UNIVERSIDAD AUTÓNOMA TOMÁS FRÍAS

DIRECCIÓN DE POSTGRADO

INSTRUMENTOS DE VERIFICACIÓN PARA LA

AUDITORÍA DE SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL
MUNICIPAL SAN CRISTÓBAL DE LA CIUDAD DE POTOSÍ
– GESTION 2023

MONOGRAFÍA PRESENTADA PARA OPTAR EL GRADO DE

DIPLOMADO EN GESTIÓN DE CALIDAD Y AUDITORÍA MÉDICA

Autores: Dr. Jorge Bustillos Rocabado

Dr. Reynier Juan Enquicia Delgado
Dra. Ruth Marcela Fernandez Flores
Lic. Teresa Choque Mamani
Lic. Leany Daza Villa

Potosí – Bolivia

2023
 Dedicatoria

Ha sido Dios, quien ha iluminado

nuestro sendero cuando más oscuro
ha estado, el que nos ha dado la
fortaleza para continuar cuando a
punto de caer hemos estado;
muchas veces aún sin merecerlo,
nos regala su inmenso amor y
misericordia, dedicamos este
trabajo a nuestra familia, padres,
hijos, amigos y sobre todo a Dios.

i
 Agradecimientos

A nuestros padres por darnos la posibilidad de desarrollarnos como profesional,

por formar nuestro carácter y trasmitir principios morales en nuestro actuar.

A nuestros hijos por ser el principal motivo de lucha y superación, quien

constantemente nos brinda su amor, cariño y apoyo incondicional.

A las valiosas personas y profesionales del servicio de cirugía que participaron

en este estudio de investigación, por su valiosos apoyo y colaboración para la
obtención de resultados.

A cada uno de los docentes que participaron en los diferentes módulos de

formación del Diplomado, por ser ejemplos y guías de superación continúa.

A los docentes y administradores de la U.A.T.F. y del MSD, excelentes

profesionales que compartieron sus conocimientos y experiencias, también de
forma muy especial a nuestra Tutora Dra. Georgina Calvimontes, por su
comprensión, apoyo y asesoría invaluable.

ii
 INDICE GENERAL
Nº pág.

Dedicatoria i
Agradecimientos ii
RESUMEN x

INTRODUCCIÓN 1
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 8
JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS 8
OBJETIVOS 10
A) OBJETIVO GENERAL 10
B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS 10

CAPITULO I 11
MARCO TEORICO – CONCEPTUAL 11

CAPITULO II 15
DESARROLLO Y CONTENIDO TEMATICO DE LA INVESTIGACIÓN 15
2.1. DEFINICION 15
2.2. AUDITORÍA 15
2.3. TIPOS DE AUDITORÍA 16
2.3.1. DE ACUERDO CON LA INSTANCIA QUE LA REALIZA 16
2.3.1.1. AUDITORIA INTERNA 16
2.3.1.2. AUDITORIA EXTERNA 17
2.3.2. DE ACUERDO A NECESIDAD 17
2.3.2.1. AUDÍTORÍA PERIÓDICA (PROGRAMADA O RECURRENTE) 17
2.3.2.2. AUDITORIA INDUCIDA (INCIDENTAL O CONCURRENTE) 17
2.4. AUDITORIA EN SALUD 18
2.5. FINALIDADES DE LA AUDITORÍA 18
2.6. TIPOS DE AUDITORIA EN SALUD 19

iii
2.6.1. AUDITORIA PROGRAMATICA 19
2.6.2. AUDITORIA DE SERVICIO 19
2.7. PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA INTERNA DE SERVICIO 19
2.8. AUDITORIA MEDICA 21
2.9. AUDITORIA MEDICA INTERNA 21
2.9.1. AUDITORIA MÉDICA INTERNA PERIÓDICA (PROGRAMADA O
RECURRENTE) 21
2.9.2. AUDITORIA MÉDICA INTERNA ESPECIAL 22
2.9.3. AUDITORIA MÉDICA INTERNA INDUCIDA (INCIDENTAL O
CONCURRENTE) 22
2.9.4. AUDITORIA EXTERNA 23
2.10. SERVICIO DE CIRUGIA 23
2.11. FUNCION DEL BLOQUE QUIRURGICO GENERAL 24
2.12. FUNCIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CIRUGIA 24
2.13. CARTERA DE SERVICIOS DE CIRUGIA 25
2.14. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE
CIRUGIA 26
2.15. RECURSO HUMANO NECESARIO PARA EL SERVICIO DE CIRUGIA 27
3. METODOLOGÍA 27
3.1. ENFOQUE Y TIPO DE INVESTIGACIÓN 27
3.1.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN 27
3.1.2. TIPO DE LA INVESTIGACIÓN 27
3.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN 28
3.3. LUGAR DE INTERVENCIÓN 28
3.4. TÉCNICA DE SELECCIÓN 28
3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 28
3.4.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 28
3.4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 28
3.4.2. FUENTE DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 28
3.4.3. INSTRUMENTOS DE RECOJO DE INFORMACIÓN 29
3.4.4. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 31

iv
3.4.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS 32
4. RESULTADOS OBTENIDOS DE LA AUDITORIA DE SERVICIO 32
4.1 Presentación de los Resultados 32
5. INTRODUCCION 34
6. ANTECEDENTES DEL SERVICIO 35
7. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO 38
8. HALLAZGOS DE LA AUDITORIA DE SERVICIO 39
9. CONCLUSIONES 44
10. RECOMENDACIONES 46
11. PLAN DE INTERVENCION 48

Conclusiones 97
Recomendaciones 98
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 99

v
 ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1 50
ANEXO 2 50
ANEXO 3 52
ANEXO 4 53
ANEXO 5 57
ANEXO 6 61
ANEXO 7 62
ANEXO 8 64
ANEXO 9 68
ANEXO 10 70
ANEXO 11 71
ANEXO 12 76
ANEXO 13 84
ANEXO 14 84
ANEXO 15 85
ANEXO 16 85
ANEXO 17 86
ANEXO 18 86
ANEXO 19 87
ANEXO 20 87
ANEXO 21 88
ANEXO 22 88
ANEXO 23 89
ANEXO 24 89
ANEXO 25 90
ANEXO 26 90
ANEXO 27 91
ANEXO 28 91
ANEXO 29 92

vi
ANEXO 30 92
ANEXOS I 101
1. Lista de verificación 101
2. Instrumentos de verificación 101
3. Planillas auxiliares 101
4. Cuestionario de conocimientos 101

vii
 ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO Nº 1
CUESTIONARIO 53
GRÁFICO Nº 2 54
GRÁFICO Nº 3 55
GRÁFICO Nº 4 55
GRÁFICO Nº 5 56
GRÁFICO Nº 6
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LOS
DOCUMENTOS NORMATIVOS DEL PRONACS 56
GRAFICA Nº 7 58
GRAFICA Nº 8
CONOCIMIENTO DE LOS ENCUESTADOS ACERCA DE LAS TAREAS DEL
MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y DE FUNCIONES 58
GRAFICA Nº 9
CONOCIMIENTO DE MANUAL DE CARGOS DEL SERVICIO 59
GRAFICA Nº 10
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DEL DESEMPEÑO
DE FUNCIONES ACORDE AL MANUAL DE CARGOS POR COMPETENCIA 59
GRAFICA Nº 11
CONOCIMIENTO DEL PERFIL DE CARGOS 60
GRAFICA Nº 12
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
CATEGORIZACIÓN DEL CENTRO HOSPITALARIO 64
GRAFICA Nº 13
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA NORMA DE
CARACTERIZACIÓN DE HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 65

viii
GRAFICA Nº 14
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LOS
REQUISITOS GENERALESPARA UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL, SEGÚN
LA NORMA DE CARACTERIZACIÓN 65
GRÁFICO Nº 15
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
CARACTERIZACIÓN RESPECTO A MOBILIARIO DEL ESTABLECIMIENTO
DONDE TRABAJA 66
GRÁFICO Nº 16
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA CARTERA
DE SERVICIO 67

ix
 RESUMEN
En la actualidad, la búsqueda de la calidad de atención está dada principalmente a
partir del cumplimiento de normas y protocolos de atención establecidos, dentro de
estos las auditorías de salud, en este entendido el objetivo general es; Diseñar
instrumentos de verificación, para el desarrollo de auditorías internas de servicio en
el área de cirugía del Hospital Municipal San Cristóbal de la ciudad de Potosí.

El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo de tipo observacional y descriptivo.

Se elaboró y aplico los instrumentos de verificación en el proceso de auditoría del
área de Cirugía, en base a los 29 ítems del instrumento de auditoría interna. Se
entrevistaron a 15 profesionales de salud.

Entre los resultados de la auditoria de servicio se ha podido verificar que el servicio

muestra varias deficiencias en la infraestructura, funcionando actualmente en un
servicio de primer nivel de atención con algunas adecuaciones, ausencia de
organigrama, flujo grama, manuales, normas y protocolo de atención y
funcionamiento del servicio, así mismo el 80% del recurso humano trabaja con
contratos de trabajo temporales, entre otros aspectos se cuenta con carencia en los
insumos, enceres y carro de paro y medicamentos en el servicio, respecto a otros
ítem también existen varias deficiencias en inmobiliario, equipamiento e
instrumental, siendo necesario la gestión de estos equipos, en la actualidad no se
tiene registro de auditorías de salud anteriores ni trabajos de investigación.

De acuerdo a la norma de caracterización de hospitales de segundo nivel y la norma

técnica de auditoria medica es necesario la implementación y desarrollo de
auditorías de salud, que permitan realizar un diagnóstico con miras a mejorar las
gestiones y la elaboración de planes de intervención, buscando la calidad de
atención en el servicio de cirugía del Hospital Municipal de San Cristóbal.

Palabras Claves: Auditoria médica, instrumentos de verificación, calidad de

atención.

x
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de investigación tuvo como propósito el diseño de instrumentos

de verificación para el desarrollo de auditorías de salud, en el servicio de Cirugía
del Hospital Municipal San Cristóbal de la Ciudad de Potosí, cuyos hallazgos
permitirán mejorar la calidad de atención y el desarrollo de planes de mejora
continua con la participación de todos los actores sociales involucrados.

Se selecciono este estudio porque a pesar de tener una norma técnica de auditoria
la misma aplicable a nivel nacional, con actualización en la gestión 2005 para su
implementación en todos los establecimientos de salud, el Hospital Municipal San
Cristóbal no cuenta con ningún tipo de informes de auditoría de servicio en
particular en el área de cirugía, pese a contar con un gestor de calidad,
observándose la falta de instrumentos de verificación para el desarrollo de proceso
de auditoría interna de servicio, existiendo el incumplimiento de la normativa en el
establecimiento de salud.

Cabe mencionar que el Hospital Municipal San Cristóbal se encuentra ubicado al

noreste, en la zona alta de la ciudad, con una infraestructura que corresponde a
un hospital de primer nivel o poli consultorio, los mismos adecuados para el
funcionamiento como Hospital de Segundo Nivel de atención, siendo desde la
gestión 2011 la instauración y funcionamiento del mismo, contando con las cuatro
especialidades básicas, siendo el principal hospital de referencia de los centros de
salud de primer nivel de atención de la zona alta de la ciudad, en la actualidad pese
a no contar con una infraestructura adecuada, cuenta con una población asignada
de 226.445 que corresponden a las zonas de Villa Colon, Pailaviri; San Cristóbal y
San Pedro, el hospital tiene una certificación tan solo con los parámetros de
habilitación, aun no se ha iniciado el proceso de acreditación, pese a contar con un
gestor de calidad, respecto a los recursos humanos el 80% es personal eventual
contratado por el gobierno autónomo municipal de la ciudad de Potosí, respecto a
los datos estadísticos, en los últimos 5 años no se ha producido ningún tipo de

1
defunciones en esta área, en los datos de morbilidad existe una prevalencia del
1% de un total de 1317 pacientes internados en los últimos 5 años, motivo de
internación patologías biliares, apendicitis, hernias, peritonitis hemorroides, lipoma,
abscesos, uña encarnada, heridas infectadas y quemaduras siendo los principales
motivos de consulta, en la taza de reingreso existe una media de 5 pacientes al año
registrados en las últimas gestiones estando entre las primeras causas: infecciones
de sitio quirúrgico, lesiones biliares y hemorragias post operatorias, respecto a los
pacientes atendidos por consultorio externo el 2018 existía una media de 45
paciente atendidos, la gestión 2022 haciende a 145 paciente atendidos por mes en
consultorio externo. Si bien no existe mucha correlación con la cartera de servicio
de acuerdo a la norma de caracterización esto se da principalmente por las
limitaciones en el acceso, infraestructura y personal de salud insuficiente para cubrir
las demandas de atención en el área de Cirugía, teniendo que referirse a los
hospitales de tercer nivel, pacientes que presenten complicaciones y requieran
servicios de terapia intensiva.

Respecto a los antecedentes en base a la información analizada también es

importante destacar que a nivel internacional la implementación de métodos para la
valoración sistemática inicio el año 1914 en Estados Unidos de Norteamérica,
sustentado por el Dr. Robert Codman, en su momento de presidente del comité de
estandarización de Hospitales del Colegio Americano de Cirujanos (Ministerio de
Salud y Deportes, 2008), la aplicación de estos métodos fue introducida con la
finalidad de realizar la evaluación de una medicina de mejor calidad, además del
reconocimiento calificación de los hospitales del país, la motivación para generar
una cultura de calidad en la atención de salud, en este entendido el documento
interno expuesto por Abedis Donabedian en 1984, donde se describe y evalúa los
métodos actuales para evaluar la calidad de la atención médica y sugerir algunas
direcciones para lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles
para el paciente (Donabedian, 2005) entre otros autores también se considera la
teoría en 1989, Palmer RH, de la escuela de salud pública de la universidad de
Harvard, amplia la definición como la provisión de servicios accesibles y equitativos,

2
considerando que el nivel profesional sea optimo, contando con los recursos
disponibles y logre la adhesión y satisfacción del usuario externo (Perea, 2000)

A nivel de Latinoamérica se implementa la cultura de la calidad de atención en salud,

alrededor de los años 60, siendo como principal referente el país de México quien
ha sido el iniciador y uno de sus mejores representantes (García-Roco Pérez, 2002).
Muchos de los países cuentan con legislaciones sobre el ejercicio profesional:
Argentina, Brasil, Colombia, Perú, Chile, es así que, desde el 8 de agosto del 2005,
se implementa en Bolivia en su última versión (Ministerio de Salud y Deportes,
2008). En los diez últimos años, varios países de América Latina y el Caribe han
realizado esfuerzos para abordar problemas en la calidad de la atención, ya sea
mediante esfuerzos legales que forman parte de las reformas del sector salud o
mediante esfuerzos multifacéticos de garantía de calidad dentro de servicios o
programas específicos. En algunos casos, los esfuerzos se hicieron mediante
programas de estudios analíticos de corte transversal para determinar la frecuencia
del error de medicación y sus tipos, en el Servicio de Pediatría y Neonatología del
Hospital “Un Canto Presentaron errores de prescripción, mientras que en el 41% se
evidenció error en el proceso de administración de medicación, Suarez revisó 249
registros de enfermería en expedientes Clínicos en Hospital de Nicaragua de los
cuales en 91% siempre anota hora y fecha en registros de enfermería, en cuanto al
orden los EC con Buen orden correspondió al 31%, Regular al 63 % y en 6 %, el
orden fue Malo. La caligrafía evaluada por el lector fue en 70 % fue fácil. La firma
del responsable estuvo presente en el 91 % (Suntasig, 2015)

Considerando los grandes avances y la importancia de la introducción de la calidad

de atención en nuestro país a inicios del 2000 con el Proyecto de Reforma en Salud,
se inicia con las actividades de auditoría médica en nuestro país a través de su
Observatorio de Calidad, contratando profesionales idóneos para el desarrollo de
esta nueva rama ante las denuncias de mala práctica médica. En el año 2002, el
Ministerio de Salud, conjuntamente con el Colegio Médico de Bolivia, Universidades
reconocidas por el Sistema Universitario, implementan formalmente la “Especialidad

3
en Gestión de Calidad y Auditoría Médica”, iniciando así una nueva era en la óptica
de brindar y recibir atención en salud de calidad.

La Auditoria Médica aplicada al proceso de atención en salud en Bolivia se fue

implementando en la mayoría de los centros asistenciales dependientes tanto del
Servicio Departamental de Salud y de la Seguridad Social desde el año 2002,
siendo la ley 3131 del Ejercicio Profesional, la que regula y establece su ámbito de
aplicación en todo el país, Un reporte de INASES publicado el año 2006, muestra la
realidad en esta área, habiéndose realizado auditorías externas a casos especiales,
siendo en número de 8 el 2002, 15 el 2003, 30 el 2004, 25 el 2005 y en los tres
primeros meses del 2006 en un número de 14, lo que muestra un importante
crecimiento (Nacional, Honorable Congreso, 2005)

Considerando todos los anteriores aspectos analizados, antecedentes e implicancia

a nivel mundial, en Latinoamérica y nuestro país, es necesario la incursión a nivel
departamental en coordinación con los entes rectores de salud y los colegios de
profesionales, contextualizando la importancia de la calidad en salud, mediante la
implementación de un sistema de auditoría médica, teniendo presente que la misma
es el proceso de revisión de la atención médica con el fin de identificar deficiencias
que pueden ser corregidas, los resultados de una auditoría médica implica el
análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de
los mismos que repercutan en la evolución clínica y en la calidad de vida de los
pacientes (Inchauste, 2014)

En este entendido también se hace necesario conocer las implicancias de las

políticas públicas de salud, para considerar los lineamientos para su aplicabilidad y
alcances del mismo, teniendo en nuestro país las publicaciones y actualizaciones
de mencionados manuales y documentos normativos por parte del Ministerio de
Salud, entre estos se tiene el documento técnico titulado “Manual de Auditoría en
Salud y Norma Técnica”, la cual corresponde a la publicación Nº 63 de la serie

4
Documentos Técnico Normativos, publicada el año 2008 y puesta en vigencia
particularmente por el INASES para los casos de auditoría médica.

En base a lo mencionado líneas arriba la auditoría, es un procedimiento técnico

analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo, con el fin de emitir un
dictamen, informe o certificación independiente referente al acto médico y a la
gestión de calidad de los servicios de salud, contado para su aplicabilidad con un
documento técnico que surge como respuesta al vacío en la normativa general que
rige las actividades del sector de salud, siendo necesario su establecimiento para la
programación periódica de auditorías médicas en salud en los establecimientos de
salud, procurando a partir de su implementación la mejora en la calidad de atención
del usuario interno.

En su contenido se incorporan una serie de definiciones, conceptos y metodología,

necesarios para una mejor interpretación de los que significa la auditoría y sus
alcances, relacionando su aplicación para el mejoramiento de la calidad, tanto en la
gestión de servicios como en la asistencia directa al paciente.

Es así que se considera a La auditoría interna, concebida como el mejor instrumento

de autoevaluación, está relacionada con la Norma de Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud, pudiendo adelantarse a los resultados buenos o malos
de una evaluación externa, ya que permite a los funcionarios de un establecimiento,
hacer una valoración directa, precisa y permanente de su propia institución, sea
para potencializar fortalezas o corregir errores o defectos con la debida oportunidad.

Este documento técnico normativo, en su contenido no impide la necesidad de

profundizar en la temática y hacer revisiones constantes de la bibliografía, situación
perfectible desde el año de su publicación a la actualidad, habiendo pasado más de
un quinquenio de aplicación y análisis del documento oficial que norma la auditoría
médica en el país.

5
En ese entendido, haciendo la aplicación y el análisis correspondiente en el trabajo
cotidiano de la auditoría médica de servicio, se cuenta con un instrumento de
verificación el cual contiene un total de 29 ítems que deben ser aplicables y
valorados durante este proceso, es este sentido si bien se cuenta con este
documento en cada uno de las instituciones de salud particularmente de 2º y 3er
nivel de la red asistencial se ha considerado implementar una serie de instrumentos
que permitan realizar una valoración organizada y completa en base a los ítems
propuestos para este tipo de auditorías, así mismo buscar la concordancia con las
normas jurídicas y manuales de funcionamiento vigentes en nuestro país, modelos
de formularios abreviados de mayor aplicación práctica, disminuyendo el tiempo de
ejecución de una auditoría con resultados muy similares no controversiales del
formulario planteado por el Ministerio de Salud.

En consecuencia a nivel del Hospital de Segundo Nivel San Cristóbal de la ciudad

de Potosí y en los servicios de Cirugía General en particular, se ha planteado y
propuesto el diseño y validación de instrumentos como ser (listas de cotejo,
matrices, organigramas, patrones de evaluación, listas de chequeo y cuestionarios
entre otros) para el desarrollo de la auditoría de servicio, considerando que en este
hospital en base a sus antecedentes hasta la fecha no se ha desarrollado ningún
tipo de auditorías internas de servicio.

Al mismo tiempo la introducción de estos instrumentos permitirá contar con

resultados y un informe final verídico para remitir a los niveles que correspondan y
tengan como base legal la ley 3131 que regula el Ejercicio Profesional Médico en
actual vigencia.

Con todo lo planteado y hecho el análisis correspondiente, se considera que la

presente propuesta de intervención tiene una estrecha relación con los lineamientos
de la política pública en lo referente a la Auditoría Médica, considerándose además
que los documentos propuestos constituyen la base documental tanto para el

6
análisis documental, como el informe mismo de los hallazgos de auditoría a través
de los instrumentos propuestos.

Entre las posibles causas del problema radican en la falta de instrumentos de

verificación para el proceso de auditorías internas de servicio, aspectos que
contribuyen significativamente para el incumplimiento de la Norma técnica de la
Auditoria médica, en el capítulo I y el art 1,3 y 4 respecto al objeto, ámbito de
aplicación y definiciones, dada principalmente por el desconocimiento y falta de
experiencia de los profesionales contratados para la programación periódica y
desarrollo de este proceso, considerando además que este establecimiento de
segundo nivel viene funcionando hace unos 12 años, siendo necesario contar con
resultados de evaluaciones internas que permitan identificar errores y deficiencias,
que promuevan la calidad de atención, además de contar con planes de mejora
continua con la participación de todos los actores sociales.

Si bien se tiene una infraestructura la misma no reúne todas las condiciones

necesarias que respondan a las demandas de atención y la cartera de prestaciones
que debe ofertar el establecimiento de salud, siendo una gran limitante para el
adecuado funcionamiento tanto para los profesionales en salud como para la
población beneficiaria, sin embargo la ausencia de auditorías medicas de servicio,
son una limitante para realizar las gestiones con las autoridades municipales y
actores sociales, entre otros aspectos el hospital solo cuenta con un certificación
de habilitación para su funcionamiento, no se ha iniciado con el proceso de
acreditación pese a tener un funcionario como Gestor de calidad.

Después de la revisión de artículos y trabajos de investigación, se encontraron los

siguientes resultados respecto al conocimiento actual sobre el problema y sus
causas; Según Castillo en Colombia, en el artículo de Cultura de la seguridad del
paciente en el servicio de cirugía de una institución de cuarto nivel de la ciudad de
Barranquilla, donde se destaca que el 58 % de los colaboradores tienen menos de
un año trabajando en la institución y el 59 % en el servicio, el 53% trabaja menos

7
de 20 horas a la semana. Identificando mediante el formulario las siguientes
dimensiones; Fortalezas, encontramos: Aprendizaje organizacional, (76, % de
respuesta positivas); Trabajo en equipo (80 % Respuestas positivas) y dimensiones
para oportunidades de mejora encontramos: Retro accionar y avisar sobre errores
(70. % contestaron positivamente); Respuestas no punibles a las fallas (64 %
respuestas positivas); Equitación para el personal (70 % respuestas positivas);
dificultades con los cambios de turnos (54 % respuestas favorables). La percepción
de seguridad de los puntos más relevantes del paciente (valoración general)
desfavorable en un 42 %. En conclusiones. La evaluación para aprendizaje de la
organización, y labor en grupo, fueron observadas como fuertes. Dimensiones para
retroalimentar y comunicar errores, responde a los errores de modo no punible, para
evaluar con que se dota el personal y contrariedades en el momento de recibir y
entregar el turno se percibieron como oportunidades de mejora (Castillo Miranda,
2022)

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo influye la falta de instrumentos de verificación, para el desarrollo de
auditorías internas de servicio en el área de cirugía del Hospital Municipal San
Cristóbal de la ciudad de Potosí en los periodos de marzo y abril del 2023?

JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS

Es importante destacar que el proceso de auditoría, cuenta con una norma de
conocimiento y aplicación obligatoria por los profesionales de área de salud, donde
además se destaca la importancia de su aplicabilidad, siendo una de las principales
estrategias que permiten contar un diagnóstico real, identificando sus principales
hallazgos que permiten realizar una medición para establecer planes de mejora que
contribuyen en la calidad de atención, en este entendido también existen tanto a
nivel internacional, como a nivel local diversos instrumentos que permiten realizar
Auditoria Médica, teniendo varios puntos de vista para una misma acción, por tal
motivo existe la necesidad de validar instrumentos que permitan realizar acciones

8
vinculadas con la Auditoria de servicio, particularmente en el área de cirugía
general.

