Solicitud de examen

Si un CCST actual lo refiri al programa de CCST, por favor

proporcione su nmero de certificacin aqui:_________________
Adems, usted tambin puede proporcionar el nombre del
individuo y su empleador:_________________________________
_______________________________________________________
Instrucciones: Llene todas las secciones de la solicitud a mquina o con pluma de mano, despus de haber ledo la Gua de informacin
del programa CCST. Se exige una solicitud en forma original. No cumplen con los requisitos solicitudes fotocopiadas ni faxeadas. Las
solicitudes incompletas se devolvern sin haberse procesado. Es su propia responsibilidad repasar completamente todos los
requisitos, y solicitar el nivel para el que est calificado/a. ISA se reserva el derecho de verificar independientemente toda la
informacin provista en la presente solicitud, o antes o despus del examen.
1. INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Escriba con letra de molde o mquina de escribir)

Apellido _________________________________ Segundo apellido ______________________ Nombre __________________

(Debe proporcionar el nombre exactamente como aparece en su carnet con foto)
Afiliacin: ISA IBEW No. de afiliado _____________________________________________________________________
Puesto laboral ____________________________________________________________________________________________
Nombre de la empresa _____________________________________________________________________________________
Direccin de correo preferida: Domicilio Oficina (Todo el material relacionado con ISA se le enviar por correo a esta
direccin, a menos que usted se lo notifique a ISA.
Direccin_______________________________________________________ Buzn de correos__________________________
Ciudad________________________________________________Provincia___________________________________________
Cdigo postal________________________________________ Pas___________________________________________________
Telfono_____________________________________________ Fax ________________________________________________
Correo electrnico_________________________________________________________________________________________
Nombre del supervisor actual____________________________________Puesto______________________________________
Direccin______________________________________________________ Buzn de correos___________________________
Ciudad_______________________________________________________Provincia____________________________________
Cdigo postal___________________________________________ Pas_____________________________________________
Telfono______________________________________________ Fax _______________________________________________
Correo electrnico_________________________________________________________________________________________
Si usted tiene una discapacidad u obligacin religiosa por la que sean necesarias instalaciones especiales para presentar el examen, marque la
casilla adecuada. Anexe a esta solicitud la documentacin de su discapacidad u obligacin religiosa, y proporcione un explicacin del tipo de
instalacionesnecesarias para presentar el examen.

Obligacin religiosa Discapacidad definida por ADA

2. CLASIFICACIN DEL PUESTO Y LA INDUSTRIA
Indique su funcin principal:

Ingeniera de sistemas de control (B)

Ingeniera de medicin, de pruebas, calidad o
de normas (I)

Ingeniera, operaciones y mantenimiento de la planta (E)

Ingeniera de produccin (D)
Ingeniera de diseo de sistemas (S)
Asistencia tcnica o de ingeniera (K)
Sistemas de redes/comunicaciones (AP)
Otra ___________________(P)

Indique la industria en la que se encuentra empleado

en la actualidad:

Productos qumicos (2800)

Electrnica y otros equipos elctricos (3600)
Alimentos (2000)
Maquinaria y equipo industrial, incluyendo computadoras (3500)
Aparatos de instrumentacin, medicin, anlisis y control (3800)
Refinamiento de petrleo e industrias relacionadas (2900)
Productos farmaceticos (2830)
Gobierno Civil (9100)
Productos textiles (2200)
Vlvulas, adaptadores, y productos manufacturados de metal (3400)
Transporte (3700)
Servicios pblicos (4900)
Servicios pblicos tuberas, excepto de gas natural (4600)
Servicios pblicos agua/aguas residuales (4940)
Construccin (1700)
Enseanza (8200)
Integracin de sistemas (7370)
Solicitud de examen CCST

