión
a diferencia de los estados normales de tristeza, afectaría al funcionamiento global de la persona
y parecería tener autonomía y ser independiente de la voluntad de la persona que la padece.
SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN
La depresión es un cuadro clínico completo y heterogéneo en su sintomatología,

pudiendo variar mucho en su expresión de una persona a otra. Atendiendo a esta diversidad, se

pueden resumir en 5 grandes núcleos los grandes síntomas que pueden presentar las personas
con depresión:
-Síntomas anímicos o afectivos: tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad,

“sensación de vacío”, nerviosismo, irritabilidad.
La tristeza es uno de los principales síntomas de la depresión, está presente en el 90%

de los pacientes y es la queja principal en cerca de la mitad de ellos. El estado de ánimo es
descrito por el paciente como deprimido, triste, desesperanzado, abatido… sin embargo, en
algunos casos de depresiones graves la tristeza puede ser negada por el paciente, manifestando
su incapacidad para mostrar sentimientos, indicando que se sienten como si estuviesen
internamente muertos y vacíos. El estado de ánimo puede permanecer prácticamente
invariable, reaccionando emocionalmente de manera muy limitada a estímulos y
acontecimientos externos. La gran mayoría de los pacientes con depresión refieren otros
estados emocionales, como ansiedad, sentimientos de culpa y vergüenza, enfado, irritabilidad,
hostilidad, etc.
-Síntomas motivacionales o conductuales: apatía, anhedonia, indiferencia.
La pérdida de interés y la capacidad para experimentar placer es otra manifestación

habitual de la depresión. La pérdida de interés se puede identificar como rechazo creciente a
tomar parte de las actividades cotidianas: la persona no practica sus aficiones favoritas ni otras
actividades agradables, ha dejado de disfrutar con las cosas que antes le resultaban agradables
o divertidas. La actividad y la energía están reducidas en la mayoría de los pacientes: la persona
puede tener dificultad para levantarse por la mañana e iniciar las actividades diarias, e incluso
puede descuidar su aseo personal o su vestimenta. El retardo psicomotor es otro síntoma típico,
el habla y los movimientos están enlentecidos; la mímica, gesticulación y postura corporal
parecen rígidas y poco espontáneas, la latencia del habla puede ser muy prolongada, la voz
calmada y tiende a mostrarse con una entonación monótona. El retardo psicomotor puede ser
tan extremo que puede llevar al estupor depresivo. Por el contrario, en otros pacientes se puede
producir una gran agitación y fuerte inquietud psicomotora que se manifiesta en: un ir y venir,
frotarse las manos, morderse las uñas, mover nerviosamente los dedos, retorcerlos, jugar con
un pañuelo, retorcer la ropa, etc.
-Síntomas cognitivos: déficits de memoria, atención y capacidad de concentración.

Valoración negativa de uno mismo, entorno y futuro. Auto-depreciación, sentimientos de culpa,
ideas suicidas.
Muchos pacientes refieren a una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o

tomar decisiones. Se distraen con facilidad, se quejan de falta de memoria, problemas de
concentración, y suelen ver mermada su capacidad de decisión. Además, el contenido de los
pensamientos en los depresivos está también alterado, siendo frecuente la visión negativa de sí
mismo, su entorno y el futuro, evaluándolo todo de forma negativa, oscura, pesimista y sin
esperanza. Son temas comunes el temor a empobrecerse, ofender, no tener valor y ser
innecesario para los demás, etc. Son también habituales los pensamientos de muerte, la
ideación suicida y las tentativas suicidas. Estas ideas varían desde la creencia consistente en que
los demás estarían mejor si uno muriera, hasta los pensamientos transitorios y recurrentes sobre
el hecho de suicidarse, acompañados o no de auténticos planes específicos sobre cómo cometer
el suicidio. La presencia, intensidad y letalidad de estas ideas pueden ser muy variables.
-Síntomas físicos o somáticos: alteraciones del sueño, fatiga, pérdida de apetito,
disminución de la actividad/deseo sexual, molestias somáticas difusas, retardo o agitación
psicomotora.
Es habitual la presencia de este tupo de síntomas y además uno de los motivos

fundamentales por los que se solicita ayuda profesional. Las alteraciones del sueño son uno de
los principales síntomas asociados a la depresión, presentándose en un 80% de los pacientes
tanto en cantidad como calidad. La alteración de sueño más asociada a la depresión es el
insomnio, pudiendo presentarse de forma inicial (problemas para conciliar el sueño), medio
(despertarse durante la noche y tener problemas para volver a dormirse) o tardío (despertarse
demasiado pronto y ser incapaz de volver a dormirse). Aunque es menos habitual, también hay
pacientes que se quejan de exceso de sueño, hipersomnia, en forma de episodios de sueño
nocturno, prolongados, o aumentos del sueño diurno. Otros síntomas físicos que se suelen
identificar son la fatiga, pérdida del apetito y disminución de la actividad sexual, aunque con
menor frecuencia se produce un aumento del apetito, hasta llegar en ocasiones a generar un
aumento de peso. Por lo general, el deseo sexual disminuye, en los hombres a menudo va
asociado a una disfunción eréctil pasajera y en las mujeres a una anorgasmia. Además, los
pacientes depresivos se suelen quejar a menudo de molestias corporales múltiples: dolor de
cabeza, de espalda, problemas de digestión, mareos, náuseas, etc. De hecho, es el médico
internista o de medicina general quien habitualmente trata en primera instancia a los pacientes
con depresión.
-Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales, disminución del

interés por los demás, retraimiento (aislamiento) social.
El deterior de las relaciones interpersonales es común, en torno a un 70% manifiesta

haber disminuido considerablemente su interés por los demás. Es habitual que los pacientes
experimenten dificultades para comunicarse con los demás y muestran habilidades sociales
reducidas. Por otra parte, el pesimismo y pasividad de los pacientes con depresión suele suscitar
el rechazo resultando aversiva la interacción con ellos. Todo esto da lugar a que el paciente con
depresión experimente en muchas ocasiones aislamiento social y una reducción del contacto
con las relaciones interpersonales.
En el DSM-5 se considera la existencia de dos tipos básicos de trastornos depresivos: el

trastorno de depresión mayor y el trastorno depresivo persistente (distimia). No obstante,
también se incluye una categoría adicional de trastorno depresivo especificado y no especificado
para recoger todos aquellos casos clínicos afectados de síntomas depresivos que no cumplen
por completo el cuadro de síntomas de alguna de las dos categorías anteriores, y que no encajan
específicamente en ningún otro lugar.
TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-5)
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo
período de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente atribuibles a otra condición médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de
la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y
adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable).
2. Disminución importante del interés o el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información
subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación
de más de un 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito
casi todos los días. (Nota: En los niños considerar el fracaso para el aumento de peso
esperado).
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi todos los días (no simplemente el autoreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones casi

todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir), ideas suicidas

recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

ocupacional, u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

afección médica.
Nota: Criterios de A-C constituyen un episodio depresivo mayor.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas
debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el
sentimiento de intensa tristeza, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida de apetito y
pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque
estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se
debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor, además de la
respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio
clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del
malestar en el contexto de la pérdida.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no se
aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se
pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) (DSM-5)
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno

distímico del DSM-IV.
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los
que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte
de otras, personas, durante un mínimo de dos años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha
de ser como mínimo de un año.
B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el

individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses
seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente

presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han

cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,

esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Nota: Como los criterios para un episodio de depresión mayor incluyen cuatro síntomas
que no están en la lista de síntomas del trastorno depresivo persistente (distimia), un número
muy limitado de individuos tendrá síntomas depresivos que han persistido durante más de dos

años, pero no cumplirá los criterios para el trastorno depresivo persistente. Si en algún
momento durante el episodio actual de la enfermedad se han cumplido todos los criterios para
un episodio de depresión mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. De
no ser así, está justificado un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de un
trastorno depresivo no especificado.
Especificar si:
Con ansiedad
Con características mixtas
Con características melancólicas
Con características atípicas
Con características psicóticas congruentes con el estado ánimo
Con características psicóticas no congruentes con el estado ánimo
Con inicio en el periparto
Especificar si:
En remisión total
En remisión parcial
Especificar si:
Inicio temprano
Inicio tardío
Especificar si (si durante la mayor parte de los dos años más recientes del trastorno
depresivo persistente):
Con síndrome distímico puro

Con episodio de depresión mayor persistente
Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual
Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual
Especificar la gravedad actual:
Leve
Moderado
Grave
2.2. Modelos explicativos de la depresión
La depresión es un fenómeno complejo y, asimismo, los modelos que tratan de dar

cuenta sobre ella también tratan sobre aspectos complejos y multifactoriales.
Los autores que defienden postulados más endógenos suelen ser médicos, y tienden a
considerar que las causas de la depresión son de tipo genético, endocrino y bioquímico.
En cambio, los autores más contextualistas, que suelen ser psicólogos, apelan al papel
de determinadas experiencias de vida de la persona, así como a la interpretación y
afrontamiento de las mismas para dar cuenta de la depresión.
→MODELOS CONDUCTUALES
Lewinsohn y cols. Establecieron tres formulaciones:
Postulados básicos:
Lewinsohn (1974). Una aproximación -Existe una relación causal entre baja tasa de
conductual a la depresión. refuerzo (contingente a la respuesta) y la sensación
de disforia.
Lewinsohn, Hoberman, Teri y
-Las conductas depresivas se mantienen por
Hautzinger (1985). Una teoría integral
refuerzo social (que proporciona contingencias en
de la depresión.
forma de simpatía, interés y preocupación).
-La falta de HHSS es el principal determinante de la

baja tasa de reforzamiento positivo.
Se considera que una baja tasa de refuerzo positivo contingente a la respuesta en áreas
importantes de la vida y/o una alta tasa de experiencias aversivas conduce a una disminución
de la conducta y a una experiencia de disforia.
Estos autores sugieren tres factores principales que pueden conducir a una baja tasa de
refuerzo:
-el primero implica deficiencias en el repertorio de habilidades de la persona, lo que

impide que obtenga refuerzos o disminuye su capacidad para afrontar sucesos aversivos.
-el segundo factor es una falta de refuerzos potenciales en el ambiente, debido al

empobrecimiento o pérdida de los mismos, o un exceso de experiencias aversivas (p.e. una
persona confinada en casa mientras se recupera puede realizar pocas actividades reforzantes).
-el tercero es una disminución de la capacidad de la persona para disfrutar de las

experiencias positivas, o un aumento de sensibilidad ante acontecimientos negativos.
Desde esta formulación, también se subraya el papel de la disminución del refuerzo

social que obtiene la persona deprimida de las otras personas importantes de su entorno. Las
personas deprimidas podrían carecer de las habilidades sociales adecuadas y por consiguiente
resultarles difícil obtener refuerzos de su ambiente social, lo que les llevaría a experimentar una
disminución de la tasa de refuerzo positivo.
Además, también se considera que el entorno social puede reforzar a menudo la

conducta deprimida, proporcionando simpatía, interés y preocupación, y convirtiéndose en un
mecanismo mantenedor.
Para que una persona se deprima es necesario que en el ambiente ocurran cambios que
sean percibidos como desagradables (“pérdida de reforzadores”). La persona pierde algo o
alguien valioso. La “pérdida de reforzadores” produce un desequilibrio entre el balance
positivo/negativo percibido.
La depresión puede estar asociada a cambios vitales como el fallecimiento de un ser

querido, problemas de pareja, desempleo, problemas económicos, cambios de domicilio… o
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cualquier otro acontecimiento que implique que la persona se vea privada de algo que considera
valioso. Lo crítico no es la pérdida en sí, sino el significado que le otorga la persona a esa pérdida.
Cuando la persona percibe esas experiencias como pérdidas significativas, pasaría por un
periodo normal de tristeza, pero si no sabe afrontarla con eficacia, posiblemente empezará a
deprimirse.
DESENCADENAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
La experiencia de pérdida y la posible depresión asociada pueden darse ligadas a

diversas circunstancias, algunas de las más comunes son:
-Cambios en la vida de la persona que le afecte negativamente, produciendo una

pérdida. Volvemos a destacar que el impacto de la perdida no solo depende del tipo sino la
interpretación y relevancia subjetiva que se hace de ello.
-Ruptura de “cadenas conductuales”. Este fenómeno suele ocurrir cuando se producen

cambios ambientales. Muchas veces el que disfrutemos de una determinada actividad, no solo
tiene que ver con la actividad en sí misma, sino con unos pasos previos, simultáneos o
posteriores a la actividad que son los que en realidad nos producen la satisfacción o el placer de
realizarlas. A veces los cambios positivos en la vida llevan aparejados importantes rupturas en
las cadenas conductuales, p.e. una persona aprueba una oposición y la destinan a una localidad
lejana, donde trata de organizar su vida de forma favorable, pero al cabo de unas semanas
empieza a sentirse deprimida porque, aunque en cierto modo hace lo mismo que antes, las
consecuencias derivadas no son las mismas
-Aumento en la cantidad/calidad de elementos aversivos: es decir, que se produzca un

aumento significativo de los eventos negativos percibidos. Hay un aumento de lo negativo que
hace que la balanza se desequilibre. P.e. que en un momento de tu vida confluyan una serie de
estresores que puedan desbordarte.
-Pérdida de reforzadores simbólicos: determinadas circunstancias de la vida pueden

llevar a que la persona deje de creer en valores filosóficos, religiosos o morales, valores que le
han acompañado durante toda su vida o incluso servido de guía.
VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN
Posiblemente, la mayoría de las personas experimentan algunas de las pérdidas antes

mencionadas, pero solo el 10% acabará mostrando una depresión clínica. Por lo tanto, además
de las pérdidas de reforzadores se requieren una serie de variables que predispongan a la
persona hacia la depresión. Algunas son:
-Estilos de vida:
·Cantidad y variedad de áreas de satisfacción: las personas que realizan más actividades
agradables tienen una menor disposición hacia la depresión. Hay una relación inversa
entre número de áreas reforzantes y probabilidad de deprimirse, de tal modo que
cuantas más áreas de satisfacción posea la persona menos facilidad tendrá para
deprimirse. Si el bienestar se sustenta sobre unas pocas áreas y alguna se pierde,
supondrá un gran desequilibrio que puede convertirse en depresión.
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·Actitud ante la vida: las personas con vidas llenas suelen tener una actitud más positiva,
optimista, y creen que el mundo es un buen lugar para vivir; mientras que las personas
con una vida más vacía tienen a percibir el mundo como hostil, problemático y poco
acogedor.
-Estilos cognitivos: a lo largo de nuestra vida vamos adquiriendo una serie de creencias
con las que organizamos nuestra vida. Si el contenido de esas creencias es inadecuado se
favorecerá la aparición de la depresión. Algunas de estas creencias que hacen que las personas
sean más vulnerables son:
·Creer que uno mismo no es suficientemente valioso: las personas con baja autoestima
tienden a enfocarse en sus errores y pasar por alto sus aciertos, además de tener una
tendencia de compararse con los demás constantemente saliendo habitualmente con
una percepción de derrota en esa comparativa.
·Creer en la filosofía de la culpa: creer firmemente que si uno comete un error debería
recibir un castigo severo, que suele administrarse uno mismo en forma de
remordimientos y sentimientos de culpa.
·Creer que el mundo debe ser un lugar maravilloso: las personas que tienen esa
concepción, cuando se encuentran con alguna pérdida o desgracia que tarde o
temprano todos tenemos, su mundo ideal desaparece y se sienten engañadas y
traicionadas.
-Deficiencias en el área social
·Déficits de habilidades sociales: una gran parte de lo agradable o desagradable de

