Dea ted Peis 3 Estrategias cognitivas Tras completar Ja fase de evaluacién y educaci6n descrita en el capitulo previo el terapeuta y el paciente estan preparados para eomenzar con Ja fase de cambio. Esta fase incorpora estralegias cog- nitivas, experienciales, conductuales e interpersonales para modifi- car esquemas, estilos de afrontamiento y modos. Normalmente comenzamos el proceso de cambio con las técnicas cognitivas, que son el centro de interés del presente capitulo.! Como parte dle la fase de evaluacion y educacion, el terapeuta ya ha cumplimentado el formulario de conceptualizacién de caso y ha educado al paciente en el modelo de esquemas. El terapeuta y el paciente han identificado los patrones vitales disfuncionales del paciente y los esquemas precoces desadaptativos, han examinado los origenes infantiles de los esquemas y han unido los esquemas con los problemas actuales. También han identificado los estilos de afronta- miento, el temperamento emocional y los modos del paciente. Las estrategias cognitivas ayudan al paciente a articular una voz sana que cuestione el esquema, fortaleciendo el modo de adulto sano J. Con los pacientes que presentan TLP el terapeuta no comienza con el trabajo cognitivo sino que se centra en la formacién de un vinculo estable con el pacien- ie. Esto se comenta con més detalle en el Capitulo 9.A Ey Lye del paciente. E] terapeuta ayuda al paciente a elaborar un caso racio- nal y légico contra el esquema. Normalmente Jos pacientes nunca han cuestionado sus esquemas: los han aceptado como si vinieran "“dados” o como verdades de sus vidas. En sus mundos psicolégicos internos, sus esquemas han reinado de manera suprema. No ha habi- do un modo de adulto sano suficientemente fuerte que contrarreste 156 TERAPIA DE ESQUEMAS el esquerna. Las estrategias cognitivas ayudan a los pacientes a salir del esquerna-y-a-evaluar-su-veracidad-Los-pacientes comprueban-que cuando ven el esquema desde fuera pueden luchar contra él de un modo més objetivo y empiricamente mas razonable. Revision de las estrategias cognitivas Las estrategias cognitivas son las que ayudan al paciente a recono- cer que el esquema es incorrecto -o bien no es verdad 0, si lo es, esta muy exagerada. El terapeuta y el paciente comienzan por acordar que van a contemplar el esquema como si fuera una pregunta abierta. Mas que una verdad absoluta, es una hipstesis que debe ser demostrada. A continuacién someten al esquema a andlisis légicos y empiricos. Exa- minan las pruebas extrafdas de la vida del paciente que defienden o refutan e] esquema; revisan las pruebas que ha usado e} paciente para aferrarse al esquema y buscan interpretaciones alternativas para estos sucesos; plantean debates entre la “parte del esquema” y Ja “parte sana” y elaboran un listado de las ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento actuales del paciente. En base a este trabajo, el paciente y el terapeuta generan respuestas sanas para el esquema. Anotan estas respuestas en tarjetas recordatorio destinadas a cada esquema y len las tarjetas cada vez que se active el esquema. Por ulti- mo, los pacientes, fuera de terapia, ponen en practica la respuesta a los esquemas usando para ello el formulario de Diario de Esquemas. Cuando las estrategias cognitivas son efectivas, los pacientes logran apreciar cudn distorsionado esta e] esquema. Han ganado mucha mayor distancia psicolégica del esquema y dejan de verlo como una verdad absoluta. De esto se deriva que adquieran cierto insight sobre el modo en que e] esquema distorsiona sus percepcio-Dea ted yeu’ ESTRATEGIAS COGNITIVAS nes y, en consecuencia, que comiencen a preguntarse $i el esquema deberfa dirigir -y arruinar- sus vidas. Reconocen que podrian tener alguna otra alternativa. Los pacientes satisfactoriamente tratados han internalizado el trabajo cognitivo como parte del modo de adulto sano que rebate el esquema con argumentos racionales y pruebas empiricas. Tras com- pletar el componente cognitivo de la terapia de esquemas, los pacien- tes-dejan-de-depender-de-la ayuda-del-terapevta-para_desafiar_el esquema. Cuando el esquemia sé dispara en Ja vida externa a la tera- pia, los pacientes son capaces de contrarrestarlo con ayuda de las estrategias cognitivas. Incluso aunque los pacientes sigan sintiendo como si el esquema fuera auténtico, saben que, de hecho, no