Yo, ------------------------------, venezolana, mayor de edad, titular de la Cedula de Identidad

N° V----------------------, soltera, domiciliada en Urbanización Brisas Margarita, calle 1,

casa 197, municipio García, Porlamar, estado Nueva Esparta, actuando en mi propio

nombre y representación de mi hija ________________, actuando también con las

facultades que me fueron conferidas por el ciudadano ------------------------, venezolano,

mayor de edad, titular de la Cedula de Identidad N° V----------------------, soltero, mediante

documento poder otorgado en fecha _________________ por ante la Notaría

_______________________________ y que quedó protocolizado bajo el No.

________________________________________________ por medio del presente

documento declaro CONFIERO PODER ESPECIAL AMPLIO Y SUFICIENTE EN CUANTO A

DERECHO SE REFIERE a la ciudadana ------------------, titular de la Cédula de Identidad No.

V--------------------, quien es venezolana, soltera, mayor de edad, residenciada en Urbanización

Brisas Margarita, calle 1, casa 197, municipio García, Porlamar, estado Nueva Esparta,

siendo la abuela paterna de mi hija, para que me represente, sostenga, mantenga y ejerza

tanto los derechos e intereses del padre de mi hija como los míos propios y relacionados

con mi hija _______________________, quien a la fecha de este documento tiene la edad

de DOS (2) años, nacida el _________ de _______ de 2015, cuya acta de nacimiento está

signada No ____, de fecha ___ de ____ de 2015, emitida por el Registrador Civil de la

Parroquia Ciudad Fajardo, municipio García del estado Nueva Esparta, en la República

Bolivariana de Venezuela, así como en cualquier otro país que así requiera, en este

sentido queda la prenombrada apoderada facultada para que en mi nombre y

representación realice cualquier trámite administrativo, legal que se requiera, pudiendo

representarme sin limitación alguna ante cualquier entidad educativa, Ministerio, Órgano

Nacional, estadal o municipal, o de salud; consignar, retirar y obtener cualquier tipo de

documentación que requiera mi hija, en especial tramites de pasaporte, documentos de

identidad, visas, bien sea para la obtención o renovación; especialmente para

representarme ante cualquier consulado, solicitar, tramitar gestionar y renovar la visa

para que mi hija ingrese al país que se requiera; así mismo podrá sin limitación alguna

viajar tanto fuera como dentro del territorio nacional con mi hija, pudiendo firmar en mi

nombre y representación, y en el de su padre, las autorizaciones que sean necesarias

para tal fin, sin requerir mi firma ni la de su padre para ello, ya que con el presente poder

le confiero plena facultad para realizar todas las gestiones y solicitudes relacionadas

directa o indirectamente con mi hija ante las autoridades civiles, administrativas o

cualquiera que haya lugar nacional, estadal o municipal, tanto en la República Bolivariana

de Venezuela como de cualquier país del mundo, pudiendo representarme ante cualquier

ministerio, incluyendo el Poder Popular para las Relaciones Exteriores a fin de legalizar o

apostillar cualquier documento relacionado con mi hija. En este sentido queda

plenamente facultada para realizar en mi nombre cualquier trámite, gestión o solicitud de

remesas y o dólares para viajes al exterior ante el ente que el Estado venezolano designe

para ello o el organismo que sustituya al actual encargado, y Banco Central de Venezuela

entre otros. Podrá igualmente representar los derechos de mi hija para que la misma

disfrute los derechos y garantías constitucionales humanos y previstos en toda la

legislación vigente, incluyendo la toma de decisiones tanto en lo que refiera a

tratamientos médicos. Quedando plenamente establecido que está facultada para ejercer

tanto mis facultades como las que el padre de mi hija me confirió en el documento antes

identificado con fecha de otorgamiento______________. A la fecha de su presentación.