“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA

NACIONAL”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTÍN
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: INTRODUCCIÓN AL CUIDADO ENFERMERO

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACIÓN – DIAGNÓSTICO
CASO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

DOCENTE: MG. ELSA FABIOLA CHANDUVI TICONA

INTEGRANTE: 
 TAPIA MAYNA, MAJALAT YAJAIRA 
C.U.I: 20190108

AREQUIPA – PERÚ
2022
 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO –
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Paciente mujer de 61 años de edad, acude al servicio de urgencias en ambulancia, por un
desmayo temporal en su domicilio mientras se preparaba el desayuno, con una pérdida de
conocimientos en menos de 1 minuto y recuperación espontánea cuando realiza el movimiento
de elevación de sus extremidades inferiores. Su hijo que estaba cerca declara que no cae al
suelo, ya que él la sostuvo.
También se declara que días previos a este incidente, le ocurre un desmayo similar después de la
cena, lo cual hace que empiece a notar una sensación de mareo y debilidad con una
consecuencia posterior a la perdida de conciencia, a medida que iba recuperándose de este
síncope presenta taquicardia y un sofoco al recuperarse.
No presenta nauseas ni vómitos, tampoco cefaleas. Sin dolor torácico y sin disnea; pero sí
refiere malestar epigástrico desde hace varios días junto a diarreas presentando melena en sus
heces, sin pirosis (sensación de quemadura en el pecho, por lo general sube desde el estómago
hasta la faringe) y con buena tolerancia oral. No presenta inestabilidad, ni focalidad
neurológica, sin percibir giro de objetos, tampoco síndrome miccional.
Cuando la ambulancia llega al domicilio, la paciente presento los siguientes signos vitales: TA:
110/60 mmHg – FC: 100 lpm – Sat O2: 97% - T°: 36.6°C (Gladis se encontraba bien)
Sin embargo, al llegar al servicio de urgencias presentó los siguientes signos vitales: TA: 135/62
mmHg – FC: 117 lpm – Sat O2: 99% basal - T°: 36.4°C y con escala de Glasgow: 13 puntos
Por lo descrito:
 Inspección: paciente se encuentra consciente y orientada, normohidratada, presentando
una palidez mucocutánea generalizada, presencia de molestia epigástrica, miembros
inferiores sin edemas, no presenta alteraciones visuales ni del lenguaje.
 Auscultación: se realiza una auscultación cardiaca normal, abdomen blando y
depresible, peristaltismo conservado con pulsos distales conservados.
 Palpación: en la maniobra de Murphy salió negativo
 Exploraciones nerviosas normales, sin dismetría del dedo-nariz, maniobra de
Mingazzini/ Barre negativo, fuerza normal de 5, sensibilidad conservada, marcha y
estabilidad conservada, en la prueba de Romberg negativo.
GUÍA DE ENTREVISTA
 VALORACIÓN DE LA GUÍA DE ENTREVISTA
Paciente mujer de 61 años de edad con ocupación en el Negocio, grado de instrucción Superior
y estado civil divorciada, afirmo que reside en el domicilio con dirección Víctor Andrés
Belaunde G-30, siendo propio, afirma que vive solo con su hijo. Presenta antecedentes
ginecólogos de su único hijo llamado David Valdivia Ramos, de 21 años, con grado de
Instrucción Superior sin ninguna observación y con todas sus vacunas.
En cuanto a su nutrición manifiesta que se alimenta Inter diariamente con proteínas (carne,
huevo, leche, soya, entre otros) así mismos carbohidratos como papa, fideo, arroz y pan,
consume frutas y verduras diariamente y toma Vytorin cada 24 horas. Para la preparación de sus
alimentos los lleva a cabo con agua a chorro al igual que su lavada de manos.
En sus relaciones interpersonales no tiene pareja la cual y la relación con su hijo es bastante
buena.
Se presentó que nunca fue agredida ni forzada sexualmente, tampoco consume alcohol y drogas,
pero si siente esa tristeza por lo ocurrido, ya que tiene miedo a morir y llora constantemente, no
se siente inferior a los demás, tiene una esperanza de superar esta enfermedad que actualmente
presenta.
Con su familia intenta tener momentos de recreación como compartir un almuerzo juntos en
actividades, también gusta de pasear al aire libre con su hijo y encontrar ese momento de
relajación. No pertenece a ninguna organización como vaso de leche o algún grupo parroquial.
La paciente Gladis Laura Valdivia presenta una nutrición variada, aunque revisando
antecedentes en su enfermedad tendría que ser más estricta en su dieta, como tiene el apoyo de
su hijo eso le da fortaleza para seguir adelante tras esta enfermedad.
Se resalta tres problemas en los cuales se necesita de ayuda o tratamiento para que ella pueda
estar tranquila en su bienestar en todo sentido.