nuestra vida tiene que ver con la interacción con los demás (pareja, familia, amigos…),
por lo que ser socialmente habilidoso y asertivo ayuda a potenciar las entradas positivas
y reducir las negativas. De este modo, las habilidades sociales disminuidas pueden hacer
a la persona más propensa hacia la depresión.
·Falta de un entorno social de apoyo: que la persona no esté arropada de un entorno

social cálido que le pueda ofrecer apoyo y ayuda emocional o instrumental en los
momentos difíciles.
-Falta de habilidades para resolver problemas: si una persona sabe cómo evaluar lo que
está sucediendo, buscar alternativas y tomar decisiones adecuadas para las circunstancias,
posiblemente podrá resolver el problema práctico que se haya presentado en el medio. Por el
contrario, la falta de habilidades para resolver problemas puede hacer que la persona sea más
vulnerable a la depresión.
CIRCUITO DE LA DEPRESIÓN (Sevillá y Pastor, 2011)
El proceso del mantenimiento de la depresión suele

ser el siguiente. La persona sufre una pérdida que percibe
como crítica como su vida, produciendo un gran impacto
psicológico y dolor emocional.
Este dolor emocional se plasma en dos cambios

importantes: (1) pensamientos negativos (¿por qué a mí?, no
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voy a poder vivir así, todo ha sido culpa mía, soy un desastre…), y (2) sensaciones emocionales
y físicas desagradables (tristeza, abatimiento, apatía, ganas de llorar, insomnio, etc.).
Como consecuencia de pensar así el siguiente paso es que aparezca la inercia y la

persona comience a dejar de hacer actividades. Suele abandonar primero aquellas cuyo
objetivo es pasarlo bien (salir con amigos, hacer deporte, leer), es decir, las actividades
voluntarias. Pero, cuando nos privamos de las actividades placenteras que necesitamos para
sentirnos bien, puede suponer una pérdida adicional que se añade a la pérdida de reforzadores
original, lo que a su vez va a provocar más dolor emocional, pensamientos negativos,
sensaciones emocionales y físicas desagradables, y todo ello provocará más inercia e inhibición
conductual, cerrando el círculo de la depresión. Si este círculo no se corta a tiempo en alguno
de esos pasos, lo siguiente será la incapacidad para asumir las actividades consideradas como
obligatorias (trabajo, actividad doméstica, obligaciones familiares, cuidado y aseo personal).
En general se considera que una depresión es más severa cuantas más actividades
placenteras y obligatorias haya dejado de hacer la persona que la sufre.
En síntesis, además de los pensamientos negativos, la pasividad, la inmovilidad, la

disminución o ausencia de actividades agradables tiene un papel muy destacado. Rechazar el
hacer actividades, que es la reacción más habitual en las personas deprimidas, provoca un
pequeño alivio en cuanto a que se libra del esfuerzo de ponerse en marcha, pero en realidad
mantiene la depresión porque le impide acceder a las actividades que le provocarían satisfacción
y que empezarían a romper el bucle depresivo.
Este ejemplo ilustra las reacciones de una persona con depresión ante la idea de ir al
cine con una amiga:
→ MODELOS COGNITIVOS
MODELO DE BECK
Posiblemente el planteamiento cognitivo más considerado y elaborado sea el propuesto

por Beck y sus colaboradores. Desde este modelo, se establecen varios postulados básicos
presentados a continuación.
13
Postulados básicos:
-La depresión se describe y entiende en

términos cognitivos.
-Cognición: contenido, proceso y estructura

Beck (1976). La terapia cognitiva y los
de la percepción, del pensamiento y de las
trastornos emocionales.
representaciones mental.
Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) Terapia
-Contenidos cognitivo: significado atribuido a
cognitiva de la depresión.
pensamientos e imágenes espontaneas que
pasan por la mente de la persona.
-La forma en que la persona interpreta su

mundo influye en cómo se siente.
Las personas pueden reaccionar de forma distinta ante el mismo acontecimiento,
debido en gran parte a que pueden interpretar el acontecimiento de forma diferente.
ELEMENTOS BÁSICOS
El modelo cognitivo de la depresión propuesto por Beck y cols. contempla cuatro

elementos claves:
-Tríada cognitiva: consta de una visión negativa de uno mismo, el mundo y el futuro.
El paciente tiene un punto de vista negativo y desfavorable de sí mismo, el mundo y el

futuro. Así, el paciente se ve a sí mismo como una persona inútil, inadecuada, incapaz y
socialmente incompetente. El mundo se ve repleto de obstáculos y problemas irresolubles. El
futuro se ve negro, sin salida a los problemas y sin esperanza. Estos aspectos cognitivos explican
gran parte de los síntomas que caracterizan a la depresión, tales como la apatía, la indecisión y
el desamparo.
-Pensamientos automáticos negativos.
Estos pensamientos constituyen las clases particulares de cogniciones que acompañan

a la activación emocional. Estos pensamientos se experimentan como involuntarios e invasivos.
Son automáticos porque la persona no se da cuenta del proceso de interpretación, ni incluso del
propio pensamiento, sino solamente de la consecuencia emocional del mismo. Ejemplos de
estos pensamientos serían: “soy un fracasado”, “no hay esperanza”, “no le importo a nadie”. Las
cogniciones y los síntomas emocionales característicos de la depresión se consideran en una
relación recíproca: los pensamientos negativos afectan a la forma en que una persona siente y
se comporta; pero también los estados de ánimo disfóricos pueden predisponer a determinados
tipos de pensamientos negativos.
-Errores en el procesamiento de la información y percepción, distorsiones cognitivas

(inferencia arbitraria, abstracción selectiva, generalización, maximización/minimización,
personalización, pensamiento dicotómico, etc.).
El pensamiento negativo de la depresión procede del procesamiento erróneo de la

información que nos llega. Las personas deprimidas a menudo parecen interpretar
erróneamente las situaciones, otorgan más significados negativos o alcanzan conclusiones más
14

pesimistas sobre las situaciones. Es más probable que perciban rechazo en las situaciones, o que
traigan más fácilmente a la memoria recuerdos negativos congruentes con el estado de ánimo,
y que descarten o minimicen la información contraria o más positiva. Se han identificado un gran
número de errores en el procesamiento de la información en la depresión, algunos de los más
importantes son los siguientes: razonamiento emocional, pensamiento absolutista dicotómico,
abstracción selectiva, inferencia arbitraria, generalización excesiva, magnificación y
minificación, personalización, recuerdo selectivo, adivinación, descalificación de lo positivo y el
etiquetado incorrecto.
-Supuestos disfuncionales básicos (esquemas), fundamentalmente tácitas,

denominadas esquemas.
Los esquemas o creencias centrales representan principios directrices subyacentes que

sirven para percibir e interpretar las nuevas experiencias. Los esquemas con contenido negativo
sobre pérdidas, fracaso, inadecuación, etc. constituyen la diátesis cognitiva, el elemento de
vulnerabilidad. En la formación de los esquemas forman un papel importante las experiencias
tempranas (p.e. desaprobación, pérdida de los padres…). Los esquemas relevantes se suelen
mantener en reposo de forma latente hasta que son activados por un estímulo estresante
pertinente (p.e. la ruptura de una relación romántica, ser despedido del trabajo). La percepción
e interpretación del evento estresante, provocan cambios en el procesamiento de la
información (p.e. generan más selectividad, rigidez), que sirven para intensificar la experiencia
aversiva. De este modo, la persona tiene cada vez menor capacidad para razonas y comprobar
la realidad. En situaciones carentes de estrés la persona con diátesis cognitiva hipotetizada no
tendrá más probabilidades de desarrollar síntomas depresivos que la persona que no posee ese
factor de riesgo, así los esquemas potencialmente depresógenos pueden permanecer inactivos
durante décadas y puede que nunca se desarrolle la depresión.
En esta figura se recogen los elementos más importantes del modelo cognitivo de la
depresión, así como sus interrelaciones y posible secuencia:
15

3. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA DEPRESIÓN
En las primeras sesiones de evaluación, el terapeuta se centra en la identificación del
patrón de síntomas, la formulación descriptiva del caso y en el establecimiento de una alianza
terapéutica óptima con el fin de plantear los objetivos y diseñar el tratamiento.
3.1. Entrevista
CONSIDERACIONES PREVIAS
-La propia sintomatología depresiva.
-El estilo individual del paciente.
-Dificultades comunes (p. ej., comunicación limitada, llanto, desconfianza en el proceso,

…).
-La relación terapéutica.
-Los objetivos de evaluación.
Uno de los modos de obtener la información previa es a través de la entrevista, pero hay
que tener en cuenta que las características habituales de la persona deprimida pueden dificultar
su realización (negativismo, irritabilidad, pasividad, llanto continuado, falta de motivación,
dificultad para pensar y concentrarse, reticencias para hablar de su problema…) a la hora de
establecer la comunicación y un buen vínculo relacional.
La superación de estas dificultades pasa por un conocimiento completo de la

fenomenología de la depresión, así como también por el hecho de que seamos capaces de
superar ciertos sesgos personales como terapeutas.
En la interacción con personas con depresión son cruciales las habilidades personales
como la calidez, empatía, aceptación incondicional… adecuadamente expresadas. También es
útil que, a través de la interacción efectiva y al ritmo que el nivel de apertura del paciente nos
vaya permitiendo, ir adentrándonos en la organización y dinámica cognitiva del paciente,
comprendiendo su forma de ver las cosas. También es útil evitar en la interacción con el paciente
el uso de etiquetas, y no culpabilizarle generándole la idea de que mantiene voluntariamente
sus problemas. Muy al contrario, hay que intentar conceptualizar el trastorno como algo
transitorio y relacionado con variables que el paciente puede cambiar.
En definitiva, es muy importante crear una adecuada relación terapéutica. Sabemos que
este factor tiene un notable valor predictivo a la hora de dar cuenta de la eficacia de la terapia.
ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS ESTRUCTURADAS Y SEMIESTRUCTURADAS
Existen diversas entrevistas estandarizadas de interés en este contexto. Estas

entrevistas emplean un guion de referencia y un sistema de cuantización de las respuestas del
paciente, y su finalidad es obtener información completa y fiable que permita efectuar un
diagnóstico clínico. Algunas de las entrevistas más destacadas son:
-Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia, SADS (Spitzer y Endicott,

1978).
16

-Entrevista diagnóstica, DIS (Robins y Helzer, 1991)
-Entrevista diagnóstica internacional, CIDI (OMS, 1993).
-Structured clinical interview for DSM-5 disorders-Clinician version (SCID-5-CV) (First et

al., 2016).
ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR (Vázquez et al., 2006)
- ¿Está deprimido el paciente? Diagnóstico diferencial.
·Indagar si la tristeza forma parte de un trastorno depresivo y no de otro trastorno

psicológico que pueda cursar con sintomatología afín, así como de que no se debe a una
enfermedad médica o el consumo de sustancias.
·Para determinar si enfermedad médica es causa de síntoma se requiere que se cumpla

una serie de criterios básicos: de simultaneidad (en la aparición de la sintomatología afectiva y
enfermedad orgánica), correspondencia (histórica entre una mejoría-empeoramiento del
cuadro orgánico y una mejoría-empeoramiento del estado de ánimo) y apoyo teórico (basado
en datos y modelos clínicos médicos de que la enfermedad médica identificada puede influir en
las estructuras o sistemas de neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia del
trastorno afectivo).
-Exploración de síntomas y deterioro funcional.
·Valoración (categorial y dimensional) de síntomas conductuales, cognitivos,

psicofisiológicos, emocionales y motivacionales. Es importante identificar los síntomas, así como
establecer parámetros de frecuencia, duración e intensidad. También, es necesario explorar
todo el rango de características clínicas de la depresión, a nivel conductual, cognitivo, emocional,
motivacional, psicofisiológico… Hay que dar cuenta detallada del grado de malestar que genera
la sintomatología, así como la forma en la que perturba el funcionamiento cotidiano del
paciente.
·Prestar especial atención a factores de riesgo asociados a suicidio como

presencia/agudización de ciertos síntomas (p. ej., desesperanza), facilidad de acceso a objetos,
e historia de intentos suicidas previos. Esta exploración ha de hacerse a solas con el paciente,
valorando después la conveniencia de informar a los familiares del riesgo identificado. El
terapeuta ha de tener claro que el hecho de hablar con el paciente de forma directa y explícita
del suicidio no incrementa su riesgo, muy al contrario, puede suponer un importante alivio
emocional restando miedos y censuras al poder hablar en un contexto seguro de algo que el
paciente habitualmente no puede tratar con las personas de su entorno. Hay que detectar los
factores de riesgo asociados al suicidio: la presencia/intensificación de ciertos síntomas
(desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultad para concentrarse, capacidad de juicio
disminuida, agitación psicomotriz, impulsividad), facilidad del paciente para acceder a objetos
con los que pudiera hacerse daño (objetos punzantes, medicamentos, armas…), también hay
que estimar la historia de intentos suicidas previos, así como la presencia de historia familiar de
suicidios.
·Determinar la necesidad de hospitalización. Hay una serie de criterios que pueden

ayudar a esta toma de decisiones, como el grado de estructuración de la ideación autolítica, el
nivel de control de impulsos, el grado de apoyo social, la comorbilidad con otras patologías, la
17
presencia en el medio de un problema que pueda desbordar la capacidad de manejo del
paciente, etc.
-Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento.
→Factores psicológicos:
·Explorar los esquemas disfuncionales:
-Reglas que sustentan el auto-concepto, su valía, e imagen de sí mismo (unas

reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de objetivos irreales
constituyen una predisposición a la depresión. Suelen referirse a una exagerada
necesidad de aprobación y una exagerada búsqueda de logro, perfeccionismo).
-Concepto de “yo real”, “yo ideal” y “yo debería”. Qué le habría gustado o cómo
le gustaría ser, y cómo piensa que debería ser su vida respectivamente, así como
la existencia de posibles discrepancias entre estos, y las consecuencias positivas
y negativas de mantenerlos.
-Relacionar el auto-concepto con la “imagen” que tiene el paciente de personas

significativas. Todos estos elementos deben relacionarse con las descripciones
que hace el paciente de otras personas importantes de su entorno y el coste
emocional que podría suponer posibles cambios en el modo de verse y ver a los
demás. En ocasiones, modificar el autoconcepto implica modificaciones en la
forma de ver a las personas queridas, lo que conlleva implicaciones
emocionales.
-Relacionar el auto-concepto con posibles emociones latentes del paciente que