3. INFORMACIN DE SELECCIN DE EXAMEN

Nivel:
Visite www.isa.org/exams/examschedule para repasar la informacin sobre los procedimientos de exmenes
electrnicos, intervalos de evaluacin, y exmenes en lugares privados o en eventos especiales. Es su propia responsibilidad
revisar cuidadosamente todos los requisitos y solicitar el nivel para el que est calificado. Indique solamente un nivel:
Nivel solicitado: Nivel I Nivel II Nivel III
Formato:
Examen electrnicoDeber presentar el examen dentro de los dos prximos intervalos de evaluacin.
Lugar de examen privado o evento especial, por escrito. La solicitud deber llevar sello postal al menos seis semanas
antes de la fecha del examen.
Fecha de examen __________________________________ Ciudad/provincia____________________________________
(ISA no procesar su solicitud sin un lugar y fecha para presentar el examen en un lugar provado o evento especial)

4. RESUMEN DE LA EXPERIENCIA LABORAL

Comience descirbiendo su trabajo ms reciente y luego los anteriores; complete con la informacin requerida a
continuacin para documentar su experiencia laboral profesional. Fotocopie esta pgina si es necesario. Debe incluir toda
la informacin para cada puesto mencionado, de lo contrario no se procesar su solicitud. Debe mencionar su experiencia
militar en esta pgina y documentarla con una copia de su formulario DD 214, as como una descripcin por escrito de
sus responsabilidades. ISA reserva el derecho de contactar el empleador actual, as como los anteriores para verificar la
informacin provista.
Empleador_______________________________________________________________________________________________
Direccin________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nombre de su supervisor_________________________________________________Telfono___________________________
Ttulo de su puesto _______________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de empleo______________________________________Fecha de finalizacin___________________________
Descripcin de sus responsabilidades y obligaciones laborales ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Empleador_______________________________________________________________________________________________
Direccin _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nombre de su supervisor_________________________________________________Telfono___________________________
Ttulo de su puesto _______________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de empleo______________________________________Fecha de finalizacin___________________________
Descripcin de sus responsabilidades y obligaciones laborales ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Solicitud de examen CCST

Empleador_______________________________________________________________________________________________
Direccin _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nombre de su supervisor_________________________________________________Telfono___________________________
Ttulo de su puesto _______________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de empleo______________________________________Fecha de finalizacin___________________________
Descripcin de sus responsabilidades y obligaciones laborales ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

5. EDUCACIN/CAPACITACIN

Incluya toda la informacin de cada ttulo acadmico mencionado, si usted piensa utilizar capacitacin o educacin
para calificar para CCST. N.B. En caso que su solicitud reciba verificacin independiente, deber presentar el expediente
acadmico que acredite sus estudios.
Capacitacin registrada de aprendizaje:
Ttulo recibido_____________________________________________________________________________________________
Institucin de capacitacin__________________________________________________________________________________
Ciudad, estado/provincia____________________________________________________________________________________
Fecha de inicio________________________________________Fecha de finalizacin__________________________________
Fecha de entrega de su ttulo________________________________________________________________________________
Diploma/Reconocimiento como asociado CST: Fecha de entrega _______________________
Universidad (Titulo asociado)
Ttulo recibido_____________________________________________________________________________________________
Institucin de capacitacin__________________________________________________________________________________
Ciudad, estado/provincia____________________________________________________________________________________
Fecha de inicio________________________________________Fecha de finalizacin__________________________________
Fecha de entrega de su ttulo________________________________________________________________________________
Universidad (Titulo bachelor)
Ttulo recibido_____________________________________________________________________________________________
Institucin de capacitacin__________________________________________________________________________________
Ciudad, estado/provincia____________________________________________________________________________________
Fecha de inicio________________________________________Fecha de finalizacin__________________________________
Fecha de entrega de su ttulo________________________________________________________________________________

6. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS Y CRITERIOS DE CERTIFICACIN