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
◦ Nombres y Apellidos: Gladis Laura Valdivia
◦ Edad: 61 años
◦ Sexo: Femenino
◦ Estado civil: Divorciada
◦ Ocupación: Negocio
◦ Lugar de nacimiento: Arequipa - Arequipa
◦ Domicilio: Víctor Andrés Belaunde G-30
◦ Familiar a contactar: David Valdivia Ramos
Teléfono: 973998771
Dirección: Víctor Andrés Belaunde G-30
◦ Fecha de elaboración: 25/07/2022
◦ Nombre de quién elabora la Historia clínica: --
◦ N° de cama del paciente hospitalizado: E-5
◦ N° de HC:1
MOTIVO DE LA CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

◦ Síndromes principales: Dolor y cólico abdominal, diarreas, heces con melena
◦ Historia de la enfermedad actual:
◦ Forma de inicio: Primero se desmayó una noche al preparar la cena, para su recuperación
sintió mucha sofocación y taquicardia, después de unos 2 días se desmayó temporalmente en su
domicilio nuevamente mientras se preparaba el desayuno, con una pérdida de conocimientos en
menos de 1 minuto y recuperación espontánea cuando realiza el movimiento de elevación de sus
extremidades inferiores. Su hijo que estaba cerca declara que no cae al suelo, ya que él la
sostuvo.
◦ Relato cronológico: tuvo una pérdida de conocimientos en menos de 1 minuto, pero con una
recuperación espontánea.

◦ Síntomas concomitantes: Debilidad

◦ Medicación utilizada: Vytorin 10/ 40 mg c/24h
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
◦ Apetito: Normal
◦ Sed: normal
◦ Orina: Cuerpos cetónicos positivo, nitritos negativos, Leucocitos positivo, sangre positiva
◦ Heces: Presencia de melenas en ampolla rectal
◦ Sueño: dificultad en conciliar el sueño
ANTECEDENTES PERSONALES:
Vacunas: prueba Covid-19 negativa
Patológicos:
◦ Datos clínicos:
Déficit de Vit D. así como una Bronquitis asmática y Lumbalgia hace dos semanas en
tratamiento con AINES.
Alergias medicamentosas: no conocidas
Tratamiento farmacológico habitual: Vytorin 10/ 40 mg c/24h un comprimido.
Antecedentes socioeconómicos:
◦ Vivienda: construcción noble
◦ Hábitos alimenticios: 3 veces al día
◦ Hábitos nocivos: ninguno
◦ Crianza de animales: ninguno

Pruebas complementarias:

 ECG: Taquicardia sinusal a 103 lpm, sin alteraciones agudas de repolarización.

 Placa de Tórax: Ateroma de cayado
 Diagnóstico de la Endoscopia: Lesión submucosa ulcerada sugestiva de tumor
submucoso (Leiomioma) de unos 16-18 mm, que presenta fibrina y restos hemáticos
organizados, sin sangrado activo, pero a pesar de ello no se toman muestras para biopsia
debido al reciente sangrado.

Se deberá ingresar a la paciente en digestivo para completar estudio de eco-endoscopia.