Entre otros aspectos también es importante conocer los alcances de la Ley 3131
referente a Normas y Reglamentos para el Ejercicio Profesional en Bolivia,
promulgada el 8 de agosto del 2005, se ha normalizado a través de sus VIII capítulos
y 18 artículos el objeto, ámbito de aplicación, los principios y definiciones del
ejercicio médico, sus funciones, los derechos y deberes del médico y los pacientes,
la auditoria médica, la conciliación y el arbitraje.

Considerando esta ley, existe la necesidad de realizar la validación de un

instrumento que tenga concordancia con la Ley 3131 y las características inherentes
a los niveles y casos de aplicación de la Auditoria Médica.

Generándose estas dificultades se hace necesario aplicar y adecuar modelos y

patrones de Auditoria médica de servicio, que estén en concordancia con las
normas, protocolos y leyes vigentes en el país.

La presente propuesta de investigación se realizó utilizando el método científico, por

lo cual los resultados obtenidos constituyen un aporte al conocimiento en esta área
de la medicina, además permitirá contar con un instrumento de Auditoria Médica
validado para aplicarse en el servicio de Cirugía de la ciudad de Potosí, en actual
funcionamiento de acuerdo a normas establecidas para el Estado Plurinacional de
Bolivia.

Desde un punto de vista general, el proceso de evaluación y mejora continua de la

auditoria médica de servicio en el área de Cirugía General del Hospital San
Cristóbal, reportará beneficios inherentes al cumplimiento de la normativa vigente
en relación a la Ley 3131, tomando en cuenta que los criterios de calidad en la
actualidad es posible valorarlos a través de los resultados del proceso planeado y
su análisis consecuente.

9
OBJETIVOS:

A) OBJETIVO GENERAL
Diseñar instrumentos de verificación, para el desarrollo de auditorías internas de
servicio en el área de cirugía del Hospital Municipal San Cristóbal de la ciudad de
Potosí en los periodos de marzo y abril del 2023.

B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Elaborar los instrumentos de auditoría interna de servicio para el área de
cirugía general (lista de cotejos, listas de verificación, cuestionarios y patrones
de evaluación) en base a normas, protocolos y manuales de funcionamiento
vigentes.
• Desarrollar el proceso de Auditoría de servicio, en el área de Cirugía general,
aplicando los instrumentos de verificación.
• Elaborar el plan de intervención de acuerdo a los hallazgos obtenidos en la
auditoria de servicio.

10
 CAPITULO I
MARCO TEORICO – CONCEPTUAL

Según Muriel, la auditoria de registro de Historias en pacientes internados en el

servicio de Cirugía, un total de 122 historias evaluadas se tiene que la calidad de
llenado de anamnesis fue deficiente en el 21%, en relación a la enfermedad actual
y los antecedentes, estos tuvieron un llenado deficiente en 59%; la calidad de
llenado de diagnóstico fue “por mejorar” en el 54%, así como, las notas de evolución
que fue catalogado como “por mejorar” en el 77%. La calidad de registro de las
notas de enfermería fue “satisfactorio” en el 79%. Por último, la calidad de llenado
de registro de historias clínicas fue hallada deficiente en el 80% de las historias
evaluadas, en conclusiones el nivel de calidad de una amplia mayoría de historias
clínicas está por debajo del 75%, y por lo tanto de acuerdo con los criterios de
auditoría se cataloga como “Deficiente” (Muriel, 2019)

Entre otros artículos revisados según Sullca y Palomino, respecto a la Calidad de

registros de enfermería en los servicios de cirugía y medicina del Hospital de
Huamanga – es salud 2019, muestran los siguientes resultados: El 50% de los
registros en cuanto a las notas de enfermería tienen calidad deficiente, 45% calidad
óptima y el 5% regular. En cuanto a los registros en el Kardex, el 100% de los
registros en el servicio de medicina y cirugía son de calidad óptima. En los registros
de la hoja de funciones vitales, el 65% es de calidad óptima y el 35% de regular
calidad, con todo esto se llega a la conclusión de que el 50% de las notas de
enfermería son de calidad deficiente, el 100% de los registros de kárdex son de
calidad óptima, en los registros de la hoja de funciones vitales, el 35% en medicina
y el 48% en cirugía son de calidad regular (Sulca Chuchon Milka Mayumi, 2022)

Al respecto otros resultados analizados de acuerdo con Numpaque. En su artículo

de Calidad de la atención en el servicio de cirugía ambulatoria, desde la percepción
de la satisfacción del usuario respecto a la calidad de los servicios de salud es una
temática compleja que se relaciona con diferentes factores como la edad, el nivel

11
educativo, la especialidad quirúrgica por la cual el paciente es atendido y el sistema
de seguridad social en salud. Asimismo, la percepción del paciente en cuanto a la
calidad de los servicios se ha convertido en un factor determinante para los planes
de gestión en las instituciones de salud de acuerdo con lo establecido por el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, integrado por los componentes de
habilitación, auditoría, acreditación e información. En la institución prestadora de
servicios se debe trabajar para mejorar aspectos como los tiempos de espera; la
información al paciente y a los familiares sobre los procedimientos quirúrgicos a
realizar; los cuidados post operatorios, y la presentación del personal del servicio
con el paciente. Conclusiones Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, tanto
en la calidad subjetiva como en la calidad objetiva, el nivel de satisfacción se
encuentra en el rango “como el paciente lo esperaba”, es decir, no superan las
expectativas de lo que se considera calidad general. Los aspectos que más
satisfacción generan en el paciente durante el proceso de atención en el servicio de
cirugía ambulatoria son la apariencia del personal, la tecnología de los equipos y la
apariencia de las instalaciones, mientras que los factores que generan
insatisfacción son el tiempo de espera, la información que se da a los familiares
sobre el procedimiento y el respeto a la intimidad del paciente. En relación con el
instrumento de evaluación SERVQHOS, a pesar de que ha sido empleado en
diferentes servicios, no se encuentran estudios que reporten resultados en servicios
de cirugía ambulatoria (Adriana Numpaque Pacabaque, 2018)

Los resultados obtenidos Según Antón y Juárez en el artículo; Auditoría interna y su

influencia en la rentabilidad en los servicios de Cirugía, la investigación demostró
que la auditoría interna a través de su implementación, de las actividades de control
y la supervisión y seguimiento; influye en la rentabilidad de la empresa J´Kaps
Trends del distrito de Chorrillos en el 2020, en el sentido de que el financiamiento
de su inversión le permitió obtener mejores utilidades y poder operar en tiempos de
fluctuaciones, en la Prueba de hipótesis se concluye, que con un nivel de
significancia de 0,05; la auditoría interna si influye en la rentabilidad de la empresa
J´Kaps Trends del distrito de Chorrillos (Anton Puchuri Keyla Susan, 2020)

12
Entre otros resultados; también se recurre a la revisión del artículo de Uribe en
Bolivia, sobre el Análisis de indicadores de gestión de servicio de Cirugía, las
constantes actualizaciones donde existe un creciente interés por parte de clínicas
y hospitales en analizar los datos generados en los procesos hospitalarios,
especialmente en las áreas quirúrgicas, esto con el fin de implementar estándares
que permitan llegar a buenas prácticas asistenciales y optimizar los procesos de
prestación de servicios. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar,
mediante herramientas estadísticas, los datos pertenecientes a los indicadores
generados en el proceso de quirófanos en una institución de salud de alta
complejidad. La metodología utilizada se centró en aplicar análisis estadístico
exploratorio y control estadístico en una colección de datos desde el 2004 hasta el
2019 para cuatro indicadores principales: número de intervenciones quirúrgicas,
porcentaje de utilización de quirófanos, porcentaje de utilización de quirófanos para
cirugías electivas y porcentaje de cancelación de cirugías. Como hallazgos se
determinó el comportamiento y la interpretación de los cuatro indicadores
principales pertenecientes al proceso de quirófanos, donde se observa que existe
una necesidad de establecer controles y estándares al proceso mediante la
estructuración y creación de herramientas de análisis de indicadores. Se espera que
lo anterior contribuya en la adecuada toma de decisiones científicas y
administrativas a los órganos encargados del control asistencial en las unidades de
salud (Uribe Gomez J. A., 2022)

Entre las principales causas están el incumplimiento de normas respecto a la

implementación de procesos de auditoría interna, falta de personal de salud
capacitado, incumplimiento de funciones, falta de compromiso por el equipo de
conducción del Hospital.

Entre las posibles soluciones y en función a los resultados obtenidos en los artículos
revisados en países de América Latina, donde mencionan que se requiere la
implementación periódica de auditorías medicas internas en los diferentes

13
servicios, buscando obtener datos que permitan tomar decisiones respecto
hallazgos encontrados en este proceso, buscando la calidad de atención.

Entre otros aspectos el contar con comités de asesoramiento, autoridades

comprometidas, personal de salud capacita y trabajo en equipo, todos estos
aspectos contribuirán significativamente en la calidad de atención y la satisfacción
tanto del usuario interno como externo.

Además de contar con instrumentos estructurados y validados para su

implementación en los procesos de auditoría interna en base a las normas,
protocolos y manuales de funcionamiento aportarán para una mejor operativización
de mencionado proceso.

Además de lo analizado anteriormente y los artículos científicos revisados todos

concluyen que las auditorias medicas contribuyen significativamente en la calidad
de atención, satisfacción del usuario y la incorporación de planes de mejora
continua.

14
 CAPITULO II
DESARROLLO Y CONTENIDO TEMATICO DE LA INVESTIGACIÓN

2.1. DEFINICION
La auditoría generalmente es la verificación de un hecho o circunstancia de acuerdo
con lo que se tenía previsto. El origen de la palabra es del verbo e 5to audit, que
significa 'revisar', o 'intervenir', y es utilizado principalmente en to audit accounting,
que es el concepto de auditoría, mientras que el origen etimológico de. Auditoria en
Salud. Para una gestión eficiente. La gestión en el sector de la salud es compleja,
principalmente porque las características de oferta. Gestión de Calidad, Planeación
Estratégica, Sistema de. Gestión de Calidad, Mejora continua y ventaja, comunitaria
y ciudadanía decisoria y paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia, transparencia,
auditoría para el mejoramiento de la calidad de conseguir una gestión eficiente de
los incidentes laborales es un reto para todas las organizaciones comprometidas
con la salud y seguridad en el trabajo de su personal.

La auditoría, un sistema efectivo de control. Ambientes externo e interno en las

instituciones de salud. Control para preservar el medio ambiente. La participación
comunitaria y el control por la comunidad. La investigación epidemiológica, la
planeación y el control. Ética en las instituciones de salud. (Londoño, 2014)

2.2. AUDITORÍA
Es el examen de la gestión de un ente con el propósito de evaluar la eficiencia de
sus resultados, con referencia a las metas fijadas, los recursos humanos,
financieros y materiales empleados, la organización, utilización y coordinación de
dichos recursos y los controles establecidos sobre dicha gestión". W.L.Chapman.
La auditoría es el brazo operativo del control de gestión y constituye el instrumento
clave para el mejoramiento de la calidad, con base en indicadores referenciales
conocidos como estándares". Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria —
MSD. (Ministerio de Salud y Deportes, 2008)

15
La auditoría constituye una herramienta de control y supervisión que contribuye a la
creación de una cultura de la disciplina de la organización y permite descubrir fallas
en las estructuras o vulnerabilidades existentes en la organización. A pesar de los
años y el desarrollo alcanzado por la profesión, el objetivo con que fue creada la
auditoría, consistente en la detección de los fraudes, marcó la imagen negativa del
auditor, aspecto que, lamentablemente, hasta hoy no se ha visto superado.
(Villardefrancos Alvarez, 2006)

La calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el

conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una
atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos
del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riegos
de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso. Por
este motivo la importancia que va cobrando la especialidad de Auditoria Medica que
implica el análisis minucioso del Acto Médico y la comparación con las normas y
protocolos vigentes en el sistema de salud del cual surgen conclusiones y
recomendaciones que permite mejorar un acto fuera de las normas y la Gestión de
Calidad en Salud área que garantiza el mejoramiento continuo de la calidad en
salud. (Martínez Rodríguez, 2017)

2.3. TIPOS DE AUDITORÍA

Existen diferentes tipos de auditoría, de los cuales tomaremos en cuenta solamente
los que se han considerado más importantes a los fines de la Auditoria en Salud
que tratamos en el presente documento.

2.3.1. DE ACUERDO CON LA INSTANCIA QUE LA REALIZA

2.3.1.1. AUDITORIA INTERNA

Se ejecuta en la propia institución, se lleva a cabo de acuerdo con normas
establecidas en el presente Manual, abarca la estructura, procesos y resultados

16
propios de la institución, institucionalmente dependiente (Ministerio de Salud y
Deportes, 2008)

Es ejercida por un grupo de médicos en relación con la calidad de las propias

atenciones de salud que realiza (Botella, 2004)

2.3.1.2. AUDITORIA EXTERNA

Se ejecuta por una institución externa o auditor independiente, se lleva a cabo de
acuerdo con normas establecidas en el presente Manual, los recursos humanos son
los de la organización o institución externa que audita, abarca la estructura,
procesos y resultados propios de la institución, institucionalmente no dependiente
(Ministerio de Salud y Deportes, 2008)

Es ejercida por un grupo de médicos ajenos a los que realiza la atención de salud,
a solicitud de este y sin su participación. Revisando los mismos expedientes ya
calificados en la Auditoria Interna, siguiendo normas y procedimientos del Manual
de Auditoria. (Botella, 2004)

2.3.2. DE ACUERDO A NECESIDAD

2.3.2.1. AUDÍTORÍA PERIÓDICA (PROGRAMADA O RECURRENTE)

Se realiza con cronograma periódica, Accionar preventivo, correctivo y propositivo,
acuerdo a programación, área y objetivos elegidos por conveniencia, institucional,
Obedece a un marco de referencia reestablecido, responde a una programación, es
interna o externa, Cierra con informe final y recomendaciones.

2.3.2.2. AUDITORIA INDUCIDA (INCIDENTAL O CONCURRENTE)

Se realiza sin cronograma (por hecho imprevisto), No periódica (se agota en el
hecho que la originó), accionar diagnóstico, propositivo correctivo, De acuerdo con
requerimiento, área y objetivos elegidos por conveniencia institucional, Se
circunscribe a la investigación de un hecho puntual, Se circunscribe a la

17
investigación de un hecho puntual, Es interna o externa, Cierra con informe final y
recomendaciones relacionadas al caso que se audita.

2.4. AUDITORIA EN SALUD

Es un procedimiento de evaluación permanente de la gestión y prestación de calidad
en todas las actividades del sector salud, con el fin de detectar el funcionamiento
real de sus servicios, estableciendo correctivos y/o estímulos para su
mejoramiento". Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria — MSD.

Partiendo del principio que todo puede y debe ser evaluado, fa Auditoria en Salud
evalúa la estructura, los procesos y los resultados inherentes a la dinámica propia
del sector salud, en todos y cada uno de sus componentes. Estructura, proceso,
resultado.

2.5. FINALIDADES DE LA AUDITORÍA

La auditoría en cualquiera de sus formas se realizará indefectiblemente
contrastando las situaciones analizadas, con las leyes, principios, reglas, normas,
protocolos, procedimientos y fichas técnicas que estuvieran vigentes en nuestro
país. En ausencia de estos instrumentos normativos, se acudirá con normas
supletorias a las normas vigentes de países extranjeros reconocidas por la
comunidad internacional (OPS/OMS), o a la lex artis basada en evidencia científica
y reconocida por las Sociedades Científicas pertenecientes a los colegios
profesionales en salud (Ministerio de Salud y Deportes, 2008)

La calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el

conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una
atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos
del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riegos
de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso. Por
este motivo la importancia que va cobrando la especialidad de Auditoria Medica que
implica el análisis minucioso del Acto Médico y la comparación con las normas y

18
protocolos vigentes en el sistema de salud del cual surgen conclusiones y
recomendaciones que permite mejorar un acto fuera de las normas y la Gestión de
Calidad en Salud área que garantiza el mejoramiento continuo de la calidad en
salud. (Martínez Rodríguez, 2017)

2.6. TIPOS DE AUDITORIA EN SALUD

2.6.1. AUDITORIA PROGRAMATICA

Se refiere a la evaluación de las políticas, planes y programas de las organizaciones
propias del sector salud, cuyos diseños toman en consideración estructuras,
procesos y resultados esperados.

2.6.2. AUDITORIA DE SERVICIO

Es aquella que evalúa la estructura, los procesos y los resultados, de los servicios
indirectos o directos habituales, que se brindan en los establecimientos de salud,
con el fin de promover el mejoramiento de la calidad en los diferentes niveles de
atención.

2.7. PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA INTERNA DE SERVICIO

De acuerdo con el propósito de la auditoría de servicios, se la iniciará con la
instalación del Comité de Gestión de Calidad y Auditoría del establecimiento
(CGCA) o del Comité de Auditoría Interna de Servicio (CAIS), señalando en el acta
correspondiente: integrantes, lugar, fecha y hora.
Designación de funciones. - Instalado el Comité se procederá a
designar un coordinador y un secretario.
Identificación de la Materia de Análisis. - El Comité procederá a identificar
la Materia de Análisis justificando el motivo de la auditoría.
Documentos esenciales. - Los documentos esenciales de este tipo de
auditoria son aquellos que constituyen el material de análisis, incluyendo
la documentación del expediente clínico, si fuese necesaria.

19
Análisis. - Identificada la materia de análisis, el Comité hará la
verificación correspondiente de acuerdo con el contenido del formulario
N° 8 de la auditoría de servicio, examinando los hechos registrados en los
documentos pertinentes y requiriendo, de ser el caso, tanto el
asesoramiento de especialistas en el tema de la materia de análisis, como
documentos de información o referencia adicional que se consideren
necesarios. Los hechos destacables, reconocidos como tales con la
aplicación del formulario de verificación, deberán interpretarse e
identificarse con claridad en el formulario de resumen analítico, de
auditoría de servicio en formulario N° 9, la Comisión tendrá una visión
ordenada y global de la situación, lo que le permitirá hacer un análisis
cuidadoso y sistemático, hasta llegar a la definición de conclusiones y las
posibles recomendaciones.
Cierre e informe final de la Auditoría Interna. - Concluido el análisis se
procederá a la elaboración del informe final, el cual contendrá una relación
fundamentada de los hechos, las conclusiones y las recomendaciones
correspondientes, acompañadas además de la propuesta del plan de
acción rápida.
Remisión del informe final. - Elaborado el informe final, se remitirá el
original a la máxima autoridad ejecutiva de la institución o
establecimiento, con copias al Gestor de Calidad y a la propia unidad
donde se realizó la auditoria.
Seguimiento y control del cumplimiento de las recomendaciones y
del plan de acción rápida. - Una vez que el Comité hubo remitido el
informe final de la auditoría interna, sus recomendaciones y el plan de
acción rápida serán cumplidos con responsabilidad funcionaria por las
personas o niveles institucional.es con los que tenga relación, bajo la
orientación, supervisión y seguimiento del Gestor de Calidad de la
institución o establecimiento (Ministerio de Salud y Deportes, 2008)

20
2.8. AUDITORIA MEDICA
Es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo, de carácter preventivo y
correctivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente,
referente al acto médico y a la gestión de calidad de los servicios de salud (Ley NO
3131 del Ejercicio Profesional Médico. Art. 15, Cap.Vll). Además, es propositivo,
educativo y no punitivo, procurando que los pacientes reciban la mejor atención
médica posible.

2.9. AUDITORIA MEDICA INTERNA

La Auditoria Médica Interna (AMI) constituye un procedimiento de carácter técnico,
evaluativo, preventivo, correctivo, propositivo y no punitivo, que realiza internamente
una unidad o servicio del establecimiento de salud, con relación a la atención en
salud y acto(s) médico(s) realizados en un paciente determinado. Analiza el
respectivo expediente clínico verificando su correcto manejo y el cumplimiento de
normas y protocolos vigentes, a más de identificar con claridad los aciertos o errores
que pudieran haberse cometido, emitiendo conclusiones y recomendaciones.

De acuerdo con las circunstancias, los tres tipos de Auditoria Médica Interna (AMI)
que se realizan son:
2.9.1. AUDITORIA MÉDICA INTERNA PERIÓDICA (PROGRAMADA O
RECURRENTE)
Los Comités de Gestión de Calidad y Auditoria de los establecimientos de l, ll y III
nivel se reunirán quincenalmente dentro del horario laboral, para la realización de
Auditorías Internas de evaluación institucional o por situaciones específicas
identificadas por el Gestor de Calidad que requieran corrección y ajuste. De no
haber dichas situaciones o necesidad de evaluación, se harán auditorias de
expedientes clínicos de pacientes, considerando particularmente importantes y/o
prioritarios los casos de fallecimiento hospitalario, complicaciones médico-
quirúrgicas, permanencia prolongada y re- internación antes de los 3 días del alta
hospitalaria, de acuerdo con lo dispuesto en la presente norma.

21
Los Comités de Auditoría, interna de Servicio realizarán auditorías internas
programadas cada 2 meses, de acuerdo con los POA establecidos en cada unidad
o servicio que conforma la institución o establecimiento de salud, las auditorías
externas programáticas, deben realizarse una vez al año de acuerdo a los POA
institucionales y según reglamento específico.

Las auditorias incidentales, al tener esa característica, se realizarán de acuerdo con

las necesidades emergentes que circunstancialmente se presenten en el quehacer
institucional. La auditoría medica interna periódica no requiere solicitud alguna
porque se la realiza de manera previamente programada a través del CASI.

2.9.2. AUDITORIA MÉDICA INTERNA ESPECIAL

La auditoría medica interna especial se canaliza por iniciativa directa del Gestor de
Calidad o Director del Establecimiento, o a través de solicitud escrita de autoridad
competente: Director Municipal de Salud, Director técnico del SEDES, y
autoridades de jerarquía superior del Ministerio de Salud y Deportes (Ministro,
Viceministros, Jefatura de la Unidad de Servicios de Salud y Calidad) , o a través
de solicitud escrita de los usuarios externos o internos, siendo obligación de la
máxima autoridad ejecutiva del establecimiento de salud convocar al CGCA para la
Auditoria, dentro de las 48 horas hábiles de recibida la solicitud.

2.9.3. AUDITORIA MÉDICA INTERNA INDUCIDA (INCIDENTAL O

CONCURRENTE)
La auditoría médica inducida la solicitan los usuarios internos o externos de un
determinado servicio, o las autoridades de salud superiores al mismo, dígase Gestor
de Calidad o director del establecimiento, director técnico del SEDES, director
Municipal de Salud y autoridades de jerarquía superior del MSD (ministro,
viceministros, jefe de la Unidad de Servicios de Salud y Calidad).
La solicitud de los usuarios internos puede ser verbal o escrita y directa al jefe del
servicio respectivo o por propia iniciativa de dicho jefe y con carácter de mandato
inexcusable, si procediera de las autoridades jerárquicas de la institución.

22
La solicitud de los usuarios externos o de las autoridades externas al
establecimiento, necesariamente constará y será formalizada mediante solicitud
escrita dirigida al director del establecimiento donde es atendido o se encuentra
internado el paciente.

2.9.4. AUDITORIA EXTERNA

Es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo, de carácter correctivo, realizado
por auditores acreditados externos al establecimiento de salud, ante denuncias de
mala práctica médica. Se aplica a la atención en salud y acto o actos médicos
cumplidos en un paciente determinado, mediante el análisis del expediente clínico,
verificando el cumplimiento de normas, protocolos vigentes y lex artis medicae.

2.10. SERVICIO DE CIRUGIA

La descripción del servicio de cirugía es el bloque de actividades asistenciales y de
apoyo encaminados a la realización de un acto quirúrgico, desde el momento en
que el usuario accede al área de recepción hasta la recuperación post – operatoria.

Los quirófanos son en general, polivalentes y por sus características en la

disponibilidad de recursos humanos y técnicos no se debe compartimentar su
utilización en base a especialidades. Los quirófanos son empleados por todos los
servicios, pudiendo combinarse la programación de cirugías electivas en casos de
urgencias y emergencias, debe contar con un manual de organización y
funcionamiento.

Se tiene restricciones a tres áreas del bloque de quirófano.

- AREAS DE ACCESO GENERAL
- AREAS DE ACCESO LIMITADO
- AREAS DE ACCESO RESTRINGIDO

23
2.11. FUNCION DEL BLOQUE QUIRURGICO GENERAL
En relación con el desarrollo de esquemas ergonómicos de locales y dimensiones
críticas de los principales locales de la unidad se debe optar por desarrollar un
programa funcional de un bloque quirúrgico.

Se identifica el número de quirófano que debería existir en el hospital en función al

número de intervenciones/año de la población de la cobertura del hospital, la
ubicación de cada una de las áreas de las diferentes zonas del bloque quirúrgico se
encuentra en función del modelo de circulaciones adoptado.

El diseño global del hospital y la ubicación del bloque quirúrgico en relación con el
resto de las unidades funcionales con las que debe comunicarse afecta al programa
de distribución de áreas en el interior del bloque, en especial a algunas instalaciones
como son las de tratamiento de aire.