es incapaz de aceptar y expresar debido a la presencia de normas rígidas. Por
ejemplo, la emoción de ira o enfado puede ser incompatible con la regla “una
buena persona no se enfada nunca”, de forma que si se mantiene de forma
rígida se sentirá culpable ante cualquier señal de enfado incluso aunque no
llegue a expresarlo. Es crucial en este contexto explorar los significados que a
menudo están implícitos en el discurso del paciente.
·Explorar el estilo atribucional: forma en que la persona intenta explicar por qué suceden
los acontecimientos. La presencia de un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos
negativos es un importante predictor de reacciones depresivas ante situaciones estresantes. La
autoinculpación típica de la depresión sería un caso particular de este tipo de estilo atribucional.
·Explorar los procesos emocionales: cómo la persona maneja sus emociones (+ y -):
-Identificación de emociones (p. ej., etiquetarlas, diferenciarlas de otras, etc.):

en ocasiones el paciente puede ser más consciente de los correlatos físicos y
conductuales de las emociones sin poder relacionarlos correctamente con la
emoción o tener dificultades para nombrarlas, pudiendo etiquetar de forma
genérica sus emociones con la expresión “me encuentro mal”. En ocasiones
también se observa que algunos pacientes tienen dificultades a la hora de
diferenciar emociones, y no sabe si se siente decepcionado, enfadado, o se
siente culpable.
-Reacción ante emociones (p. ej., negarlas, evitarlas, intentar controlarlas,

buscarles una explicación, etc.): son respuestas comunes el rumiar
18

constantemente sobre el estado de ánimo, sus causas y sus consecuencias, o
intentar escapar de esos estados afectivos mediante el uso de drogas. También
encontramos con frecuencia que la persona reacciona ante la tristeza con
vergüenza, desconfianza o desesperanza. Es necesario también explorar las
reacciones ante las emociones positivas, ya que es común que el paciente tenga
sentimientos de culpa y extrañeza cuando disfruta de algo.
-Comunicación de emociones (p. ej., conseguir apoyo, desahogarse, etc.) a las
personas significativas de su entorno: si siente que puede confiar en otros, de
tener la capacidad para transmitir sus sentimientos o qué uso puede estar
haciendo de esas emociones, si las comunica para manipular y controlar a los
demás, o para desahogarse y obtener el apoyo de los demás.
·Explorar el estilo y habilidades interpersonales:
-Habilidades para expresar críticas, pedir ayuda, etc.
- Indagar el estilo personal del paciente en relación con su entorno cercano:

conductas sumisas, estilos dependientes, sentimientos de inferioridad, si busca
validez permanente sobre su valoración, etc.
·Explorar la identidad “depresiva”:
-Cubre otras necesidades de la persona (afecto, cuidado, comunicación pasiva

del malestar, conseguir evitar la asunción de responsabilidades no deseadas,
lograr la demora en decisiones difíciles, justificar los propios fracasos no
asumidos etc.): en ocasiones la depresión puede desempeñar una serie de
funciones. Entenderíamos que la persona no es que se invente o finja los
síntomas, sino que usa la sintomatología depresiva como un intento de
solucionar una serie de problemas interpersonal u obtener algún beneficio
secundario.
-Aspecto periférico o nuclear de imagen de uno mismo: valorar qué lugar ocupa
la depresión en la identidad de la persona (estar deprimido vs ser una persona
deprimida). El estar deprimido es un aspecto periférico, puntual y transitorio.
Ser un deprimido es un aspecto nuclear de la visión que el paciente tiene de sí
mismo, teniendo que realizar un análisis en profundidad para identificar las
implicaciones positivas y negativas que supondrían para la persona, siendo aquí
donde tendríamos que explorar la funcionalidad de la depresión en la identidad
de la persona.
→Factores psicosociales:
·Exploración de otras áreas de vida, especialmente la social: factores protectores.
-Apoyos sociales percibidos: que el paciente considere que en su entorno hay

personas a las que puede recurrir si le ocurre algo.
-Recursos sociales disponibles en el entorno del paciente y que pueden

funcionar como potenciales fuentes de apoyo a lo largo del tratamiento.
·Exploración de acontecimientos vitales estresantes: riesgo para la depresión.
19

-Sucesos negativos estresantes (p. ej., ruptura sentimental, fallecimiento, paro,
jubilación, decepciones, etc.).
-Sucesos aversivos permanentes y bienestar en la vida cotidiana (p. ej., mala

relación de pareja, trabajo insatisfactorio, ausencia de sucesos positivos,
situación económica complicada, etc.). En ocasiones encontramos sucesos
negativos que pueden ser de baja intensidad pero que aparecen de forma
continuada y recurrente. En otras ocasiones no hay sucesos claramente
negativos, pero tampoco positivos, o ha habido una pérdida de estos.
-Cambios vitales (p. ej., nacimiento de hijo, ascenso laboral, etc.): a veces una
potencial fuente de cambio positivo conlleva implicaciones negativas que a
veces la persona tiene dificultades en reconocer (p.e. ante el nacimiento de un
hijo el no sentirse preparado, tener que asumir nuevas responsabilidades).
3.2. Inventarios y escalas
Junto con la entrevista, los autoinformes son los instrumentos clínicos más utilizados en
la evaluación de la depresión. Las áreas temáticas que pueden cubrir los autoinformes son muy
variadas: pueden centrarse en indagar los síntomas y severidad de la depresión, explorar la
probabilidad de intentos suicidas, indagar las habilidades y destrezas interpersonales, el ajuste
social, el pensamiento distorsionado, el nivel de actividad, etc. De estas áreas temáticas nos
vamos a centrar en aquellos instrumentos dirigidos a evaluar los síntomas de la depresión.
-Escala de Zung para la autoevaluación de la depresión, ZSDS (Zung, 1965).
-Escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos, CES-D (Radloff, 1977).
-Escala de Carrol para la evaluación de la depresión, CRSD (Carrol et al., 1981).
-Escala.
-Inventario de depresión de Beck, BDI (Beck et al., 1979) y BDI-II (Beck et al., 1996).
La Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, HAD (Zigmond y Snaith, 1983) está

diseñada para detectar la sintomatología de ansiedad y depresión en contexto hospitalario.
Consta de 14 ítems, 7 de los cuales evalúan ansiedad y los otros 7 depresión. Los ítems
se intercalan entre ellos comenzando por ansiedad y terminando por depresión. Cada ítem se
puntúa según una escala que oscila de 0 a 3.
Se trata de un instrumento corto, lo que facilita la cumplimentación por parte del

paciente, siendo además un instrumento con datos diferenciados para evaluar la ansiedad y
depresión, lo que la hace especialmente útil en un contexto asistencial.
Se presenta a continuación:
20

El Inventario de depresión de Beck,
BDI (Beck et al., 1979) es uno de los
instrumentos más empleados para evaluar
la depresión, siendo una medida
relativamente corta y fácil de administrar y
que presenta buenas propiedades
psicométricas.
En España existen varias

adaptaciones de este instrumento, siendo la
más popular la que incluye 21 ítems
consistentes en una serie de afirmaciones
referidas cada una a un síntoma particular
de la depresión. La persona ha de indicar en
cada ítem qué afirmación descirbe mejor su
situación actual. Cada ítem tiene 4 opciones
de respuesta que se corrresponden con
distinta gravedad de expresión del síntoma.
Cada ítem se puntúa de 0 a 3, oscilando la
puntuación global entre 0 y 63 puntos.
Cubre la totalidad de la
sintomatología depresiva, aunque están
representados especialmente los
contenidos cognitivos.
21
OTRAS MEDIDAS DE EVALUACIÓN
También contamos con medidas para evaluar otros parámetros relacionados en este
contexto, por ejemplo las experiencias aversivas o placenteras, el apoyo social disponible, el
estilo personal del paciente, o sus estrategias de afrontamiento:
-Escala de sucesos placenteros (McPhyllamy y Lewinsohn, 1982).
-Escala multidimensional de apoyo social percibido, MSPSS (Zimet et al., 1988).
-Inventario de estilo personal, PSI (Robins et al., 1994).
-Inventario de afrontamiento de la depresión, CID (Vázquez y Ring, 1995).
-Escala de autoevaluación de la adaptación social, SASS (Bosc et al., 1997).
El Inventario de afrontamiento de la depresión, CID (Vázquez y Ring, 1995), consta de

dos partes:
-una primer incluye síntomas depresivos, en concreto una lista de 22 síntomas de

depresión basados casi exclusivamente en el Inventario de Depresión de Beck (BDI).
-la segunda parte está destinada a estrategias de afrontamiento, en concreto consta de

41 ítems referidos a cogniciones y comportamientos de afrontamiento para combatir síntomas
depresivos. En cada ítem la persona ha de indicar la frecuencia con la que usa la estrategia según
una escala Likert de 4 puntos. Así mismo, se evalúa la utilidad de la respuesta de afrontamiento
en una escala Likert de 4 puntos. Finalmente, en esta sección se permite que la persona indique
otras estrategias de afrontamiento no contempladas anteriormente y que las evalúe en
frecuencia y utilidad.
22

Hay otra serie de autoinformes que se centran en las dimensiones cognitivas,
distorsiones, expectativas, estilo atribucional…
-Cuestionario de creencias irracionales (Jones, 1969): se correspondería con el modelo

de psicopatología de Ellis, que postula la existencia de ideas irracionales como causa de la
conducta depresiva.
-Cuestionario de pensamientos automáticos, ATQ (Hollon y Kendall, 1980).
-Cuestionario de estilo atribucional, ASQ (Peterson et al., 1982), evalúa el constructo de

la indefensión del modelo de Selligman y establece tres dimensiones para la atribución causal:
interno-externo, global-específico, crónico-inestable.
-Escala de creencias, BF (Malouff y Schutte, 1986).
-Inventario de la tríada cognitiva, CTI (Beckham et al., 1986): evalúa la triple visión
negativa de sí mismo, el mundo y el futuro en consonancia con el modelo teórico de la depresión
de Beck.
-Escala de actitudes disfuncionales, DAS (Weissman y Beck, 1978). →
23

La Escala de actitudes disfuncionales,
DAS (Weissman y Beck, 1978) se confeccionó
inspirándose en el papel que tanto Ellis como
Beck habían señalado para las ideas irracionales
y los supuestos disfuncionales específicos de la
depresión.
Consta de 40 ítems que se contestan en

una escala de 7 puntos.
El Cuestionario de pensamientos automáticos, ATQ (Hollon y Kendall, 1980) evalúa la

frecuencia de ocurrencia de los pensamientos negativos asociados a la depresión.
Consta de 30 ítems respecto a los cuáles la persona tiene que indicar la frecuencia con
la que tiene pensamientos de ese tipo durante la última semana.
Se presenta a continuación:
24

3.3. Auto-registros
Los autorregistros tienen un papel destacado en la evaluación de la depresión. Los

utilizamos para identificar las características de la sintomatología y obtener una línea base que
nos sirve para establecer los efectos del tratamiento. Además de tener un gran valor como
instrumento de medida, también se emplean en el ámbito de la terapia.
-Valor como instrumento de medida.
-Valor como elemento terapéutico.
-Autorregistros de variables cognitivas, conductuales, relaciones entre estado de ánimo

y número de actividades, etc.
En este modelo el paciente podría

anotar la situación que motivó la aparición
de la emoción, registrar la presencia de los
pensamientos distorsionados, el grado de
creencia en los mismos, la emoción
asociada a la presencia de esos
pensamientos y la intensidad de la
emoción, etc.
En una fase más avanzada de la

terapia el paciente aprendería a desarrollar
respouestas racionales más ajustadas a
esos pensamientos disfuncionales.
25
El registro de actividades
proporciona información diaria sobre el
nivel de actividad del paciente.
Se le pide que registre a cada hora la

actividad realizada, señalando en cada una
de ellas el grado de placer (capacidad de
disfrutar con esa actividad) y el grado de
dominio (capacidad de control de las
dificultades experimentadas durante su
realización).
Este registro, además, proporciona

infromación para establecer la línea base así como los objetivos terapéuticos y es una estrategia
útil para implicar al paciente en un plan de actividades programadas, proporcionando datos para
identificar y modificar pensamientos negativos del tipo “no puedo hacer nada” y “no disfruto
con nada”.
El registro de estado de ánimo y número

de actividades conssiste en que cada día el
paciente anote su estado de ánimo evaluado en
una escala de 0 a 10 y el número de actividades
gratificantes realizadas en una escala de 0 a 20.
Al trasladar estos datos a un gráfico, se

ejemplifica claramente la relación que se
establece entre el nivel de actividad,
especialmente en actividades placenteras, y el
nivel de estado de ánimo.
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO

El suicidio constituye un importante problema de salud pública mundial. Los datos
revelan que:
-Los intentos de suicidio constituyen 1 de cada 5 urgencias psiquiátricas (Martínez et al.,

1988).
-En 2020 el suicido será la 10ª causa de mortalidad a nivel mundial (Murray et al., 1997).
-Según la OMS (2000):
·Cada 40 segundos 1 persona comete suicidio en alguna parte del mundo.
·El suicidio está entre las 3 causas más frecuentes de muerte en personas de 15-
35 años.
·Cada suicidio tiene un serio impacto sobre al menos otras 6 personas.
26

-Según la OMS (2012): más de 1 millón de personas se suicidan, cada año, en todo el
mundo.
-Desde 2008, el suicidio es la causa no natural principal de fallecimiento, por encima de

las muertes por accidentes de tráfico. Esta tendencia se mantiene invariable en años
posteriores. En España, en 2016 se suicidaron 3.569 personas (INE, 2017).
Se estima que el número de tentativas suicidas es aproximadamente unas 10-20 veces
al de suicidios consumados.
El suicidio es un fenómeno complejo de naturaleza multifactorial, en el que intervienen

factores de diversa naturaleza (psicológicos, sociales, biológicos, culturales y ambientales).
Señalar además que los trastornos mentales, especialmente los trastornos afectivos y el
alcoholismo son importantes factores de riesgo de suicidio.
DATOS DE RIESGO DE SUICIDIO EN TRASTORNOS AFECTIVOS
Los datos informados de prevalencia de riesgo de suicidio en trastornos afectivos han

oscilado en función del método de referencia utilizado. Así, en los diversos estudios de revisión
se observan cifras que oscilan entre el 6 y el 19%. De manera más específica:
-Revisión de Guze y Robins (1970): 15%.
-Revisión de Goodwin y Jamison (1990): 19%.
-Revisión de Inskip et al. (1998): 6%.
-Revisión de Bostwick (2003) de 2.000 artículos en American Journal of Psychiatry:
·Pacientes con trastornos afectivos, internados alguna vez por ideación suicida:
8,6%.
·Pacientes internados sin especificación de ideación suicida: 4,0%.
·Para el conjunto de pacientes internados y ambulatorios: 2,2%.
Se informa de que el hecho de que un paciente haya sido hospitalizado alguna vez por
depresión, y especialmente si está asociada a ideación suicida, es un poderoso indicador de
incremento del riesgo de suicidarse en algún momento a lo largo de la vida.
ATENCIÓN...
-Riesgo de suicidio a lo largo de la vida es de 2-3,5% en trastornos depresivos (Blair-West

et al., 1997).
-El riesgo aumenta en pacientes depresivos con complicaciones tienen mayor riesgo de
suicidio, es decir, que presenten comorbilidad con otros trastornos psicológicos o patologías
médicas.
-Estudio de Henriksson et al. (1993):
·En 229 víctimas de suicidio, 135 (59%) tenían trastornos depresivos (incluidas
71 con depresión mayor, DM).
27