  Tratamiento recibido en urgencias:
 500ml de Suero Fisiológico a pasar en 2 horas.
 1500ml de Suero Glucosalino a pasar cada 24h.
 Omeprazol 40 mg endovenoso + Bomba de perfusión continua de Omeprazol.
 Solicitud de valoración urgente por Digestivo.
 3 concentrados de hematíes A +.
 Ingreso en sala de observación de urgencias para monitorización hasta ingreso
en planta de digestivo para estudio.
 Dieta blanda en pequeñas cantidades.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL

PACIENTE SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
Estado respiratorio: En el momento de tomar los signos vitales en la
ambulancia, no presenta disnea, no hay ninguna alteración respiratoria, tiene
una Sat O2: 97%. Se realiza una auscultación cardiaca normal, abdomen
blando y depresible, peristaltismo conservado con pulsos distales conservados.
Sin embargo, al llegar al servicio de urgencias presentó una saturación (Sat
O2) de: 99% basal
Estado circulatorio: en el servicio de urgencia presento una TA de: 135/62
mmHg, también una taquicardia de 117 lx’, se empieza a dar un control de los
signos vitales.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER:
Peso: 60kg - Talla: 1.50 – IMC.: 26.7 (sobrepeso)
 Actualmente presenta poco apetito, por orden médica se encuentra en
dieta absoluta en tratamiento con sueroterapia.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Eliminación fecal: presenta diarreas y en sus heces presencia de
melena.
Eliminación urinaria: diuresis normal, sin alteración con una cantidad
normal de 800 a 2,000 mililitros por día.
Sin nauseas, ni vómitos y ligera sofocación.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA:
Paciente con buena movilidad de base, que permanecerá por orden
médica en reposo en cama y monitorizada para un mayor control de la
paciente.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:
Dificultad en conciliar el sueño, debido al traslado de su hogar al
hospital, los factores externos no le dejan descansar bien a parte que
por la enfermedad referida se le dificulta tener un pleno descanso. No
toma ninguna medicación al respecto, ya que esta manifestación recién
la tuvo desde que llego a los servicios de urgencia del hospital.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Paciente con total independencia para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

No tuvo alguna complicación respecto a este signo vital, al llegar al
hospital presentó una temperatura de: 36.4°C. Se hacen los arreglos
necesarios para un ambiente ventilado junto a una cama con los
implementos necesarios para la comodidad del paciente.
8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER SUS
TEGUMENTOS:
Presenta buena higiene en el cuerpo, cabellos, uñas, etc.
normohidratada con ausencia de lesiones, sin embargo, su piel se
encuentra pálida.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:
Paciente que colabora y se le registra en la escala de Glasgow (13
puntos)
 Se le realiza ECG donde presenta una taquicardia sinusal a 103 lx’, se
empieza hacer un control respecto a esto, sin alteraciones agudas de
repolarización. También se le realiza una placa del Tórax saliendo como
resultado un Ateroma de cayado aórtico.
Se valora que tomaba la medicación Vytorin 10/ 40 mg c/24h
comprimido.
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:
Consciente y orientada, sin dificultad para oír o expresarse, pero
preocupada por su situación actual, ya que ella no esperaba este tipo de
enfermedad.
Se muestra amable y presenta una buena relación con su hijo.
11. NECESIDAD PARA ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
La paciente tiene buenos principios, pero no una creencia específica, es
decir que no tiene una religión singular.
12. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE:
A pesar de la situación actual que le abruma, manifiesta una buena
autoestima lo cual le da valor para seguir adelante.
13. NECESIDAD DE RECREARSE:
La paciente es una persona social, vive sola con su hijo y cuando se
encontraba en casa uno de sus recreaciones es pasear al aire libre.
14. NECESIDAD DE APRENDER:
Conocimientos deficientes de la enfermedad, pero con ánimos de
aprender y así llegar a una recuperación.