es ver- dadero. Disponen de la conciencia intelectual que les advierte sobre la falsedad del esquema. Estilo terapéutico La postura fundamental que adopta el terapeuta de esquemas a lo largo del tratamiento recibe e] nombre de “confrontacién empatica” o “puesta a prueba empatica de la realidad”. En la fase cognitiva del tratamiento, la confrontacién empatica significa que el terapeuta empatiza con las razones que Hevaron a los pacientes a tener las creencias que tienen ~a saber, que sus creencias se basan en sus expe- riencias de la infancia temprana~ y simultaneamente confronta el hecho de que estas creencias son incorrectas y conducen a patrones vitales insanos que los pacientes deben modificar a fin de mejorar. E] lerapeuta reconoce ante los pacientes que sus esquemas les parezcan auténticos. Como han vivido toda su vida con ellos eso mismo parece verificar tanto los esquemas como Ios estilos de afrontamiento que han adoptado; ademés fueron el tinico modo de sobrevivir que tenfan los pacientes en las adversas circunstancias infantiles. En coherencia con los modelos constructivistas, el terapeuta valida los esquemas y estilos de afrontamiento de los pacientes como conclusiones com- prensibles sobre Ja base de sus historias vitales. Al mismo tiempo, el terapeuta recuerda a los pacientes las consecuencias negativas deri-158 TERAPIA DE ESQUEMAS Wondershare Poca vadas de sus esquemas y estilos de afrontamiento disfuncionales. Sus esquemas y estilos de afrontamiento fueron funcionales durante la primera infancia pero ahora son desadaptativos. La postura terapéu- Uica de conf ontacién empatica reconoce el pasado, al mismo tiempo que distingue la realidad del pasado de la realidad del presente. Apo- ya la capacidad del paciente para ver y aceptar lo que hay. La confrontacion empatica requiere la dinémica constante entre la empatia ya puestaen pruebadela-realidad_Los.terapeutas,-con fre- cuencia, yerran en una direcci6n a en Ja otra. O bien son tan empati- cos que no empujan a los pacientes a afrontar la realidad, o son exce- sivamente confromtativos y provocan en los pacientes sentimientos defensives y de incomprensién, De una manera como de la otra, los pacientes no camnbian. Con la conontacion empatica el terapeuta se estuerza por aicanzar el equilibrio optimo entre la empatia y la com- probacién de la realidad, lo que capacitaré a los pacientes a progresar. Cuanda el terapeuta tiene éxito en esta tarea, los pacientes se sienten plenamenie comprendidos y reafirmados, quizé por primera vez en sus vidas. Sintiéndose comprendidos, son mas propensos a aceptar la necesidad del carnbio y se. muestran mas receptivos ante las perspec- livas altemativas sanas ofrecidas por el terapeuta. Ademas, los pacien- tes experimentan al terapeuta como a un aliado en su lucha contra el esquema. En lugar de contemplar el esquema como una parte nuclear de su persona, comienzan a verlo como algo extrafio y externo. E] terapeuta explica a los pacientes que, dadas sus historias vita- ies, tiene sentido que vean las cosas tal y como lo hacen y que s¢ com- porten de ese modo. Sin embargo, sus modos de ver y comportarse solamente les han servido, en definitiva, para perpetuar sus esque- mas. E} terapeuta construye pruebas para argumentar y cormbatir sus esquemas con modos de comportarniento nuevos que combatan la persistencia de los viejos pairones contraproducentes. El material recogido durante la fase dle evaluacion capacita al terapeuta para sis- tanciar la naturaieza destructiva que los esquemas y Jos estilos de afrontamiento tienen en sus vidas. Al hacerlo, podrian cambiar sus esquemas y satistacer sus necesidades emocionales basicas. El siguiente pasaje presenta un breve ejemplo de la confrontacién empa-Dea ted ESTRATEGIAS COGNITIVAS Aer’ tica y ha sido extrafdo de la entrevista entre el Dr. Young y Marina, una paciente presentada en el Capitulo 2. Marina acudié a terapia para mejorar su matrimonio. Marina y su marido James se encuen- tran estancados en un circulo vicioso en el cual ella cada vez deman- da atencion y afecto con mas agresividad y él se muestra cada vez mas distante, indiferente y frio. Tras explorar la relacién de la infan- cia con su padre el Dr. Young habla con Marina sobre la manera en que se aproxima a James. “Marina, ya sé que‘te parece natural tratar de enfadar a James para