FORMATO AUTORIZACIÓN PERMISO DE SALIDA DEL PAÍS PARA MENORES DE EDAD

22 de febrero de 2018

Señores
Unidad Administrativa Especial Migración Colombia
Ministerio de Relaciones Exteriores de Colombia
Ciudad
Mediante el presente documento AUTORIZO LA SALIDA DE COLOMBIA de mi (s) hijo (a) (s), relacionados
a continuación, de conformidad con lo establecido en el parágrafo 1 del artículo 110 de la Ley 1098 del 08
de noviembre de 2006 "Código de la infancia y la Adolescencia", manifestando sobre el (los) menor (es) de
edad:

1. Lugar de destino del menor: PANAMA CITY - PANAMA

2. Propósito de viaje del menor: RESIDENCIA
3. Fecha de salida del país del menor: 06 de marzo de 2018 - 06 de abril de 2018
4. Fecha de regreso o entrada al país del menor: NINGUNA
5. Nombres, apellidos y No. De documento de identificación de quien sale con el menor: NO APLICA
Viaja solo por potestad de su padre/madre

Menores autorizados:
1. MANUELA ARBOLEDA MONÀ TI. 1193232077

OTORGANTE:
Nombres, apellidos completos y No. CC:

ADRIANA MARIA MONA BOLIVAR

CC 31791849

Derechos Pagados USD 24,00

FONDO ROTATORIO USD 12,00
TIMBRE USD 12,00
15:34:39
2018.02.22
@@
FIRMA_AUTORIDAD

MARIA TERESA RUSSELL GARCIA

CONSUL
CONSULADO GENERAL DE COLOMBIA, CIUDAD DE PANAMA - PANAMA
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Código de Verificación:FSSCW10252169