·En las 71 víctimas con DM: 11 (15%) sin comorbilidad y 60 (85%) con
comorbilidad. De éstas últimas:
-DM + T. personalidad: 31%.
-DM + dependencia alcohol: 24%.
-DM + enfermedad física: 49%.
-La prevalencia de suicidio a lo largo de la vida en pacientes con trastornos afectivos sin
comorbilidad es de 2,4% (Boardman y Healy, 2001).
CONCEPTO DE SUICIDIO
En el contexto de la evaluación de riesgo de suicidio es necesario establecer una

distinción terminológica, diferenciando entre suicidio auténtico y pseudo-suicido o conducta
para-suicida:
-Suicidio auténtico o verdadero.
·Acabar con la propia vida, a través de conductas suicidas y autolesivas y métodos de

alta letalidad (lanzarse al vacío, ahorcarse, pegarse un tiro). Incluye el suicidio consumado, en el
que el suicidio tiene un resultado de muerte, se consigue quitar la vida.
·Procedimiento eficaz.
·Varón 40-60 años.
·Incluye suicidio frustrado (tentativa de suicidio), se produce cuando la tentativa de

suicidio no es efectiva y la persona es rescatada ilesa o con daños físicos que requieren atención
sanitaria.
-Pseudo-suicidio
·Chantaje, demostrar valentía, buscar cambio situación personal. Conducta

potencialmente autolesiva con la evidencia de que la persona no tiene intención de morir, sino
que usa la apariencia de desear quitarse la vida para obtener alguna finalidad (llamar la atención,
manipular), siendo un uso instrumental del suicidio.
·Actos de peligrosidad variable: la tentativa se puede llevar a cabo con medios

insuficientes (produciéndose cortes superficiales, tomando fármacos en dosis bajas) o con
medios suficientes pero una preparación que permite que la persona sea salvada a tiempo o que
los demás se den cuenta de lo que está haciendo.
·NO infravalorar su importancia, porque existe la posibilidad de que la tentativa suicida

se le vaya de las manos al paciente y acabe muriendo.
Riesgo de suicidio como VARIABLE DIMENSIONAL. No es una cuestión de todo o nada,

sino que se considera en términos dimensionales, existiendo un menor o mayor riesgo suicida
en función del análisis de diversos parámetros.
28

VARIABLES ASOCIADAS AL RIESGO DE SUICIDIO
Resulta muy difícil llegar a conclusiones precisas sobre quién va a intentar un suicidio y
quién no y cuándo va a resultar inminente. Hay una serie de factores que elevan el riesgo suicida
y que tenemos que considerar durante la evaluación (características sociodemográficas,
características psicológicas, patologías médicas, intentos previos, factores genéticos, factores
cognitivos):
-Edad: 40 años (25% > 65 años). En general, a medida que aumenta la edad, aumenta la
letalidad de los intentos suicidas. Las personas ancianas son las que presentan tasas más
elevadas de suicidios consumados, a lo que puede contribuir las situaciones de estrés asociadas
(jubilación, fallecimiento de la pareja, enfermedades físicas, soledad…).
-Sexo: las mujeres cometen más intentos suicidas mientras que los hombres mueren
más frecuentemente por esta causa:
·Suicidio consumado: H 2-3 veces > M.
·Intentos de suicidio: M 3 veces > H.
·Violencia del método: H > M.
-Religión: católicos < judíos < protestantes.
-Estado civil: divorciados > separados > solteros > casados. El estar casado y tener hijos
parece ser un factor de protección. Además, el riesgo suicida aumenta si la persona vive sola o
si se ha separado recientemente de su pareja, con independencia de su estado civil.
-Nivel socio-económico (extremos): las tentativas suicidas y el suicidio son más comunes
en los dos extremos sociales, con mayor riesgo en la clase más baja.
-Residencia (rural < urbano): hay más suicidios y tentativas de suicidio en las ciudades
que en los entornos rurales.
-Factores psicológicos (desesperanza y pesimismo, visión desilusionante hacia el futuro,

rigidez, impulsividad, baja autoestima, limitada tolerancia a la frustración, …).
-Trastornos psiquiátricos: los factores psiquiátricos también representan un factor

importante. Según algunos informes, en torno al 95% de las personas que se suicidan tienen un
diagnóstico psiquiátrico. Según la OMS, las enfermedades mentales que con más frecuencia se
encuentran en los suicidios consumados son:
·Trastorno depresivo mayor.
·Abuso de alcohol/sustancias psicoactivas.
·Esquizofrenia.
·Delirio y demencia.
·Se considera que, si a los trastornos afectivos se le agrega como comorbilidad un

Trastorno límite de la personalidad o el abuso de sustancias, la posibilidad de que se realice un
intento suicida aumenta mucho más.
29
-Enfermedades somáticas: el riesgo es mayor en personas con enfermedades
terminales o enfermedades incapacitantes crónicas, pero se sabe que en la mayor parte de
pacientes con enfermedades físicas que realizan intentos suicidas hay una comorbilidad con
trastornos depresivos.
-Antecedentes familiares de suicidio: 25% antecedentes familiares de suicidio. Una
proporción destacada de los familiares de un suicida realizan un intento de suicidio en su vida,
siendo así incluso más allá de la posible predisposición genética.
-Factores estresantes: los eventos vitales negativos, experiencias traumáticas y los

estresores psicosociales también tienen un peso importante como factor de riesgo de suicidio:
·Falta de apoyo social.
·Pérdida de status socio-económico.
·Desadaptación psicosexual.
·Encarcelamiento, etc.
El mejor predictor de riesgo de futuro suicidio consumado es la existencia de tentativas

suicidas previas (Oquendo et al., 2006).
EXPLORANDO EL RIESGO DE SUICIDIO
La organización mundial de la salud, en la CIE-10, establece una serie de

recomendaciones para la evaluación del riesgo suicida:
-Identificar características de riesgo suicidio actual o futuro inmediato:
·Ideas de muerte (esporádica/persistente).
·Determinación (si es una posibilidad que se contempla o una decisión firme).
·Planes suicidas (nivel de elaboración/medios), a mayor elaboración mayor riesgo; la

disponibilidad de medios también incrementa el riesgo.
·Conductas manifiestas (p. ej., carta despedida).
·Estado de ánimo (desesperanza).
·Psicopatología concurrente.
·Apoyo familiar y red social: la soledad, la marginación, el desempleo o falta de

expectativas aumentan el riesgo.
·Consumo de alcohol u otras sustancias, la limitación de la capacidad de control puede

favorecer las conductas suicidas.
-Evaluación de intentos suicidas previos:
·Método elegido (peligrosidad/grado de convicción de eficacia).
·Posibilidad de ser descubierto/grado de alivio al ser salvado.
·Razones del fracaso del intento suicida.
30

·Propósito de la conducta suicida (dar mensaje/morir).
·Planificación de la tentativa (grado).
·Situación psicológica desencadenante (la existencia o no de cambios psicológicos vitales

que desencadenó la conducta suicida).
¿HOSPITALIZACIÓN?
Dependiendo del riesgo y controles externos disponibles:
-Primeros cuidados.
-Enviar al paciente a su domicilio y seguir tratamiento ambulatorio.
-Ingreso en una unidad de hospitalización psiquiátrica.
Considerando el nivel de riesgo de suicidio identificado y los controles externos

disponibles, tenemos distintas posibilidades de abordaje del paciente potencialmente suicida.
Ante un paciente con riesgo de quitarse la vida, lo primero que debemos hacer es evitar que se
suicide. En la práctica, esto supone mantenerlo en una habitación segura, con acompañamiento
y observación permanente, sin objetos peligrosos con los que pueda hacerse daño. Hay que
determinar también si hay patologías comórbidas que necesiten ser tratadas con medicación de
forma inmediata, y decidir qué tipo de tratamiento es el indicado (tratamiento ambulatorio, o
en régimen de internación psiquiátrica), esto es, los primeros cuidados.
Se puede recomendar el tratamiento ambulatorio cuando el paciente tiene un control

de impulsos adecuado, cuando no dispone de un plan definido para matarse y cuando no tiene
al alcance los medios para hacerlo. Cuando se disponen de respaldos sociofamiliares accesibles
y hay una buena relación terapéutica con el profesional que lo trata se debe implementar una
apropiada red de apoyo del tratamiento, con un adecuado acompañamiento familiar y un plan
psicoterapéutico.
Es habitual que el manejo de la medicación corra a cargo de un familiar responsable para

evitar las intoxicaciones voluntarias, teniendo en cuenta el potencial tóxico de algunos fármacos
como los antidepresivos tricíclicos. También es común que el terapeuta haga con el paciente un
pacto de no-suicidio o de aviso inmediato en caso de urgencia por realizarlo.
Todo el equipo que participa en el tratamiento (médicos, psicólogos, enfermeros,

asistentes sociales, etc.) tienen que actuar en estrecha colaboración y hay que incluir a la familia
y otras personas cercanas que constituyan el aspecto social del paciente.
En casos severos y cuando no se den las circunstancias favorables anteriores, se optará

por el tratamiento en una unidad de hospitalización psiquiátrica.
MITOS SOBRE EL SUICIDIO (Lester y Lester, 1971)
Hay algunas ideas populares erróneas sobre el suicidio que pueden confundir al
terapeuta durante la evaluación del riesgo suicida. Es importante conocerlas y desactivarlas para
que no interfieran en nuestra labor.
31

Puede ser de utilidad consultar el artículo en el que se examinan los mitos y se exponen
los criterios científicos que deben primar: Pérez Barrero, S. A. (2005). Los mitos sobre el suicidio.
La importancia de conocerlos. Revista Colombiana de Psiquiatría, 34 (3), 386-394. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502005000300005.
Algunos ejemplos son:
-Las personas que hablan del suicidio rara vez se suicidan en realidad.
-El suicidio ocurre sin previo aviso.
-El suicida tiene completamente claro que quiere morir.
-Una persona que se intenta suicidar lo seguirá intentando en el futuro hasta que lo
consiga.
-La mejora que sigue a un intento de suicidio o la mejora que se produce inicialmente
como consecuencia de un tratamiento para la depresión aleja el riesgo de suicidio.
-El suicidio es una cosa de familia.
-Todos los suicidas son enfermos mentales y el suicidio es un acto de personas

psicóticas.
PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO (Vázquez et al., 2006)
-Para delimitar el riesgo suicida e ideación suicida:
· ¿Cuándo empezó usted a tener pensamientos suicidas?
· ¿Hubo algún suceso (estresante) que precipitara la aparición de dichos pensamientos?
· ¿Con qué frecuencia piensa usted en el suicidio? ¿Se siente «quemado»? ¿O que la vida
no merece la pena?
· ¿Qué le hace sentirse mejor (estar con la familia, consumir alcohol, etc.)?
· ¿Qué le hace sentirse peor (p. ej., estar solo)?
· ¿Tiene algún plan para terminar con su vida?
· ¿Cuánto control tiene sobre sus ideas suicidas? ¿Puede detenerlas o llamar a alguien
en busca de ayuda cuando aparecen?
· ¿Qué le hace detenerse, echarse atrás (p. ej., familia, religión...)?
-Para determinar la existencia de planes inciertos de suicidio:
· ¿Tiene armas en casa o acceso a ellas?
· ¿Tiene acceso a medicamentos peligrosos?
· ¿Se ha imaginado su funeral o cómo la gente reaccionaría ante su muerte?
· ¿Ha ensayado el suicidio (se ha puesto un arma en la cabeza, ha acaparado muchos

medicamentos...)?
32

· ¿Ha cambiado su testamento, su póliza de seguro, donado/dado algunas de sus
posesiones?
ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO
Existen diversos autoinformes que evalúan el riesgo de suicidio, algunos de ellos son:
-Escala de desesperanza, HS (Beck et al., 1974).
-Escala de ideación suicida, SSI (Beck et al., 1979).
-Escala de riesgo suicida de Plutchick, RS (Plutchick et al., 1989).
-Escala de tendencia suicida multi-actitudinal, MAST (Orbach et al., 1991).
-Inventario de ideación suicida positiva y negativa, PANSI (Osman et al., 1998).
Recordemos el papel de la desesperanza en el modelo cognitivo de Beck, en la triada

cognitiva la persona muestra una visión negativa de sí misma, el funcionamiento presente y el
mundo, y el futuro. Este último aspecto alude a la desesperanza. La desesperanza supone
expectativas negativas a cerca del futuro, sea este inmediato o remoto. La persona
desesperanzada cree que nunca podrá salir adelante por sí misma, que nunca tendrá éxito en lo
que intente, que nunca podrá alcanzar objetivos importantes y que nunca podrá solucionar los
diversos problemas que repercutan en su vida.
La Escala de desesperanza, HS
(Beck et al., 1974) ha mostrado ser
bastante útil como indicador indirecto
del riesgo de suicidio en pacientes
depresivos. Este consta de 20
afirmaciones con dos opciones de
respuesta (verdadero/falso). Los ítems
que indican desesperanza se
caracterizan con 1 punto, y los que no
con 0 puntos, pudiendo ser la
puntuación máxima de 20 y la mínima
de 0.
Se ha observado que una

puntuación mayor a 9 es un buen
predictor de la conducta suicida.
33
La Escala de ideación suicida, SSI
(Beck et al., 1979) mide los planes y deseos
suicidas del paciente, con el fin de cuantificar
la intensidad de la intención suicida en el
momento actual, así como la actitud del
paciente hacia este tipo de ideas.
La escala incluye 21 ítems que deben
ser contestados por el terapeuta en el
trascurso de una entrevista
semiestructurada. La escala consta de 5
apartados: características de las actitudes
hacia la vida y la muerte; características del
deseo ideación suicida; características del
intento suicida; actualización del intento
suicida; y factores previos.
El terapeuta debe contestar a cada

ítem valorandolo con una puntuación de 0 a
2 y refiriéndose al punto más severo del
moemnto actual. En los casos en los que las
puntuaciones de los ítems 4 y 5 sean 0, para
ambos, no hay que seguir aplicando la escala,
ya que sería indicativo de la inexistencia de
riesgo de suicidio.
34

5. DECISIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
Además del componente psicoeducativo previo desarrollando el análisis funcional y la
propuesta explicativa sobre el problema del paciente, los dos elementos terapéuticos que
normalmente se incluyen el programa de tratamiento de la depresión son: la programación de
actividades agradables y la terapia cognitiva. Por lo general, podríamos decir que en casi todos
los casos empezamos proponiendo actividades y después introducimos la terapia cognitiva casi
al mismo tiempo. La terapia cognitiva puede ayudar a la realización de actividades y viceversa.
No obstante, según el caso, pueden requerirse estrategias de intervención adicionales.

