Está en la página 1de 1

Código QHSE-DCR-Fman027

INFORME TÉCNICO Revisión 2

Fecha 13/07/2018

FRENTE: OPERADOR:

ASUNTO:

FECHA DE FALLA: EQUIPO: PLACA: KILOMETRAJE: HOROMETRO:

RESPONSABILIDAD

OPERADOR CONDICIONES AMBIENTALES

FABRICA TIEMPO DE SERVICIO

CONDICIONES DE TERRENO OTROS

DETALLE:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATOS DEL INVOLUCRADO:


AÑOS DE : ANTIGÜEDAD :
CARGO: DNI: EDAD:
TRABAJO EN EL PUESTO

DATOS DEL EVENTO:

FALLA:

DETALLE: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GRADO DE RESPONSABILIDAD DEL OPERADOR:

ANEXOS:

FOTOS REPORTE MEDICO

MANIFESTACIONES OTROS

_____________________ ________________________ __________________________


OPERADOR SUPERVISOR MECANICO JEFE DE MANTENIMIENTO

También podría gustarte