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Fecha:

Señores

CONSORCIO FOPEP 2022


Carrera 13 No. 27-00 Oficina 811Edificio Bochica
Centro Internacional Tequendama
Bogotá

Solicitud Mesadas No Cobradas Oportunamente

Datos del Pensionado

NOMBRES Y APELLIDOS:

TIPO DE DOCUMENTO: CC CE TI No. RESOLUCIÓN:

NUMERO DE DOCUMENTO:

DIRECCION:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:

EMAIL: CIUDAD:

Motivo de No Cobro Oportuno:

Meses Solicitados:

Último Sitio de Pago:

Sitio de Pago para Mesadas No Cobradas:

Abono en Cuenta:

BANCOLOMBIA BANCO POPULAR


DAVIVIENDA AV VILLAS
BBVA BANCO CAJA SOCIAL
BANCO AGRARIO

Número de Cuenta: Sucursal:

_______________________________
FIRMA

NOTA: Diligencie todos los campos, imprima, firme, autentique su firma en una notaría, anexe, si es el caso, los requisitos solicitados para
este trámite y remítalo al Consorcio Fopep 2022.

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