Certifico que a mi leal saber y entender, la informacin que he provisto en esta solicitud es completa y verdadera. Autorizo
a ISA a comunicarse con mis empleadores actuales y anteriores y las instituciones educativas para verificar la informacin
provista. Renuncio a todos los derechos de confidencialidad o privacidad relacionados con la publicacin de toda la informacin
educativa o laboral de mi solicitud realizada a ISA para ser reconocido como tcnico de sistemas de control certificado.
Entiendo que, en caso que mi solicitud sea seleccionada para recibir verificacin independiente, tendr la
responsibilidad de entregarle a ISA verificacin de empleo y educacin dentro de los sesenta (60) das de haber
recibido notificacin de verificacin independiente, utilizando los documentos de Suplemento A de la presente
solicitud.
Solicitud de examen CCST

Por la presente renuncio y libero a ISA, mis empleadores actuales y anteriores, y a todas las instituciones educativas a
las que he asistido y a sus respectivos rectores, directores, y representantes, de cualquier reclamacin que surja de la
divulgacin de tal informacin a ISA para los propsitos de la evaluacin que har ISA de esta solicitud. Entiendo que ISA
rechazar toda solicitud que contenga informacin falsa o fraudulenta y que, si ese es el caso, no recibir el reembolso de
ningn gasto ni crdito de ninguno de los exmenes que presente. Si se determina el fraude, despus que se otorgue la
certificacin, es posible que se revoque la certificacin.
El programa de Tcnico de sistemas de control certificado brinda el reconocimiento y la documentacin del conocimiento,
experiencia e instruccin de un tcnico en cuanto a la medicin y el control. Las circunstancias de la certificacin no
garantizan un nivel de desempeo de parte de un tcnico bajo ciertas circunstancias en particular, e ISA no garantiza la
competencia o el desempeo de ninguna persona que sea poseedora de una certificacin.
Entiendo que cualquier certificacin que otorgue ISA no constituye la autorizacin para practicar o proporcionar servicios,
ya sean remunerados o no, cuando esta as lo establezca la ley federal, estatal o local. Entiendo y acepto, adems,
que deber solicitar todas las licencias estatales que sean necesarias para la prctica de esa funcin en el campo de
especialidad solamente a travs de las agencias estatales pertenientes. Entiendo que todo el material presentado, que se
relacione con esta solicitud se convierte en propiedad de ISA al recibo del mismo, y que no se me devolver ninguna parte
del material. ISA no divulgar a ningn tercero cualquier informacin incluida como parte del material de esa solicitud.
Entiendo que la poltica y los procedimientos para apelar a una decisin del Comit de certificacin se encuentran a mi
disposicin, si as los solicito.
Entiendo que cualquier certificacin ISA se limita a un periodo de tres aos y que deber renovarse de manera oportuna
para continuar ejerciendo como un Tcnico de sistemas de control certificado.
He ledo la Gua informativa CCST, y entiendo los requisitos del nivel de certificacin que solicito por la presente. Acepto
cumplir con el Cdigo de tica de ISA. Acepto no discutir ninguna pregunta del examen con ningn tercero.
Entiendo que si mi solicitud no cumple con los requisitos, no podr presentar el examen hasta que las deficiencias sean
resueltas. Por la presente solicito que, una vez certificado, ISA me incluya en las listas publicadas de los CCSTs.
________________________________________________
firma del solicitante

_____________________________________________________
fecha

Solicitud de examen CCST

7. CUOTA

Las cuotas del examen CCST varan segn el nivel de certificacin y lugar de examen que usted elige. Ver abajo.
Niveles I y III
Niveles I y III
Nivel II
Nivel II
Nivel III

$295 (ISA Member)

$325 (List)
$295 (All)
$350 (All)
$495 (All)

Formato electrnico, o lugar privado/evento especial, por escrito, todos los lugares.
Formato electrnico, o lugar privado/evento especial, por escrito, todos los lugares.
Lugar privado/evento especial, por escrito, en los EEUU.
Formato electrnico, en los EEUU y Canad.
Formato electrnico, fuera de los EEUU y Canad.