Se deberán identificar las siguientes zonas en el bloque quirúrgico.

a) Zona de acceso y recepción
b) Zona logística (para guardar equipos de tratamiento y diagnóstico
complementario de quirófano, equipo de laparoscopia, equipo de rayos X
portátil, arco en C y otros).
c) Zona de preparación pre quirúrgica.
d) Zona quirúrgica.
e) Zona post- quirúrgica
f) Zona de vestidores

2.12. FUNCIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CIRUGIA

a) Evaluar la historia clínica, exámenes auxiliares de laboratorio,
procedimientos especiales, a fin de valorar el estado físico del usuario para
la intervención quirúrgica.
b) Realizar la evaluación y atención especializada de usuarios a ser sometidos
a intervenciones quirúrgicas programadas o de emergencia, coordinando

24
 estrechamente sus acciones con las unidades de cirugía y emergencia y los
equipos multidisciplinarias correspondientes.
c) Realizar la evaluación anestesiológica, preparación preanestésica y
aplicación de anestésicos; así como control anestésico intra y post –
operatorio.
d) Programar y evaluar la atención especializada en anestesiología, para el
cumplimiento de los objetivos del hospital.
e) Realizar la evaluación de las técnicas y procedimientos de esterilización y
mantenimiento del quirófano.

2.13. CARTERA DE SERVICIOS DE CIRUGIA

Se describe las patologías de cirugía que requieren de atención, sea esta en
consulta externa u hospitalización. En el caso de consulta externa en función de las
guías clínicas se establecen aquellas patologías que serán atendidas en esta
modalidad.

En caso de hospitalización; las patologías están relacionadas con medicina general

y cirugía. Son aquellas patologías que precisan de cuidados integrales que no
pueden ser prestados ambulatoriamente por el deterioro de la condición clínica, o
bien porque sean precisas actuaciones diagnosticas o terapéuticas que exijan
cuidados especiales de enfermería y/o atención medica frecuente. (Ministerio de
Salud y Deportes, 2013)

Nº CARTERA DE SERVICIOS
Anestesiología
1 Anestesia general

2 Anestesia conductiva (raquídea y peridural)

3 Anestesia locoregional
4 Bloqueos tronculares
Cirugía General
5 Laparotomía
6 Apendicitis aguda no complicada y complicada
7 Hernias de pared abdominal
8 Cirugía de partes blandas
9 Vascular venosa periférica no complicada
10 Toracentesis
11 Manejo integral del quemado

25
 12 Síndrome compartimental
13 Síndrome hemorroidal no complicada
14 Absceso ano rectal
15 Abdomen agudo traumático
16 Cirugía pediátrica de emergencia
17 Extracción de cuerpos extraños
18 Cirugía de varices de miembros inferiores
19 Cirugía laparoscópica
20 Trauma abdominal y pélvico abierto y cerrado
21 Tratamiento de víscera hueca y maciza
22 Cirugía convencional de vías biliares- colecistitis aguda
23 Abdomen agudo (médico- quirúrgico)

24 Obstrucción Intestinal (alta y baja: vólvulo de sigmoides

25 ciego, delgado, íleo biliar, por adherencias o hernias)

26 Cirugía menor
27 Pleurotomía mínima
28 Traqueotomía
29 Fascitis necrotizante
30 Celulitis, flemones y abscesos
31 Síndrome fisurario
32 Tumores benignos
33 Peritonitis aguda
34 Síndrome ictérico obstructivo
35 Paracentesis
36 Tratamiento de heridas de partes blandas

37 Hernias (crural, inguinal, umbilical, insicional, epigástrica)

38 Cistotomía de emergencias

39 Tratamiento de hidatidosis abdominal complicad y no

40 Complicada
PREVENTIVO PROMOCIONAL
45 Dieta
46 Cuidados con heridas y suturas
47 Importancia de controles
48 Uso de prótesis y ortesis
49 Fisioterapia
50 Campañas de atención en patología prevalente
Fuente: Norma de caracterización de hospitales de segundo nivel
2.14. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE
CIRUGIA
El manual de funciones y de procedimientos son instrumentos normativos que
describe los cargos, las funciones específicas a nivel de cargo y puesto de trabajo,
desarrolladas a partir de la estructura orgánica y funciones generales establecidas
en el reglamento de organización y funciones de cada institución, así como en base
a los requerimientos de cargos considerados en el reglamento general de
hospitales. Este proceso deberá identificar las prioridades, actuar y evaluar los

26
resultados obtenidos, se deberá tener siempre presente los objetivos inmediatos y
a largo plazo debe contar con las siguientes normas:

NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

GENERALES ESPECIFICAS
Reglamento general de hospitales Guías clínicas de atención en cirugía
Estatuto Orgánico Normas de la sociedad boliviana de cirugía
Reglamento interno del personal Guías clínicas de anestesiología
Manual orgánico funcional Guías clínicas de terapia intermedia
Manual de procesos y Normas de bioseguridad
procedimientos
Programa operativo anual Protocolo de atención de usuario de
emergencias
Proyecto nacional de calidad en
salud (PRONACS)
Fuente: Norma de caracterización de hospitales de segundo nivel

2.15. RECURSO HUMANO NECESARIO PARA EL SERVICIO DE CIRUGIA

En hospital del servicio de cirugía en cualquiera de sus niveles de complejidad, debe
contar con un responsable del bloque de cirugía, médico cirujano general, medico
anestesiólogo, enfermera instrumentadora, médico general de guardia, auxiliar de
enfermería y con el apoyo de trabajo social, Psicología y los servicios de laboratorio,
esterilización e imagenología. Esto con el fin de garantizar una atención y
recuperación integral del usuario que así lo requiera en el menor tiempo posible.

3. METODOLOGÍA
3.1. ENFOQUE Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
3.1.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN
El enfoque será cuantitativo porque se utilizarán técnicas que nos permitan contar,
medir aspectos y variables sobre la auditoria médica y sus instrumentos, se busca
desarrollar el proceso.

3.1.2. TIPO DE LA INVESTIGACIÓN

- Observacional, porque el investigador no manipula la variable de
exposición (independiente)

27
 - Descriptivo, porque describirá las características de infraestructura,
acceso y recursos humanos del hospital.

3.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN

En el Hospital de Segundo Nivel San Cristóbal de la ciudad de Potosí en el mes de
abril de la gestión 2023.

3.3. LUGAR DE INTERVENCIÓN

Se aplicó los instrumentos de verificación en el proceso de auditoría de servicio en
el área de Cirugía General, con la participación activa y voluntaria de todos los
funcionarios del servicio en un periodo de 2 semana, utilizando el muestreo no
probabilístico accidental, en el servicio de Cirugía del Hospital San Cristóbal de la
ciudad de Potosí.

3.4. TÉCNICA DE SELECCIÓN

3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Todos los profesionales del servicio de Cirugía que desarrollan sus
funciones asistenciales y gerenciales del Hospital Municipal San
Cristóbal de la ciudad de Potosí.

3.4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Personas que no quieran participar del estudio

3.4.2. FUENTE DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

• Fuente de recolección de información primaria, porque el investigador
recogerá la información directamente de los profesionales del área de
cirugía.
• Fuente de recolección de información secundaria, debido a que se
revisó documentación, planillas, inventarios, actas y expedientes clínicos.

28
3.4.3. INSTRUMENTOS DE RECOJO DE INFORMACIÓN
Se aplicó una serie de instrumentos de verificación, elaborados para cada Ítem en
base al manual de auditoría y la norma de caracterización de hospitales de segundo
nivel de atención, siendo los siguientes:

Listas de verificación, se aplicó el instrumento validado en el manual de auditoría,

respecto a los hallazgos encontrados en la auditoria de servicio que contempla 29
ítems de verificación. (Ver anexos)
1. El servicio forma parte de una unidad o repartición reconocida en la
estructura institucional
2. El funcionamiento del servicio está regido por normas claras incorporadas en
el marco normativo reconocido y aprobado por el MSD.
3. La unidad donde se brinda el servicio, cuenta visiblemente con las normas
que rigen su funcionamiento
4. Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el
servicio, conocen las normas que rigen su funcionamiento
5. Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el
servicio, conocen el manual de funciones y clasificador de cargos para el
cumplimiento de sus labores especificas
6. La estructura, organización y funcionamiento de la unidad donde se presta el
servicio está incorporada dentro de la "caracterización" de establecimientos
de salud definida por el MSyD
7. Los servicios que brinda la unidad de la cual dependen, son concordantes
con la caracterización antedicha
8. La unidad que brinda el servicio conoce la "caracterización" que debe cumplir
9. La unidad que brinda el servicio posee la infraestructura física acorde con su
"caracterización"
10. La infraestructura de la unidad que brinda el servicio funciona
adecuadamente y de acuerdo con su "caracterización"
11. La unidad que brinda el servicio cuenta con el mobiliario y equipamiento
adecuado y en buen funcionamiento de acuerdo con su caracterización

29
12. La unidad que brinda el servicio cuenta con los insumos, enseres,
medicamentos e instrumentos adecuados y en buen funcionamiento, de
acuerdo con su caracterización
13. Los servicios que brinda la unidad se ajustan a un horario bien definido y
conocido, tanto por los funcionarios como por los usuarios externos
14. Los funcionarios que brindan los servicios de la unidad conocen su horario
de trabajo y lo cumplen a cabalidad, desempeñando actividades propias de
su manual de funciones y con presencia física constante en lo que dura dicho
horario
15. Los servicios que brinda la unidad obedecen a procesos y flujo gramas
funcionales bien definidos
16. La unidad cuenta con RRHH suficientes para cumplir sus funciones y ofrecer
servicios suficientes y adecuados
17. Todos los RRHH de la Unidad tienen un perfil profesional, técnico o laboral,
concordante con las funciones que cumplen
18. La organización de la institución o establecimiento, responde a las
necesidades de la Unidad para el buen funcionamiento y cumplimiento de
sus servicios
19. Las relaciones funcionales de la Unidad y sus servicios, son fluidas y fáciles
con las demás Unidades y servicios del establecimiento
20. Los protocolos clínicos y de enfermería se cumplen a cabalidad
21. Las auditorías internas se realizan periódicamente en cumplimiento con lo
establecido en el Manual de Auditoría y Norma Técnica
22. La Unidad y los servicios que brinda, han sido sometidos a evaluación, en
aplicación del Manual de Evaluación y Acreditación de establecimientos de
salud
23. Todos los funcionarios de la Unidad conocen y cuentan con la Guía Básica
de conducta Médico Sanitaria
24. La revisión aleatoria de Expedientes Clínicos de la Unidad permite constatar
que su manejo obedece al cumplimiento de la Norma Técnica del Expediente
Clínico

30
 25. La unidad cuenta con un archivo de epicrisis de todos los pacientes que
estuvieron internados
26. La Unidad tiene constancias de los trabajos de investigación que realiza
basados en la actividad y resultados de sus servicios
27. Los servicios de la Unidad cuentan con indicadores específicos de calidad
28. La unidad tiene registros de actividades académicas hechas con regularidad
29. Es posible constatar mejoramiento de la calidad en la prestación de los
servicios de la Unidad, por el análisis de sus indicadores
Mediante estos 29 ítems de verificación se podrá determinar entre otras
variables si cumplen o no cumplen, si se aplica, o no corresponde de acuerdo al
nivel de atención y resolución que tiene el establecimiento de salud.

Listas de cotejo, se utilizaron listas de verificación por cada ítem valorado,

elaborado en base lo contemplado en la auditoria de servicio y la norma de
caracterización de hospitales de segundo nivel de atención en formato Excel,
cuadros estadísticos. (Ver anexos)

Cuestionario, se realizó la valoración de conocimiento y aplicación de normas,

manuales de funciones en el desempeño de sus actividades dentro de la institución,
con una serie de preguntas cerradas, abiertas y de múltiple opción.

3.4.4. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

• Inicialmente se desarrolló reuniones con el director del hospital, equipo de
conducción del hospital, gestor de calidad, responsable médico del Centro
de Salud, equipo de médicos, enfermeras y demás personal de salud,
para explicar los objetivos de estudio y el proceso de auditoría.
• Elaboración y aplicación de instrumentos de verificación previa
explicación de sus fines y alcances al personal de salud.
• Aplicación de cuestionarios de conocimiento y aplicación de normas,
manuales y protocolos por el equipo de investigadores.

31
El llenado del cuestionario tendrá una duración de 15 minutos, en base a la
instructiva del instrumento.

3.4.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Forma de valoración de la encuesta.
• Patrones de evaluación, en base a los parámetros de acreditación de
servicios y documentos valorados se contempla la siguiente escala de
valoración de los hallazgos obtenidos para su análisis y planteamiento de
planes de mejora.
N° VARIABLE PORCENTAJE OBSERVACIONES
90 -100% del puntaje
1 SATISFACTORIO Cumple
máximo esperado
75 – 89% del puntaje Cumple con
2 POR MEJORAR
máximo esperado observaciones
<75% del puntaje máximo
3 DEFICIENTE No cumple
esperado
Fuente: Norma de caracterización de hospitales de segundo nivel

• Transcribir la información en una base de datos diseñada en el programa de

Excel
• Se realizará los análisis descripticos de cada una de las variables de estudio,
presentándolos en tablas o gráficos, con cálculo de las medidas de tendencia
central.

Aspectos Éticos
• La encuesta será anónima, la información recolectada en la encuesta será
utilizada únicamente por el equipo de investigación, previa autorización de
las personas entrevistadas.

4. RESULTADOS OBTENIDOS DE LA AUDITORIA DE SERVICIO

4.1 Presentación de los Resultados.
Después del procesamiento de la información, se procede a presentar los
resultados en gráficos y tablas para su respectivo análisis e interpretación.

32
 UNIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS
HOSPITAL MUNICIPAL “SAN CRISTOBAL”

AUDITORIA DE SERVICIO
Nombre del Servicio: Cirugía
Autores: Dr. Jorge Bustillos Rocabado
Dr. Reynier Enquicia Delgado
Dra. Ruth Marcela Fernández Flores
Lic. Teresa Choque Mamani
Lic. Leany Nataly Daza Villa

Potosí – Marzo
2023

33
 5. INTRODUCCION
Dentro de la constitución política del estado, el marco jurídico la Auditoría de
servicio ha sido establecida a través del documentos normativos como el “Manual
de la Auditoría” para el desarrollo programado y de acuerdo a necesidad el
desarrollo de evaluaciones periódicas, en los últimos años, los países han tenido
importantes transformaciones en la organización de sus Sistemas Nacionales de
Salud, que han involucrado a la calidad de la atención como uno de los pilares
fundamentales de la prestación de los servicios de salud. De ello se deduce que la
calidad de la atención es un requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a
los usuarios satisfaciendo sus expectativas por la atención de salud y minimizando
los riesgos en la prestación de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de
implementar un sistema de gestión de calidad en todas las instituciones prestadoras
del sistema, que pueda ser evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas
en cuanto a la calidad.

El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud

identifica la calidad de la atención como un principio básico de la atención en salud,
estableciendo que la calidad es el conjunto de características técnico científicas,
humanas y materiales que debe tener la atención de salud que se brinda a los
usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera como
uno de sus componentes el de Información para la Calidad, que está definido como
el conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que
permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la
calidad de atención y los niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos.

Considerando los anteriores aspectos y la importancia de desarrollar procesos de

auditoría de servicio, el mismo se realizó en la unidad de cirugía del Hospital
Municipal San Cristóbal de Segundo nivel teniendo como propósito determinar
mediante la medición de datos indicadores el cumplimiento de normas, protocolos
y manuales de funciones, buscando mejorar la calidad de atención a los pacientes
internados en el servicio de cirugía.

34
 6. ANTECEDENTES DEL SERVICIO
El departamento de Potosí cuenta con dos hospitales de tercer nivel y tres
hospitales de segundo nivel, siendo los principales centros de referencia a nivel
departamental, teniendo como agente rector al SEDES Potosí, en este entendido
se tiene el Hospital de segundo nivel denominado Boliviano Cubano, el mismo que
se encuentra ubicado al Sur de la ciudad de Potosí, situado en la zona alta cubriendo
las necesidades de salud de los centros de salud colindantes con una población
aproximada de 226.445 habitantes distribuidos entre hombres y mujeres, es
importante destacar que el hospital tiene una antigüedad de 11 años de servicio de
la población potosina, respecto a la administración y de funcionamiento depende de
la Honorable alcaldía municipal y en la para la administración de recursos humanos
en concordancia con el SEDES Potosí.

Es importante destacar que la unidad de Cirugía del Hospital tiene una data de más
o menos 10 años de funcionamiento, siendo implementada en ambientes de un
hospital de primer nivel por lo que hasta la actualidad no cuenta con una
infraestructura adecuada para su funcionamiento, de acuerdo a la noma de
caracterización de hospitales de segundo nivel.

Por la gran demanda de atención en el servicio de cirugía siendo un hospital de

referencia de los centros de salud de primer nivel de la zona alta de la ciudad de
Potosí y comunidades rurales, se han ido gestionando una serie de equipos,
materiales y recursos humanos , para responder en alguna medida con las
demandas de atención, en este sentido y procurando la calidad de atención es
importante buscar una ampliación y mejora de infraestructura del hospital, respecto
a nivel de resolución se realiza la atención mediante consultorio externo, internación
, y procedimientos quirúrgicos de acuerdo a la cartelera de servicios enfatizando en
resolución de patologías como:

35
 CARTERA DE SERVICIOS
Laparotomía
Apendicitis aguda no complicada y complicada
Hernias de pared abdominal
Cirugía de partes blandas
Síndrome compartimental
Síndrome hemorroidal no complicada
Absceso ano rectal
Cirugía laparoscópica
Cirugía convencional de vías biliares - colecistitis
aguda
Abdomen agudo
Cirugía menor
Celulitis, flemones y abscesos
Tumores benignos
Peritonitis aguda
Síndrome ictérico obstructivo
Tratamiento de heridas blancas
Fuente: Norma de caracterización de hospitales de segundo nivel

Este hospital tiene una serie de limitación sobre todo en la parte de infraestructura,
pese a todas estas dificultades se brinda atención a los pacientes en base a la
capacidad de resolutiva para el diagnóstico, tratamiento, curación y rehabilitación
de pacientes internados.

En la actualidad se cuenta con un total de 8 camas de internación 4 en varones y

4 en sala mujeres, por lo que en algunas circunstancias se debe priorizar la
internación de los pacientes, cabe destacar que son salas pequeñas de 5 x 5,
teniendo que estar los pacientes hacinados, no existe salas de aislamiento, tampoco
el servicio de enfermería solo pequeños espacios en las mimas salas teniendo en
muchas ocasiones que referir a otro centro de atención de segundo o tercer nivel
de atención de acuerdo al acceso y la complejidad de los pacientes, respecto al
recurso humano por falta de infraestructura los especialistas realizan turnos de 10
horas estando las otras horas restantes ha llamado cubriendo emergencias,
respecto al área de enfermería las licenciadas realizan turnos de 24 horas
cubriendo también el servicio de medicina interna, respecto al personal auxiliar tan

36
solo se han contratado 3 auxiliares un en consultorio externo y 2 auxiliares
destinadas a salas, de las cuales en turnos de 12 horas, siendo que fines de semana
so se cuenta con este recurso.

POBLACION DEPENDIENTE DE LA RED CORRESPONDIENTE AL

HOSPITAL MUNICIPAL SAN CRISTOBAL

Fuente: Unidad De Estadísticas Del Hospital Municipal San Cristóbal

COBERTURA DE PACIENTES ATENDIDOS DURANTE LA GESTIÓN 2021

Fuente: Unidad De Estadísticas Del Hospital Municipal San Cristóbal

Al ser la auditoria en salud es un mecanismo sistemático y continuo de evaluación

para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de una institución el cual
es referido a la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo,
teniendo en cuenta los beneficios, riesgos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de sus usuarios", mismas que relacionando al hospital de segundo nivel
de atención Boliviano cubano servicio de cirugía esta debe contribuir en el
mejoramiento de la administración del servicio de manera eficiente y eficaz y
efectiva.

37
7. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO

FUENTE: Datos del Hospital Boliviano Cubano

38
 8. HALLAZGOS DE LA AUDITORIA DE SERVICIO
VERIFICACIÓN
FECHA: 14, 15 /04/2023
NOMBRE DEL SERVICIO: Cirugía
INSTITUCIÓN: Hospital Municipal de Segundo Nivel “San Cristóbal”
N°
ITE VERIFICACION
M
El servicio forma parte de
una unidad o repartición
1 el mismo no está visible dentro
reconocida en la estructura
institucional
2 El funcionamiento del
servicio está regido por
normas claras incorporadas
en el marco normativo
reconocido y aprobado por
el MSD.
3 X
La unidad donde se brinda
el servicio, cuenta
visiblemente con las normas
que rigen su funcionamiento
Todos los funcionarios que
se desempeñan en la
unidad donde se brinda el
4
servicio, conocen las
normas que rigen su
funcionamiento
5 Todos los funcionarios que
se desempeñan en la
unidad donde se brinda el
servicio, conocen el manual
de funciones y clasificador
de cargos para el
cumplimiento de sus labores
especificas
6 La estructura, organización
y funcionamiento de la
unidad donde se presta el
servicio está incorporada
dentro de la
"caracterización" de
establecimientos de salud
definida por el MSyD
7 X
Los servicios que brinda la
unidad de la cual dependen,
son concordantes con la
caracterización antedicha
Observaciones
NO NO
SI NO
Aplica Reg.
X Solo se cuenta con un
organigrama de todo el hospital,
del establecimiento hospitalario
(Anexo 1)
X No se ha podido evidenciar la
existencia de ninguna
documentación que acredite el
adecuado funcionamiento en
base a las normas vigentes
(Anexo 2)
No se cuenta con manuales
normas ni protocolos en el
servicio, existiendo tan solo
algunos en la secretaria de
dirección del hospital.
(Anexo 3)
X Existe desconocimiento en el
personal de salud, respecto a
las normas de funcionamiento
del servicio de cirugía (Anexo 4)
X Se ha podido determinar en
base a la encuesta, el
desconocimiento del manual de
funciones y sobre el clasificador
de cargos por el personal que
trabaja en el servicio de cirugía
(Anexo 8)
X En base a la lista de verificación
se ha podido determinar que
existen falencias en estructura
orgánica y funcional, falta de
algunos comités de asesoría.
(Anexo 6)
El servicio no reúne las
condiciones de espacio físico
para el cumplimiento de
funciones de acuerdo a la
norma de caracterización de un
39