Vamos a exponer los principales procedimientos. El orden en el que se van a llevar a cabo las
distintas técnicas no es fijo, sino que podemos tomar como referencia una matriz para decidir
cuál va a ser el plan de actuación recomendable.
MATRIZ DE TOMA DE DECISIONES (Sevillá y Pastor, 2011): supone ir formulando una

serie de preguntas.
1. ¿Existe riesgo real de suicidio?: es crucial, ya que pasará un poco de tiempo antes de
que la terapia de sus frutos, y hay que controlar lo más rápidamente posible el riesgo de suicidio
en caso de que exista. Si respondemos de forma afirmativa, empezaríamos implementando
técnicas de control directo del suicidio. Si se responde que no, puede ser recomendable
incorporar alguna técnica de control del suicidio, aunque puede que la urgencia no sea la misma
que en el caso anterior
2. ¿Hay insomnio persistente?: en principio el insomnio no sería mucho más importante

que cualquier otro síntoma fisiológico (cansancio, falta de apetito, bajo deseo sexual…), de
hecho, asumimos que a medida que vayan mejorando otros aspectos de la depresión también
acabarían mejorando estos elementos a nivel somático. Sin embargo, lo que ocurre es que a
nivel práctico el insomnio provoca estragos y es muy difícil mejorar el estado de ánimo si la
persona está durmiendo muy mal. La hipersomnia es menos problemática y se puede abordar
planificando actividades en las horas no planificadas de sueño. Paradójicamente, cuanto más
reduzca la persona las horas de sueño hasta un nivel normal, más vitalidad y menos
aletargamiento notará. Por lo tanto, si se responde de forma afirmativa implementaríamos
técnicas para controlar la alteración del sueño, procedimientos al uso son la restricción del
tiempo en cama o el control de estímulos. Si respondemos que no, podemos prescindir de ello.
3. ¿Hay algún problema práctico en el medio que exija ser resuelto?: si la depresión se
debe a un problema aún vigente y que siga dañando a la persona hay que tratar de resolverlo.
Tengamos en cuenta que hay depresiones asociadas a una pérdida de reforzadores
irrecuperables (fallecimiento de un ser querido, separación, pérdida del trabajo), pero hay otras
causadas por una pérdida de reforzadores que sí se pueden mejorar (problemas de pareja,
problemas psicológicos, estrés, problemas familiares). En el primer caso la única opción es
regular las propias emociones, pero en el segundo, además de esto, sería aconsejable resolver
el problema. Por lo tanto, si la consideración es de forma afirmativa habría que elaborar un plan
para resolverlo. En caso de que este problema no esté presente, podríamos introducir el
procedimiento de resolución de problemas al final de la terapia.
4. ¿Hay una pérdida significativa de actividad?: si la respuesta es afirmativa y ha dejado

de realizar actividades agradables o de carácter obligatorio un objetivo crucial será reinstalarlas
lo antes posible y para eso utilizaremos el Programa de actividades placenteras. Si la respuesta
35

es negativa, entonces no será necesario, aunque el paciente se pudiera beneficiar del
conocimiento del mismo.
5. ¿Existen pensamientos negativos?: si es afirmativa, recurriríamos a la terapia

negativa; y si es negativa, lo más probable es que no nos encontremos ante un caso de
depresión.
6. CONTROL DEL SUICIDIO
El primer paso es impedir que el paciente se haga daño a sí mismo y para eso
implementaremos más o menos procedimientos de control del suicidio más o menos estrictos
en función del riesgo suicida identificado.
La IDEACIÓN SUICIDA:
-Es un pensamiento automático negativo caracterizado por:
·visión del suicidio como deseable,
·pensamiento dicotómico,
·déficit en solución de problemas, y
·rigidez cognitiva.
-No es una decisión libre, sino un síntoma de depresión.
Hay que considerar que los pensamientos suicidad pueden ser expuestos de forma clara
y directa (“me quiero suicidar”, “no puedo soportar esta vida”), pero a veces el paciente los
expresa de manera más sutil, aunque pueda ser la misma idea (“estoy muy cansado”, “mi familia
estaría mejor sin mí”).
Hay que tener en cuenta que los pensamientos de suicidio son como otros pensamientos
depresivos, automáticos y negativos, no son objetivos, sino que suponen una visión
distorsionada de las cosas, provocan emociones muy dolorosas y conductas muy peligrosas, no
son útiles de ninguna manera y se expresan en términos extremistas y totalitarios.
Es crucial y trabajar con el paciente la idea de que, si no estuviese deprimido, no pensaría

en suicidarse, es decir, la idea del suicidio no es resultado de un procesamiento racional, el
paciente no está decidiendo libremente el poner fin a su vida, sino que su capacidad para decidir
está condenada por la depresión al partir de datos sesgados y distorsionados por el propio
trastorno.
Generalmente una persona cuando piensa en suicidarse lo hace para acabar con el dolor
emocional, y sin embargo no hay garantías de que ese suicidio sirva para ese fin, mientras sí que
existen otras opciones mejores para conseguir acabar con el sufrimiento.
CONTROL DEL SUICIDIO (Sevillá y Pastor, 2011)
Las principales técnicas del control del suicidio suponen ayudar al paciente en encontrar:
razones para vivir, razones para no morir, eliminar la posibilidad, actividades incompatibles,
terapia cognitiva, y pros y contras del suicidio.
36

-Razones para vivir: aunque uno no lo crea tiene poderosas razones para vivir, no
consiste en inventárselas o tergiversar la realidad, sino que la idea es compensar la balanza de
lo positivo y lo negativo haciendo que el paciente se focalice y sea consciente de aquellos
elementos favorables, ilusionantes y motivadores que todavía permanecen en su vida. Las
razones para vivir no tienen por qué ser razones abstractas, altruistas, o grandilocuentes; al
contrario, suelen ser cosas sencillas pero valiosas de la vida cotidiana.
Para ayudar al paciente a encontrar pinceladas positivas en su vida, se podría hacer un

repaso por áreas y en cada una encontrar al menos una razón para seguir viviendo (pareja,
familia, aficiones, proyectos futuros), lo que ayudará al paciente a darse cuenta de que
probablemente una parte de lo que antes le gustaba y le hacía feliz sigue estando ahí. Se trata
de recordarle que, a pesar del dolor y la pérdida, merece la pena seguir viviendo.
Una vez elaborada la lista de razones para vivir, hay que escribirlas en una tarjeta, es
importante que la lea cuando piense en el suicidio o que la lea varias veces al día para prevenir
sentimientos suicidas. Tengamos en cuenta que los pensamientos de suicidio aparecen después
de una cadena de pensamientos negativos, por lo que cuando se detecte alguno de ellos cabe
recurrir a la tarjeta a modo de prevención de la ideación suicida.
Ejemplo: razones para vivir de Julián, médico de 53 años que tras la muerte de su hijo de
19 años en un accidente de moto cayó en una profunda depresión:
-Que mi mujer me despierte dándome un beso por las mañanas.

-Jugar con mi hija y ver cómo sonríe.
-Que mi hija me pida ayuda para hacer los deberes.
-El cálido abrazo de mi madre cuando voy a visitarla.
-Notar que mis compañeros del hospital confían en mí.
-Escuchar música clásica.
-Ver una película interesante en el cine.
-Razones para no morir: cuando una persona piensa en morirse se centra en escapar de
su propio dolor, pero a veces no valora lo suficiente el impacto que esto puede tener en su
entorno, las personas cercanas que le quieren. Se trataría por tanto de revisar por áreas qué
sucedería si la persona se matase, siendo muy concretos. P.e. en el ámbito de la familia
podríamos formular preguntas del estilo “¿qué sentiría tu marido cuando te encontrase?”, o al
ámbito religioso “¿qué ocurriría con tu alma si te suicidas?”, o al dolor físico “¿quién te garantiza
que vas a morir sin sufrir?”. Se elabora un listado con las razones para no morir y se recogen por
escrito en una tarjeta, procediendo de la forma que antes se ha presentado.
Razones para no morir de Patricia, una mujer de 37 años:
-Destrozaría la vida de mis padres.

-Mi hermano se avergonzaría de mí.
-Me puedo quedar gravemente herida y no morirme.
-Haría mucho daño a mi marido (imagino su rostro horrorizado al descubrir mi cuerpo
lleno de sangre).
-Me voy a dar una oportunidad más.
-Eliminar la posibilidad: el suicidio se da en circunstancias donde la persona tiene la

oportunidad de cometerlo. Se trata de supervisar y modificar el entorno en el que vive el
paciente para impedir que esa oportunidad de pueda dar. Algunas recomendaciones son:
37
·Un familiar viva con el paciente (que permanezca a su lado en momentos críticos).
·Decírselo al familiar responsable en cuanto acudan las ideas de suicidio.
·No tener acceso a la medicación (o que se ocupe un familiar).
·Retirar de casa el método elegido para suicidarse (u objetos peligrosos).
·No estar a solas en los momentos críticos (cuidado con los fines de semana).
·No dormir solo.
·No conducir solo.
Este tipo de medidas se establecen hasta que el estado de ánimo del paciente haya
mejorado y la desesperanza sea nula, entonces el estado de ánimo irá mejorando y estas
medidas se podrán ir retirando progresivamente.
-Actividades incompatibles: se trataría de interponer una actividad. Han de quedar

reflejadas en una tarjeta que el paciente llevará consigo a modo de recordatorio.
·Actividad que imposibilite la continuidad de la cadena de pensamientos negativos que

puede culminar en ideación suicida. Pedimos al paciente que haga un listado de 4 o 5 actividades
que sirvan para este propósito.
·Las actividades han de ser fáciles, accesibles y si es posible algo divertidas (p. ej.,
telefonear a un amigo, dar un paseo, comer algo que le guste, etc.).
-Terapia cognitiva: los pensamientos de suicidio son negativos y pueden ser trabados
con reestructuración cognitiva como el resto de pensamientos depresivos. Discutir
pensamientos, p. ej.: “No soporto este dolor”, “Mi vida no tiene sentido”, “Mi familia estaría
mejor sin mí”, “Es la única solución”, “Quiero descansar”.
Por ejemplo, ante el pensamiento “No soporto este dolor”, podemos tratar de hacer ver
el paciente que, si eso fuera así, en cuanto empezó a notar el dolor habría muerto y que eso no
va a ocurrir al menos que se mate el mismo. Podemos hacerle ver que hay pruebas de que, en
efecto, puede ser muy difícil sobrellevar ese dolor, pero que no hay ninguna prueba de que no
pueda soportarlo. También podemos ayudarle a reflexionar en que hubo muchas ocasiones en
las que también pensó que no podía soportar algo y sí que pudo superándolo.
O, en relación al pensamiento “Mi vida no tiene sentido” podemos ayudar al paciente a

que reflexione que tal vez se está focalizando solo en un área de su vida, o que está identificando
su vida con eso que ha perdido. Podemos ayudarle a que identifique las razones para vivir y que
se dé cuenta que puede encontrar nuevas y que, si con anterioridad fue feliz, lo podrá ser en un
futuro.
-Pros y contras del suicidio: consiste en una versión simplificada de la técnica de

solución de problemas. Se trata de que el paciente analice las ventajas y desventajas de
suicidarse, que examine los cambios positivos y negativos que conllevaría para él y las personas
que le rodean el hecho de matarse. Hay que analizar los datos a la luz de la lógica y con
efectividad, y los contras han de superar claramente a los pros.
Es importante que en la categoría de pros no se acepten cosas como “descansaré” o “mi

familia estará mejor sin mí” porque son cogniciones erróneas. A continuación se presenta un
ejemplo de este procedimiento:
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PROS CONTRAS
-Pasar miedo mientras me suicido.

-Desaparecer. -Sentir mucho dolor.
-Sufrimiento de mis padres.
-Mi madre no tendría que estar -Mi marido se sentiría culpable.
pendiente de mí.
-Mis hijos se sentirían avergonzados.
-Dejaría a la familia en una situación económica difícil.
-Mi marido no tendría que -Sería una cobarde, porque estaría huyendo del problema
estar soportando mis quejas. en vez de afrontarlo.
-Perdería la posibilidad de resolver el problema de otra
manera.
7. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
→ FUNDAMENTOS Con la programación de actividades se persigue:
-Relación entre cantidad y calidad de actividades agradables y estado de ánimo: es muy

importante que el paciente se movilice y empiece a realizar actividades, especialmente aquellas
que son agradables. Recordemos que existe una relación entre la cantidad y calidad de
actividades agradables que uno realiza y el estado de ánimo.
-Restablecer el funcionamiento anterior, mostrándole que sigue siendo capaz de hacer

muchas cosas que antes hacía, sino que es su pesimismo el que dificulta la movilización de los
recursos necesarios.
-Contrarrestar la sensación de que se actúa por “inercia”, de que las actividades que
realiza no tienen un propósito claro.
-Experimento conductual para probar las ideas negativas sobre sí mismo, que nos va a
servir para poner a prueba sus ideas en relación a “no puedo hacer nada”.
→ PASOS A SEGUIR
1. ¿A qué actividades nos referimos?
Ayudamos a la persona a que elabore un listado donde se recojan tres categorías de

actividades: actividades agradables pasadas (las que hacía el paciente antes de deprimirse y que
dejó de hacer), las actividades agradables presentes (aquellas que aún se mantienen) y las
actividades agradables futuras (aquellas que el paciente nunca llegó a realizar pero que anticipa
que le gustaría hacer). Puede ser útil intentar recordar los gustos y deseos del paciente antes de
deprimirse, puesto que las personas deprimidas pueden tener muchas dificultades a la hora de
identificar actividades agradables. Se recoge a continuación un ejemplo de listado de actividades
según estas tres categorías:
Actividades agradables Actividades agradables Actividades agradables

pasadas presentes futuras
-Salir con amigos a cenar y -Ver la TV. -Nadar.
bailar. -Cuidar a sobrino. -Cerámica y dibujo.
-Ir al cine. -Arreglar las plantas. -Cantar en un coro.
39

- Hacer deporte: correr.
-Leer novelas.
-Salir de compras.
-Oír música.
-Coser
Para la identificación de actividades de interés puede ser recomendable emplear la Lista
de actividades agradables que incluye un conjunto bastante extenso de acciones
potencialmente reforzantes, acciones satisfactorias e incluso divertidas. Podemos por tanto
revisar con el paciente todos y cada uno de los ítems del instrumento para que tome conciencia
de las actividades que formaron parte del pasado y quiera recuperar, que detecte las que
permanecen y pueda potenciar, y que identifique aquellas que le gustaría incorporar en un
futuro en su vida cotidiana:
40