Su solicitud no se procesar si no se adjunta el pago. La cuota de solicitud est sujeta a cambios. Si la revisin de su solicitud
revela que no satisface los requisitos, se cobrar una cuota de procesamiento de $50, y el residuo estar reembolsado.
Queda bajo su propia responsibilidad revisar completamente todos los requisitos y solicitar el nivel para el que est calificado.
Si no est seguro del nivel para el cual est calificado, comunquese con ISA a +1 919-549-8411.
Marque la casilla pertinente y anexe el pago en dlares estadounidenses. No se aceptan rdenes de compra.
Cheque (pagadero a ISA)
Cheque certificado
Tarjeta de crdito (marque una)
American Express Visa Mastercard Discover
No. de cuenta_________________________________________________________________
Fecha de vencimiento___________________________________________________________
Firma del dueo_______________________________________________________________
Marque aqu si se inscribi en el curso de repaso del Instituto de Capacitacin ISA TS00, y si planea presentar el examen
CCST. La cuota del examen slo se pasar por alto si usted cumple con los trminos y se verifica su inscripcin para dicho curso.
Los pagos a ISA por concepto del Programa CCST no son deducibles como aportaciones caritativas para propsitos del
impuesto federal sobre la renta. Sin embargo, es posible que se consideren deducibles de impuestos como gastos
mercantiles ordinarios y necesarios. Consulte su asesor de impuestos.

8. ENVO DE LA SOLICITUD.

Hay dos opciones a su disposicin para devolverle a ISA el material de la solicitud:

1. Pago con cheque (a travs del correo normal):
ISA
Certified Control Systems Technician Program
P.O. Box 3561
Durham NC 27702 USA
2. Con pago a travs de tarjeta de crdito [o envo por servicio de mensajera (FedEx, DHL)]:
ISA
Certified Control Systems Technician Program
67 Alexander Drive
Durham NC 27709 USA
+1 919-549-8411
El material que se enve a cualquier otra direccin ser devuelto. No se aceptan solicitudes enviadas por fax ni por email.
Al llenar este formulario, usted reconoce que ISA necesita la informacin solicitada aqu para proporcionarle el mejor
servicio posible.
Ocasionalmente ponemos esta informacin a la disposicin de empresas cuyos productos o servicios sean de su inters.
Consulte la declaracin de privacidad de ISA en la sed www.isa.org/lawyer o solicite un ejemplar llamando al +1 919-549-8411.
No divulgar mi nombre ni mi informacin de como comunicarse conmigo a las empresas que vendan productos y servicios.
No llamarme para informarme de las actividades ISA.
Solicitud de examen CCST

Suplemento A
DOCUMENTACIN DE VERIFICACIN INDEPENDIENTE DE SOLICTUD CCST
Complete este suplemento solamente si recibe notificacin que su solicitud recibir verificacin independiente. Favor de
repasar los requisitos de la verificacin independiente, para que est al tanto con respecto a la documentacin que deber
presentar en caso que su solicitud est seleccionada para dicha verificacin.
Todas las solicitudes CCST estn sujetas a una verificacin independiente. Las solicitudes sern escogidas al azar para
verificacin. Si se selecciona su solicitud, deber comprobar su historia de empleo, educacin, y capacitacin como est
relacionada con su elegibilidad. Los solicitantes cuyas solicitudes estn seleccionadas debern completar este formulario
y devolvrselo a ISA dentro de los 60 das de haber recibido notificacin que su solicitud ha sido seleccionada para
verificacin. Si no cumple, su solicitud y certificacin sern revocadas.
A. VERIFICACIN DE EMPLEO

