FORMATO AUTORIZACIÓN PERMISO DE SALIDA DEL PAÍS PARA MENORES DE EDAD

28 de febrero de 2017

Señores
Unidad Administrativa Especial Migración Colombia
Ministerio de Relaciones Exteriores de Colombia
Ciudad
Mediante el presente documento AUTORIZO LA SALIDA DE COLOMBIA de mi (s) hijo (a) (s), relacionados
a continuación, de conformidad con lo establecido en el parágrafo 1 del artículo 110 de la Ley 1098 del 08
de noviembre de 2006 "Código de la infancia y la Adolescencia", manifestando sobre el (los) menor (es) de
edad:

1. Lugar de destino del menor: ANTOFAGASTA - CHILE

2. Propósito de viaje del menor: RESIDENCIA EN EL EXTERIOR
3. Fecha de salida del país del menor: 07 de marzo de 2017 - 22 de marzo de 2017
4. Fecha de regreso o entrada al país del menor: NINGUNA
5. Nombres, apellidos y No. De documento de identificación de quien sale con el menor: NO APLICA
Acompañado por personal de la empresa de transporte internacional

Menores autorizados:
1. JUAN CAMILO CUERVO VARGAS TI. 99112705909
2. LAURA DAHIANA LOS RIOS DE VARGAS TI. 1056122406

OTORGANTE:
Nombres, apellidos completos y No. CC:

YURANY VARGAS LONDOÑO

CC 30234900

Derechos Pagados CLP 16.008,00

FONDO ROTATORIO CLP 8.004,00
TIMBRE CLP 8.004,00
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FIRMA_AUTORIDAD

JORGE ANDRES ARANDA CORREA

ENCARGADO DE FUNCIONES CONSULARES
CONSULADO GENERAL DE COLOMBIA, ANTOFAGASTA - CHILE
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Código de Verificación:FSRCZC10198131