2. ¿Por qué actividad comenzamos? Se recomienda
que se empiece por:
-las actuales y las pasadas que ya no hace.
-priorizar las más reforzantes y de menor coste

conductual. Valorar esto en diarios (autorregistro).
3. ¿Cómo se organiza la programación? Hay que tener en cuenta varias cuestiones:
-Número de actividades según gravedad depresión. En los casos más graves el número
de actividades será menor. Como orientación general, en una depresión severa se establecen
entre 3 y 5 actividades semanales, y en una moderada entre 5 y 8.
-Especificar bien la actividad y sus pasos.
-Cuándo se va a hacer, dónde, cómo y duración de la actividad.
-Utilizar como unidad de medida el tiempo más que la productividad, ya que lo relevante
de este programa es romper la inercia. Al principio no importa tanto la efectividad, y que no ha
de preocuparse si no consigue hacer todo lo propuesto, ya que lo importante es intentar llevarlo
a cabo.
·Registro diario de las actividades realizadas.
·Evaluar las actividades con un registro de las dimensiones de dominio y agrado.
Es importante que recordemos que las

actividades se acuerdan con el paciente, se establecen
los horarios y se detalla la secuencia de acciones.
Por ejemplo, leer novelas supondría que el

paciente comience a leer una novela de su autor
favorito tres veces en semana a las 11 de la noche en
la cama al menos durante 30 minutos (muy
especificado).
En este otro se evalúa en función del dominio

y adrado. El dominio alude al sentido de logro al hacer
la tarea y el agrado alude a los sentimientos de placer
o diversión derivados de la actividad.
Estas dimensiones son relativamente

independientes, ya que puede existir dominio objetivo
y, sin embargo, la persona no disfrutar de la actividad.
Se enfatiza que se evalúen estas dos

dimensiones en cada actividad ya que, al evaluarlas, se sensibiliza al paciente hacia esos
sentimientos, aumenta la probabilidad de experimentarlos y recordarlos, y además,
contrarresta la idea del paciente de que es incapaz de experimentar control y satisfacción en las
actividades.
41
4. Variaciones en las semanas siguientes: se procede de igual forma, añadiendo nuevas
actividades de bajo coste conductual y alto valor reforzante. Se aconseja:
-Incluir algo de ejercicio físico (pasear, hacer tareas en casa), ya que el ejercicio físico
promueve la liberación de neurotransmisores que actúan contra la depresión.
-Que la depresión no sea el centro de atención (p. ej., en reuniones sociales). Cuando se
recuperen las relaciones sociales, se sugiere dar una breve explicación al principio y no volver a
tocar el tema.
-Cuidar higiene, aspecto personal y apetito (una mala nutrición provoca sensaciones
parecidas a la depresión), aunque el paciente no vaya a salir, preparándose con su ropa favorita
y cocinando cosas que le gusten y sean sanas. Es importante que el paciente reciba un feedback
positivo de sí mismo.
-No incluir actividades de inercia (aquellas que, aunque provoquen bienestar son parte
de la inercia o inmovilidad, por ejemplo, dormir siesta o permanecer mucho tiempo tumbado
en el sofá).
-Si se incluyen tareas domésticas, trabajo o estudio, hay que programas actividades
agradables inmediatamente después de estas y se da la misma prioridad a ambas. Por ejemplo,
premiarse después de estudiar viendo un capítulo de una serie.
-Programar más actividades agradables en los peores momentos del día. Sobre todo, las
mañanas.
→ PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
Para poder llevar a cabo la programación de actividades hay que saber qué dificultades
pueden aparecer y como preverlas con soluciones. Los problemas más habituales son:
-La apatía característica de la depresión: ante el programa de actividades el paciente

puede sentir que no le apetece, no tiene fuerzas ni ánimos. Muchos pacientes han interiorizado
que uno tiene que hacer solo lo que le apetece, e incluso personas del entorno le aconsejan que
se tome un tiempo y no se esfuerce, como si fuese perjudicial esforzarse por actividades que no
apetecen. Precisamente, esa no apetencia debe ser la señal para ponerse en marcha, cuanto
menos apetezca hacer cosas más beneficioso es el programa de actividades.
Solución: recordar el esquema de mantenimiento de la depresión y romper el círculo

vicioso. Las personas primero sentimos ganas de hacer algo y después lo hacemos, pero aquí es
al contrario, a medida que se va activando dan más ganas de hacerlo.
-Las actividades no proporcionan la satisfacción que antes: esto no es nada extraño, ya

que la depresión reduce nuestra capacidad de disfrute.
Solución: cambiar el enfoque sobre -la satisfacción (0; aumento gradual). Aunque el
placer que le proporcione la actividad sea menor que antes, será superior al placer nulo de no
hacer nada. Además, se irá dando cuenta de que la satisfacción irá aumentando a medida que
vaya siendo más activo.
-Las actividades a recuperar han desaparecido: por ejemplo, para un paciente que hacía
la mayor parte de actividades con su pareja fallecida.
42

Solución: cambiar aspectos de actividad (si el paciente solía jugar al tenis con su pareja,
ahora puede jugar con otra, ir a otro club deportivo… si alguna actividad resulta muy dolorosa
se puede eliminar e intentar realizar más adelante con modificaciones), recuperar actividades
pasadas, o centrarse en otras nuevas (estrategia de ensayo-error, solo sabemos lo gratificante
que es una actividad si intentamos hacerlo durante un tiempo).
-Plantearse una meta excesivamente elevada: puede condenar a la frustración.
Solución: aproximación gradual en pequeños pasos (un punto de referencia es empezar
con 1/3 de la meta; si antes corría 30 min que ahora corra 10), o ayuda de alguien. Cada pequeño
paso proporciona satisfacción, sensación de domino y eficacia, y ayuda a continuar.
-La actividad no se cumple por razones azarosas: si el cambio de planes es agradable

no hay problema, no hay que preocuparse y aceptar las interferencias como algo normal. Se
afronta la interrupción lo mejor que se pueda y al acabar se decide qué hacer, si el retraso es
pequeño se hace la actividad prevista, pero si es grande se sigue con otras y se ubica la actividad
perjudicada en otro día.
Solución: aceptación, reubicar actividad afectada.
-Existen demasiadas obligaciones: que la persona haya dejado de hacer actividades

agradables pero que mantenga las obligatorias.
Solución: “sano egoísmo”, dar tanta prioridad a actividades obligatorias como a

placenteras (ej: pedir ayuda, repartir tareas, contratar a alguien que trabaje en casa) y tener en
cuenta la máxima de que si no estamos bien no lo estaremos con los demás.
-Las actividades son contaminadas por pensamientos negativos: algunos de los

principales pensamientos negativos que pueden boicotear la realización de actividades son: “No
puedo”, “No me apetece”, “No tengo que hacer nada que no quiera”, “No disfrutaré”, “Lo pasaré
mal”, “Lo haré mal”, “No tengo tiempo”, “Se darán cuenta de que estoy mal”, “Hacer esto es
tonto”, “Lo podría hacer un niño”, “No tiene valor”, “Esto no sirve para nada”, “Ahora no puedo,
pero lo haré más tarde”.
Solución: discutir los pensamientos con reestructuración cognitiva.
8. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
El otro procedimiento nuclear en torno al cuál se articula la terapia de la depresión es la
reestructuración cognitiva.
LA RELACIÓN ENTRE LOS PENSAMIENTOS, LAS EMOCIONES Y LAS CONDUCTAS
Desde el punto de vista psicoeducativo educaremos e ilustraremos al paciente cómo

nuestros pensamientos influyen en cómo nos sentimos y cómo actuamos. No es que la situación
provoque la emoción, sino que lo importante son los pensamientos intermedios.
LA IMPORTANCIA DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS EN LA DEPRESIÓN
El pensamiento depresivo se puede analizar desde tres ejes:
-su estructura (automáticos e involuntarios, creíbles, enfáticos, rápidos, con significado,

imágenes);
43

-su contenido (visión oscura y distorsionada de uno mismo, el mundo y los demás, y el
futuro);
-y desde la forma de razonar (procedimientos del razonamiento no basados en la lógica,

como con la focalización en lo negativo, la maximización y minimización, personalización,
pensamiento dicotómico, inferencias arbitrarias, uso excesivo de expresiones extremas o
imperativas).
En definitiva, cabe subrayar la idea de que el pensamiento negativo no se basa en la

evidencia, más bien se pueden encontrar pruebas en contra del mismo.
El pensamiento depresivo provoca emociones de tristeza y desesperanza muy elevadas

que descontrolan a la persona haciéndola sentir muy mal y condenándola a la inactividad y
pasividad. El pensamiento depresivo es inútil y boicotea nuestros objetos. También, suele
utilizar un lenguaje muy absolutista, empleando términos como: nunca, siempre, debería, tengo
que…
Una vez clarificada la relación entre pensamientos, emociones y conductas, y

establecida la importancia de los pensamientos negativos, continuaríamos con la
reestructuración cognitiva propiamente dicha.
→ DETECTAR PENSAMIENTOS NEGATIVOS
Hay que trabajar con el paciente la idea de que no se puede dejar de pensar por mucho
que uno piense en suprimir las ideas, ya que es imposible. Por lo tanto, el objetivo será aprender
a pensar en otra manera. En este contexto se pretende identificar los pensamientos negativos
que generan esas situaciones tan dolorosas y analizarlos de forma lógica para, a continuación,
sustituirlos por otros pensamientos más constructivos.
Las discusiones cognitivas hay que hacerlas sobre pensamientos conectados a

situaciones específicas, por eso es importante registrar los pensamientos. El paciente ha de
llevar a cabo un registro de los pensamientos:
-Centrarse en las situaciones en las que se siente malestar emocional e intenta

recordar lo que estabas pensando en ese momento (qué pensó, cómo actuó, grado de
credibilidad). Este proceso es difícil, ya que ante una situación de malestar pueden surgir
pensamientos muy diversos (descriptivos de la situación, del estado emocional, y negativos,
estos últimos son los claves).
-Examinar si existe una relación causal entre cómo te sentiste y lo que pensaste: sirve
de ayuda para identificar los pensamientos negativos. Haciéndose la pregunta “¿cualquier
persona que hubiera tenido estos pensamientos se hubiese sentido tan mal como yo me sentí?”.
Si se responde NO es que no existe una relación causal directa, por lo que se seguirán explorando
pensamientos ya que no será el adecuado.
-Para examinar la cadena de pensamientos hasta dar con el negativo también son
útiles las siguientes preguntas: ¿qué significó la situación para mí?, ¿qué tenía de malo lo que
ocurrió?
Una vez detectados los pensamientos negativos automáticos pasaremos a realizar la

discusión cognitiva de los mismos.
44

→ ESTIRAR LOS PENSAMIENTOS
→ SISTEMA DE LAS CUATRO PREGUNTAS
Tenemos que animar al paciente a que contemple esos pensamientos como

interpretaciones de la realidad, hipótesis, y no como la realidad misma. Se trata de que
desarrolle una visión más ajustada, realista y objetiva de las situaciones basada en datos
empíricos. El objetivo es que el paciente descubra qué pensamientos negativos se disparan y en
qué ocasiones, y que examine con objetividad la evidencia a favor y en contra de los mismos,
pudiendo saber así si son válidos y adaptativos y le conviene mantenerlos, o si resultan
engañosos e inútiles teniendo que reemplazarlos por otros.
Para conseguir la sustitución de los pensamientos disfuncionales por otros más

constructivos se puede recurrir a diversas estrategias, centrándonos en este sistema de las
cuatro preguntas y los experimentos conductuales.
El sistema de las cuatro preguntas consiste en que, ante los propios pensamientos
negativos, la persona se vaya formulando una serie de preguntas que le ayudarán a reflexionar
sobre la lógica y utilidad de los mismos. Los puntos básicos son:
- ¿Cuál es la evidencia? En vez de asumir que un pensamiento concreto es verdadero

“sin más”, intentar analizarlo de manera objetiva, examinando la evidencia a favor y en contra.
- ¿Qué puntos de vista alternativos existen? Encontrar formas más probables y creíbles
y menos dañinas de ver la situación. Pensar en cómo vería las cosas otra persona, cómo se verán
pasado un tiempo, cómo se valoraría la situación si no se fijase tanto en lo negativo, si se viese
uno mismo/a con mayor capacidad de afrontar los problemas, etc.
- ¿Estoy cometiendo algún error de pensamiento (distorsión cognitiva)? Repasar la lista

de distorsiones y determinar las que están presenten en el pensamiento negativo.
- ¿De qué me sirve tener ese pensamiento? Analizar qué aporta ese pensamiento, si
sirve para ser más eficiente, bondadoso/a, feliz, llevarse mejor con los demás, etc., o todo lo
contrario. Explorar pros/contras del pensamiento.
Y, además, ¿qué tipo de lenguaje estoy utilizando? Si hay términos absolutistas,

extremos y catastrofistas (p. ej., nunca, siempre, insoportable, tengo que..., seguro que...) habrá
que flexibilizar y relativizar el pensamiento.
Importante al realizar la reestructura cognitiva:
45
-una vez finalizado el análisis y discusión del pensamiento, reevaluar la credibilidad
otorgada al pensamiento analizado. Si dicho valor no ha descendido al menos un 40% hay que
seguir con la discusión, cambiando ya añadiendo nuevas preguntas.
-práctica reiterada. El hecho de demostrar que un pensamiento es falso no significa que

se deje de pensar, puesto que es un hábito adquirido.
-aplicar la discusión cognitiva al principio alejada de la situación original de malestar y
progresivamente aplicarla más cerca de dicha situación. El criterio es la reducción del malestar
más que el tiempo transcurrido, a medida que se avancen con las conclusiones nos acercaremos
al momento de malestar, aunque esta progresión puede requerir en torno a 8-10 semanas.
-combinar la reestructuración cognitiva con la programación de actividades,

configurando una espiral antidepresiva.
Este modelo de registro sencillo

puede ayudar a hacer el seguimiento de la
discusión de los pensamientos negativos.
A continuación, se presentan algunas idead concretas para discutir los pensamientos

depresivos más habituales. No deben tomarse como recetas, sino más bien considerarlos como
guías o ayudas para abordar los pensamientos.
“Soy un fracaso”
-Tras un error, no confundir la ejecución de una determinada tarea con la valía personal.
Por ejemplo, no es lo mismo suspender un examen que ser un mal estudiando o ser un
fracasado.
-Identificar el grado de contribución y responsabilidad personal al error, y explicar las

razones (personales) de ello.
-Cuando pensamos que somos un fracaso asumimos que ha sido así durante toda la vida.
Analizar los aciertos y errores a lo largo de la vida, incluyendo en los aciertos todos los logros
con un nivel de ejecución por encima de 5, no solo los excelentes. Se comprobará la superioridad
de los primeros, lo positivo y los aciertos.
-No confundir la valía personal con los éxitos conseguidos. Analizar en personas
«famosas». La clave es diferenciar lo que uno es de lo que uno hace.
-Haber cometido errores no implica seguir cometiéndolos. Entrenarse si el nivel de

habilidad no es el suficiente.
-Los errores sirven para aprender, y a veces tienen ciertas ventajas.
46