1. Respirar con normalidad 2. Alimentarse e hidratarse

Poco apetito, actualmente se encuentra por orden

Área sin alteraciones médica en dieta absoluta, en tratamiento con
sueroterapia.
3. Eliminar por todas las vías corporales 4. Moverse y mantener posturas adecuadas

La paciente presenta melenas en sus heces. Paciente con buena movilidad de base, que
permanecerá por orden médica en reposo en cama y
monitorizada.
5. Dormir y descansar 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Paciente con total independencia

Dificultad en conciliar el sueño.
7. Mantener la temperatura corporal 8. Mantener la higiene y la integridad de la piel
Afebril, sin alteraciones Piel pálida y normohidratada con ausencia de
lesiones, presentando buena higiene.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a 10. Comunicarse con los demás para expresar
otras personas emociones

Paciente que colabora y escala de Glasgow (15 Consciente y orientada, pero preocupada por su
puntos) situación.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un
creencias sentido de realización personal

Tiene buenos principios y creencias no se puede Presenta una buena autoestima

valorar
13. Participar en actividades recreativas 14. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce al desarrollo y a la
Sí, con su hijo realizan paseos al aire libre salud normal
Conocimientos deficientes de la enfermedad,
pero con ánimos de aprender y así llegar a
una recuperación.

ANEXOS DE LA VALORACIÓN
GUIA DE ENTREVISTA

DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

PACIENTE PROBLEMAS
GLADIS LAURA VALDIVIA 1. Heces con Melena
2. Sueño alterado

3. Ansiedad

DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

Dominio/clase Etiqueta Características Diagnóstico de la

definitorias promoción de la salud

Dominio 1: CÓDIGO Expresa deseos de Disposición para

Promoción de la 00293: mejorar la satisfacción mejorar la
salud Disposición para con su calidad de vida autogestión de la
mejorar la
autogestión de la
salud relacionado con
Clase2: expresar deseos de
Gestión de la salud
mejorar la satisfacción
salud
con su calidad de vida
 DIAGNÓSTICO DE RIESGO

Integrante Dominio/clase Etiqueta Factor Manifestad Diagnóstico

relacion o NANDA
ado

Gladis Dominio 2: CÓDIGO Autogestión Desviaciones Riesgo de

Laura Nutrición 00025: ineficaz de la que afectan la desequilibrio
Valdivia Riesgo de medicación eliminación de de volumen
Clase5: desequilibrio líquidos de líquidos
Hidratación de volumen R/C
de líquidos autogestión ineficaz
de la medicación
E/P
desviación que
afectan la eliminación
de líquidos

DIAGNOSTICOS NANDA REAL

Integrante Problema Dominio/clase Etiqueta Factor Manifestado Diagnóstico

relacio NANDA
nado

Gladis Laura Heces con Dominio3: CÓDIGO Mal uso de Cólico y dolor Diarrea
Valdivia melena Eliminación e 00013: medicamento abdominal junto R/C
intercambio Diarrea s a heces con mal uso de
sangre medicamentos E/P
Clase2: cólico y dolor
Función abdominal junto a
gastrointestina heces con sangre
l

HECES CON MELENA

Integrante Problema Dominio/clase Etiqueta Factor Manifestado Diagnóstico

relacion NANDA
ado

Gladis Laura ANSIEDAD Dominio 9: CÓDIGO Necesidades Expresa Ansiedad

Valdivia Afrontamiento/ 00146: no satisfechas, ansiedad por los relacionada con
Tolerancia al estresores y cambios en los necesidades no
estrés dolor eventos de su satisfechas,
Ansiedad
vida e estresores y dolor,
Clase2: inseguridad evidenciado por
Respuestas de expresar ansiedad
afrontamiento
por los cambios en
los eventos de su
vida e inseguridad.

SUEÑO ALTERADO
Integrante Problema Dominio / Etiqueta Factor Manifestado Diagnóstico
clase relacionado NANDA
 Gladis Dominio 4: CÓDIGO Perturbacio- Dificultad para Patrón de sueño
Laura Actividad/ 00198: nes ambientales permanecer relacionado con
SUEÑO
Valdivia reposo dormido perturbaciones
ALTERADO
Patrón de ambientales
Clase1: sueño evidenciado por
Sueño/ alterado dificultad para
reposo
permanecer
dormido