La unidad que brinda el
servicio conoce la
8
"caracterización" que debe
cumplir
La unidad que brinda el
servicio posee la
infraestructura física acorde
con su "caracterización"
9 (Anexo 9)
La infraestructura de la
unidad que brinda el servicio
10 funciona adecuadamente y
de acuerdo con su
"caracterización"
La unidad que brinda el
servicio cuenta con el
mobiliario y equipamiento
11
adecuado y en buen
funcionamiento de acuerdo
con su caracterización
12 La unidad que brinda el
servicio cuenta con los
insumos, enseres,
medicamentos e no cuenta con caja de paro ni
instrumentos adecuados y
en buen funcionamiento, de
acuerdo con su
caracterización
13 Los servicios que brinda la
unidad se ajustan a un
horario bien definido y
conocido, tanto por los
funcionarios como por los
usuarios externos
Los funcionarios que
brindan los servicios de la
unidad conocen su horario
de trabajo y lo cumplen a
14. cabalidad, desempeñando
actividades propias de su
manual de funciones y con
presencia física constante
en lo que dura dicho horario
Los servicios que brinda la
unidad obedecen a procesos y flujo gramas
15.
procesos y flujo gramas
funcionales bien definidos
La unidad cuenta con RRHH
suficientes para cumplir sus
16.
funciones y ofrecer servicios
suficientes y adecuados
hospital de segundo nivel
(Anexo 7)
X Existe un conocimiento parcial
de los profesionales en ese
servicio (Anexo 8)
X No cuenta con la infraestructura
adecuada para cumplir con los
requisitos y la atención de
acuerdo a la cartera de
servicios de un hospital de
segundo nivel de atención.
X Existe un funcionamiento
parcial, que no responde a
todas las necesidades de la
población que acude al servicio
(Anexo 8)
X En base a la lista de verificación
se cuenta con mobiliario y
equipamiento insuficiente
limitado la adquisición por la
falta de espacio físico (Anexo
11)
X Se ha podido evidenciar que el
servicio no cuenta con insumos
suficientes, enseres reducidos,
medicamentos, con un
instrumental insuficiente para el
adecuado funcionamiento del
servicio. (Anexo12)
X El personal se ajusta a los
horarios establecidos, pero
estos no son conocido sobre
todo por los usuarios externos y
no son visibles (anexo 13)
X En base a anexo 14
X El hospital no cuenta con
establecidos como hospital.
(Anexo 15)
X Se cuenta con RRHH mínimo
(Anexo 16)
40
 Todos los RRHH de la
Unidad tienen un perfil
17. profesional, técnico o ni el manual de cargos (Anexo
laboral, concordante con las
funciones que cumplen
La organización de la
institución o
establecimiento, responde a
las necesidades de la
18.
Unidad para el buen
funcionamiento y
cumplimiento de sus
servicios
Las relaciones funcionales
de la Unidad y sus servicios,
19. son fluidas y fáciles con las
demás Unidades y servicios
del establecimiento
Los protocolos clínicos y de
20. enfermería se cumplen a
cabalidad
Las auditorías internas se
realizan periódicamente en
21. cumplimiento con lo
establecido en el Manual de
Auditoría y Norma Técnica
La Unidad y los servicios
que brinda, han sido
sometidos a evaluación, en
22. aplicación del Manual de
Evaluación y Acreditación
de establecimientos de
salud
23. Todos los funcionarios de la
Unidad conocen y cuentan
con la Guía Básica de
conducta Médico Sanitaria
24. La revisión aleatoria de
Expedientes Clínicos de la
Unidad permite constatar
que su manejo obedece al
cumplimiento de la Norma
Técnica del Expediente
Clínico
25. La unidad cuenta con un
archivo de epicrisis de todos
los pacientes que estuvieron
internados
La Unidad tiene constancias
26. de los trabajos de
investigación que realiza
X No se puede verificar ya que no
se cuenta manual de funciones
17)
X En base a anexo 18
X Por las características
estructura, organización y
funcionamiento (Anexo 14)
X El establecimiento no cuenta
con protocolos clínicos y de
enfermerías propios y
aprobados, mismos se basan
en las NNACS (Anexo 15)
X No se cuenta con informes de
auditorías anteriores (Anexo
15)
X Se cuenta con el manual de
evaluación y acreditación, aun
no se inicia con el proceso de
acreditación (Anexo 15)
X Se ha verificado que existe la
guía básica pero el personal
tiene un conocimiento parcial de
guía básica de conducta medico
sanitario. (Anexo 15)
X Se ha podido evidencia que no
existe un adecuado manejo del
expediente clínico (Anexo 16-
17)
X Se ha podido evidenciar que se
cuenta con el archivo de
epicrisis en las historias clínicas
verificadas. (anexo 25)
X No se evidencia la existencia de
trabajos de investigación en el
servicio.
41
 basados en la actividad y
resultados de sus servicios
Los servicios de la Unidad X Se cuenta tan solo con algunos
27. cuentan con indicadores indicadores de calidad. (Anexo
específicos de calidad 27)
28. La unidad tiene registros de X No se cuenta con un registro de
actividades académicas actividades académicas en el
hechas con regularidad servicio, pese a contar con el
comité de docencia e
investigación
29. Es posible constatar X No se tiene claramente
mejoramiento de la calidad establecido los indicadores de
en la prestación de los calidad de atención,
servicios de la Unidad, por el realizándose un análisis parcial
análisis de sus indicadores en los CAI de hospital, no se
han realizado en el servicio
Fuente: Manual de auditoría y norma técnica

42
RESUMEN ANALITICO
FECHA: 15, 16/04/2023
NOMBRE DEL SERVICIO: Cirugía
INSTITUCIÓN: Hospital de segundo Nivel “San Cristóbal”

N.º de ítem ANÁLISIS

1-2-3-4 -5 - Se ha podido evidenciar que el servicio no cuenta con un organigrama funcional

8- 20- 21- publicado y visible dentro del hospital, falta de documentación, contando con una
23-24 licencia de funcionamiento emitido por el Gobierno Autónomo Municipal, así mismo
no se cuenta con manuales, normas ni protocolos de atención en el servicio,
existiendo tan solo algunos en forma física en secretaria de dirección del hospital,
en base a los resultados de la encuesta aplicada al personal existe
desconocimiento sobre las normas de funcionamiento, manual de funciones y el
clasificador de cargos, guía básica de conducta medico sanitario, norma técnica de
auditoría interna y el manejo del expediente clínico. El establecimiento no cuenta
con protocolos clínicos y de enfermerías propios y aprobados, mismos se basan en
las NACS
6-7-9-10- En base a la lista de verificación se ha podido determinar que existen falencias en
18-19 la estructura orgánica y funcional, falta de algunos comités de asesoría,
infraestructura insuficiente e inadecuada para cumplir con los requisitos y la
atención de acuerdo a la cartera de servicios, limita el funcionamiento y
coordinación con los otros servicios del hospital y la afluencia de los pacientes al
establecimiento de salud.
11 En base a la lista de verificación se cuenta con mobiliario y equipamiento insuficiente
limitado la adquisición por la falta de espacio físico (Anexo 11)
12 Se ha podido evidenciar que el servicio no cuenta con insumos suficientes, enseres
reducidos, no cuenta con caja de paro ni medicamentos, con un instrumental
insuficiente para el adecuado funcionamiento del servicio. (Anexo12)
13-14 El personal se ajusta a los horarios establecidos mismos que muchas veces no son
comunicados en forma oportuna, se cuenta con un rol publicado y sujeto a
modificaciones de conocimiento interno, la población en general desconoce los
horarios de atención,
15 El hospital no cuenta con procesos y flujo gramas establecidos como hospital.
16-17 RRHH existente es insuficiente de acuerdo a la norma de caracterización, cartera
de servicios y población atendida aspecto, que no permite ofrecer servicios
suficientes y adecuados, pese a contar con profesionales que cumplen con el perfil
profesional, técnico o laboral, concordante con las funciones asignadas.
21- 22 No se cuenta con informes de auditorías anteriores, tampoco con el manual de
evaluación y acreditación, cabe mencionar al respecto que se cuenta con un gestor
de calidad, pese a los anteriores aspectos mencionados aún no se ha iniciado con
el proceso de acreditación.
25 Se ha podido evidenciar que se cuenta con el archivo de epicrisis en las historias
clínicas verificadas la misma debidamente llenada
26-28 En el servicio no se evidencia la existencia de trabajos de investigación, tampoco el
registro de actividades académicas en el servicio, pese a contar con el comité de
docencia e investigación
27-29 Se cuenta tan solo con algunos indicadores hospitalarios, los mismos que no se
analizaron en CAI de servicio por lo que no se cuenta con planes de mejora
continua.
Fuente: Manual de auditoría y norma técnica

43
9. CONCLUSIONES
CONFORMIDADES
• Se ha podido verificar que se cuenta con el formulario de epicrisis, la
misma debidamente llenada en los 5 expedientes clínicos verificados al
azar.

NO CONFORMIDADES
• Se ha podido evidenciar que el servicio no cuenta con un organigrama
funcional publicado y visible dentro del hospital, la falta de
documentación, contando con una licencia de funcionamiento emitido por
el GAM, así mismo la falta de manuales, normas ni protocolos clínicos
y de enfermería para la atención en el servicio, existiendo tan solo
algunos en forma física en secretaria de dirección del hospital, en base
a los resultados de la encuesta existe desconocimiento sobre las normas
de funcionamiento, manual de funciones y el clasificador de cargos, guía
básica de conducta medico sanitario, norma técnica de auditoría interna
y el manejo del expediente clínico.
• En base a la lista de verificación se ha podido determinar que existen
falencias en la estructura orgánica y funcional, falta de algunos comités
de asesoría, infraestructura insuficiente e inadecuada para cumplir con
los requisitos y la atención de acuerdo a la cartera de servicios, limita el
funcionamiento y coordinación con los otros servicios del hospital y la
afluencia de los pacientes al establecimiento de salud.
• En base a la lista de verificación se cuenta con mobiliario y equipamiento
insuficiente, limitado la adquisición por la falta de espacio físico.
• Se ha podido evidenciar que el servicio no cuenta con insumos
suficientes, enseres reducidos, no cuenta con caja de paro ni
medicamentos, con un instrumental insuficiente para el adecuado
funcionamiento del servicio.

44
• El personal procura ajustarse a los horarios establecidos los mismos que
muchas veces no son comunicados en forma oportuna, se cuenta con un
rol publicado y sujeto a modificaciones de conocimiento interno, la
población en general desconoce los horarios de atención.
• El hospital no cuenta con procesos y flujo gramas establecidos como
hospital.
• El RRHH, existente es insuficiente de acuerdo a la norma de
caracterización, cartera de servicios y población atendida, aspecto que no
permite ofrecer servicios suficientes y adecuados, pese a contar con
profesionales que cumplen con el perfil profesional, técnico o laboral,
concordante con las funciones asignadas.
• No se cuenta con informes de auditorías anteriores ni la programación de
los mismos pese a contar con un gestor de calidad.
• Se puede verificar que no se cuenta con informes de auditorías anteriores,
tampoco con el manual de evaluación y acreditación, cabe mencionar al
respecto que se cuenta con un gestor de calidad, pese a los anteriores
aspectos mencionados aún no se ha iniciado con el proceso de
acreditación.
• Se ha podido evidenciar que se cuenta con el archivo de epicrisis en los
expedientes clínicos verificados los mismos debidamente llenadas
• En el servicio no se evidencia la existencia de trabajos de investigación,
tampoco el registro de actividades académicas en el servicio, pese a
contar con el comité de docencia e investigación
• Se cuenta tan solo con algunos indicadores hospitalarios, los mismos que
no se analizaron en CAI de servicio por lo que no se cuenta con planes
de mejora continua.

45
10. RECOMENDACIONES
• Se debe contar con un organigrama funcional publicado y visible dentro
del hospital, con la documentación que acredite su funcionamiento,
además de manuales, normas, protocolos clínicos y de enfermería para
la atención en el servicio, los mismos en forma física y digital, teniendo
que ser socializados mediante talleres de capacitación y autoformación
de los profesionales sobre todo las normas de funcionamiento, manual
de funciones y el clasificador de cargos, guía básica de conducta medico
sanitario, norma técnica de auditoría interna y el manejo del expediente
clínico.
• En base a los hallazgos se debe gestionar el mejoramiento y cumplimiento
de la estructura orgánica y funcional, conformación de los comités de
asesoría, infraestructura para cumplir con los requisitos y la atención de
acuerdo con la cartera de servicios, mejorando la coordinación con los
otros servicios.
• Se debe realizar las gestiones para contar con el mobiliario y
equipamiento adecuado de acuerdo con la norma de caracterización.
• Se debe realizar las gestiones de tipo administrativo para la adquisición
de insumos, enseres, carro de paro, medicamentos, instrumental
suficientes y adecuados para el buen funcionamiento de servicio.
• Se debe establecer horarios de trabajo acordes a los memorándums
asignados los mismos publicados y comunicados oportunamente.
• Se debe contar con procesos y flujo gramas aprobados y establecidos en
el servicio y dentro del como hospital.
• Se debe realizar las gestiones para contar con recursos humanos
suficiente y que reúnan el perfil de acuerdo a la norma de caracterización,
cartera de servicios y población atendida, aspecto que no permite ofrecer
servicios
• Se debe programar auditorías internas de servicio en coordinación con el
gestor de calidad y el director del establecimiento de salud.

46
• Se debe contar con el manual de evaluación y acreditación para el inicio
del proceso en coordinación con las autoridades y los equipos de
conducción y asesoría del hospital.
• Se debe desarrollar trabajos de investigación en base a la incidencia y
prevalencia de enfermedades en el área de cirugía, socializando los
resultados mediante actividades académicas conjuntamente el comité de
docencia e investigación.
• Se debe contar con indicadores hospitalarios de calidad que permitan el
análisis en los CAI de servicio, para el desarrollo de planes de
intervención de mejora continua.

47
 11. PLAN DE INTERVENCION
De acuerdo con los instrumentos de verificación y listas de cotejo de apoyo
elaborados para realizar la auditoria de servicio de cirugía, se priorizan los ítems
más críticos donde se determina los objetivos, actividades, los responsables del
hospital para solucionar y revertir los resultados obtenidos del proceso de auditoría
medica interna que se realizó para mejorar la calidad de atención a los usuarios
externos e internos.
OBJETIVO ACTIVIDAD RESPONSABLE/S FECHA
Desarrollar talleres de formación y Reuniones de socialización con el Director del
capacitación continua sobre la personal de salud. hospital 01/05/2023
estructura organizativa del Programación de actividades Gestor de calidad AL
servicio, manuales, normas y académicas Comité de 31/08/2023
protocolos de atención vigentes Autoformación del personal de docencia e
salud investigación
Responsable
médico del área de
cirugía
Personal de salud
Gestionar procesos de Realizar solicitudes, Dirección del 01/05/2023
requerimiento para la adquisición certificaciones presupuestarias, hospital AL
de mobiliario y equipamiento especificaciones técnicas y Administración 31/08/2023
indispensable adecuado de solicitudes para el inicio de hospitalaria
acuerdo a la norma de proceso de adquisición. Jefe de servicio
caracterización
Impulsar procesos administrativos Realizar solicitudes, Dirección del 01/05/2023
correspondientes para la certificaciones presupuestarias, hospital AL
adquisición de insumos, enseres, especificaciones técnicas y Administración 31/08/2023
carro de paro, medicamentos, e solicitudes para el inicio de hospitalaria
instrumental suficientes y proceso de adquisición. Jefe de servicio
adecuados para el buen
funcionamiento de servicio.
Definir horarios de trabajo acorde Emitir memorándums internos en Dirección del 01/05/2023
a la carga horaria establecida por donde se especifique la carga hospital AL
la entidad contratante emisora del horaria laboral Unidad de recursos 31/08/2023
memorándum de designación. Elaboración de cronogramas de humanos
actividades y roles de turnos de
manera mensual, incluyendo el
detalle de carga horaria

Implementar flujogramas de Elaborar flujogramas, algoritmos, Jefe de servicio 01/05/2023

atención médica y de enfermería protocolos de atención y manejo Jefe de enfermería AL
para los usuarios externos, en del usuario externo. Gestor de calidad 31/08/2023
base a las Normas de atención
clínica.
Promover el desarrollo de Reuniones de socialización y Responsable de 01/05/2023
actividades académicas programación de actividades estadística AL
periódicas y de autoformación en académicas Gestor de calidad 31/08/2023
coordinación con el comité de Desarrollo de talleres de Responsable del
docencia e investigación sobre la capacitación área de cirugía.
temática del área de cirugía en Generar evidencias de las Responsable de
base a las normas y protocolos actividades, llenado de actas y cirugía del área de
vigentes. planillas enfermería
Reporte fotográfico Personal de salud
Cuestionarios de pre y post test del área de cirugía

48
Contar con recursos humanos Reuniones con autoridades del Director del 01/05/2023
suficientes y con el perfil GAM hospital AL
profesional de acuerdo a la Coordinación en la publicación de Responsable de 31/08/2023
norma de caracterización de convocatorias publicas recursos humanos
hospitales de segundo nivel y la Responsable
cartera de servicios. médico del área de
cirugía
Personal de salud
Desarrollar auditorías internas de Reúnes de coordinación Responsable de 01/05/2023
servicio en coordinación con el Programación de auditorías estadística AL
gestor de calidad y el director del internas Gestor de calidad 31/08/2023
establecimiento de salud. Elaboración y validación de Responsable del
instrumentos de verificación área de cirugía.
Análisis de resultados Responsable de
Planes de intervención cirugía del área de
enfermería
Personal de salud
del área de cirugía.
Coordinar y direccionar el Reuniones de coordinación con el Comité de 01/05/2023
desarrollo de trabajos de personal de salud. docencia e AL
investigación que permitan el Priorización de temas para investigación 31/08/2023
fortalecimiento del servicio de trabajos de investigación Gestor de calidad
cirugía. Reuniones con el comité de Responsable del
docencia e investigación área de cirugía.
Socialización y difusión de Personal de salud
resultados
Identificar los indicadores de Reuniones de coordinación Responsable de 01/05/2023
calidad respecto a la estructura, Talleres de análisis de información estadística AL
proceso y resultados, para el Capacitación sobre indicadores de Gestor de calidad 31/08/2023
análisis de producción y calidad Responsable del
actividades del servicio de cirugía. Selección de indicadores área de cirugía.
Personal de salud
del área de cirugía
Desarrollar consejos de análisis Reuniones de coordinación Director del 01/05/2023
de información en base a los Socialización de la importancia de Hospital AL
indicadores de calidad para la contar con ambientes adecuados Responsable del 31/08/2023
elaboración de planes de acción área de Cirugía
de mejora continua, con la Personal de salud
participación de todo el personal
de salud.

49
 ANEXO 1
ITEM 1
DESCRIPCIÓN
El servicio forma parte de una unidad o repartición reconocida en la estructura
institucional
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
El hospital cuenta con una
estructura organizacional 1 0%
1 (organigrama) aprobada
El organigrama se encuentra
1 0%
2 en lugar visible
sub total 1 1 50,0%
Fuente: Elaboración propia
Interpretación: Los datos muestran que del total de ítems verificados solo se
cumple el 50%, cumpliendo solo con la estructura organizacional como hospital,
y no así que este visible.
ANEXO 2
ITEM 2
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO está regido por normas claras incorporadas en el
marco normativo reconocido y aprobado por el MSD.

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 Ley 1152 ampliatoria al SUS 1 0%

2 ley maco de autonomías 031 1 0%
Ley Nº 004 de Lucha contra la
3 corrupción Marcelo Quiroga 1 0%
Santa Cruz
Ley Nº 1178 Administración y
4 1 0%
Control Gubernamental.
Ley 3131 del Ejercicio
5 1 0%
Profesional Médico
Ley Nº 1737 Política Nacional
6 1 0%
del Medicamento
Ley N.ª 1687 Medicina
7 Transfusional y Bancos de 1 0%
Sangre.
Plan de Sectorial de Desarrollo
8 1 0%
(PSD).

50
 Decreto Supremo N.º 26873
9 Sistema Nacional Único de 1 0%
Suministros (SNUS).
Decreto Supremo N.º 24176
10 Reglamento de Gestión de 1 0%
Residuos Sólidos.
Decreto Supremo Nº 29601
Salud Familiar Comunitaria
11 Intercultural (Modelo de 1 0%
Atención y Gestión en Salud
(SAFCI)).
Decreto Supremo Nº 28562
12 Reglamentario del Ejercicio 1 0%
Profesional Médico.
Resolución Ministerial Nº 202
13 Documentos Normativos de 1 0%
Laboratorios
Resolución Ministerial 0090
Instrumentos Normativos de
14 Calidad del Programa 1 0%
Nacional de Calidad en Salud
(PRONACS)
norma de caracterización de
15 1 5%
hospitales de segundo nivel
norma técnica del expediente
16 1 5%
clínico
Normativos de Calidad del
17 Programa Nacional de Calidad 1 0%
en Salud (PRONACS)
18 norma de auditoria medica 1 0%
Reglamento General de
19 1 0%
Hospitales
Guía Básica de conducta
20 1 0%
Médico Sanitaria
SUBTOTAL 2 18 10%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN: los datos muestran que del total de normativa solicitada solo
se cuenta con el 10%, los cuales son la norma de caracterización de hospitales
de segundo nivel, norma técnica del expediente clínico.

ANEXO 3

51
 ITEM 3
DESCRIPCIÓN
La unidad donde se brinda el servicio, cuenta visiblemente con las normas que rigen
su funcionamiento
MEDIOS DE OBSERVACIONE
Nº SI NO %
VERIFICACION S
Reglamento General de
1 0,0%
Hospitales 1
2 Estatuto Orgánico 1 0,0%
Reglamento Interno de
3 0,0%
Personal 1
Manual Orgánico
4 0,0%
Funcional 1
Manual de Procesos y
5 0,0%
Procedimientos 1
Programa Operativo
6 0,0%
Anual 1
Proyecto Nacional de
7 Calidad en Salud 0,0%
(PRONACS) 1
Guías Clínicas de
8 0,0%
Atención de Cirugía. 1
Normas de la Sociedad
9 0,0%
Boliviana de Cirugía 1
Guías clínicas de
10 0,0%
Anestesiología 1
Guías clínicas de
11 0,0%
terapia intermedia 1
12 Normas de bioseguridad 1 0,0%
Protocolo de atención
13 de usuario de 0,0%
emergencia 1
SUB TOTAL 0 13 0,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: los datos muestran que del total de normativa solicitada solo
se cuenta con el 10%, los cuales son norma de caracterización de hospitales de
segundo nivel, norma técnica del expediente clínico

52
 ANEXO 4
ITEM N°4
DESCRIPCIÓN
Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el servicio, conocen las
normas que rigen su funcionamiento (aplicación de test 1)
Nª de
PERSONAL DE
Nº encuentras SI NO % OBSERVACIONES
SALUD
implementadas
Médico Cirujano
1 4 4 0.00%
General
2 Residente 2 2 0,00%
3 anestesiólogos 2 2 0,00%
licenciadas de
4 4 4 0,00%
enfermería
auxiliares de
5 3 3 0,00%
enfermería
SUB TOTAL 15 15 0.00%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de recursos humanos en
los cuales se aplicó la encuesta se evidencio el desconocimiento del personal de
salud sobre las normas que rigen el funcionamiento del servicio.
GRÁFICO Nº 1
CUESTIONARIO 1
NÚMERO Y CARGOS PERSONAL DE SALUD ENCUESTADO

20%

26.7%

13.3%%

13.3%

26.7%

53
 Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válido CIRUJANO GENERAL 4 26,7 26,7 26,7
RESIDENTE 2 13,3 13,3 40,0
ANESTESIÓLOGO 2 13,3 13,3 53,3
LICENCIADA EN 4 26,7 26,7 80,0
ENFERMERÍA
AUXILIAR EN ENFERMERÍA 3 20,0 20,0 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración Propia
INTERPRETACIÓN. - Según los datos del recurso humano se evidencia que existe
mayor número de médicos especialistas y licenciadas en enfermería con un 26.7%
de cada uno y el personal que se encuentra en menor porcentaje esta los
anestesiólogos.
GRÁFICO Nº 2
CONOCIMIENTO DE LOS ENCUESTADOS ACERCA DE LAS NORMAS QUE
RIGEN EL FUNCIONAMIENTO DEL HOSPITAL

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e Porcentaje válido acumulado
Válido SI 1 6,7 6,7 6,7
NO 14 93,3 93,3 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que el 93.3% del recurso humano
encuestado no conoce las normas que rigen el funcionamiento del hospital.

54
 GRÁFICO Nº 3
CONOCIMIENTO DE LOS ENCUESTADOS ACERCA DEL REGLAMENTO
GENERAL DE HOSPITALES

86.7
%
13.3
%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e válido Porcentaje acumulado
Válido SI 2 13,3 13,3 13,3
NO 13 86,7 86,7 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado
referente a los conocimientos sobre reglamento general de hospital el 86.7% no
conoce y solo el 13.3% conoce la normativa
GRÁFICO Nº 4
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA NORMA
TÉCNICA DE ESPEDIENTE CLÍNICO

80
%

20
%
Frecuenci Porcentaj Porcentaje
a e válido Porcentaje acumulado
Válido SI 3 20,0 20,0 20,0
NO 12 80,0 80,0 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia

55
 GRÁFICO Nº 5

66.7%

33.3%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e válido Porcentaje acumulado
Válid SI 5 33,3 33,3 33,3
o NO 10 66,7 66,7 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado
referente al conocimiento sobre LA LEY 3131 DEL EJERCICIO PROFESIONAL
MÉDICO el 66.7% no conoce y solo el 33.3% conoce la normativa.
GRÁFICO Nº 6
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LOS
DOCUMENTOS NORMATIVOS DEL PRONACS

93.3%

6.7%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e válido Porcentaje acumulado
Válido SI 1 6,7 6,7 6,7
NO 14 93,3 93,3 100,0
Total 15 100,0 100,0
FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

56
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado
referente al conocimiento sobre los DOCUMENTOS NORMATIVOS DEL
PRONACS el 66.7% no conoce y solo el 33.3% conoce la normativa.
ANEXO 5
ITEM N°5
DESCRIPCIÓN
Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el
servicio, conocen el manual de funciones y clasificador de cargos para el
cumplimiento de sus labores especificas ( aplicación de test 2)
Nª de
PERSONAL
Nº encuentras SI NO % OBSERVACIONES
DE SALUD
implementadas
Médico
1 Cirujano 4 4 0,00%
General
2 Residente 2 42 0,00%
3 anestesiólogos 2 2 0,00%
licenciadas de
4 4 4 0,00%
enfermería
auxiliares de
5 3 3 0,00%
enfermería
SUB TOTAL 15 0 15 0,00%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de recursos humanos en

los cuales se aplicó la encuesta se evidencio el desconocimiento en el recurso
humano del servicio de cirugía del manual de funciones y clasificador de cargos
para el cumplimiento de sus labores específicas.

57
 GRAFICA Nº 7

100
%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e válido Porcentaje acumulado
Válido NO 15 100,0 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado el
100% no cuenta con manual de organización y funciones.
GRAFICA Nº 8
CONOCIMIENTO DE LOS ENCUESTADOS ACERCA DE LAS TAREAS
DEL MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y DE FUNCIONES

100
%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje Porcentaje

a e válido acumulado
Válido NO 15 100,0 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado el
100% no conocen las actividades que contempla el manual de organización y
funciones.