lograr su atencién. Pero, aunque creas que es el tmico modo que exis- te para que é] te dedique algo de atencion, necesitas atin aproximarte de un modo mas vulnerable. Hazle saber por qué necesitas su amor y observa si responde o no antes de moverte con excesiva premura a ese otro estilo que incomoda a tu marido. Yo entiendo que durante tu infancia fue el Gnico modo que tuvisie para obtener la atencidn de tu padre, pero quiza no sea el Gnico modo que funcione con James”, De esta manera el terapeuta empatiza con la raz6n de Marina para aproximarse a James de un modo agresivo ~porque era el timice modo que tenia para obtener algo de su padre—al mismo tiempo que presenta las consecuencias negativas de este enfoque y la sabiduria de aproximarse a James de un modo mas vulnerable. Técnicas cognitivas Las técnicas cognitivas propias de la terapia de esquemas inclu- yen las siguientes: . Comprobar la validez de un esquema. . Reencuadrar las pruebas que apoyan un esquemia. . Evaluar las ventajas y desventajas de los estilos de afronta- miento del paciente. 4. Proponer didlogos entre la “parte del esquema” y la “parte sana”. whe 5. Elaborar tarjetas recordatorio para los esquemas. 6, Rellenar los formularios del diario de esquemas.Wondershare ores El terapeuta suele revisar las técnicas cognitivas con los pacientes en el mismo orden en que las hemos presentaco aqui porque las téc- nicas se complementan entre si. 160 TERAPIA DE ESQUEMAS Comprobar la validez de un esquema E] terapeuta y e] paciente comprueban la validez de un esquema examinando las pruebas objetivas favorables y desfavorables a] esquema. Este proceso es similar a comprobar la validez de los pen- samientos automaticos de la terapia cognitiva, pero, en la terapia de esquemas, el terapeuta utiliza toda la vida del paciente como datos empirices y no se limita a Jas circunstancias presentes. E] esquema es la hipdtesis que debe ponerse a prueba. El terapeuta y el paciente elaboran un listado de pruebas favora- bles al esquema desde el pasado hasta el presente; a continuacion ela- boran un listado de las pruebas que refutan el esquena. A los pacien- tes suele costarles relativamente poco componer el primer listado, es decir, las evidencias que defienden el esquema, porque ya creen en dichas evidencias, Han estado ensayandolas durante toda su vida, Generar pruebas que confirmen el esquema les parece natural y les resulta familiar. Por el contrario, a los pacientes les cuesta mucho ela- borar el segurido listado, las pruebas que refutan el esquema, y fre- cuentemente suelen requerir mucho input por parte del terapeuta, porque desconfian de las evidencias que contradicen el esquema. Han pasado toda la vida ignorando 0 minimizando estas pruebas. No dis- ponen del acceso inmediato a estas evidencias como consecuencia de la perpetuacién del esquema, la cual, continuamente, les ha inducido a acentuar la informacién confirmatoria y a negar la informacion contradictoria del esquema. La discrepancia entre la comodidad del paciente para actuar desde la parte del esquema y la dificultad para actuar desde la parte del adulto sano muchas veces suele demostrarse instructiva para el paciente. E] paciente observa de primera mano cémo funciona el esquema para garantizar su propia conservacién. Para ilustrar esta técnica, examinamos las pruebas de un paciente relativas al esquema de imperfeccién. Shari tiene 28 afios de edad,Dea ted Peis ESTRATEGIAS COGNITIVAS 161 est casada, tiene dos nifios y trabaja como enfermera psiquiatrica. Su esquema de imrperfeccidn se origind en la infancia con una madre con problemas de alcohol. (Su padre se divorcié de su madre y aban- dondé a la familia cuando Shari tenia 4 aitos. Aunque Jes enviaba dinero, Shari rara vez lo vio después de su separacién). Durante toda su infancia, su madre la humillaba frecuentemente apareciendo jntoxicada en lugares pttblicos. En una ocasién acudié borracha a un acto escolar de Shari e interrumpio la obra. Shari evitaba llevar ami- gos a casa por miedo a lo que su madre pudiera hacer. Su vida fami- liar era estéril y cadtica. Este es el listado de evidencias favorables a que Shari era imper- fecta: . 1. No soy como los demas. Soy diferente y siempre lo he sido 2. Mi familia era diferente al resto de las familias. 