ANSIEDAD
 PLANIFICIACIÓN EN BASE A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
PROBLEMA Diagnostico NANDA OBJETIVOS- INTERVENCIONES-NIC RESULTADOS
NOC
Según la catorceava Dominio 1: DOMINIO V: Dominio4:
Salud Percibida Seguridad Puntaje DIANA: 25= 100%
necesidad de la Promoción de la salud
Clase: Salud con los cuidados Clase V: Control de Puntaje Basal: 19 = 76%
valoración hecha en la Clase2: Código: riesgos
Indicadores 1 2 3 4 5
3011 – Satisfacción del paciente/usuario:
paciente, se Gestión de la salud Resultado (6610) –
control de síntomas
Identificación de (301102)
manifestaba que
Riesgos: Identificación de la
Puntaje DIANA: 25= 100% X
presentaba gravedad de los
Disposición para mejorar la Puntaje Basal: 12 = 48% síntomas
conocimientos autogestión de la salud Actividades:
relacionado con Indicadores 1 2 3 4 5  Identificar los riesgos
deficientes de su (301104)
expresar deseos de mejorar la biológicos, ambientales y Investigación de la
enfermedad, pero con (301102) X
satisfacción con su calidad de causa de los
Identificación de la conductuales, así como
disposición para vida X síntomas
gravedad de los sus interrelaciones.
síntomas
aprender y poder  Determinar el (301105) Acciones
recuperarse. (301104) cumplimiento de los tomadas para X
Investigación de la prevenir síntomas
X tratamientos médicos y
causa de los
síntomas de enfermería. (301106)
 Comentar y planificar las Cuidado para X
(301105) Acciones actividades de reducción controlar el dolor
tomadas para X
prevenir síntomas del riesgo en
(301112)
colaboración con el
Monitorización
(301106) individuo. X
para controlar
Cuidado para X  Planificar el seguimiento síntomas
controlar el dolor a largo plazo de las
estrategias y actividades Se ha logrado un mejoramiento de la promoción de salud en un 28%, sin
(301112)
Monitorización de reducción del riesgo. embargo, se debe fortalecer en el cuidado para controlar o prevenir el
X dolor, de esta manera se monitorizara los síntomas y será más efectiva su
para controlar
síntomas recuperación.

1= No del todo satisfecho

 2= Algo satisfecho
3= Moderadamente satisfecho
4= Muy satisfecho
5= Completamente satisfecho

PLANIFICACIÓN EN BASE AL DIAGNOSTICO DE RIESGO

PROBLEMA Diagnostico NANDA OBJETIVOS- INTERVENCIONES-NIC RESULTADOS
NOC
Se valora que la Dominio 2: DOMINIO II: Dominio2:
Salud Fisiológica Fisiológico:
paciente tomaba la Nutrición Clase H: Respuesta Inmune complejo Puntaje DIANA: 20= 100%
Código: Clase H: Control de Puntaje Basal: 7= 80%
medicación Vytorin 10/
0703 – SEVERIDAD DE LA Fármacos
40 mg c/24h Clase5: INFECCION
Resultado (2395) – Indicadores 1 2 3 4 5
comprimid, esto se Hidratación Control de la
Puntaje DIANA: 20= 100%
refiere a una mala medicación: (070333)
Puntaje Basal: 7 = 35% X
ingestión de la Riesgo de desequilibrio Dolor
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades:
de volumen de líquidos
automedicación que R/C  Utilizar una herramienta
(070333) (010309)
ingería en su hogar autogestión ineficaz de la
X estandarizada para
medicación Síntomas X
Dolor obtener toda la
E/P gastrointestinales
desviación que afectan la información de la
(010309)
eliminación de líquidos medicación, incluidas la (070319)
Síntomas X medicación prescrita, los
Infiltrados en la X
gastrointestinales medicamentos sin receta radiografía del
(070319) y los suplementos tórax
dietéticos.
Infiltrados en la X (070327)
radiografía del
 Controlar las
Disminución de X
tórax medicaciones con los
leucocitos
cambios del estado del
(070327)
paciente o con los
Disminución de X cambios de la Se logró un mejoramiento de 45% en prevenir algún tipo de riesgo en base
leucocitos medicación a la automedicación que la paciente ingería y esto podría traerle
consecuencias más graves.
 Enseñar al paciente y a la
familia a mantener una
1= Grave
2= Sustancial lista de medicación
3= Moderado actualizada y verificarla
4= Leve con el médico de cada
5= Ninguno visita o ingreso
hospitalario.
 Enseñar al paciente y a
la familia a obtener todas
las medicaciones en una
 farmacia para disminuir
el riesgo de error.
 Enseñar al paciente y a la
familia a tener un papel
activo en el manejo de la
medicación