58
 GRAFICA Nº 9
CONOCIMIENTO DE MANUAL DE CARGOS DEL SERVICIO

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e válido Porcentaje acumulado
Válido SI 2 13,3 13,3 13,3
NO 13 86,7 86,7 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado el
86.7% no conocen el manual de cargos y solo el 13.3% conoce el manual y solo el
13.3% conocen el manual de cargos según norma de caracterización.
GRAFICA Nº 10
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DEL
DESEMPEÑO DE FUNCIONES ACORDE AL MANUAL DE CARGOS POR
COMPETENCIA

80%

20%

Frecuenci Porcentaj
a e Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válido SI 3 20,0 20,0 20,0
NO 12 80,0 80,0 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
59
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado el
80% no conocen si las funciones que desempeñan están acordes al manual de
cargos ya que no se cuenta con este documento, y el 20% conoce según norma
de caracterización.
GRAFICA Nº 11
CONOCIMIENTO DEL PERFIL DE CARGOS

86.7%

13.3%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e Porcentaje válido acumulado
Válido SI 2 13,3 13,3 13,3
NO 13 86,7 86,7 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que del total de personal encuestado el

86.3% no conocen si las funciones que desempeñan están acordes al manual de
cargos ya que no se cuenta con este documento, el 13.3% conoce lo establecido
en la norma de caracterización.

60
 ANEXO 6
ITEM N°6
DESCRIPCIÓN
La estructura, organización y funcionamiento de la unidad donde se presta el servicio está
incorporada dentro de la "caracterización" de establecimientos de salud definida por el MSyD
Nº PERSONAL DE SALUD SI NO % OBSERVACIONES
Órgano de Dirección
1 Director del Hospital 1 0,00%
Órgano de Control
2 Auditor 1 0,00%
Los órganos establecidos en la
1 0,00%
3 estructura orgánica
Órgano de Asesoramiento
Comités técnicos (médico asistencial y
1 0,00%
4 administrativo)
5 Asesor Jurídico 1 0,00%
Órgano de Apoyo
Sub director del departamento
1 0,00%
6 Administrativo
Jefe de unidades de administración y
1 0,00%
7 finanzas,
8 estadística e informática 1 0,00%
9 Unidad de enseñanza e investigación 1 0,00%
Órgano de Línea
Sub director del departamento Médico
1 0,00%
10 Asistencial
11 Jefe de Unidad de consulta externa 1 0,00%
12 Jefe de Unidad de hospitalización 1 0,00%
Jefe de Unidad de diagnóstico y
1 0,00%
13 tratamiento
14 Jefe de Unidad de emergencias 1 0,00%
Jefe de Unidad de consulta externa
1 0,00%
15 enfermería
Jefe de Unidad de apoyo al usuario,
1 0,00%
16 odontología
verificar la infraestructura del servicio si
corresponde a la establecida en la
17 Norma Nacional de Caracterización de 1 0,00%
Hospitales de Segundo Nivel
(correlacionar con el ITEM 9)
SUB TOTAL 6 11 35.3%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - Los datos muestran que, según norma de caracterización
de hospitales de segundo nivel, La estructura, organización y funcionamiento del
servicio auditado este incorporada solo en un 35.6% en relación a la normativa
vigente.

61
 ANEXO 7
ITEM N° 7
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad de la cual dependen, son concordantes con la
caracterización antedicha
Nº CARTERA DE SERVICIOS SI NO % OBSERVACIONES
Anestesiología
1 Anestesia general 1 2,2%
Anestesia conductiva (raquídea y
1 2,2%
2 peridural)
3 Anestesia locoregional 1 2,2%
4 Bloqueos tronculares 1 2,2%
Cirugía General 4 0
5 Laparotomía 1 2,2%
Apendicitis aguda no complicada y
1 2,2%
6 complicada
7 Hernias de pared abdominal 1 2,2%
8 Cirugía de partes blandas 1 2,2%
Vascular venosa periférica no
1 0,0%
9 complicada
10 Toracocentesis 1 2,2%
11 Manejo integral del quemado 1 2,2%
12 Síndrome compartimental 1 2,2%
Síndrome hemorroidal no
1 2,2%
13 complicada
14 Absceso ano rectal 1 2,2%
15 Abdomen agudo traumático 1 2,2%
16 Cirugía pediátrica de emergencia 1 2,2%
17 Extracción de cuerpos extraños 1 2,2%
Cirugía de varices de miembros
1 0,0%
18 inferiores
19 Cirugía laparoscópica 1 2,2%
Trauma abdominal y pélvico
1 0,0%
20 abierto y cerrado
Tratamiento de viscera hueca y
1 2,2%
21 maciza
Cirugía convencional de vías
1 2,2%
22 biliares- colecistitis aguda
Abdomen agudo (médico-
1 2,2%
23 quirúrgico)
Obstrucción Intestinal (alta y baja:
1 0,0%
24 vólvulo de sigmoides,de

62
 ciego, delgado, ileo biliar, por
1 0,0%
25 adherencias o hernias)
26 Cirugía menor 1 2,2%
27 Pleurotomia mínima 1 2,2%
28 Traqueostomia 1 0,0%
29 Fascitis necrotizante 1 2,2%
30 Celulitis, flemones y abscesos 1 2,2%
31 Síndrome fisurario 1 0,0%
32 Tumores benignos 1 2,2%
33 Peritonitis aguda 1 2,2%
34 Síndrome ictérico obstructivo 1 2,2%
35 Paracentesis 1 2,2%
Tratamiento de heridas de partes
1 2,2%
36 blandas
Hernias (crural, inguinal, umbilical,
1 2,2%
37 insicional, epigástrica)
38 Cistotomía de emergencias 1 2,2%
Tratamiento de hidatidosis
1 2,2%
39 abdominal complicad y no
40 complicada 1 2,2%
PREVENTIVO PROMOCIONAL
41 Dieta 1 2,2%
42 Cuidados con heridas y suturas 1 0,0%
43 Importancia de controles 1 2,2%
44 Uso de prótesis y ortesis 1 0,0%
45 Fisioterapia 1 0,0%
Campañas de atención en
1 0,0%
46 patología prevalente
SUB TOTAL 35 11 76,1%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN. - Tomando en cuenta los paramentos establecidos se

evidencia selo el 76.1% de la cartera de servicios del servicio de cirugía auditado
es concordante a lo establecido en la norma de caracterización.

63
 ANEXO 8
ITEM N°8
DESCRIPCIÓN
La unidad que brinda el servicio conoce la "caracterización" que debe cumplir
(aplicación de test)
NO
Nº descripción cumple % OBSERVACIONES
cumple
Aplicación de
1 52% 48% 100,00%
encuentras Nº 3
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que solo el 52% del personal
de salud encuestado conoce la caracterización que debe cumplir y el 48% no
conoce.
GRAFICA Nº 12
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
CATEGORIZACIÓN DEL CENTRO HOSPITALARIO

93.3%

Frecuenci Porcentaje Porcentaje

a Porcentaje válido acumulado
Válido 2DO 14 93,3 100,0 100,0
NIVEL
Perdido Sistema 1 6,7
s
Total 15 100,0
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que de las 15 encuestas

aplicadas un total de 14 funcionarios respondieron y 1 no respondió, en base al cual
se muestra que el 93.3% conoce la caracterización del hospital y del servicio, que
solo el 52% del personal de salud encuestado conoce la caracterización que debe
cumplir y el 48% no conoce.

64
 GRAFICA Nº 13
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
NORMA DE CARACTERIZACIÓN DE HOSPITALES DE SEGUNDO
NIVEL DE ATENCIÓN

33.3
%

66.7%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e Porcentaje válido acumulado
Válido SI 10 66,7 66,7 66,7
NO 5 33,3 33,3 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que de las 15 encuestas
aplicadas muestra que el 66.7% conoce la norma de caracterización de hospitales
de segundo nivel, y el 33.3% no conoce.
GRAFICA Nº 14
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LOS
REQUISITOS GENERALESPARA UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL,
SEGÚN LA NORMA DE CARACTERIZACIÓN

66.7
%
33.3
%

65
 Frecuenci Porcentaj Porcentaje
a e válido Porcentaje acumulado
Válido SI 5 33,3 33,3 33,3
NO 10 66,7 66,7 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que de las 15 encuestas
aplicadas muestra que el 66.7% conoce los requisitos generales para un hospital
de segundo nivel, según la norma de caracterización, y el 33.3% no conoce.
GRÁFICO Nº 15
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
CARACTERIZACIÓN RESPECTO A MOBILIARIO DEL ESTABLECIMIENTO
DONDE TRABAJA

40%

60%

Frecuenci Porcentaj Porcentaje

a e Porcentaje válido acumulado
Válido SI 9 60,0 60,0 60,0
NO 6 40,0 40,0 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que de las 15 encuestas
aplicadas muestra que el 60% conoce el mobiliario del establecimiento que debe
tener de acuerdo a norma de caracterización y el 40% no conoce.

66
 GRÁFICO Nº 16
CONOCIMIENTO DEL PERSONAL ENCUESTADO ACERCA DE LA
CARTERA DE SERVICIO

93.3%

6.7%

Frecuenci Porcentaj
a e Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válido SI 1 6,7 6,7 6,7
NO 14 93,3 93,3 100,0
Total 15 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN. - En base a los datos se evidencia que de las 15 encuestas
aplicadas muestra que el 6.7% conoce la cartera de servicio que debe cumplir de
acuerdo a norma de caracterización y el 93.3% no conoce.

67
 ANEXO 9
ITEM N° 9
DESCRIPCIÓN
La unidad que brinda el servicio posee la infraestructura física acorde con su
"caracterización"
N MEDIOS DE S OBSERVACION
ÁREA NO %
º VERIFICACION I ES
Galería Exterior o 0,0
1
1 Vestíbulo %
0,0
Hall de Ingreso 1
2 %
0,0
Baño publico 1
3 %
0,0
PUBLICA Sala de Espera 1
4 %
0,0
Zona lúdica 1
5 %
Sala de Uso Múltiple
(incluye un área para 0,0
1
biblioteca del personal %
6 médico)
Salas de internación 0,0
1
7 Varones (6 camas)**** %
Salas de internación 0,0
1
8 Mujeres (6 camas)**** %
0,0
Salas de aislados 1
9 %
1 INTERNACIÓ Estación de enfermería 0,0
1
0 N CIRUGÍA **** %
1 0,0
Limpieza y Lavachatas 1
1 %
1 0,0
Sala de Espera **** 1
2 %
1 Descanso personal de 0,0
1
3 guardia %
Sala de médicos
(Compartido con partos y 0,0
1
1 procedimientos %
4 obstetricos)
QUIRURGIC Vestidores c/baño
A (Compartido con partos y 0,0
1
1 procedimientos %
5 obstetricos)
1 0,0
Terapia intermedia 1
6 %

68
 1 0,0
Lavados 1
7 %
1 0,0
Quirófanos 1
8 %
1 0,0
Sala de pre anestesia 1
9 %
2 Sala de recuperación post 0,0
1
0 anestésica %
2 0,0
Estación de enfermería 1
1 %
2 0,0
Central de insumos 1
2 %
2 Sala de aparatos y 0,0
1
3 accesorios %
Zona de limpieza y
0,0
2 desecho de ropa y 1
%
4 material quirúrgico
2 Zona de traspaso de 0,0
1
5 camillas %
SUB TOTAL 3 22 12%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El presente cuadro refleja la falta de infraestructura adecuada
y optima en las diferentes áreas que componen el servicio y de igual manera se
refleja que dichos espacios físicos no cumplen con la norma de caracterización de
hospitales de 2do nivel a excepción de un mínimo porcentaje que alcanza al 12 %
del requerimiento total según normativa.

69
 ANEXO 10
ITEM N° 10
descripción
La infraestructura de la unidad que brinda el servicio funciona adecuadamente y
de acuerdo con su "caracterización"
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
En dependencia de la verificación
1 0 1 0,0%
del ITEM 9
SUB TOTAL 0 1 100%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN: El presente cuadro confirma la existencia de un

funcionamiento inadecuado resultado de una infraestructura que no reúne las
condiciones según la norma.

70
 ANEXO 11
ITEM N° 11

DESCRIPCIÓN

La unidad que brinda el servicio cuenta con el mobiliario y equipamiento adecuado y en buen funcionamiento de acuerdo con su caracterización

MOBILIARIO DE no
Nº AREAS AMBIENTE cuenta % MALO REGULAR BUENO
OFICINA cuenta
1 Escritorio 1 1,8% 1
2 Sillon giratorio 1 1,8% 1
3 Sillas apilables 1 1,8% 1
4 Vitrina 1 1,8% 1

CONSULTORIO MOBILIARIO HOSPITALARIO

CIRUGÍA
5 Mesa de examen 1 1,8% 1
6 Gradilla 1 1,8% 1
Mesa de
7 1 1,8% 1
curaciones
Sep. ambiente
8 1 1,8% 1
biombo
CONSULTA
EXTERNA MOBILIARIO DE OFICINA
9 Escritorio 1 0,0%
10 Sillas apilables 1 0,0%
11 Vitrina 1 0,0%
MOBILIARIO HOSPITALARIO
CONSULTORIO
12 TRAUMATOLOGÍA Mesa de examen 1 0,0%
(OPCIONAL)
13 Gradilla 1 0,0%
Mesa de
14 1 0,0%
curaciones
Separador de
15 1 0,0%
ambiente
16 Biombo 1 0,0%
MOBILIARIO HOSPITALARIO

71
 Camas
17 1 1,8% 1
hospitalarias
18 Velador 1 1,8% 1
19 SALA DE Porta sueros 1 1,8% 1
INTERNACIÓN
20 Gradilla 1 1,8% 1
VARONES
Mesa de
21 1 1,8% 1
alimentación
Separador de
22 1 1,8% 1
ambiente (biombo)
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Camas
23 1 1,8% 1
hospitalarias
24 Velador 1 1,8% 1
INTERNACIÓN SALA DE
25 CIRUGÍA Porta sueros 1 1,8% 1
INTERNACIÓN
26 MUJERES Gradilla 1 1,8% 1
Mesa de
27 1 1,8% 1
alimentación
Separador de
28 1 1,8% 1
ambiente
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Camas
29 1 0,0%
hospitalarias
30 SALAS DE Velador 1 0,0%
31 AISLADOS Porta sueros 1 0,0%
32 Gradilla 1 0,0%
Mesa de
33 1 0,0%
alimentación
MOBILIARIO DE OFICINA
34 Escritorio 1 0,0%

35 INTERNACIÓN ESTACIÓN DE Sillón giratorio 0 1 0,0%

CIRUGÍA ENFERMERÍA
36 Sillas apilables 1 0,0%
37 Bancas de espera 1 0,0%
MOBILIARIO HOSPITALARIO

72
 Mesa de
38 1 0,0%
observación
39 Gradilla 1 0,0%
40 Porta suero 1 0,0%
MOBILIARIO DE OFICINA
41 Escritorio 1 0,0%
42 OFICINA DE Sillon giratorio 1 0,0%
43 INFORMACIÓN Sillas apilables 1 0,0%
44 Vitrina 1 0,0%
45 Gavetero 1 0,0%
MOBILIARIO DE OFICINA
46 Escritorio 1 0,0%
47 Sillón giratorio 1 0,0%
48 Sillas apilables 1 0,0%
49 Vitrina 1 0,0%
AREA QUIRÚRGICA
50 Gavetero 1 0,0%
QUIRÓFANOS MOBILIARIO HOSPITALARIO
51 Porta suero 1 1,8%
52 Tensiómetro de pie 1 1,8%
53 Mesa de mayo fija 1 1,8%
Mesa de mayo con
54 1 1,8%
ruedas
Camilla de
55 1 1,8%
transporte
MOBILIARIO DE OFICINA
CENTRAL DE
INSUMOS ESTANTES TIPO
56 1 0,0%
MECANO
25 31 44,6% 0 11 9
TOTAL 0,0% 44,0% 36,0%

73
 EQUIPAMIENTO
Nº AREAS AMBIENTE cuenta no cuenta % MALO REGULAR BUENO
MÉDICO
1 Negatoscopio 1 3,6% 1
2 Pantoscopio 1 3,6% 1
3 Tensiometro 1 3,6% 1
CONSULTORIO CIRUGÍA
4 Fonendoscopio 1 3,6% 1
5 CONSULTA EXTERNA Lampara de examen 1 3,6% 1
6 Negatoscopio 1 3,6% 1
CONSULTORIO
TRAUMATOLOGÍA Lámpara de examen 1
7 (OPCIONAL) 0,0%
INTERNACIÓN
SALAS DE AISLADOS Equipo de oxigeno 1
8 CIRUGÍA 0,0%
9 Lámpara de examen 1 0,0%
INTERNACIÓN ESTACIÓN DE
10 Tensiómetro 1 3,6% 1
CIRUGÍA ENFERMERÍA
11 Fonendoscopio 1 3,6% 1
12 Mesa quirúrgica 1 3,6% 1
13 Máquina de anestesia 1 3,6% 1
Carro de paro con
1
14 desfibrilador 0,0%
15 Electro bisturí 1 3,6% 1
16 Equipo de anestesia 1 3,6% 1
Aspirador de
1
17 secreciones 3,6% 1
Humidificador con flujo
1
18 metro 3,6% 1
19 Lámpara dialítica 1 0,0%
AREA QUIRÚRGICA QUIRÓFANOS Lámpara dialítica
1
20 movible 3,6% 1
21 Laringoscopio adulto 1 3,6% 1
22 Laringoscopio pediátrico 1 0,0%
23 Monitor multiparametrico 1 3,6% 1
Negatoscopio de dos
1
24 Cuerpos 0,0%
25 Desfibrilador 1 0,0%
Lámpara auxiliar de
1
26 operaciones 0,0%
27 Baño maría 1 0,0%
28 Bomba de infusión 1 3,6% 1
18 10 64,3% 0 10 8
TOTAL
0,0% 55,6% 44,4%
Nº AREAS AMBIENTE INSTRUMENTAL cuenta no cuenta % MALO REGULAR BUENO

74
1 Caja de curaciones 1 4,8% 1
2 Caja retiro de puntos 1 4,8% 1
3 Juego de riñoneras 1 4,8% 1
CONSULTORIO
4 CIRUGÍA Juego de tambores 1 4,8% 1
Pinza de paso y
5 CONSULTA 1
porta pinza 4,8% 1
EXTERNA
Equipo para retiro de
6 1
yeso 0,0%
7 Caja de curaciones 1 0,0%
CONSULTORIO
8 TRAUMATOLOGÍA Caja de curaciones 1 0,0%
(OPCIONAL) Equipo de retiro de
9 1
yeso 0,0%
10 Caja de curaciones 1 0,0%
SALA DE
11 INTERNACIÓN Equipo de traspaso 1
INTERNACIÓN 0,0%
CIRUGÍA
VARONES Eq. de apoyo al
12 1
paciente 0,0%
13 Caja de curaciones 1 4,8% 1
14 INTERNACIÓN ESTACIÓN DE Equipo de traspaso 1 0,0%
CIRUGÍA ENFERMERÍA
Equipo de apoyo al
15 1
paciente 0,0%
16 Caja cirugía mayor 1 4,8% 1
17 Caja cirugía menor 1 0,0%
Eq. Apoyo a
18 1
AREA quirófano 4,8% 1
QUIRÓFANOS
QUIRÚRGICA Cajas quirúrgicas por
19 1
especialidad 0,0%
20 Equipo para cesárea 1 0,0%
21 Caja ginecológica 1 0,0%
8 13 38,1% 0 3 5
TOTAL
0,0% 37,5% 62,5%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El presente cuadro muestra que el servicio no cuenta con el mobiliario suficiente, verificándose
en algunos activos número reducido, que no abastecen al funcionamiento adecuado del servicio

75
 ANEXO 12
ITEM N° 12
DESCRIPCIÓN
La unidad que brinda el servicio cuenta con los insumos, enseres, medicamentos e instrumentos adecuados y en buen funcionamiento, de acuerdo con
su caracterización
CAJAS DE INSTRUMENTAL CIRUGÍA MAYOR
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Caja metálica de acero inoxidable 1 0,0%
2 Maleable de 5 cm. De largo 1 0,0%
3 Mango de Bisturí # 3 1 0,0%
4 Mango de Bisturí # 4 1 3,2%
5 Pinza adson s/d 0,0%
6 Pinza Allys 0,0%
7 Pinza Allys. 1 3,2%
8 Pinza Anatómica 1 3,2%
9 Pinza Anatómica de 30 cm. 0,0%
10 Pinza Aro 0,0%
11 Pinza Aro curva 1 3,2%
12 Pinza Backaus 1 3,2%
13 Pinza de Babcok 1 3,2%
14 Pinza Kelly 1 3,2%
15 Pinza Kocher curva 1 3,2%
16 Pinza Kocher recta 1 3,2%
17 Pinza Mister 0,0%
18 Pinza Mosquito 0,0%
19 Pinza Pean 0,0%
20 Pinza Pólipos 0,0%
21 Pinza Quirúrgica 0,0%

76
22 Porta Aguja 1 3,2%
23 Separador Farabeuf 1 3,2%
24 Tijera gradfor curva 0,0%
25 Tijera Metzembaum recta gradfor 0,0%
26 Tijera Metzembaum curva 1 3,2%
27 Tijera Metzembaum recta de 25 cm. 1 0,0%
28 Tijera par hilos recta 1 0,0%
29 Tijera para hilos curva 1 0,0%
30 Valva Maleable de 3 Cm. 1 3,2%
31 Valva Maleable de 4 Cm. 1 0,0%
sub total 13 7 41,9%
CAJA CIRUGÍA MAYOR ESPECIAL
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Americanas largas 1 0%
2 Aspirador curvo + 1 tubo de pool 1 0%
3 Backhaus 1 0%
4 Balfour con valva 1 0%
5 Pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 0%
6 Pinza Allis largas, 1 0%
7 Pinza americanas rectas 1 0%
8 Pinza americanas Stille cortas 1 0%
9 Pinza americanas Stille largas 1 0%
10 Pinza Babcock 1 0%
11 Pinza Collins 1 0%
12 Pinza Crawford 1 0%
13 Pinza Halsted 1 0%
14 Pinza Oshner o Miculintz o 1 0%
15 Pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes + 1 sin 1
0%
16 dientes larga 1 0%

77
17 Pinzas Foerster, 1 0%
18 Pinzas Foure 1 0%
19 Pinzas Kocher 1 0%
20 Porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo 1 0%
21 Separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble 1 0%
22 Tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-Hegar 1
0%
23 Tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº 4. 1 0%
24 Valva de reborde 1 0%
25 Valva Maleable 1 0%
26 Valvas Deaver 1 0%
27 Valvas ginecológicas o Doyen 1 0%
sub total 11 16 0,0%
CAJAS DE TRAQUEOSTOMIA
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Babero 1 0%
2 Cánulas metálicas 1 0%
3 Dilatador traqueal de TROUSEAU 1 0%
4 Mangos de bisturí 1 0%
5 Pinza Pean y cazuelita con torunda 1 0%
6 Pinzas de hemostasia , bengoleas 1 0%
7 Pinzas de hemostasia de tráquea 1 0%
8 Pinzas de hemostasia, mosquitos 1 0%
9 Portaagujas 1 0%
10 Separadores de Farabeuf 1 0%
11 Tijeras 1 0%
sub total 0 11 0,0%
CAJAS DE SEPARADORES CIRUGÍA MENOR
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Americanas Crille 1 0%

78
2 Americanas Kelly 1 0%
3 Aspirador curvo, S 1 0%
4 Collins 1 0%
5 Separadores Farabeuf 1 0%
6 Foester 1 0%
7 Pasahilos Lahey 1 0%
8 Pinza de disección con dientes 1 0%
9 Pinza Moyans 1 0%
10 Pinzas Allis 1 0%
11 Pinzas Backaus 1 0%
12 Pinzas de disección sin dientes 1 0%
13 Pinzas Kocher, 1 0%
14 Porta-agujas de Mayo-Hegar 1 0%
15 Tijera de Mayo corta, 1 0%
16 Tijera de Mayo mediana 1 0%
17 Tijera Metzembaun Nº 4. 1 0%
18 Valva ginecológica o Doyen 1 0%
sub total 0 18 0,0%
CAJAS DE SEPARADORES CIRUGÍA MAYOR
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Americanas Crille, 1 0%
2 Americanas largas 1 0%
3 Aspirador curvo 1 0%
4 Backaus, 1 0%
5 Halsted 1 0%
6 Oshner o Miculintz o 1 de c/u 1 0%
7 Pasahilos Lahey, 1 0%
8 Pinza Collins 1 0%
9 Pinzas Allis 1 0%
10 Pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes 1 0%

79
11 Pinzas Foerster 1 0%
12 Pinzas Kocher + 2 Foure 1 0%
13 Porta-agujas 1 0%
14 Separador Balfour con valva 1 0%
15 Separadores Farabeuf chicos 1 0%
16 Tijera de Mayo corta, recta, mediana, 1 0%

