Lugar y fecha: .........................................................

Señor Subgerente GASNOR S.A.

Ing./Lic. ……………………..
S / D

Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. a fin de solicitar la

factibilidad de provisión de gas natural a la zona que se detalla en el croquis adjunto.

Asimismo, acompañamos la nómina de los futuros usuarios

interesados en el proyecto, con la designación de dos representantes vecinales a quienes se
les otorga el mandato para realizar todos los trámites necesarios ante GASNOR S.A. en el
marco de lo dispuesto en el art. Nº 16 de la Ley 24.076 y demás normas de aplicación en la
materia de expansión de redes de gas.

Sin otro particular, saludamos a Ud. atentamente.

*Firma:...................................... *Firma:......................................

*Aclaración:.............................. *Aclaración:..............................

*Domicilio (**):.......................... *Domicilio (**):.......................

*Localidad (**):......................... *Localidad (**):......................

*D.N.I....................................... *D.N.I.......................................

*Teléfono:................................. *Teléfono:................................

Mail:………………………….. Mail:………………………….

*- Los datos precedidos por el asterisco son obligatorios para poder dar curso al presente
pedido.
(**)-En caso de no residir en el lugar de la futura extensión de red de gas natural indicar
domicilio postal o de residencia.