PLANIFICACIÓN EN BASE A LAS DIARREAS

PROBLEMA Diagnostico NANDA OBJETIVOS- INTERVENCIONES-NIC RESULTADOS
NOC
Se valora que la Dominio3: DOMINIO II: Dominio1:
Salud Fisiológica Fisiológico: básico Puntaje DIANA: 10= 100%
paciente en la Eliminación e
Clase K: Digestión y Nutrición Clase B: Control de Puntaje Basal: 7= 70%
necesidad de intercambio Código: la evacuación
eliminación si presenta 1015 – FUNCIÓN Indicadores 1 2 3 4 5
GASTROINTESTINAL Resultado (0460) –
la frecuencia de Clase2: Manejo de la diarrea: (101503)
diarreas, las heces que Función gastrointestinal Puntaje DIANA: 10= 100%
Actividades: Frecuencia de X
se dan en muestra es Puntaje Basal: 3 = 30%
 Determinar la historia de deposiciones
con un sangrado y sus Indicadores 1 2 3 4 5
la diarrea
Diarrea (101505)
heces una coloración R/C (101503)  Obtener una muestra de
Consistencia de las x
rojo intenso como mal uso de medicamento X heces para realizar un
Frecuencia de deposiciones
E/P cultivo y antibióticos si la
alquitrán, se dan las deposiciones
cólico y dolor abdominal junto a
heces con sangre diarrea continuase.
siguientes (101505)
 Evaluar el perfil de la Se logró un mejoramiento de las deposiciones en un 40%, pese a ello, se
observaciones e
Consistencia de las X medicación por si hubiera debe seguir aplicando las actividades para que la consistencia de estas
intervenciones para el deposiciones mejore y logre la efectividad del bienestar en la paciente.
efectos secundarios
mejoramiento de esta.
1= Gravemente comprometido gastrointestinales Puntaje DIANA: 20= 100%
2= Sustancialmente comprometido  Solicitar al Puntaje Basal: 15 = 75%
3= Moderadamente comprometido paciente/familiares que Indicadores 1 2 3 4 5
4= Levemente comprometido registren el color,
5= No comprometido volumen, frecuencia y (101513)
X
consistencia de las Dolor abdominal
deposiciones.
Puntaje DIANA: 20= 100%  Identificar los factores (101520)
Puntaje Basal: 5 = 25% X
(medicamentos, bacterias Sangre en heces
y alimentación por sonda)
(101535)
que puedan ocasionar o X
Indicadores 1 2 3 4 5 contribuir a la existencia Diarrea

(101513)
de la diarrea.
(101538)
X
Dolor abdominal Hemorragia X
Digestiva
(101520)
X
Sangre en heces
Se logró un mejoramiento en un 50% de las diarreas que presentaba la
paciente, sin embargo, se debe seguir dando un seguimiento constante de
 (101535) las deposiciones con sangre, ya que no se quiere empeorar lo que es la
X Melena, al realizar todas las intervenciones se logró una disminución de la
Diarrea hemorragia digestiva que presentaba.

(101538)