17 Tijera Metzembaun mediana, 2 mangos nº 4. 1

0%
18 Tubo de Pool 1 0%
19 Valva Frish 1 0%
20 Valva Maleable 1 0%
21 Valvas Deaver 1 0%
22 Valvas ginecológicas o Doyens 1 0%
sub total 0 22 0,0%
CARRO DE PARO DE QUIRÓFANO
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Ambú de adulto y niños 1 20%
Tubos endotraqueal de adulto y niños Tabla para reanimación cardiopulmonar Laringoscopio adultos y
2 1
niños 20%
3 Jeringas descartables de 5cc y 10 cc Sondas naso-gástricas 1 20%
4 Sondas Foley Sondas Nelaton Sondas de Balón Brazalete para ligar Catéter medicut Catéter para PVC 1 20%
5 Catéter para subclavia 1 0%
sub total 4 1 80,0%
Subtotal instrumental 17 86 16.5
Medicamentos de Carro de Paro de Quirófano:
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Rollo de esparadrapo Tubo de jalea de lubricante 1
2 5 ampollas de adrenalina 1:1000 5 ampollas de atropina 1
3 5 ampollas de bicarbonato de sodio 5 ampollas de cloruro de sodio 1
4 5 ampollas de potasio 1
5 5 ampollas de hidralazina 1
6 frascos de hidrocortisona de 500 mg ampollas de dopamina 1
7 ampollas de difenhidramina . 1
8 ampollas de furosemida 1

80
 9 frascos de xilocaína 2% 1
10 frascos de propranolol 1
11 ampollas de digoxina 1
12 ampollas de aminofilina 1
13 ampollas de morfina 1
14 frascos de dextrosa al 50% 1
15 ampollas de pancuronio 1
16 ampollas de diazepam 1
17 ampollas de ergonovina 1
18 5 ampollas de fentanil 1
sub total 0 18 0,0%

CARRO DE PARO O CARRO ROJO DETALLE: CAJA ROJA PARA EMERGENCIA

Nº
DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Agua inyectable 1
2 Adrenalina solución inyectable 1 mg 1
3 Amiodarona 150 mg 1
4 Aminofilina solución inyectable 500 mg 1
5 Atropina solución inyectable 1 mg 1
6 Bicarbonato de sodio solución inyectable con 0.75 g. 1
7 Carbón activado, polvo. 1
8 Clorfenamina inyectable 10 mg 1
9 Diazepam solución inyectable 10mg 1
10 Difenilhidantoína solución inyectable 250 mg. mg. 1
11 Dopamina solución inyectable 200 mg. 1
12 Etilefrina inyectable 10 mg 1
13 Furosemida solución inyectable de 20 y 40 mg. 1
14 Glucosa frasco ámpolla al 50%. 1
15 Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%. 1
16 Heparina solución inyectable con 1000 y 5000 unidades 1
17 Hidrocortisona inyectable 100 y 500 mg 1
18 Digoxina inyectable 2ml 1
19 Parches para electrodo. 1

81
20 Catéter para subclavia. 1
21 Catéter largo 18. 1
22 Catéter largo 19. 1
23 Punzocat 14. 1
24 Punzocat 17. 1
25 Punzocat 18. 1
26 Punzocat 19. 1
27 Llave de tres vías. 1
28 Sonda de aspiración. 1
29 Jeringas de 5, 10, 20 y 50 ml. 1
30 Agujas hipodérmicas. 1
31 Equipo de venoclisis. 1
32 Microgotero. 1
33 Normogotero. 1
34 Equipo para PVC. (catéter venoso periférico cavafix) 1
35 Sondas endotraqueales: 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 y 10.0 mm. 1
36 Reglas de madera para PVC. 1
37 Guía metálica de cobre para sondas endotraqueales. 1
38 Xilocaina spray. 1
39 Cánulas de Guedel:3,4,5 1
40 Mango de laringoscopio. 1
41 Hojas rectas: 3,4,5. 1
42 Hojas curvas: 3,4,5. 1
43 Guantes. 1
44 Tela adhesiva. 1
45 Bolsa autoinflable para reanimación ambu. 1
46 Mascarillas: 2,3. 1
47 Extensión para oxígeno. 1
48 Puntas nasales. 1
49 Monitor-Desfibrilador. 1
50 Tanque de oxígeno. 1
51 Solución Hartmann 1,000 ml. 1

82
52 Solución mixta 1,000 ml. 1
53 Solución de cloruro de sodio 0.9% 250 ml. 1
54 Solución glucosada 5% 250 ml. 1
55 Manitol 250 ml. 1
56 Haemacel 1000 ml o poligelina. 1
sub total 0 56
total 17 142
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El presente cuadro evidencia que no se disponen de instrumental e insumos conforme a la norma
de caracterización de hospitales de 2do nivel de atención, por otro lado, se observa la disponibilidad de un mínimo
porcentaje requerido verificado mediante las listas de cotejo.

83
 ANEXO 13
ITEM N° 13
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad se ajustan a un horario bien definido y conocido, tanto por los
funcionarios como por los usuarios externos
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Se cuenta con Horario de atención
1 0,0%
1 visibles a la población
2 Manual de organización y funciones 1 0,0%
3 Memorándum de designación 1 25,0%
4 Planilla de control de asistencia 1 25,0%
SUB TOTAL 1 2 50,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El cuadro refleja la falta de información a la población en
general acerca del horario de atención, de la misma manera el servicio no cuenta
con manuales de funciones y de organización. Por otro lado, se verifica que el
personal de servicio cuenta con memorándums de designación en su totalidad al
igual que las planillas de control de asistencia.
ANEXO 14
ITEM N° 14
DESCRIPCIÓN
Los funcionarios que brindan los servicios de la unidad conocen su horario de trabajo y lo cumplen a
cabalidad, desempeñando actividades propias de su manual de funciones y con presencia física
constante en lo que dura dicho horario
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
¿El personal conoce el horario de
1 1 20,0%
atención del servicio de cirugía?
En su memorándum especifica carga
2 1 0,0%
horaria
Su manual de organización y funciones
3 1 0,0%
especifica los horarios de atención
Planilla de asistencia o registro de
4 1 20,0%
biométrico
La modificación de Horarios y
5 cronogramas son comunicados de 1 0,0%
manera oportuna
SUB TOTAL 2 3 40,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El cuadro refleja conocimiento del horario laboral del personal
del servicio auditado, sin embargo, en caso de haber algún cambio en el rol, no se
cuenta con una notificación oportuna. Se verifica la inexistencia de la carga horaria
dentro de las especificaciones de los memorándums de designación del personal
del servicio. De igual manera todo el personal dependiente cuenta con controles de
asistencia en sistema biométrico.

84
 ANEXO 15
ITEM N° 15
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad obedecen a procesos y flujo gramas funcionales bien definidos

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

El servicio cuenta con procesos y

1 procedimientos elaborados y 0,0%
aprobados 0 1
El servicio cuenta con flujogramas
2 0,0%
funcionales definidos y aprobados 0 1
SUB TOTAL 0 2 0,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACIÓN: El cuadro refleja la inexistencia de procesos y
procedimientos elaborados y aprobados, de igual manera se refleja la inexistencia
de flujogramas definidos y aprobados
ANEXO 16
ITEM N° 16
DESCRIPCIÓN
La unidad cuenta con RRHH suficientes para cumplir sus funciones y ofrecer servicios suficientes
y adecuados
NO
Nº Profesionales EXISTENTE CUMPLE % OBSERVACIONES
CUMPLE
Responsable de Bloque
1 Quirúrgico 0 1 0,0%
2 Médico Cirujano General 4 1 0,0%
3 Anestesiólogos 4 1 0,0%
Médico General de
4 Guardia 1 1 0,0%
5 licenciadas de enfermería 5 1 16,6%
6 Auxiliares de enfermería 3 1 0,0%
SUB TOTAL 17 1 5 16,6%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN: En función del horario de atención de servicios que presta el

hospital, no se cuenta con el recurso humano suficiente con presencia física durante
el tiempo de atención.

85
 ANEXO 17
ITEM N°17
DESCRIPCIÓN
Todos los RRHH de la Unidad tienen un perfil profesional, técnico o laboral, concordante con las
funciones que cumplen
N CUMPL NO OBSERVACIONE
MEDIOS DE VERIFICACION %
º E CUMPLE S
Se cuenta con manual de
1 organización y funciones del personal 1 0,0%
de salud del servicio
2 Se cuenta con manual de cargo 1 0,0%
20,0
3 memorándum de designación 1
%
20,0
4 hoja de vida de los profesionales 1
%
5 Organigrama 1 0,0%
40,0
SUB TOTAL 2 3
%
Fuente: Elaboración propia
NTERPRETACION; Con relación al servicio de cirugía del hospital San Cristóbal
el cual se refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100 % del ítem
17 se tiene 40% que el RERR cuenta con memorándum de designación, hoja de
vida, 0% no cuenta con el manual de organización y manual de cargo.

ANEXO 18
ITEM N°18
DESCRIPCIÓN
La organización de la institución o establecimiento, responde a las necesidades de la Unidad para
el buen funcionamiento y cumplimiento de sus servicios
N OBSERVACIONE
MEDIOS DE VERIFICACION SI NO %
º S
Plan operativo anual del
1 0,0%
establecimiento 1 se existe
plan operativo anual del servicio de disponibilidad del
2 0,0%
cirugía 1 los POAS
SUB TOTAL 2 0,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION; Con relación al servicio de cirugía del hospital de 2do Nivel el
cual se refleja en la presente tabla que del 100 % del ítem 18 se tiene 0% no se
evidencia el plan operativo anual del establecimiento y de servicio.

86
 ANEXO 19
ITEM No 19
descripción
Las relaciones funcionales de la Unidad y sus servicios son fluidas y fáciles con las demás
Unidades y servicios del establecimiento
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 Se cuenta con responsables de servicios o bloques 1 20,0%
Se realizan reuniones técnicas como hospital
2 1 20,0%
(consejos técnicos)
existe la entrega oportuna de exámenes
3 1 0,0%
complementarios
entrega oportuna de instrumental quirúrgico
4 1 0,0%
esterilizado
implementación de medios o canales de
5 1 20,0%
comunicación e información.
SUB TOTAL 3 2 60,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION. - Con relación al servicio de cirugía del hospital san Cristóbal
el cual se refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100% de las
relaciones funcionales del ítem 19 se tiene el 60% se puede determinar que el 40%
cuenta con responsable de servicio, se realiza consejos técnicos, el 20% hay
comunicación e información, el 0% no hay entrega oportuna de resultados de los
exámenes complementarios, instrumental quirúrgico.
ANEXO 20
ITEM No 20
descripción

Los protocolos clínicos y de enfermería se cumplen a cabalidad

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

se cuenta con protocolos establecidos para el servicio de
1 0,0%
enfermería 0
correlación entre las hojas de enfermería y los protocolos
2 0,0%
establecidos 0
correlación entre las actividades de enfermaría y los
3 0,0%
protocolos establecidos 0
SUB TOTAL 0 0 0,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION. - Con relación al servicio de cirugía del hospital san Cristóbal
el cual se refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100% de los
protocolos clínicos de enfermería del ítem 20 se tiene el 0% no cuenta con ningún
protocolo de servicio.

87
 ANEXO 21
ITEM No 21
descripción
Las auditorías internas se realizan periódicamente en cumplimiento con lo establecido en el Manual
de Auditoría y Norma Técnica
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 cuenta con el manual y auditoria y norma técnica 0 0,0%
2 se cuenta con programación de auditorías internas 0 0,0%
se realizó auditorias medicas internas (revisión de
3 0,0%
formulario) 0
SUB TOTAL 0 0 0,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION. - Con relación al servicio de cirugía del hospital san Cristóbal
2do Nivel el cual se refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100%
de los manuales y normas del ítem 21 se tiene el 0% no cuenta con ningún manual
y norma en el servicio de cirugía, 0% no se cuenta con la programación de auditorías
medicas internas, 0% no se realiza las auditorías medicas internas en el servicio.
ANEXO 22
ITEM No 22
descripción
La Unidad y los servicios que brinda, han sido sometidos a evaluación, en aplicación del Manual
de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 el servicio cuenta con el Manual de Evaluación y 0,0%

Acreditación de establecimientos de salud 0

Se realizo autoevaluación para la Acreditación del

2 0,0%
establecimiento de salud (verificar resultados)
0
3 se cuenta con equipo técnico evaluador 0 0,0%
SUB TOTAL 0 0 0,0%
Fuente: Elaboración propia

INTERPRETACION. - Con relación al hospital san Cristóbal 2do Nivel el cual se

refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100% del ítem 22 se tiene
el 0% no cuenta con el manual de evaluación y acreditación de establecimientos,
0% no se realizó autoevaluación para la acreditación, 0% no cuenta con un equipo
técnico evaluador.

88
 ANEXO 23
ITEM No 23
descripción
Todos los funcionarios de la Unidad conocen y cuentan con la Guía Básica de conducta Médico
Sanitaria
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 cuenta con la Guía Básica de conducta Médico Sanitaria 0 0,0%

2 Capacitación la Guía Básica de conducta Médico 0,0%

Sanitaria (verificar listas o actas de la capacitación 0

3 Conocimientos de la Guía Básica de conducta Médico 27%

Sanitaria 1
SUB TOTAL 0 1 27,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION. - Con relación al servicio de cirugía del hospital san Cristóbal
2do Nivel el cual se refleja en la presente tabla se puede evidenciar que del 100%
de guía sanitaria del ítem 23 se tiene el 0% no cuenta con la guía sanitaria en el
servicio, 0% no se verifica actas de capacitación al personal en la guía conducta
medico sanitaria, 27% de conocimiento de 15 R.R. HH del servicio de cirugía.
ANEXO 24
ITEM N° 24
DESCRIPCIÓN

La revisión aleatoria de Expedientes Clínicos de la Unidad permite constatar que su manejo

obedece al cumplimiento de la Norma Técnica del Expediente Clínico

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 EXPEDIENTE 1 0
2 EXPEDIENTE 2 0 0,0%
3 EXPEDIENTE 2 0 0,0%
4 EXPEDIENTE 2 0 0,0%
5 EXPEDIENTE 3 0 0,0%
SUB TOTAL 0 0 0.00%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION. - Con relación a la revisión de 5 expedientes clínicos de
servicio de cirugía del hospital san Cristóbal 2do Nivel el cual se refleja en la
presente tabla se puede evidenciar que del 100% del manejo adecuado no cumple
con la norma técnica del expediente clínico dando un 0%.

89
 ANEXO 25
ITEM N° 25
DESCRIPCIÓN
La unidad cuenta con un archivo de epicrisis de todos los pacientes que
estuvieron internados
MEDIOS DE
Nº SI NO % OBSERVACIONES
VERIFICACION
El servicio cuenta
con sistema de
archivos de la 1 0 100,0%
epicrisis (verificar 5
1 epicrisis al azar)
SUB TOTAL 1 0 100,0%
Fuente: Elaboración propia
INTERPRETACION; Se refleja en la presente tabla que del 100% en el ítem
25 se evidencia que de los cinco expedientes clínicos revisados se observa
que tiene la epicrisis llenada cumpliendo al 100%.
ANEXO 26
ITEM N° 26
DESCRIPCIÓN
La Unidad tiene constancias de los trabajos de investigación que realiza basados
en la actividad y resultados de sus servicios
MEDIOS DE
Nº SI NO % OBSERVACIONES
VERIFICACION
verificar si se cuenta
con biblioteca u otro
sistema de archivo
de los trabajos de No tiene informes ni
1 investigación 0 0,0% trabajos de
realizados (verificar investigación
5 trabajos de la
anterior y presente
gestión)
SUB TOTAL 0 0 0,0%
FUENTE: Elaboración propia

INTERPRETACION; Se evidencia que en el presente cuadro del 100% en el ítem

26 no cuenta con una biblioteca u otro sistema de archivo de los trabajos de
investigación realizados obteniendo un 0%.

90
 ANEXO 27
ITEM N° 27
descripción
Los servicios de la Unidad cuentan con indicadores específicos de calidad
MEDIOS DE
Nº SI NO % OBSERVACIONES
VERIFICACION
el servicio cuenta
con indicadores de
calidad
1 0 0,0%
seleccionados del
servicio (verificar Cuentan tan solo con
listado) algunos indicadores
verificar utilización Aun no se ha
y/o evaluación de desarrollado ningún
los indicadores de CAI, en esta gestión
calidad siendo programada
2 0 0,0%
seleccionados del para fines de mes, no
servicio se tiene el informe de
(presentación de cumplimiento planes
CAI, Plan de acción) de mejora anteriores.
SUB TOTAL 0 0 0,0%
FUENTE: Elaboración propia
INTERPRETACION; Se evidencia en el presente cuadro que del 100% el servicio
de cirugía del hospital Municipal San Cristóbal de 2do Nivel no cuenta con
indicadores de calidad seleccionados en el servicio ni en la evaluación dando un
0%.
ANEXO 28
ITEM N° 28
descripción
La unidad tiene registros de actividades académicas hechas con regularidad
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Verificar plan o cronograma
establecido y aprobado para la
1 realización de las actividades 1 0,0%
académicas y los informes
respectivos
Verificar si se cuenta con
convenios interinstitucionales
2 0,0%
para la realización de
actividades académicas 1
SUB TOTAL 0 2 0,0%
FUENTE: Elaboración propia
INTERPRETACION; El presente cuadro muestra del total de listado a verificar no
se cuenta con ninguno lo que hace el 0% de cumplimiento del Ítem.
91
 ANEXO 29
ITEM N° 29
descripción
Es posible constatar mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios de la
Unidad, por el análisis de sus indicadores
MEDIOS DE
Nº SI NO % OBSERVACIONES
VERIFICACION
Verificar plan de acción
como producto de análisis
No se cuenta con la
1 de la información e 0,0%
documentación
indicadores hospitalarios
seleccionados
Verificar cumplimiento del
No se cuenta con la
2 plan de acción (informes 0,0%
documentación
de descargo u otros)
SUB TOTAL 0 0 0,0%
FUENTE: Elaboración propia
INTERPRETACION; Se evidencia en el presente cuadro que del 100% el servicio
de cirugía del hospital Municipal San Cristóbal de 2do nivel no cuenta con un plan
de acción como producto de análisis de la información e indicadores hospitalarios
dando un 0%.
ANEXO 30
Consolidado y resultados de todos los instrumentos de verificación y listas de cotejo
de la auditoría medica interna del servicio de cirugía
% de
Nº ITEM DETALLE Herramientas aplicadas
cumplimiento
El servicio forma parte de
Se utilizo lista de chequeo
una unidad o repartición
1 ITEM 1 50,00% con dos parámetros a
reconocida en la estructura
verificar (ver anexo1)
institucional
El funcionamiento del
servicio está regido por
Se utilizo lista de chequeo
normas claras incorporadas
2 ITEM 2 10,00% con 20 parámetros a
en el marco normativo
verificar (ver anexo 2)
reconocido y aprobado por el
MSD.
La unidad donde se brinda el
Se utilizo lista de chequeo
servicio cuenta visiblemente
3 ITEM 3 0,00% con 13 parámetros a
con las normas que rigen su
verificar (ver anexo 3)
funcionamiento
Todos los funcionarios que Se elabora test de
se desempeñan en la unidad conocimientos sobre las
4 ITEM 4 donde se brinda el servicio, 0,00% normas que rigen el
conocen las normas que funcionamiento del
rigen su funcionamiento servicio él fue aplicado a

92
 15 funcionarios del
servicio de cirugía (ver
anexo 31)

Se elabora test de
Todos los funcionarios que evaluación el manual de
se desempeñan en la unidad funciones, clasificador de
donde se brinda el servicio, cargos para el
5 ITEM 5 conocen el manual de 0,00% cumplimiento de sus
funciones y clasificador de funciones específicas él
cargos para el cumplimiento fue aplicado a 15
de sus labores especificas funcionarios del servicio
de cirugía (ver anexo 32)
La estructura, organización y
funcionamiento de la unidad
Se utilizo lista de
donde se presta el servicio
verificación con 17
6 ITEM 6 está incorporada dentro de la 35,30%
parámetros a verificar (ve
"caracterización" de
anexo 6)
establecimientos de salud
definida por el MSyD
Los servicios que brinda la Se utilizo lista de
unidad de la cual dependen, verificación con 46
7 ITEM 7 76,10%
son concordantes con la parámetros a verificar (ve
caracterización antedicha anexo 7)
Se elabora test de
La unidad que brinda el conocimientos sobre la
servicio conoce la caracterización del
8 ITEM 8 48,00%
"caracterización" que debe servicio el cual fue
cumplir aplicado a 15 (ver anexo
33)
La unidad que brinda el Se utilizo listado de
servicio posee la verificación con 25
9 ITEM 9 12,00%
infraestructura física acorde parámetros a verificar (ve
con su "caracterización" anexo 9)
La infraestructura de la
unidad que brinda el servicio
Se califica de acuerdo con
10 ITEM 10 funciona adecuadamente y 12,00%
verificación de ítem 9
de acuerdo con su
"caracterización"
La unidad que brinda el
servicio cuenta con el Se utilizo tres listados de
mobiliario y equipamiento verificación con 85
11 ITEM 11 49,00%
adecuado y en buen parámetros a verificar (ve
funcionamiento de acuerdo anexo 11)
con su caracterización

93
 La unidad que brinda el
servicio cuenta con los
insumos, enseres, Se utilizo 8 listados de
medicamentos e verificación con 188
12 ITEM 12 10,60%
instrumentos adecuados y parámetros a verificar (ve
en buen funcionamiento, de anexo 12)
acuerdo con su
caracterización
Los servicios que brinda la
unidad se ajustan a un
Se utilizo lista de chequeo
horario bien definido y
13 ITEM 13 50,00% con 4 parámetros a
conocido, tanto por los
verificar (ver anexo 13),
funcionarios como por los
usuarios externos
Los funcionarios que brindan
los servicios de la unidad
conocen su horario de
trabajo y lo cumplen a Se utilizo lista de chequeo
14 ITEM 14 cabalidad, desempeñando 40,00% con 5 parámetros a
actividades propias de su verificar (ver anexo 14),
manual de funciones y con
presencia física constante en
lo que dura dicho horario
Los servicios que brinda la
Se utilizo lista de chequeo
unidad obedecen a procesos
15 ITEM 15 0,00% con 2 parámetros a
y flujo gramas funcionales
verificar (ver anexo 15).
bien definidos
La unidad cuenta con RRHH Se utilizo lista de
suficientes para cumplir sus verificación con 6
16 ITEM 16 16,60%
funciones y ofrecer servicios parámetros a verificar (ver
suficientes y adecuados anexo 16).
Todos los RRHH de la
Unidad tienen un perfil Se utilizo lista de chequeo
17 ITEM 17 profesional, técnico o laboral, 40,00% con 5 parámetros a
concordante con las verificar (ver anexo 17).
funciones que cumplen
La organización de la
institución o establecimiento
Se utilizo lista de
responde a las necesidades
verificación con 2
18 ITEM 18 de la Unidad para el buen 0,00%
parámetros a verificar (ver
funcionamiento y
anexo 18).
cumplimiento de sus
servicios
Las relaciones funcionales
de la Unidad y sus servicios Se utilizo lista de chequeo
19 ITEM 19 son fluidas y fáciles con las 60,00% con 5 parámetros a
demás Unidades y servicios verificar (ver anexo 19).
del establecimiento

94
 Se utilizo lista de
Los protocolos clínicos y de
verificación con 3
20 ITEM 20 enfermería se cumplen a 0,00%
parámetros a verificar (ver
cabalidad
anexo 20).
Las auditorías internas se
Se utilizo lista de
realizan periódicamente en
verificación con 3
21 ITEM 21 cumplimiento con lo 0,00%
parámetros a verificar (ver
establecido en el Manual de
anexo 21).
Auditoría y Norma Técnica
La Unidad y los servicios que
brinda, han sido sometidos a Se utilizo lista de
evaluación, en aplicación del verificación con 3
22 ITEM 22 0,00%
Manual de Evaluación y parámetros a verificar (ver
Acreditación de anexo 22).
establecimientos de salud
Se utilizo lista de
verificación con 3
parámetros a verificar (ver
Todos los funcionarios de la anexo 23). y una prueba
Unidad conocen y cuentan de conocimiento (ver
23 ITEM 23 0,00%
con la Guía Básica de Anexo 34) sobre la Guía
conducta Médico Sanitaria Básica de Conducta
Medico Sanitaria que se
aplicó a 14 profesionales
del servicio de cirugía
La revisión aleatoria de
Expedientes Clínicos de la
Se utilizo lista de
Unidad permite constatar
verificación con 5
24 ITEM 24 que su manejo obedece al 0,00%
parámetros a verificar (ver
cumplimiento de la Norma
anexo 24).
Técnica del Expediente
Clínico
La unidad cuenta con un Se utilizo lista de
archivo de epicrisis de todos verificación con 1
25 ITEM 25 100,00%
los pacientes que estuvieron parámetro a verificar (ver
internados anexo 25).
La Unidad tiene constancias
Se utilizo lista de
de los trabajos de
verificación con 1
26 ITEM 26 investigación que realiza 0,00%
parámetro a verificar (ver
basados en la actividad y
anexo 26).
resultados de sus servicios
Se utilizo lista de
Los servicios de la Unidad
verificación con 2
27 ITEM 27 cuentan con indicadores 0,00%
parámetros a verificar (ver
específicos de calidad
anexo 27).
Se utilizo lista de
La unidad tiene registros de
verificación con 2
28 ITEM 28 actividades académicas 0,00%
parámetros a verificar (ver
hechas con regularidad
anexo 28).