“No puedo vivir sin...”
-Aparecen después de pérdidas significativas.
-Diferenciar “no poder vivir sin” de “es difícil vivir sin”.
-A lo largo de la vida la felicidad está conectada a factores diferentes.
-Examinar pérdidas similares sufridas en el pasado y superación.
-No identificar la vida con lo que se ha perdido.
-Identificar algún aspecto positivo derivado de la pérdida (sin frivolizar).
“Soy culpable de...”
-Calcular objetivamente el grado de responsabilidad en un suceso.
-Error de valorar la conducta como moralmente inaceptable no en sí misma sino por las
consecuencias que provoca.
-Si la responsabilidad de la persona en suceso es alta, explicar el porqué de su conducta.
-Diferenciar la responsabilidad de la “esencia malvada” (diferencia con el fracaso).
-Los desenlaces negativos suelen ser una concatenación más o menos larga de variables.
“¿Por qué a mí?”
-La esencia es la convicción de que el mundo es injusto y que las cosas deberían ser de
otra manera.
-Aceptar que no hay ninguna razón por la cual las cosas debían ser de otro modo y si
datos objetivos que indicaban que iba a ser como ha sido. Enumerar razones que influyeron en
el resultado final.
-Comparar lo sucedido con lo que les pasa a otras personas.
-Los sucesos negativos y los positivos se distribuyen siguiendo una curva normal.
-La vida es, no debe ni tiene que ser de una determinada forma.
“Necesito que todas las personas

significativas para mí me aprueben, apoyen
o me amen”
47

“Para considerarme a mí mismo
como una persona válida, debo hacer a la
perfección todo lo que yo intente”
“Eres malvado y debes ser castigado

porque no te portas bien conmigo”
→ EXPERIMENTOS CONDUCTUALES
Además de la discusión verbal de las condiciones depresógenas, podemos utilizar de

forma complementaria experimentos conductuales, una forma muy útil de cambiar los
pensamientos negativos es recoger información que contradiga la veracidad de los mismos.
Los experimentos conductuales, pruebas de realidad, consisten en establecer una

predicción y diseñar una prueba de la que se obtengan datos para comprobar si la predicción se
cumple o no. Los pasos que se han de seguir son:
1) Establecer la predicción (lo que se cree que va a pasar en una determinada situación).
2) Formular un plan de acción (establecer una actividad para comprobar la predicción).
3) Analizar los resultados (fijarse en lo que ha sucedido tras la actividad, incluidas las
dificultades y los logros).
4) Establecer conclusiones (examinar lo anterior y sacar conclusiones sobre si los

resultados apoyan o no la predicción inicial).
A continuación, se presentan algunas tareas conductuales para poner a prueba

predicciones negativas en el contexto de la depresión.
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PREDICCIÓN EXPERIMENTO CONDUCTUAL
“Todo lo hago mal” Anotar durante un día cada una de las tareas
que haces bien y que haces mal. Sacar
porcentajes y compararlos.
“No podré concentrarme en la lectura” Elige una revista de actualidad y empieza por
la sección que más te interese.
“No le importo a nadie” Llamar a un amigo y queda con él para tomar

un café. Observa sus reacciones.
“Nadie me valora” Anota durante una semana las veces que

algún familiar, compañero te pide ayuda o
consejo.
“Seré incapaz de hablar” (en una cena) Ir a la cena y observar cuánto hablas y con
cuántas personas.
En este modelo de autorregistro el

paciente puede anotar los datos más
significativos de sus experimentos
conductuales.
Otro método que puede contribuir a

desmantelar los pensamientos depresógenos
del paciente son las encuestas. La realización
de encuestas es una forma de prueba de
realidad dirigida a recoger opiniones externas
de personas de edad, sexo u otras
características con las que el paciente se
identifica y reconozca como válidas.
Tenemos que asegurarnos de que las

respuestas que se vayan a recoger puedan
generar dudas razonables en la opinión
desfavorable que el paciente tiene de sí
mismo. También es importante que detallemos bien la tarea, definamos claramente la pregunta
y confeccionemos un diseño de recogida de datos.
49
→ OTRAS AYUDAS PARA LA DISCUSIÓN
Durante el entrenamiento en la discusión cognitiva se pueden utilizar algunas ayudas

que facilitan el proceso. Algunas de ellas son:
-Discusión descontextualizada (discutir por escrito pensamientos-tipo): después de

llevar algunas semanas de discusión cognitiva puede notarse que casi siempre aparecen en el
autorregistro los mismos pensamientos, se puede hacer un listado de ellos sin conectarlos a
situaciones concretas y discutir por escrito aquellos del tipo: “el proceso aquí es el mismo, pero
cambia la actitud, que es de ataque más que defensiva como hasta ahora”. Se pueden realizar
ensayos escritos, la idea es coger un pensamiento negativo concreto y escribir una discusión
larga, compleja y elaborada usando toda la información disponible (datos históricos,
argumentos lógicos, ejemplos de otras personas, sabiduría popular…). Ejemplo: ¿por qué es
falso que no sirvo para nada?, ¿por qué no puedo demostrar que la vida es un desastre?
-Escuchar discusiones grabadas: se pueden grabar en audio las sesiones de discusión

cognitiva de terapia y después que el paciente lo escuche en su casa retomando y recordando
los elementos más relevantes. Incluso, se puede grabar a sí mismo haciendo una discusión
descontextualizada.
-Uso de tarjetas de discusión: se puede escribir en cada tarjeta en una cara el

pensamiento automático y en la otra la alternativa racional. Es especialmente útil como paso
previo a hacer discusión justo en el momento en el que la persona se siente muy mal.
Recordemos que cuando el malestar es elevado resulta difícil distanciarse de los pensamientos
y discutirlos, por lo que las tarjetas pueden servir de señal y guía para forzarse a debatir el
pensamiento.
-Cambio de roles en la discusión: discutir ante otra persona (terapeuta, familiar, amigo)
explicando las razones por las cuales un pensamiento es falso e invita a la otra persona a que le
pregunte, exponga sus dudas o le ayude citando datos.
9. MEJORA DE LA AUTOESTIMA
Podemos definir la autoestima como el conjunto de percepciones, pensamientos, juicios
y afectos sobre uno mismo. Se trata de la visión subjetiva del autoconcepto de nosotros mismos
y que hemos ido desarrollado y adquiriendo a lo largo de las experiencias de nuestra vida.
Cuando hablamos de tener una ADECUADA AUTOESTIMA, conlleva (Bosqued, 2005):
-Autoconocimiento: lo que sabemos de nosotros mismos en cuanto a nuestras

necesidades, deseos, experiencias emocionales, valores, creencias, principios… aquello que
mostramos y lo que no a los demás, lo que sabemos de lo que nos perjudica y limita, cualidades
o defectos que nos definen.
-Aprecio auténtico por uno mismo: como personas que somos dignas de respeto,
valoración y cuidado.
-Autoaceptación tolerante, compasiva y esperanzada: de aquello que hemos averiguado

de nosotros mismos, tanto de nuestras virtudes y fortalezas como de nuestras limitaciones,
debilidades y sombras. Auto aceptarse no significa que no se aspire a modificar lo que no nos
gusta, sino que significa que no nos descalificamos ni autocastigamos por nuestros errores.
50

-Afecto hacia uno mismo: comprensión y compasión hacia uno mismo.
-Atención y cuidado de las propias necesidades: a nivel físico, psicológico, espiritual…
-Autoafirmación: viene como consecuencia de todo lo anterior, en la medida en la que

una persona se conoce y de cuida es capaz de expresarse y comunicarse a los demás de forma
explícita y segura.
-Asunción de la responsabilidad de nuestra vida y bienestar: sin esperar que sean los
demás quienes resuelvan nuestros problemas y nos proporcionen la facilidad.
→La autoestima debilitada es algo muy destructivo para uno mismo. La baja autoestima
es una fuente constante de malestar psicológico y dificulta nuestro funcionamiento cotidiano
(interfiere en las relaciones con los demás, perjudica nuestro trabajo, estudio, vida sexual).
Además, nos hace más vulnerables a la ansiedad, irritabilidad y bajo estado de ánimo. También,
tiende a generar profecías autocumplidas y contribuye a que se hagan realidad aquellos
resultados desfavorables que hemos cocinado en nuestro foro interno. Cuando uno piensa de
forma negativa entorno a sus habilidades, esto tiene un gran impacto sobre el desempeño
efectivo sobre esas habilidades.
→Hay que asumir la propia responsabilidad en el fortalecimiento de la autoestima. La

baja autoestima depende de uno mismo, no es algo que nos haga sentir los demás, aunque hay
que reconocer que hay algunas experiencias de vida que han podido generar un alto nivel de
exigencia, escasa aprobación y rechazo, pueden contribuir a una autoestima debilitada. Sin
embargo, en una persona adulta la autoestima tiene que depender de uno mismo y asumir su
responsabilidad. El problema es la actitud que la persona toma ante sus características,
pudiendo magnificar alguna cuestión hasta el punto de que en su mente solo exista eso,
ocultando en sus valoraciones las fortalezas confundiendo una parte con el todo, como si ese
aspecto “negativo” definiera a la persona en su totalidad.
«Nadie puede hacerte sentir inferior sin tu consentimiento» (Eleanor Roosevelt)
Los principales elementos que

caracterizan el estilo cognitivo de una persona
con baja autoestima:
El perfeccionismo, que lleva a tener unas

expectativas demasiado elevadas consigo mismo,
con autocriticidad.
Si a esto añadimos un pensamiento

dicotómico de todo o nada, la persona tiende a
estar continuamente evaluándose y
comparándose con su prototipo ideal y finalmente descalificándose. Todo esto puede dar lugar
a un miedo exacerbado a cometer errores, lo que condena a la persona a evitar todas aquellas
situaciones en las que no esta segura de salir airosa, y que el mero hecho de tener un fallo pueda
hacer sentirse fracasada.
51

Destaca también la continua necesidad de aprobación de los demás, lo que convierte a
la persona en vulnerable a las críticas. Suele dar por válidas sin más esas críticas como si el mero
hecho de que alguien dijera algo convirtiera ese algo en cierto y real. Además, se tiende a
malinterpretar las palabras de los demás y creer que el feedback constructivo es señal de
descalificación.
También se observa una memoria selectiva, una tendencia de filtrar de manera selectiva
los recuerdos penosos, a recordar casi exclusivamente las situaciones en las que se fracasó y a
olvidar aquellas en las que acertó o se tuvo éxito.
La BAJA AUTOESTIMA se caracteriza por (Bosqued, 2005):
Las conductas, pensamientos, emociones y relacionas que mantiene con los demás una
persona con baja autoestima aparecen recogidos a continuación:
-Dependencia de los demás.
-Poca capacidad de iniciativa, sin asumir responsabilidades.
-Baja tolerancia a la frustración.
-Infravalorar sus capacidades y sus logros.
-Evitar las situaciones nuevas y las que provocan ansiedad.
-Reprimir la expresión de opiniones, emociones y sentimientos.
-Considerarse inferior a los demás.
-Hipersensibilidad ante las críticas de los demás.
-Alto nivel de autoexigencia, rayando el perfeccionismo.
¿CÓMO TE VES A TI MISMO/A? (basado en McKay y Fanning, 1991)
Para que la persona vaya adquiriendo una mayor confianza y seguridad en sí misma, la
primera cuestión es que adquiera un conocimiento del estado de su autoestima. Para evaluar la
autoestima se puede tomar como referencia este ejercicio, que consiste en que la persona
medite y reflexione en torno a cómo se ve a sí misma en diversas áreas de interés. Tendrá que
llevar a cabo descripciones detalladas en distintas parcelas como:
-Aspecto físico: describirse en torno a cómo percibe su propio cuerpo, las características
de distintas zonas, cómo se ve en torno a belleza, atractivo, agilidad, fortaleza corporal…
-Funcionamiento intelectual: inteligencia, cultura, cómo cree que es su capacidad

creativa, memoria, rapidez y agilidad mental, cómo valora otras habilidades mentales.
-Carácter/forma de ser: cuáles cree que son sus rasgos de personalidad, si es

responsable, simpática, con sentido del humor, autocontrol, y recursos y destrezas personales.
-Sexualidad: cómo cree que se desenvuelve en el ámbito de la intimidad, si cree que en

las relaciones se muestra activa o pasiva, si es capaz de manifestar sus preferencias, si es capaz
de expresar seguridad y confianza…
52

-Desempeño en el estudio/trabajo.
-Desempeño en las tareas cotidianas.
-Forma de relacionarte con los demás.
→ Prepara una hoja de papel para cada una de estas áreas y dedica un buen rato a
pensar y escribir en cada una cómo te ves a ti mismo, sin valorar de momento si estas
descripciones son positivas, negativas o neutras, sino que lo importante es que lleve a cabo una
descripción detallada y recoja el mayor número de datos posibles. Posteriormente puedes ir
añadiendo otras descripciones a medida que se te vayan ocurriendo.
→ Haz una auto-evaluación de cada una de las descripciones que has realizado en las
respectivas áreas de vida:
-Pon un signo “+” si consideras que es positivo.
-Pon un signo “-” si consideras que es negativo.
-No pongas signo si piensas que es neutro.
→ Indica el nivel de malestar de los aspectos negativos y el nivel de satisfacción de los

aspectos positivos, valorándolo de 1 (poco) a 5 (extremo).
Este ejercicio puede ayudar a que la persona adquiera una idea bastante clara y concreta
de cómo se encuentra su autoestima, y que identifique los aspectos que acepta y rechaza y en
qué grado lo hace.
¿CÓMO COMENZAR A TRABAJAR LA AUTOESTIMA?
Una vez efectuada la evaluación de la autoestima e identificados los aspectos

considerados como negativos se comienza a trabajar:
→Por los aspectos negativos que nos provocan MENOR GRADO DE MALESTAR, y más
delante de forma progresiva abordar aquellos más difíciles.
→REVISAR los aspectos negativos:
-Intentar objetivar los aspectos considerados negativos: la persona puede estar

utilizando para describirse un lenguaje hiriente, considerando así el emplear términos más
realistas no descalificadores y dañinos, un lenguaje que se ciña a los hechos.
-Esforzarse en encontrar excepciones a nuestros defectos: olvidarse de los términos

absolutistas y reflexionar sobre la dificultad en distintas ocasiones. Se trata de adquirir un
compromiso de ser más justo con uno mismo, lo que supone analizar los aspectos negativos de
forma objetiva y realista, relativizarlos y darles su proporción adecuada.
-Esforzarse en encontrarnos cualidades positivas correspondientes a nuestros defectos:

p.e. a la hora de iniciar una conversación darse cuenta de que es capaz de mantener el diálogo
y de conversar de forma agradable y amena. Por lo tanto, se trata de darse cuenta de que no
todo son defectos, sino que, en relación a esa cuestión en particular, la interacción
conversacional contiene aspectos favorables y positivos que hay que identificar y reconocer.
53
-No dar automáticamente por ciertas las críticas de los demás: una persona puede basar
un juicio negativo sobre sí mismo no tanto en una idea propia sino en lo que otra persona ha
dicho de ella (“la gente piensa…”, “me dicen que soy…”), sin pensar nada más y dando
automáticamente por cierto lo que digan de ella. El hecho de que una persona tenga una
determinada opinión negativa de nosotros no significa que esto sea totalmente cierto, ni que
compartan las personas que nos conocen. Por lo tanto, la cuestión es cuestionar las opiniones
de los demás y contrastar los comentarios de las personas para llegar así a una visón más global
y realista.
-Ser cuidadoso al interpretar las reacciones de los demás: hay personas que tienen una
tendencia a realizar valoraciones sesgadas de la conducta de los demás. P.e. si una persona
piensa que es aburrida, tiende a interpretar cualquier falta de interés de los demás como una
afirmación de ello, cuando puede deberse a otras cosas.
-Recurrir a la reestructuración cognitiva.
EJERCICIOS PRÁCTICOS PARA REAFIRMAR LA AUTOESTIMA
Hay una serie de ejercicios adicionales que pueden ayudar a la persona a que alcance
una visión más ajustada y positiva de sí mismo.
→El árbol de tus logros y cualidades: se trata de que la persona tome conciencia de las
cualidades que posee y que han hecho posible la consecución de logros. Se trata de que
reflexione sobre las cosas que ha conseguido, los logros en su vida en distintos ámbitos (familiar,
laboral, relaciones interpersonales). No se trata de identificar grandes éxitos, sino pequeños
triunfos de la vida cotidiana.
La persona ha de dibujar un árbol de gran tamaño en un papel, y ha de colocar en el