Hemorragia X
Digestiva

1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno

PLANIFICACIÓN EN BASE AL PROBLEMA DE LA ALTERACION DEL SUEÑO

PROBLEMA Diagnostico NANDA OBJETIVOS- INTERVENCIONES-NIC RESULTADOS
NOC
Una de las necesidades Dominio 4: DOMINIO V: Dominio1:
Salud Percibida Fisiológico: básico Puntaje DIANA: 25= 100%
básicas para la Actividad/ reposo
Clase U: Salud y calidad de vida Clase E: Fomento Puntaje Basal: 22= 88%
paciente es el descanso Clase1: Código: de la comodidad
ya que sabemos que así Sueño/ reposo 2009 – Estado de comodidad: entorno física Indicadores 1 2 3 4 5
podrá tener las
Puntaje DIANA: 25= 100% Resultado (6482) – (200910)
energías suficientes y Patrón de sueño Puntaje Basal: 13 = 52%
Manejo ambiental: X
relacionado con confort: Privacidad
procura descansar, Indicadores 1 2 3 4 5
perturbaciones
desde que llego a los ambientales
Actividades: (200912)
(200910)  Determinar los objetivos X
servicios del hospital y evidenciado por X Cama cómoda
dificultad para Privacidad del paciente y de la
la internaron la permanecer dormido familia para la (200914)
paciente no mostro (200912) manipulación del entorno
X Adaptaciones X
tranquilidad por su Cama cómoda y una comodidad optima ambientales
entorno y se manifestó  Tener en cuenta la necesarias
(200914)
incómoda. ubicación de los
(200915)
Adaptaciones X pacientes en X
ambientales habitaciones de múltiples Entorno tranquilo
necesarias
camas compañeros de
(200916)
(200915) habitación con
X Control de los X
preocupaciones
Entorno tranquilo olores
ambientales similares
(200916) cuando sea posible)
Control de los X  Crear un ambiente Se logró un mejoramiento de 36% ayudando a la paciente a cubrir una de
olores tranquilo y de apoyo las necesidades importantes para el mejoramiento de su salud lo cual es el
sueño y descanso.
 Proporcionar un
ambiente limpio y seguro
1= Gravemente comprometido  Ajustar la temperatura
2= Sustancialmente comprometido
ambiental que sea más
3= Moderadamente comprometido
cómoda para la persona
4= Levemente comprometido
5= No comprometido si fuera posible
 Proporcionar o retirar las
mantas para fomentar
comodidad en cuanto a la
temperatura, si es el caso
 PLANIFICACIÓN EN BASE AL PROBLEMA DE ANSIEDAD
PROBLEMA Diagnostico NANDA OBJETIVOS- INTERVENCIONES-NIC RESULTADOS
NOC
En su valoración se Dominio 9: DOMINIO II: Dominio3:
Salud Psicosocial Conductual Puntaje DIANA: 25= 100%
sabe que la paciente Afrontamiento/
Clase M: Bienestar psicológico Clase R: Ayuda para Puntaje Basal: 18= 72%
tiene un buen Tolerancia al estrés Código: el afrontamiento
1201 - ESPERANZA
autoestima y deseos de Resultado (5310) – DAR Indicadores 1 2 3 4 5
mejorar en su Clase2: Respuestas de Puntaje DIANA: 25= 100% ESPERANZA:
(120101)
enfermedad, pero a afrontamiento Puntaje Basal: 11 = 44% Actividades: X
medida del avance de Indicadores 1 2 3 4 5  Ayudar al paciente y Expresión de una
Ansiedad relacionada orientación futura
su enfermedad se con necesidades no (120101) familia a identificar las positiva
satisfechas, estresores áreas de esperanza en la
preocupa más y pierde Expresión de una
y dolor, evidenciado por X (120103)
esa esperanza para expresar ansiedad por orientación futura vida
X
los cambios en los positiva  Informar al paciente Expresión de ganas
sobrellevar la de vivir
eventos de su vida e acerca de si la situación
enfermedad que tiene, inseguridad. (120103)
actual constituye un (120106)
X
se procura ayudar a la Expresión de ganas estado temporal
de vivir Expresión de X
paciente para que  Ampliar el repertorio de optimismo
tenga las fuerzas (120106) mecanismos de
afrontamiento del (120110)
suficientes y su salud Expresión de X
optimismo paciente Expresión de X
mental también este
 Ayudar al paciente a sensación de
bien. (120110)
expandir su yo espiritual autocontrol

Expresión de X  Implicar al paciente (120114)

sensación de
autocontrol
(120114)
Utiliza el apoyo
social
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
activamente en sus
Utiliza el apoyo X
propios cuidados social
 Explicar a la familia los
X aspectos positivos de la
esperanza (desarrollar Se logró un mejoramiento de 28% en brindar esperanza a la paciente, es
importante velar por la salud mental de los pacientes, así como su salud
temas de conversación fisiológica.
que tengan sentido y que
refleje el amor y la
necesidad del paciente)