95
 Es posible constatar
Se utilizo lista de
mejoramiento de la calidad
verificación con 2
29 ITEM 29 en la prestación de los 0,00%
parámetros a verificar (ver
servicios de la Unidad, por el
anexo 29).
análisis de sus indicadores
TOTAL 21,00%
FUENTE: Elaboración propia

INTERPRETACIÓN. - Los datos de la presenta tabla muestra que, de 29 ítems

verificados, 14 ítem se encuentran en 0.0% de cumplimiento en base a las listas de
verificación o que representa el 48% del total de ítem verificados y solamente un
ítem alcanzo el 100% de lo requerido el cual representa solamente el 3.4% del total
de ítem verificados.

En base a la escala de valoración definida para el cumplimiento de los ITEMS se

evidencia que el 93.1% se encuentra en la escala “deficiente”, el 3.4% se encuentra
en la escala “por mejorar”, y el 3.4% se encuentra en escala de “satisfactorio”

96
Conclusiones
• En base a la norma de caracterización de hospitales de segundo nivel y el
manual de auditoría, se ha logrado la elaboración de instrumentos de
verificación para el desarrollo de auditoría interna de servicio de cirugía, así
mismo su validación y aplicación de las listas de verificación en base a los
29 ítems, aplicando 37 listas de cotejo, 495 variables de verificación, así
mismo 4 cuestionarios de conocimiento respecto a las Normas que rigen el
funcionamiento, manuales de funciones, norma de caracterización y
conductas medico sanitario, valorando su conocimiento y aplicabilidad en el
servicio.

• Se ha realizado la planificación y ejecución de la auditoría interna del servicio

de cirugía, verificando el cumplimiento de los 29 Ítems, teniendo como
resultado un total de 21%, siendo deficiente de acuerdo a la escala de
valoración, identificándose diferentes puntos críticos, respecto al
desconocimiento sobre las normas, manuales, protocolos de atención,
infraestructura, recursos humanos, inexistencia de documentos
administrativos, no se ha evidenciado la realización de auditorías de servicio,
no se cuenta con trabajos de investigación.
• En base a los hallazgos de la auditoria, se ha elaborado el plan de
intervención considerando los principales puntos críticos, involucrando en
este proceso a todos los actores sociales, planteando su posible solución
a corto, mediano y largo plazo, este último considerado por las deficiencias
encontradas sobre todo en la infraestructura que no responde de acuerdo a
la norma de caracterización, con el propósito de mejorar la calidad de
atención para los usuarios internos y externos.

97
Recomendaciones:
• Debido a los hallazgos encontrados en el proceso de auditoría, es importante
que las autoridades gestionen el mejoramiento o construcción de un hospital
de segundo nivel que reúna las condiciones de acuerdo a la norma de
caracterización, sobre todo en la infraestructura acceso y recursos humanos
suficientes y adecuados para brindar una atención de calidad y calidez.
• Los profesionales del hospital, deben programar el desarrollo de auditorías
internas de servicio de forma periódica, en base a la norma técnica vigente,
para tal efecto se pone en consideración las listas de cotejo de acuerdo a los
29 ítems de verificación para su aplicabilidad.
• Las autoridades y los profesionales del servicio de cirugía deben desarrollar
auditorías internas cuyos resultados permitirán el desarrollo de planes de
intervención para la resolución de los mismos, con miras a mejorar la calidad
de atención que oferta el servicio.

98
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adriana Numpaque Pacabaque, L. A. (4 de abril de 2018). Calidad de la atención

en el servicio de cirugía. pág. 5.
Anton Puchuri Keyla Susan, J. R. (4 de Abril de 2020). Auditoria interna y su
influencia en la rentabilidad en la empresa en salud. pág. 85.
Botella, E. A. (2004). Hospital San Jose Callao. Obtenido de
https://docplayer.es/5094181-Manual-de-auditoria-en-salud-hospital-san-
jose-callao.html
Castillo Miranda, B. (4 de marzo de 2022). Cultura de la seguridad del paciente en
el servicio de cirugia de una institucion de cuarto nivel de la ciudad de
Barranquilla. Edicion Simon Bolivar, pág. 43. Obtenido de Cultura de la
seguridad del paciente en el servicio de cirugia de una institucion de cuarto
nivel de la ciudad de Barranquilla:
https://bonga.unisimon.edu.co/handle/20.500.12442/11424
Donabedian, A. (4 de Marzo de 2005). Evaluating the quality of medical care.
Obtenido de Evaluating the quality of medical care: https://www-ncbi-nlm-
nih-gov.translate.goog/pmc/articles/PMC2690293
García-Roco Pérez, O. C. (2002). La Salud Pública en América Latina y El Caribe.
scielo, 43.
Inchauste, M. A. (4 de marzo de 2014). Propuesta de implementacion de la
Auditoria Medica Interna en Historias Clinicas de la unidad de Cirugia
general -Hospital de clinicas La Paz. 64. La Paz, Bolivia.
Londoño, G. M. (2014). Gestión Clínica y Hospitalaria. Panamericana.
Martínez Rodríguez, R. d. (2017). RI-UMSA. Obtenido de
http://repositorio.umsa.bo/xmlui/handle/123456789/20626
Ministerio de Salud y Deportes. (2008). Manual de auditoria en salud y norma
tecnica. En J. L. Orosco. La Paz.
Ministerio de Salud y Deportes. (2013). Norma de Caracterización de Hospitales
de Segundo Nivel. La Paz Bolivia.
Muriel, M. A. (04 de abril de 2019). Auditoria De Registro De Historias Clinicas En
Pacientes internados en el servcio de cirugia. Auditoria De Registro De
Historias Clinicas En Pacientes, pág. 45.
Nacional, Honorable Congreso. (2005). Ley de Ejercicio Profesional Medico. La
Paz Bolivia: lexivox, portal juridico libre.

99
Perea, M. D. (2000). La calidad un desafio para la gerencia del cuidado. Avances
en enfermería, 4.
Sulca Chuchon Milka Mayumi, P. C. (4 de abril de 2022). Calidad De Registros De
Enfermería En Los Servicios De Cirugía. pág. 84.
Suntasig, L. M. (2015). Analisis de los errores de medicación y sus factores
condicionantes en pacientes hospitalizados en los servicios de pediatria y
neonatologia Hospital Un canto a la Vida. bvsalud.org, 151.
Uribe Gomez J. A., &. B. (5 de abril de 2022). Análisis de indicadores de gestion
de servicio de Cirugia. Revista CEA, pág. 16.
Villardefrancos Alvarez, M. &. (2006). La Auditoría como proceso de control:
concepto y tipología .

100
ANEXOS I
1. Lista de verificación
2. Instrumentos de verificación
3. Planillas auxiliares
4. Cuestionario de conocimientos

101
 ANEXO 1
ITEM 1
DESCRIPCIÓN
El servicio forma parte de una unidad o repartición reconocida en la estructura institucional
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
El hospital cuenta con una estructura
organizacional (organigrama) 0%
1 aprobada
El organigrama se encuentra en lugar
0%
2 visible
sub total 0%

ANEXO 2
ITEM 2
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO está regido por normas claras incorporadas en el marco
normativo reconocido y aprobado por el MSD.

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 Ley 1152 ampliatoria al SUS 0%

2 ley maco de autonomías 031 0%

Ley Nº 004 de Lucha contra la
3 corrupción Marcelo Quiroga Santa 0%
Cruz
Ley Nº 1178 Administración y Control
4 0%
Gubernamental.
Ley 3131 del Ejercicio Profesional
5 0%
Médico
Ley Nº 1737 Política Nacional del
6 0%
Medicamento
Ley Nº 1687 Medicina Transfusional y
7 0%
Bancos de Sangre.
8 Plan de Sectorial de Desarrollo (PSD). 0%
Decreto Supremo Nº 26873 Sistema
9 Nacional Único de Suministros 0%
(SNUS).
Decreto Supremo Nº 24176
10 Reglamento de Gestión de Residuos 0%
Sólidos.
Decreto Supremo Nº 29601 Salud
Familiar Comunitaria Intercultural
11 0%
(Modelo de Atención y Gestión en
Salud (SAFCI)).
Decreto Supremo Nº 28562
12 Reglamentario del Ejercicio 0%
Profesional Médico.

102
 Resolución Ministerial Nº 202
13 Documentos Normativos de 0%
Laboratorios
Resolución Ministerial 0090
Instrumentos Normativos de Calidad
14 0%
del Programa Nacional de Calidad en
Salud (PRONACS)
norma de caracterizacion de
15 5%
hospitales de segundo nivel
16 norma tecnica del expediente clinico 5%
Normativos de Calidad del Programa
17 Nacional de Calidad en Salud 0%
(PRONACS)
18 norma de auditoria medica 0%

19 Reglamento General de Hospitales 0%

Guía Básica de conducta Médico
20 0%
Sanitaria
SUBTOTAL 0%

103
 ANEXO 3
ITEM 3
DESCRIPCIÓN
La unidad donde se brinda el servicio, cuenta visiblemente con las normas que rigen su
funcionamiento
MEDIOS DE
Nº SI NO % OBSERVACIONES
VERIFICACION
Reglamento General 0,0%
1
de Hospitales
2 Estatuto Orgánico 0,0%
Reglamento Interno 0,0%
3
de Personal
Manual Orgánico 0,0%
4
Funcional
Manual de Procesos y 0,0%
5
Procedimientos
Programa Operativo 0,0%
6
Anual
Proyecto Nacional de
7 Calidad en Salud 0,0%
(PRONACS)
Guías Clínicas de 0,0%
8
Atención de Cirugía.
Normas de la
9 Sociedad Boliviana de 0,0%
Cirugía
Guías clínicas de 0,0%
10
Anestesiología
Guías clínicas de 0,0%
11
terapia intermedia
Normas de 0,0%
12
bioseguridad
Protocolo de atención
13 de usuario de 0,0%
emergencia
SUB TOTAL 0 0 0,0%

104
 ANEXO 4
ITEM N°4
DESCRIPCIÓN
Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el servicio, conocen las
normas que rigen su funcionamiento (aplicación de test 1)

Nª de encuentras
Nº PERSONAL DE SALUD SI NO % OBSERVACIONES
implementadas

1 Médico Cirujano General 0.00%

2 Residente 0,00%
3 anestesiólogos 0,00%
4 licenciadas de enfermería 0,00%
5 auxiliares de enfermería 0,00%
SUB TOTAL 0.00%
.
ANEXO 5
ITEM N°5
DESCRIPCIÓN
Todos los funcionarios que se desempeñan en la unidad donde se brinda el servicio, conocen el
manual de funciones y clasificador de cargos para el cumplimiento de sus labores especificas (
aplicación de test 2)
Nª de encuentras
Nº PERSONAL DE SALUD SI NO % OBSERVACIONES
implementadas
1 Médico Cirujano General 0,00%
2 Residente 0,00%
3 anestesiólogos 0,00%

4 licenciadas de enfermería 0,00%

5 auxiliares de enfermería 0,00%

SUB TOTAL 0,00%

105
 ANEXO 6
ITEM N°6
DESCRIPCIÓN

La estructura, organización y funcionamiento de la unidad donde se presta el servicio está

incorporada dentro de la "caracterización" de establecimientos de salud definida por el MSyD

Nº PERSONAL DE SALUD SI NO % OBSERVACIONES

Órgano de Dirección

1 Director del Hospital 0,00%

Órgano de Control

2 Auditor 0,00%

3 Los órganos establecidos en la estructura orgánica 0,00%

Órgano de Asesoramiento

4 Comités técnicos (médico asistencial y administrativo) 0,00%

5 Asesor Jurídico 0,00%
Órgano de Apoyo

6 Sub director del departamento Administrativo 0,00%

7 Jefe de unidades de administración y finanzas, 0,00%

8 estadística e informática 0,00%

9 Unidad de enseñanza e investigación 0,00%

Órgano de Línea

10 Sub director del departamento Médico Asistencial 0,00%

11 Jefe de Unidad de consulta externa 0,00%

12 Jefe de Unidad de hospitalización 0,00%

13 Jefe de Unidad de diagnóstico y tratamiento 0,00%

14 Jefe de Unidad de emergencias 0,00%

15 Jefe de Unidad de consulta externa enfermería 0,00%

16 Jefe de Unidad de apoyo al usuario, odontología 0,00%

verificar la infraestructura del servicio si corresponde a
la establecida en la Norma Nacional de Caracterización
17 0,00%
de Hospitales de Segundo Nivel (correlacionar con el
ITEM 9)
SUB TOTAL 0%

106
 ANEXO 7
ITEM N° 7
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad de la cual dependen, son concordantes con la caracterización
antedicha
Nº CARTERA DE SERVICIOS SI NO % OBSERVACIONES
Anestesiología
1 Anestesia general 0%
0%
2 Anestesia conductiva (raquídea y peridural)
0%
3 Anestesia locoregional
0%
4 Bloqueos tronculares
Cirugía General 0
0%
5 Laparotomía
0%
6 Apendicitis aguda no complicada y complicada
0%
7 Hernias de pared abdominal
0%
8 Cirugía de partes blandas
0%
9 Vascular venosa periférica no complicada
0%
10 Toracocentesis
0%
11 Manejo integral del quemado
0%
12 Síndrome compartimental
0%
13 Síndrome hemorroidal no complicada
0%
14 Absceso ano rectal
0%
15 Abdomen agudo traumático
0%
16 Cirugía pediátrica de emergencia
0%
17 Extracción de cuerpos extraños
0%
18 Cirugía de varices de miembros inferiores
0%
19 Cirugía laparoscópica
0%
20 Trauma abdominal y pélvico abierto y cerrado
0%
21 Tratamiento de viscera hueca y maciza
0%
22 Cirugía convencional de vías biliares- colecistitis aguda
0%
23 Abdomen agudo (médico- quirúrgico)
Obstrucción Intestinal (alta y baja: vólvulo de 0%
24 sigmoides,de
0%
25 ciego, delgado, ileo biliar, por adherencias o hernias)
0%
26 Cirugía menor
0%
27 Pleurotomia mínima
0%
28 Traqueostomia

107
 0%
29 Fascitis necrotizante
0%
30 Celulitis, flemones y abscesos
0%
31 Síndrome fisurario
0%
32 Tumores benignos
0%
33 Peritonitis aguda
0%
34 Síndrome ictérico obstructivo
0%
35 Paracentesis
0%
36 Tratamiento de heridas de partes blandas
Hernias (crural, inguinal, umbilical, insicional, 0%
37 epigástrica)
0%
38 Cistotomía de emergencias
0%
39 Tratamiento de hidatidosis abdominal complicad y no
0%
40 Complicada
PREVENTIVO PROMOCIONAL
0%
41 Dieta
0%
42 Cuidados con heridas y suturas
0%
43 Importancia de controles
0%
44 Uso de prótesis y ortesis
0%
45 Fisioterapia
46 Campañas de atención en patología prevalente 0,0%
SUB TOTAL
.

ANEXO 8
ITEM N°8
DESCRIPCIÓN

La unidad que brinda el servicio conoce la "caracterización" que debe cumplir (aplicación de test)

NO
Nº descripción cumple % OBSERVACIONES
cumple

1 Aplicación de encuentras Nº 3 0%

108
 ANEXO 9
ITEM N° 9
DESCRIPCIÓN
La unidad que brinda el servicio posee la infraestructura física acorde con su
"caracterización"
Nº ÁREA MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 Galería Exterior o Vestíbulo 0,0%
2 Hall de Ingreso 0,0%
3 Baño publico 0,0%
4 PUBLICA Sala de Espera 0,0%
5 Zona lúdica 0,0%
Sala de Uso Múltiple (incluye
un área para biblioteca del 0,0%
6 personal médico)
Salas de internación
0,0%
7 Varones (6 camas)****
Salas de internación Mujeres
0,0%
8 (6 camas)****
9 INTERNACIÓN Salas de aislados 0,0%
10 CIRUGÍA Estación de enfermería **** 0,0%
11 Limpieza y Lavachatas 0,0%
12 Sala de Espera **** 0,0%
Descanso personal de
0,0%
13 guardia
Sala de médicos
(Compartido con partos y 0,0%
14 procedimientos obstetricos)
Vestidores c/baño
(Compartido con partos y 0,0%
15 procedimientos obstetricos)
16 Terapia intermedia 0,0%
17 Lavados 0,0%
18 Quirófanos 0,0%
19 QUIRURGICA Sala de pre anestesia 0,0%
Sala de recuperación post
0,0%
20 anestésica
21 Estación de enfermería 0,0%
22 Central de insumos 0,0%
Sala de aparatos y
0,0%
23 accesorios
Zona de limpieza y desecho
0,0%
24 de ropa y material quirúrgico
Zona de traspaso de
0,0%
25 camillas
SUB TOTAL 00%

109
 ANEXO 10
ITEM N° 10
descripción
La infraestructura de la unidad que brinda el servicio funciona adecuadamente y de acuerdo con
su "caracterización"
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 En dependencia de la verificación del ITEM 9 0 0 0,0%
SUB TOTAL 0 0 100%

110
 ANEXO 11
ITEM N° 11

DESCRIPCIÓN

La unidad que brinda el servicio cuenta con el mobiliario y equipamiento adecuado y en buen funcionamiento de acuerdo con su
caracterización
MOBILIARIO DE no
Nº AREAS AMBIENTE cuenta % MALO REGULAR BUENO
OFICINA cuenta
1 Escritorio
2 Sillon giratorio
3 Sillas apilables
4 Vitrina

CONSULTORIO MOBILIARIO HOSPITALARIO

CIRUGÍA
5 Mesa de examen
6 Gradilla
Mesa de
7
curaciones
CONSULTA Sep. ambiente
8 EXTERNA
biombo
MOBILIARIO DE OFICINA
9 Escritorio
10 Sillas apilables
11 CONSULTORIO Vitrina
TRAUMATOLOGÍ MOBILIARIO HOSPITALARIO
A (OPCIONAL)
12 Mesa de examen
13 Gradilla
Mesa de
14
curaciones

111
 Separador de
15
ambiente
16 Biombo
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Camas
17
hospitalarias
18 Velador
SALA DE
19 Porta sueros
INTERNACIÓN
20 VARONES Gradilla
Mesa de
21
alimentación
Separador de
22 ambiente
(biombo)
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Camas
23
hospitalarias
INTERNACIÓN
24 Velador
CIRUGÍA SALA DE
25 Porta sueros
INTERNACIÓN
26 MUJERES Gradilla
Mesa de
27
alimentación
Separador de
28
ambiente
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Camas
29
hospitalarias
30 SALAS DE Velador
31 AISLADOS Porta sueros
32 Gradilla
Mesa de
33
alimentación

112
 MOBILIARIO DE OFICINA
34 Escritorio

35 Sillón giratorio

36 Sillas apilables
INTERNACIÓN ESTACIÓN DE Bancas de
37
CIRUGÍA ENFERMERÍA espera
MOBILIARIO HOSPITALARIO
Mesa de
38
observación
39 Gradilla
40 Porta suero
MOBILIARIO DE OFICINA
41 Escritorio
42 OFICINA DE Sillon giratorio
43 INFORMACIÓN Sillas apilables
44 Vitrina
45 Gavetero
MOBILIARIO DE OFICINA
46 Escritorio
AREA
47 Sillón giratorio
QUIRÚRGICA
48 Sillas apilables
49 Vitrina
50 QUIRÓFANOS Gavetero
MOBILIARIO HOSPITALARIO
51 Porta suero
Tensiómetro de
52
pie
Mesa de mayo
53
fija

113
 Mesa de mayo
54
con ruedas
Camilla de
55
transporte
MOBILIARIO DE OFICINA
CENTRAL DE
INSUMOS ESTANTES
56
TIPO MECANO

TOTAL

114
 EQUIPAMIENTO no
Nº AREAS AMBIENTE cuenta % MALO REGULAR BUENO
MÉDICO cuenta
1 Negatoscopio
2 Pantoscopio
3 Tensiometro
CONSULTORIO
4 CIRUGÍA Fonendoscopio
CONSULTA Lampara de
5 EXTERNA examen
6 Negatoscopio
CONSULTORIO
Lámpara de
TRAUMATOLOGÍA
examen
7 (OPCIONAL)
INTERNACIÓN SALAS DE Equipo de
8 CIRUGÍA AISLADOS oxigeno
Lámpara de
9 examen
INTERNACIÓN ESTACIÓN DE
CIRUGÍA ENFERMERÍA Tensiómetro
10
11 Fonendoscopio
12 Mesa quirúrgica
Máquina de
13 anestesia
Carro de paro
14 con desfibrilador
15 Electro bisturí
AREA Equipo de
16 QUIRÓFANOS anestesia
QUIRÚRGICA
Aspirador de
17 secreciones
Humidificador
18 con flujo metro
19 Lámpara dialítica
Lámpara dialítica
20 movible

115
 Laringoscopio
21 adulto
Laringoscopio
22 pediátrico
Monitor
23 multiparametrico
Negatoscopio de
24 dos Cuerpos
25 Desfibrilador
Lámpara auxiliar
26 de operaciones
27 Baño maría
Bomba de
28 infusión

TOTAL

116
Nº AREAS AMBIENTE INSTRUMENTAL cuenta no cuenta % MALO REGULAR BUENO
1 Caja de curaciones
Caja retiro de
2
puntos
3 Juego de riñoneras
CONSULTORIO
4 CIRUGÍA Juego de tambores
CONSULTA Pinza de paso y
5
EXTERNA porta pinza
Equipo para retiro
6
de yeso
7 Caja de curaciones
CONSULTORIO
8 TRAUMATOLOGÍA Caja de curaciones
(OPCIONAL) Equipo de retiro de
9
yeso
10 Caja de curaciones
SALA DE
11 INTERNACIÓN Equipo de traspaso
INTERNACIÓN
CIRUGÍA
VARONES Eq. de apoyo al
12
paciente
13 Caja de curaciones
14 INTERNACIÓN ESTACIÓN DE Equipo de traspaso
CIRUGÍA ENFERMERÍA
Equipo de apoyo al
15
paciente
16 Caja cirugía mayor
17 Caja cirugía menor
Eq. Apoyo a
18
quirófano
AREA
QUIRÓFANOS Cajas quirúrgicas
19 QUIRÚRGICA
por especialidad
Equipo para
20
cesárea
21 Caja ginecológica

TOTAL

117
 ANEXO 10
ITEM N° 12
DESCRIPCIÓN

La unidad que brinda el servicio cuenta con los insumos, enseres, medicamentos e instrumentos adecuados y
en buen funcionamiento, de acuerdo con su caracterización

CAJAS DE INSTRUMENTAL CIRUGÍA MAYOR

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Caja metálica de acero inoxidable
2 Maleable de 5 cm. De largo
3 Mango de Bisturí # 3
4 Mango de Bisturí # 4
5 Pinza adson s/d
6 Pinza Allys
7 Pinza Allys.
8 Pinza Anatómica
9 Pinza Anatómica de 30 cm.
10 Pinza Aro 0,0%
11 Pinza Aro curva
12 Pinza Backaus
13 Pinza de Babcok
14 Pinza Kelly
15 Pinza Kocher curva
16 Pinza Kocher recta
17 Pinza Mister
18 Pinza Mosquito
19 Pinza Pean
20 Pinza Pólipos
21 Pinza Quirúrgica
22 Porta Aguja

118
23 Separador Farabeuf
24 Tijera gradfor curva
25 Tijera Metzembaum recta gradfor
26 Tijera Metzembaum curva
27 Tijera Metzembaum recta de 25 cm.
28 Tijera par hilos recta
29 Tijera para hilos curva
30 Valva Maleable de 3 Cm.
31 Valva Maleable de 4 Cm.
sub total
CAJA CIRUGÍA MAYOR ESPECIAL
Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Americanas largas
2 Aspirador curvo + 1 tubo de pool
3 Backhaus
4 Balfour con valva
5 Pasahilos Lahey + 1 Picardo,
6 Pinza Allis largas,
7 Pinza americanas rectas
8 Pinza americanas Stille cortas
9 Pinza americanas Stille largas
10 Pinza Babcock
11 Pinza Collins
12 Pinza Crawford
13 Pinza Halsted
14 Pinza Oshner o Miculintz o
Pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes
15
+ 1 sin
16 dientes larga
17 Pinzas Foerster,

119
18 Pinzas Foure
19 Pinzas Kocher
20 Porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo
21 Separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble
Tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-
22
Hegar
23 Tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº 4.
24 Valva de reborde
25 Valva Maleable
26 Valvas Deaver
27 Valvas ginecológicas o Doyen
sub total

CAJAS DE TRAQUEOSTOMIA

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %

1 Babero
2 Cánulas metálicas
3 Dilatador traqueal de TROUSEAU
4 Mangos de bisturí
5 Pinza Pean y cazuelita con torunda
6 Pinzas de hemostasia , bengoleas
7 Pinzas de hemostasia de tráquea
8 Pinzas de hemostasia, mosquitos
9 Portaagujas
10 Separadores de Farabeuf
11 Tijeras
sub total

CAJAS DE SEPARADORES CIRUGÍA MENOR

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %

120
1 Americanas Crille
2 Americanas Kelly
3 Aspirador curvo, S
4 Collins
5 Separadores Farabeuf
6 Foester
7 Pasahilos Lahey
8 Pinza de disección con dientes
9 Pinza Moyans
10 Pinzas Allis
11 Pinzas Backaus
12 Pinzas de disección sin dientes
13 Pinzas Kocher,
14 Porta-agujas de Mayo-Hegar
15 Tijera de Mayo corta,
16 Tijera de Mayo mediana
17 Tijera Metzembaun Nº 4.
18 Valva ginecológica o Doyen
sub total

CAJAS DE SEPARADORES CIRUGÍA MAYOR

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %

1 Americanas Crille,
2 Americanas largas
3 Aspirador curvo
4 Backaus,
5 Halsted
6 Oshner o Miculintz o 1 de c/u
7 Pasahilos Lahey,
8 Pinza Collins

121
9 Pinzas Allis

10 Pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes

11 Pinzas Foerster
12 Pinzas Kocher + 2 Foure
13 Porta-agujas
14 Separador Balfour con valva
15 Separadores Farabeuf chicos
16 Tijera de Mayo corta, recta, mediana,

17 Tijera Metzembaun mediana, 2 mangos nº 4.

18 Tubo de Pool
19 Valva Frish
20 Valva Maleable
21 Valvas Deaver
22 Valvas ginecológicas o Doyens
sub total

CARRO DE PARO DE QUIRÓFANO

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %

1 Ambú de adulto y niños
Tubos endotraqueal de adulto y niños Tabla
2 para reanimación cardiopulmonar Laringoscopio
adultos y niños
Jeringas descartables de 5cc y 10 cc Sondas
3
naso-gástricas
Sondas Foley Sondas Nelaton Sondas de Balón
4 Brazalete para ligar Catéter medicut Catéter
para PVC
5 Catéter para subclavia
sub total
Subtotal instrumental

122
 Medicamentos de Carro de Paro de Quirófano:

Nº DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %

Rollo de esparadrapo Tubo de jalea de
1 lubricante
5 ampollas de adrenalina 1:1000 5 ampollas de
2 atropina
5 ampollas de bicarbonato de sodio 5 ampollas
3 de cloruro de sodio
4 5 ampollas de potasio
5 5 ampollas de hidralazina
frascos de hidrocortisona de 500 mg ampollas
6 de dopamina
7 ampollas de difenhidramina .
8 ampollas de furosemida
9 frascos de xilocaína 2%
10 frascos de propranolol
11 ampollas de digoxina
12 ampollas de aminofilina
13 ampollas de morfina
14 frascos de dextrosa al 50%
15 ampollas de pancuronio
16 ampollas de diazepam
17 ampollas de ergonovina
18 5 ampollas de fentanil
sub total

CARRO DE PARO O CARRO ROJO DETALLE: CAJA ROJA PARA EMERGENCIA

Nº
DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTAL CUENTA NO CUENTA %
1 Agua inyectable
2 Adrenalina solución inyectable 1 mg
3 Amiodarona 150 mg
4 Aminofilina solución inyectable 500 mg

123
5 Atropina solución inyectable 1 mg
Bicarbonato de sodio solución inyectable con
6
0.75 g.
7 Carbón activado, polvo.
8 Clorfenamina inyectable 10 mg
9 Diazepam solución inyectable 10mg
Difenilhidantoína solución inyectable 250 mg.
10
mg.
11 Dopamina solución inyectable 200 mg.
12 Etilefrina inyectable 10 mg

13 Furosemida solución inyectable de 20 y 40 mg.

14 Glucosa frasco ámpolla al 50%.

15 Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%.

