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  • INTERCONSULTA

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    de 1

    COMPLEJO HOSPITALARIO PNP "LUIS N.

    SAENZ"
    OLICIA NACIONAL DEL PERÚ
    COMPLEJO HOSPITALARIO PNP "LNS"

    HOJA DE INTERCONSULTA

    ESPECIALIDAD: CAMA: SERVICIO:

    PACIENTE: EDAD: SEXO:

    GRADO: DNI: PARENTESCO TITULAR CÓNYUGE PADRE HIJO

    SITUACIÓN ACTIVIDAD RETIRO

    MOTIVO DE INTERCONSULTA:

    DIAGNÓSTICO: CIE 10:

    RESUMEN:

    '

    MÉDICO TRATANTE

    FECHA Y HORA: FIRMA Y SELLO:

    RESPUESTA A LA INTERCONSULTA

    EVALUACIÓN:

    DIAGNÓSTICO:

    SUGERENCIAS:

    MÉDICO ESPECIALISTA

    FECHA Y HORA: FIRMA Y SELLO:

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