Un formulario de verificacin de empleo debe ser completado por sus supervisores, actual, como anteriores, para
el periodo de empleo que present en su solicitud CCST. Debe incluirse las actividades laborales en las que el
candidato estaba envuelto. Debe proporcionar formularios originales y firmados, ya que las firmas faxeadas,
fotocopiadas, o electrnicas no cumplen. Fotocopie este formulario, si es necesario.
Si trabaja independientemente, complete el formulario de verificacin de empleo para documentar su experiencia laboral
con sus clientes. Proporcione informacin de al menos tres de sus clientes durante el periodo de elegibilidad, quienes
pueden verificar su trabajo en instrumentacin, control, y/o automatizacin.
Marque esta casilla si ya le envi a ISA una solicitud para un nivel anterior, y su documentacin est archivada en la sede
ISA. Deber entregar verificacin adicional para cumplir con los requisitos de este este nivel, si su solicitud est
seleccionada para verificacin independiente.
______________________________________________________________________ fue empleado
nombre del candidato
En capacidad de __________________________________________________________________________________________
ttulo del candidato durante su empleo
En_____________________________________________________de_______________________a_______________________
nombre de la empresa
mes/ao
mes/ao
El candidato fue envuelto en las siguientes actividades durante el periodo mencionado:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Yo, _____________________________________________ atestiguo a la informacin provista
nombre del supervisor/compaero del trabajo
como________________________________________
ttulo del supervisor/compaero del trabajo

________________________
fecha

_____________________________________________ __________________________________ _______________________

firma de supervisor/compaero del trabajo
email
telfono
Supervisor/compaero de trabajo puede devolver el presente formulario a:
ISA
Auditoria del Programa CCST
P.O. Box 12777
Research Triangle Park NC 27709 USA
Comunquese con ISA a +1 919-549-8411 en caso de cualquier duda sobre verificacin de empleo.
Auditoria del Programma CCST

B. EDUCACIN
Si usted utiliz un ttulo acadmico de 2 4 aos para cumplir con los requisitos CCST, enve un expediente acadmico
que compruebe el trabajo includo en su solicitud para certificacin. No se aceptan copias.
Expediente acadmico est anexado Expediente acadmico ser enviado por la institucin
C. APRENDIZAJE
Incluya documentacin de su aprendizaje aprobado por el DOL si utiliz esto para cumplir con los requisitos. Un certificado
no sirve. Aprendizaje y capacitacin deben ser verificados a travs de documentacin firmada en el formulario de
verificacin de empleo o en papel con membrete del programa de aprendizaje. Debe ser entregado junto con una historia
de empleo del programa que detalla la capacitacin prctica.
D. CUMPLIMIENTO
Certifico que a mi leal saber y entender, la informacin que he provisto en esta solicitud es completa y verdadera. Autorizo
a ISA a comunicarse con mis empleadores actuales y anteriores y las instituciones educativas para verificar la informacin
provista. Renuncio a todos los derechos de confidencialidad o privacidad relacionados con la publicacin de toda la
informacin educativa o laboral de mi solicitud realizada a ISA para ser reconocido como tcnico de sistemas de control
certificado.
Por la presente reenuncio y libero a ISA, mis empleadores actuales y anteriores, y a todas las instituciones educativas a
las que he asistido y a sus respectivos rectores, directores, y representantes, de cualquier reclamacin que surja de la
divulgacin de tal informacin a ISA para los propsitos de la evaluacin que har ISA de esta solicitud. Entiendo que ISA
rechazar toda solicitud que contenga informacin falsa o fraudulenta y que, si ese es el caso, no recibir el reembolso de
ningn gasto ni crdito de ninguno de los exmenes que presente. Si se determina el fraude, despus que se otorgue la
certificacin, es posible que se revoque la certificacin.
Entiendo que tengo la obligacin de completar todos los formularios relacionados con la verificacin independiente
y devolvrselos a ISA dentro de los 60 das de ser notificado de dicha verificacin. Si no cumple, su solicitud y
certificacin sern revocadas.
__________________________________________________ __________________________
Firma de solicitante
Fecha
Enve informacin de verificacin independiente a:
ISA
CCST Program Audit
P.O. Box 12277
Research Triangle Park NC 27709 USA

35-3953-0111

Auditoria del Programma CCST