Heparina solución inyectable con 1000 y 5000

16
unidades
17 Hidrocortisona inyectable 100 y 500 mg
18 Digoxina inyectable 2ml
19 Parches para electrodo.
20 Catéter para subclavia.
21 Catéter largo 18.
22 Catéter largo 19.
23 Punzocat 14.
24 Punzocat 17.
25 Punzocat 18.
26 Punzocat 19.
27 Llave de tres vías.
28 Sonda de aspiración.
29 Jeringas de 5, 10, 20 y 50 ml.
30 Agujas hipodérmicas.
31 Equipo de venoclisis.
32 Microgotero.

124
33 Normogotero.
Equipo para PVC. (catéter venoso periférico
34
cavafix)
Sondas endotraqueales: 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5,
35
9.0, 9.5 y 10.0 mm.
36 Reglas de madera para PVC.
Guía metálica de cobre para sondas
37
endotraqueales.
38 Xilocaina spray.
39 Cánulas de Guedel:3,4,5
40 Mango de laringoscopio.
41 Hojas rectas: 3,4,5.
42 Hojas curvas: 3,4,5.
43 Guantes.
44 Tela adhesiva.
45 Bolsa autoinflable para reanimación ambu.
46 Mascarillas: 2,3.
47 Extensión para oxígeno.
48 Puntas nasales.
49 Monitor-Desfibrilador.
50 Tanque de oxígeno.
51 Solución Hartmann 1,000 ml.
52 Solución mixta 1,000 ml.
53 Solución de cloruro de sodio 0.9% 250 ml.
54 Solución glucosada 5% 250 ml.
55 Manitol 250 ml.
56 Haemacel 1000 ml o poligelina.
sub total
total

125
 ANEXO 13
ITEM N° 13
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad se ajustan a un horario bien definido y conocido, tanto por los
funcionarios como por los usuarios externos
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Se cuenta con Horario de atención
1 visibles a la población
2 Manual de organización y funciones
3 Memorándum de designación
4 Planilla de control de asistencia
SUB TOTAL

ANEXO 14
ITEM N° 14
DESCRIPCIÓN
Los funcionarios que brindan los servicios de la unidad conocen su horario de trabajo y lo cumplen
a cabalidad, desempeñando actividades propias de su manual de funciones y con presencia física
constante en lo que dura dicho horario
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
¿El personal conoce el horario de
1
atención del servicio de cirugía?
En su memorándum especifica carga
2
horaria
Su manual de organización y funciones
3
especifica los horarios de atención
Planilla de asistencia o registro de
4
biométrico
La modificación de Horarios y
5 cronogramas son comunicados de
manera oportuna
SUB TOTAL

126
 ANEXO 15
ITEM N° 15
DESCRIPCIÓN
Los servicios que brinda la unidad obedecen a procesos y flujo gramas funcionales bien definidos

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

El servicio cuenta con procesos y

1 procedimientos elaborados y
aprobados
El servicio cuenta con flujogramas
2
funcionales definidos y aprobados
SUB TOTAL

ANEXO 16
ITEM N° 16
DESCRIPCIÓN
La unidad cuenta con RRHH suficientes para cumplir sus funciones y ofrecer servicios suficientes y
adecuados
NO
Nº Profesionales EXISTENTE CUMPLE % OBSERVACIONES
CUMPLE
Responsable de Bloque
1 Quirúrgico
2 Médico Cirujano General
3 Anestesiólogos
4 Médico General de Guardia
5 licenciadas de enfermería
6 Auxiliares de enfermería
SUB TOTAL
ANEXO 17
ITEM N°17
DESCRIPCIÓN
Todos los RRHH de la Unidad tienen un perfil profesional, técnico o laboral, concordante con las
funciones que cumplen
NO
Nº MEDIOS DE VERIFICACION CUMPLE % OBSERVACIONES
CUMPLE
Se cuenta con manual de organización
1 y funciones del personal de salud del
servicio
2 Se cuenta con manual de cargo
3 memorándum de designación
4 hoja de vida de los profesionales
5 Organigrama
SUB TOTAL

127
 ANEXO 18
ITEM N°18
DESCRIPCIÓN
La organización de la institución o establecimiento, responde a las necesidades de la Unidad para el
buen funcionamiento y cumplimiento de sus servicios
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Plan operativo anual del
1
establecimiento
plan operativo anual del servicio de
2
cirugía
SUB TOTAL

ANEXO 19
ITEM No 19
descripción
Las relaciones funcionales de la Unidad y sus servicios son fluidas y fáciles con las
demás Unidades y servicios del establecimiento
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Se cuenta con responsables de
1
servicios o bloques
Se realizan reuniones técnicas
2 como hospital (consejos
técnicos)
existe la entrega oportuna de
3
exámenes complementarios
entrega oportuna de instrumental
4
quirúrgico esterilizado
implementación de medios o
5 canales de comunicación e
información.
SUB TOTAL

128
 ANEXO 20
ITEM No 20
descripción

Los protocolos clínicos y de enfermería se cumplen a cabalidad

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 se cuenta con protocolos establecidos para el servicio de

enfermería

2 correlación entre las hojas de enfermería y los protocolos

establecidos

3 correlación entre las actividades de enfermaría y los

protocolos establecidos
SUB TOTAL

ANEXO 21
ITEM No 21
descripción
Las auditorías internas se realizan periódicamente en cumplimiento con lo establecido en el Manual
de Auditoría y Norma Técnica
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1
cuenta con el manual y auditoria y norma técnica

2
se cuenta con programación de auditorías internas

3 se realizó auditorias medicas internas (revisión de

formulario)
SUB TOTAL

129
 ANEXO 22
ITEM No 22
descripción
La Unidad y los servicios que brinda, han sido sometidos a evaluación, en aplicación del Manual
de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

1 el servicio cuenta con el Manual de Evaluación y

Acreditación de establecimientos de salud

Se realizo autoevaluación para la Acreditación del

2
establecimiento de salud (verificar resultados)

3 se cuenta con equipo técnico evaluador

SUB TOTAL

ANEXO 23
ITEM No 23
descripción

Todos los funcionarios de la Unidad conocen y cuentan con la Guía Básica de conducta Médico Sanitaria

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

cuenta con la Guía Básica de conducta Médico
1
Sanitaria

2 Capacitación la Guía Básica de conducta Médico

Sanitaria (verificar listas o actas de la capacitación
3 Conocimientos de la Guía Básica de conducta
Médico Sanitaria
SUB TOTAL

130
 ANEXO 24
ITEM N° 24
DESCRIPCIÓN
La revisión aleatoria de Expedientes Clínicos de la Unidad permite constatar que su manejo
obedece al cumplimiento de la Norma Técnica del Expediente Clínico
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
1 EXPEDIENTE 1
2 EXPEDIENTE 2
3 EXPEDIENTE 3
4 EXPEDIENTE 4
5 EXPEDIENTE 5
SUB TOTAL
ANEXO 25
ITEM N° 25
DESCRIPCIÓN
La unidad cuenta con un archivo de epicrisis de todos los pacientes que estuvieron internados

Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES

El servicio cuenta con sistema de archivos de la
1 epicrisis ( verificar 5 epicrisis al azar)
SUB TOTAL

ANEXO 26
ITEM N° 26
DESCRIPCIÓN
La Unidad tiene constancias de los trabajos de investigación que realiza basados en la actividad
y resultados de sus servicios
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
verificar si se cuenta con biblioteca u otro sistema de
archivo de los trabajos de investigación
1
realizados(verificar 5 trabajos de la anterior y
presente gestión)
SUB TOTAL

131
 ANEXO 27
ITEM N° 27
descripción
Los servicios de la Unidad cuentan con indicadores específicos de calidad
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
el servicio cuenta con indicadores de calidad
1
seleccionados del servicio (verificar listado)

verificar utilización y/o evaluación de los indicadores

2 de calidad seleccionados del servicio (presentación
de CAI, Plan de acción)

SUB TOTAL

ANEXO 28
ITEM N° 28
descripción
La unidad tiene registros de actividades académicas hechas con regularidad
Nº MEDIOS DE VERIFICACION SI NO % OBSERVACIONES
Verificar plan o cronograma establecido y aprobado para la
1 realización de las actividades académicas y los informes
respectivos

2 Verificar si se cuenta con convenios interinstitucionales para

la realización de actividades académicas
SUB TOTAL

ANEXO 29
ITEM N° 29
descripción
Es posible constatar mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios de la Unidad, por
el análisis de sus indicadores
N MEDIOS DE
SI NO % OBSERVACIONES
º VERIFICACION
Verificar plan de acción
como producto de
análisis de la
1 información e
indicadores
hospitalarios
seleccionados
Verificar cumplimiento
del plan de acción
2
(informes de descargo u
otros)
SUB TOTAL

132
 ANEXO 30

Consolidado y resultados de todos los instrumentos de verificación y listas de cotejo de la

auditoría medica interna del servicio de cirugía

% de
N
ITEM DETALLE cumplimie Herramientas aplicadas
º
nto
El servicio forma parte
de una unidad o
1 ITEM 1 repartición reconocida
en la estructura
institucional
El funcionamiento del
servicio está regido
por normas claras
2 ITEM 2 incorporadas en el
marco normativo
reconocido y
aprobado por el MSD.
La unidad donde se
brinda el servicio,
cuenta visiblemente
3 ITEM 3
con las normas que
rigen su
funcionamiento
Todos los funcionarios
que se desempeñan
en la unidad donde se
4 ITEM 4 brinda el servicio,
conocen las normas
que rigen su
funcionamiento
Todos los funcionarios
que se desempeñan
en la unidad donde se
brinda el servicio,
5 ITEM 5
conocen el manual de
funciones y
clasificador de cargos
para el cumplimiento

133
 de sus labores
especificas

La estructura,
organización y
funcionamiento de la
unidad donde se
presta el servicio está
6 ITEM 6
incorporada dentro de
la "caracterización" de
establecimientos de
salud definida por el
MSyD
Los servicios que
brinda la unidad de la
cual dependen, son
7 ITEM 7
concordantes con la
caracterización
antedicha
La unidad que brinda
el servicio conoce la
8 ITEM 8
"caracterización" que
debe cumplir
La unidad que brinda
el servicio posee la
9 ITEM 9 infraestructura física
acorde con su
"caracterización"
La infraestructura de
la unidad que brinda
1 el servicio funciona
ITEM 10
0 adecuadamente y de
acuerdo con su
"caracterización"
La unidad que brinda
1 el servicio cuenta con
ITEM 11
1 el mobiliario y
equipamiento

134
 adecuado y en buen
funcionamiento de
acuerdo con su
caracterización
La unidad que brinda
el servicio cuenta con
los insumos, enseres,
medicamentos e
1
ITEM 12 instrumentos
2
adecuados y en buen
funcionamiento, de
acuerdo con su
caracterización
Los servicios que
brinda la unidad se
ajustan a un horario
1 bien definido y
ITEM 13
3 conocido, tanto por
los funcionarios como
por los usuarios
externos
Los funcionarios que
brindan los servicios
de la unidad conocen
su horario de trabajo y
lo cumplen a
cabalidad,
1
ITEM 14 desempeñando
4
actividades propias de
su manual de
funciones y con
presencia física
constante en lo que
dura dicho horario
Los servicios que
brinda la unidad
1 obedecen a procesos
ITEM 15
5 y flujo gramas
funcionales bien
definidos

135
 La unidad cuenta con
RRHH suficientes
1 para cumplir sus
ITEM 16
6 funciones y ofrecer
servicios suficientes y
adecuados
Todos los RRHH de la
Unidad tienen un perfil
1 profesional, técnico o
ITEM 17
7 laboral, concordante
con las funciones que
cumplen
La organización de la
institución o
establecimiento,
responde a las
1
ITEM 18 necesidades de la
8
Unidad para el buen
funcionamiento y
cumplimiento de sus
servicios
Las relaciones
funcionales de la
Unidad y sus
1
ITEM 19 servicios, son fluidas y
9
fáciles con las demás
Unidades y servicios
del establecimiento
Los protocolos
2 clínicos y de
ITEM 20
0 enfermería se
cumplen a cabalidad
Las auditorías
internas se realizan
periódicamente en
2
ITEM 21 cumplimiento con lo
1
establecido en el
Manual de Auditoría y
Norma Técnica

136
 La Unidad y los
servicios que brinda,
han sido sometidos a
evaluación, en
2
ITEM 22 aplicación del Manual
2
de Evaluación y
Acreditación de
establecimientos de
salud
Todos los funcionarios
de la Unidad conocen
2
ITEM 23 y cuentan con la Guía
3
Básica de conducta
Médico Sanitaria
La revisión aleatoria
de Expedientes
Clínicos de la Unidad
2 permite constatar que
ITEM 24
4 su manejo obedece al
cumplimiento de la
Norma Técnica del
Expediente Clínico
La unidad cuenta con
un archivo de epicrisis
2
ITEM 25 de todos los pacientes
5
que estuvieron
internados
La Unidad tiene
constancias de los
trabajos de
2
ITEM 26 investigación que
6
realiza basados en la
actividad y resultados
de sus servicios
Los servicios de la
2 Unidad cuentan con
ITEM 27
7 indicadores
específicos de calidad
La unidad tiene
2
ITEM 28 registros de
8
actividades

137
 académicas hechas
con regularidad

Es posible constatar
mejoramiento de la
calidad en la
2
ITEM 29 prestación de los
9
servicios de la
Unidad, por el análisis
de sus indicadores
TOTAL

138
 TEST DE CONOCIMIENTO 1

TODOS LOS FUNCIONARIOS QUE SE DESEMPEÑAN EN LA UNIDAD DONDE

SE BRINDA EL SERVICIO, CONOCEN LAS NORMAS QUE RIGEN SU
FUNCIONAMIENTO
Nombre y apellido:
……………………………………………………………………………………….
Profesión:
………………………………………………………………………………………………
……
Años de servicio en la unidad:
…………………………………………………………………….
Fecha:
………………………………………………………………………………………………
………….

Lea, marque con ( X ) y complete las siguientes preguntas

1.- ¿Usted conoce las normas que rigen el funcionamiento de su Hospital?

a) Si ( )
b) No ( )

Si la respuesta es SI cite cuales normas rigen el funcionamiento del servicio:

2.- ¿ Usted conoce el reglamento general de hospitales?
a) Si ( )
b) No ( )

Si la respuesta es SI explique
brevemente…………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3.- ¿Usted conoce norma técnica del expediente clínico?
a) Si ( )
b) No ( )

139
Si la respuesta es SI explique
brevemente…………………………………………………………………………………
………………………………………………………
4.- Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico
a) Si ( )
b) No ( )

Si la repuesta es SI explique
brevemente…………………………………………………………………………………
………………………………………………………
5.- Conoce cuántos y cuáles son los documentos normativos del PRONACS.
a) Si ( )
b) No ( )

Si la respuesta es SI cuales son:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..

…………………………………………………………….
Firma
Muchas gracias por su colaboración

140
 TEST DE CONOCIMIENTO 2

TODOS LOS FUNCIONARIOS QUE SE DESEMPEÑAN EN LA UNIDAD DONDE

SE BRINDA EL SERVICIO CONOCEN EL MANUAL DE FUNCIONES Y
CLASIFICADOR DE CARGOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE SUS LABORES
ESPECIFICAS
Nombre y apellido:
……………………………………………………………………………………….
Profesión:
………………………………………………………………………………………………
……
Años de servicio en la unidad:
…………………………………………………………………….
Fecha:
………………………………………………………………………………………………
………….
Lea, marque con ( X ) y complete las siguientes preguntas

1.- ¿Usted cuenta con el manual de organización y funciones?

a) Si ( )
b) No ( )

2.- Puede mencionar 3 tareas específicas del manual de organizaciones y

funciones referentes al cargo que desempeña
a) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

3. ¿Usted conoce el manual de cargos del servicio?

a) Si ( )
b) No ( )

141
4. Usted despeña sus funciones de acuerdo al manual de cargos por
competencias
a) Si ( )
b) No ( )

6.- Puede mencionar 3 competencias de su perfil de cargos

a) ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Firma
Muchas gracias por su colaboración

142
 TEST DE CONOCIMIENTO 3

LA UNIDAD QUE BRINDA EL SERVICIO CONOCE LA "CARACTERIZACIÓN"

QUE DEBE CUMPLIR
Nombre y apellido:
……………………………………………………………………………………….
Profesión:
………………………………………………………………………………………………
……
Años de servicio en la unidad:
…………………………………………………………………….
Fecha:
………………………………………………………………………………………………
………….
1.- ¿Cómo es categorizado su hospital y servicio?
a) Primer nivel
b) Segundo nivel
c) Tercer nivel

2.- Conoce la norma de caracterización de hospitales de segundo nivel de

atención
a) Si ( )
b) No ( )

3.- ¿Conoce los requisitos generales para un hospital de segundo nivel según
noma de caracterización?
a) Si ( )
b) No ( )

Si la respuesta es SI cite 5 requisitos generales:

4.- ¿La norma de caracterización establece el tipo y cantidad de mobiliario que

debe cumplir?
a) Si ( )
b) No ( )

143
5.- ¿Conoce la cartera de servicios que se brida en el servicio de cirugía?
a) Si ( )
b) No ( )

Si la respuesta es SI cite 10 ejemplos

…………………………………………………………….
Firma

Muchas gracias por su colaboración

144
 TEST DE CONOCIMIENTO Nº 4
GUÍA DE CONDUCTA MEDICO SANITARIO DIRIGIDO AL PERSONAL DE
SALUD

Nombre y apellido:
……………………………………………………………………………………….
Profesión:
………………………………………………………………………………………………
……
Años de servicio en la unidad:
…………………………………………………………………….
Fecha:
………………………………………………………………………………………………
………….

Lea, Subraye y complete las siguientes preguntas

1.- Cuál es la fecha y resolución ministerial que sustenta la GUÍA DE

CONDUCTA MEDICO SANITARIO

a) 25 febrero 2008 R.M 0090

b) 08 octubre 2010, R.M. 0060
c) 26 febrero 2008, R.M. 0090

2.- Los instrumentos de calidad son concordantes a la Ley 3131 del Ejercicio
profesional médico y las políticas de mejoramiento nutricional y la mayor
cobertura de la salud materna infantil

a) Verdadero
b) Falso

145
3.- Según la GUÍA DE CONDUCTA MEDICO SANITARIO la ética es una regla
que deben seguirse para hacer el bien y evitar el mal, en cualquier campo de
la actividad humana

a) Verdadero
b) Falso

4.- La reflexión que debe acompañar los actos que realizamos con los
pacientes en cumplimiento a condiciones básicas son:

a) Capacitación, práctica, responsabilidad

b) Templanza, decisión, devoción
c) Ninguno
d) Solo A
e) Ayb

5.- Las normas e instrumentos disponibles para todos según la GUÍA DE

CONDUCTA MEDICO SANITARIO son:

a) Bases para la organización del proyecto nacional de calidad en salud, Manual

de auditoria en salud y norma técnica
b) Manual de evaluación y acreditación de establecimientos de salud
c) Norma técnica para manejo del expediente clínico
d) A y B
e) Todos
6.- Mencione 3 derechos del paciente según la Ley 3131 y/o GUÍA DE
CONDUCTA MEDICO SANITARIO

a) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

146
7.- Mencione 3 deberes del paciente según la Ley 3131 y/o GUÍA DE
CONDUCTA MEDICO SANITARIO

a) …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

8.-Mencione 3 deberes del médico y / o personal de salud paciente según la

Ley 3131 y/o GUÍA DE CONDUCTA MEDICO SANITARIO

a) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

9.- Mencione 3 derechos del médico y / o personal de salud paciente según la

Ley 3131 y/o GUÍA DE CONDUCTA MEDICO SANITARIO

a) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

10.- Cuáles son los principios de la Bioética Clínica

a) Autonomía, beneficencia, no maleficiencia, justicia

b) Autonomía, beneficencia, maleficiencia, justicia,

147
c) Autonomía, beneficencia, no maleficiencia, justicia, equidad
d) Autonomía, beneficencia, equidad, justicia,

…………………………………………………………….
Firma

Muchas gracias por la colaboración

148
REPORTE FOTOGRAFICO PROCESO AUDITORIA DE SERVICO
EN EL HOSPITAL MUNICPAL SAN CRISTOBAL GESTION 2023

1. HOSPITAL MUNICIPAL SAN CRISTOBAL

149
2. CROQUIS DEL HOSPITAL MUNICIPAL “SAN CRISTOBAL 2DO NIVEL”

MISION, VISION

3. MISION Y VISION DEL HOSPITAL SAN CRISTOBAL

150
4. EQUIPO DE INVESTIGADORES

5. EQUIPO DE CONDUCCION DEL AREA DE CIRUGIA Y EQUIPO DE

INVESTIGADORES

6. ENTREVISTA Y RECOJO DE INFORMACIO EN CONSULTORIO

EXTERNO.

151
6. CONSULTORIO EXTERNO DE CIRUGIA

QUIROFANO

7. ENTREVISTA AL RESPONSABLE MEDICO DE CIRUGIA Y PERSONAL

DEL SERVICIO.

8. SALA DE ESPERA ENTRE EL AREA DE QUIROFANO Y CIRUGIA.

152
9. SERVICIO DE CIRUGIA

10. SALA DE CIRUGIA VARONES

11. SALA DE CIRUGIA MUJERES

153
12. INVENTARIO DE INTRUMENTAL VIGENTE.

154
13. UBICACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

14. ROL DE TURNOS

155
15. BIOMETRICO DE ASISTENCIA DEL PERSONAL DE CIRUGIA

16. EQUIPOS E INMOBILIARIO.

156
17. LABORATORIO CLINICO

157
18. UNIDAD DE FARMACIA

158
159