extremo de las ramas los frutos, y en cada uno de ellos ha de escribir un logro. A continuación,
ha de pensar en las cualidades, habilidades o destrezas que posee y que han hecho posible esos
logros. Ha de dibujar en el árbol las raíces, y en cada una de ellas escribir el nombre de una de
las cualidades.
La persona constituye el árbol cuyas raíces o cualidades han posibilitado la consecución

de sus frutos o logros. La persona sitúa el dibujo del árbol en la pared en un lugar de casa bien
visible y ha de contemplarlo a menudo. Este árbol puede servir de estímulo beneficioso en los
malos momentos que pueden surgir en el proceso de fortalecimiento de la autoestima.
→Desdoblamiento: tu amigo y tu enemigo: consiste en que la persona represente el

papel de su mejor amigo y que piense en torno a qué diría su amigo de ella, qué cualidades
destacaría, qué fortalezas indicaría… y que recoja toda esta información por escrito. De forma
complementaria, puede consultar a personas de su entorno que la conozcan bien y que tengan
confianza. Esta lista ha de estar colocada en casa en un lugar visible.
A continuación, la persona ha de adaptar el papel contrario, el de su enemigo, y pensar

qué diría de ella una persona que la quiere mal, o que esté enfrentado con ella, con mala
sintonía, qué defectos destacaría. También hay que escribirlos en un papel. La persona ha de
esforzarse en encontrar argumentos para rebatir al enemigo los defectos que le está achacando
(¿aparecen siempre?, ¿son ciertos?). Se trataría de encontrar excepciones. Pero, por otra parte,
54

no hay que olvidar en que también la persona puede esforzarse por intentar mejorar o cambiar
esos defectos.
→Describiendo a un amigo: las personas con baja autoestima tienen dificultades para
encontrar rasgos positivos en ellas mismas, pero no les sucede lo mismo con los demás. Esta
actividad tiene como finalidad la toma de conciencia de esta dificultad, superarla y darse cuenta
de qué es lo que se siente cuando uno se transmite mensajes positivos.
En concreto, el ejercicio consiste en que la persona piense en una persona a la que se

siente unida, buena amistad a la que valora positivamente, e imagine que la tiene sentada en
frente de ella y concentrarse en qué es lo que le diría, qué fortalezas, virtudes y habilidades
destacaría de esta persona. Ha de anotar todas las descripciones en un papel. A continuación,
ha de leer todo lo anotado, pero refiriéndose a sí misma, repetirlo varias veces y observar las
sensaciones que experimenta.
Ha de formularse una serie de preguntas y meditar en torno a ellas (¿cómo te sientes al

escuchar los mensajes positivos que te dices?, ¿cuáles de estos mensajes es aplicable a ti?, ¿te
habías dicho a ti misma con anterioridad alguno de ellos?, ¿te lo había dicho otra persona?, ¿qué
expresiones te han gustado más?, ¿cuáles de ellas te gustaría escuchar con frecuencia?).
→Toma de conciencia de tus necesidades: descubrir cuáles son las, necesidades que
tiene la persona en los distintos ámbitos de vida: qué necesita a nivel físico, en la relación de
pareja, de familia, con los amigos, con las personas del trabajo, en las tareas cotidianas, para
sentirse bien, de sí misma…
A continuación, hay que intentar modificar todo aquello que pueda mejorar la
satisfacción de las necesidades y para ello se recurre a la formulación de una serie de preguntas
sobre las que reflexionar. P.e. respecto a la interacción cotidiana de la pareja podrían ser: ¿qué
puedo hacer para mejorar la relación?, ¿qué puedo pedirle a él?, ¿hay algún obstáculo
actualmente? Y, de forma similar con el resto de áreas en el que se han identificado necesidades.
10. MANTENIMIENTO DE LOS LOGROS

Es importante que las estrategias aprendidas a lo largo del tratamiento no caigan en el
olvido, por lo tanto, se recomienda al paciente que en cuanto detecte la más mínima señal de
que comienza a deslizarse por la pendiente depresiva use las técnicas que ya conoce. Esto no
significa que no pueda permitirse estar triste, puesto que es normal sentir tristeza, pero hay que
evitar caer de nuevo a la depresión. Hay una serie de recursos para reducir la probabilidad de
recaída y que pueden fortalecer aún más todo lo adquirido:
-Enriquecimiento ambiental general: una de las principales causas de la vulnerabilidad

en la depresión es un entorno vacío de actividades que proporcionen satisfacción o placer. Las
personas que realizan muy pocas actividades destinadas a sentirse bien allanan el terreno a la
depresión. Una variante habitual de este peligroso estilo de vida es cuando todos los
reforzadores positivos proceden de la misma área (p.e. personas que viven sólo para su trabajo),
en los que cualquier desequilibrio puede provocar gran dolor emocional e incluso una depresión.
Por lo tanto, cuantas más áreas de placer y más variadas tenga una persona menos probabilidad
de deprimirse tendrá.
55

-Cambiar las creencias básicas (perfeccionismo, necesidad de aprobación, etc.).
Fortalecer la autoestima: hay que hacer un esfuerzo consciente para modificar o flexibilizar
estas creencias a través de la reestructuración cognitiva. También es útil analizar desde un punto
de vista histórico de dónde surgieron estas creencias para conocer qué experiencias le llevaron
a sostener estas creencias. También es importante modificar el diálogo que la persona mantiene
consigo misma en relación a la autoestima, hay que seguir focalizándose en los aspectos
positivos interiorizando estos mensajes.
-Potenciación de destrezas, entrenamiento en habilidades (resolución de problemas,

habilidades sociales, comunicación con pareja, etc.).
-Recordar y resumir la vivencia con la depresión: la persona puede escribir una especie
de monografía donde recoja sus vivencias (cómo fue en su caso la depresión, cómo ha aprendido
a superarla, qué puede hacer para reducir la posibilidad de recaída).
-Prevención de recaídas (p. ej., anticipar desgracias futuras): puede ser de utilidad hacer
una lista anticipatoria de desgracias que podrían ocurrir y describir en detalle cómo le afectarían,
planificar qué técnicas, estrategias utilizaría, cómo y en qué orden las aplicaría, hasta tener la
sensación de que si, desafortunadamente tuviera que poner en práctica ese plan, podría hacerlo
con eficacia.
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (Bas y Andrés, 1994):
Breve esquema de trabajo dirigido a preparar al paciente para enfrentarse a posibles

situaciones futuras que por su carácter aversivo podrían provocar una recaída.
1) Definir posibles situaciones aversivas.
2) Analizar la respuesta negativa que hubiera dado antes (del tratamiento).
3) Evaluar las consecuencias positivas, negativas, a corto y largo plazo de estas

respuestas negativas, y su contribución a la resolución del problema.
4) Analizar la inadecuación de los pensamientos y de las conductas negativas y su

relación con las emociones negativas.
5) Buscar y describir operativamente una respuesta más adaptativa, que contribuya a

resolver el problema y reducir las emociones negativas.
6) Analizar con detalle las consecuencias positivas, negativas, a corto y largo plazo de
esta forma alternativa de respuesta.
7) Después de pasos 1-6 con diversas situaciones, ver factores comunes a las respuestas
adaptativas y negativas. Considerarlas como factores de protección y de riesgo ante las recaídas.
8) Organizar el material discutido.  Entrenar a la familia en el modo más apropiado de

reaccionar ante posibles recaídas.  Si es posible, que el paciente se exponga a alguna situación
aversiva, provocando su aparición.
56

11. EFICACIA TERAPÉUTICA
En esta sección se recogen algunos ensayos controlados aleatorizados y revisiones meta
analíticas sobre la eficacia de la terapia psicológica sobre la depresión. A modo de síntesis,
diversos estudios muestran que la terapia cognitivo conductual es eficaz para tratar la
depresión.
Por ejemplo, en el meta análisis de Kipper y cols. (2013) sobre la eficacia de la terapia
cognitivo conductual de la depresión en adultos, se analizaron los resultados de 115 estudios de
los cuales 50 se habían realizado con pacientes con un trastorno depresivo mayor diagnosticado,
y 29 con pacientes con un trastorno del estado de ánimo diagnosticado. Los resultados
mostraron claramente que la terapia cognitivo conductual era significativamente más eficaz que
la condición de lista de espera, el placebo o el tratamiento habitual (que englobaba
intervenciones muy diversas, desde antidepresivos, sesiones únicas de psicoeducación o folletos
con información sobre recursos terapéuticos). Los resultados también mostraron que la terapia
cognitivo conductual era igual de eficaz en pacientes con niveles altos de sintomatología
depresiva, medida por un cuestionario, que en pacientes con un trastorno diagnosticado; y que
las diferencias en beneficios clínicos entre la terapia cognitivo conductual y las condiciones de
comparación mostraron tamaños del efecto entre moderado y grandes.
De forma complementaria a estos hallazgos, el meta análisis de Janssen y cols (2015) de

43 estudios mostró que al finalizar la terapia cognitivo conductual el 57% de los pacientes
podrían considerarse recuperados de su depresión.
La terapia cognitivo conductual es la terapia psicológica sobre la que existen más

estudios que demuestran su eficacia para la depresión, pero no es la única que cuenta con tales
apoyos. Según la división XII de la división clínica de la Asociación Americana de Psicología, las
terapias psicológicas que actualmente han demostrado empíricamente su eficacia para la
depresión en adultos son: la terapia de activación conductual o terapia de conducta, la terapia
cognitivo conductual o terapia cognitiva, la terapia interpersonal, la terapia de solución de
problemas, el sistema de psicoterapia de análisis cognitivo conductual, y la terapia de
autocontrol.
Por último, señalar que la literatura científica muestra que la medicación antidepresiva
y la terapia cognitivo conductual no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo del trastorno
depresivo mayor grave, y que la terapia cognitivo conductual es más eficaz para prevenir
recaídas y recurrencias de la depresión que la administración aguda de medicación
antidepresiva, y que su eficacia en este aspecto es igual o incluso mayor que la administración
continuada de medicación antidepresiva durante 6 o 12 meses adicionales tras las finalización
del tratamiento agudo.
-Pérez Álvarez, M., y García Montes, J. M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos

eficaces para la depresión. En M. Pérez Álvarez, J. R. Hermida, C. Fernández e I. Amigo
(Coords.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces I (pp.161-189). Madrid: Pirámide.
-Geschwind, N., Arntz, A., Bannink, F., y Peeters, F. (2019). Positive cognitive behavior
therapy in the treatment of depression: A randomized order within-subject comparison with
traditional cognitive behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 116, 119-130.
-Karyotaki, E., Smit, Y., Henningsen, K. H., Huibers, M. J. H., Robays, J., de Beurs, D., y
Cuijpers, P. (2016). Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major
57
depression? A meta-analysis on the long-term effects. Journal of Affective Disorders, 194, 144-
152.
-Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., ... Segal, Z.
(2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: An
individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry, 73, 565-574.
-Lemmens, L. H., Van Bronswijk, S. C., Peeters, F., Arntz, A., Hollon, S. D., y Huibers, M.
J. (2019). Long-term outcomes of acute treatment with cognitive therapy vs. interpersonal
psychotherapy for adult depression: Follow-up of a randomized controlled trial. Psychological
Medicine, 49, 465-473.
-Spinhoven, P., Klein, N., Kennis, M., Cramer, A. O., Siegle, G., Cuijpers, P., ... Bockting,
C. L. (2018). The effects of cognitivebehavior therapy for depression on repetitive negative
thinking: A meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 106, 71-85.
58

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Tratamiento Psicológico: Aplicaciones

Reservados todos los derechos.

La depresión es unos de los trastornos psicológicos más frecuentes en nuestra sociedad

Efectos de la depresión: esta condición clínica lleva aparejada un gran sufrimiento a

La depresión constituye un problema social de problema magnitud, siendo en el año

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS (Wittchen et al., 1994; Baland, 1997;

A pesar de los grandes estudios de prevalencia e

En esta tabla se resumen los datos de diferentes estudios, constatándose que la

A pesar de los anteriores datos elevados de prevalencia de la depresión, es posible que

CURSO, EVOLUCIÓN Y RECURRENCIAS DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS:

Los datos epidemiológicos avalan la importancia de hacer un análisis retrospectivo del

Datos de interés sobre esta cuestión:

-La duración media de episodios es de 4-5 meses.

-Se dan episodios de más de 2 años en el 10-20% de los pacientes depresivos.

-El 40% de los pacientes tiene 3 ó más episodios.

-Los primeros episodios suelen durar menos.

-La edad de inicio se sitúa en los 25-35 años.

FACTORES ASOCIADOS A LA RECAÍDA/RECURRENCIA EN LA DEPRESIÓN (Keller, 1996;

-Historia de episodios maníacos o hipomaníacos.

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Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento del

TRASTORNOS CLÍNICOS CON LOS QUE PUEDE CONFUNDIRSE LA DEPRESIÓN

El estado de ánimo deprimido afecta no solo a la depresión, sino que cruza

A veces, el diagnóstico de la depresión no es fácil, ya que puede confundirse con otros

2. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA DEPRESIÓN

si lees esto me debes un besito

Desde un punto de vista clínico, considerar:

-Distinguir la depresión como estado de ánimo, síntoma y síndrome clínico.

·como estado de ánimo: experiencia humana común; los sentimientos de tristeza,

·como síndrome depresivo: alude a un patrón específico de diferentes síntomas, que

-Dificultad para diferenciar el abatimiento «normal» del patológico (¿diferencias

La depresión es un cuadro clínico completo y heterogéneo en su sintomatología,

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-Síntomas anímicos o afectivos: tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad,

La tristeza es uno de los principales síntomas de la depresión, está presente en el 90%

-Síntomas motivacionales o conductuales: apatía, anhedonia, indiferencia.

La pérdida de interés y la capacidad para experimentar placer es otra manifestación

-Síntomas cognitivos: déficits de memoria, atención y capacidad de concentración.

Muchos pacientes refieren a una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o

Es habitual la presencia de este tupo de síntomas y además uno de los motivos

-Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales, disminución del

El deterior de las relaciones interpersonales es común, en torno a un 70% manifiesta

En el DSM-5 se considera la existencia de dos tipos básicos de trastornos depresivos: el

TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-5)

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4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesivos o inapropiados (que pueden ser

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones casi

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir), ideas suicidas

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

Nota: Criterios de A-C constituyen un episodio depresivo mayor.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

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En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:

1. Poco apetito o sobrealimentación.

3. Poca energía o fatiga.

5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.

C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el

D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han