3. Mi familia era indigna. Nadie-me-quiso-ni-me-cnidé de nifia. Nunca he pertenecido a nadie. Mi propio padre no se preocupaba por visitarme. 5. Soy rara, rebuscada, obsesiva, temerosa, acomplejada y timida con otras personas. 6. Soy inapropiada con otras personas. Desconozco las normas. 7. Soy aduladora y complaciente con otras personas. Necesito en exceso la aceptacién y aprobacién de los demas. 8. En mi interior me enfado excesivamente. Es importante mencionar que esta valoracién que hizo Shari sobre sus propias habilidades sociales es muy critica y, sin embargo, era una mujer con extraordinarias capacidades sociales. E] suyo es un problema de ansiedad social pero no de habilidades sociales. Como es de imaginar, a Shari le costé6 muchfsimo componer el segundo listado, las evidencias que refutaran su esquema. Cuando llegé a esta parte del ejercicio, no podfa pensar en nada que escribir. Se mantuvo sentada apabullada y silenciosa. Incluso aunque tuviera éxito personal y profesional y dispusiera de multitud de rasgos enco- miables, no podia pensar en ninguna cualidad positiva que pudiera atribuirse. E] terapeuta tuvo que sugerir todas ellas.Wondershare 162 ERAPIA DE ESQUEMAS PDFelement E] terapeuta formula preguntas disefiadas para extraer de Ja -~ paciente las pruebas que refuten el esquema. Por ejemplo, si ung paciente como Shari presenta el esquema de imperfeccidn, el tera. peuta podria preguntar, “galguna vez te ha querido alguien?”, “ztratas de ser buena persona?”, “ghay algo bueno en ti?”, “gte preocupas 9 cuidas de alguien?”, “:qué aspectos de tu persona han alabado otrag personas?”. Este tipo de preguntas -muchas veces formuladas de manera extrema- motivan al paciente a generar informacién positi- va, E] terapeuta y el paciente desarrollan el listado de Jas cualidades positivas, listado que el paciente puede utilizar posteriormente para contrarrestar el esquema. Este es el Jistado compilado por Shari con ayuda del terapeuta: 1. Mi marido y mis hijos me quieren. 2. La familia de mi marido me quiere. (Mi cufiada me pidié que me encargara de sus hijos si alguna vez ella y su marido murie- ran). 3. Mis amigas Jeannette y Anne Marie me quieren. 4. A mis pacientes les gusto y me respetan. Realmente obtengo muy buen feedback de ellos casi todo el tiempo. 5. La mayor parte del personal del hospital me respeta. Obtengo muy buenas evaluaciones. 6. Soy sensible a Jos sentimientos ajenos. 7. Yo queria a mi madre, incluso aunque a ella Je preocupara més beber que cuidarme. Yo fui quien estuvo a su lado hasta su muerte. 8. Trato de ser buena y hacer lo correcto. Cuando me enfado es por una buena raz6n. Es importante que el terapeuta anote las evidencias que refutan el. esquema porque los pacientes tienden a minusvalorarlas u olvidarlas facilmente. Shari es afortunada porque existen muchas pruebas que contradi- cen su esquema de imperfeccién, No todos Jos pacientes tienen tan buena fortuna. Si no hay muchas pruebas que contradigan el esque- ma, el terapeuta lo reconoce y afiade algo como “No tienes por quéPea ay Lg ESTRATEGIAS COGNITIVAS seguir siendo asi”. Por ejemplo, un pacienie con esquema de imper- feccion podria contar con pocas personas que Je quisieran. Mante- niendo el esquema (seleccionando a otras personas significativas que Je rechazan 0 son criticas), evitando el esquema (evitando las relacio- nes intimas) 0 sobre-compensando el esquema (tratando a los demas de forma arrogante o clistante) el paciente podria rastrear y analizar toda una vida sin amor. E] terapeuta dice, “Coincido en que no has desarrollado relaciones de amor en iu vida, pero se debe a una buena razén. Se debe a que Jo ocurrido en la nifez ha sido muy duro para ti. Porque ti aprendiste de muy joven aesperar critica y rechazo, dejaste de acercarte a las personas. Pero ahora podemos modificar este patrén. Podemos trabajar juntos para que seas ttt quien escoja a las personas que sean proximas y carifiosas contigo y Jes permitas convertirse en parte de tu vida. Puedes trabajar para aproximarse progresivamente a algunas de estas personas y dejar que ellas se acerquen acti. Podrias dejar de minusvalorarte e impedir que las demas-personas también lo hagan. Si dieras estos pasos, las cosas podrian irte de manera diferente. Eso es lo que vamos a trabajaren la terapia”. A medida que progrese la terapia y e] paciente desarrolle una mayor habilidad para establecer relaciones cercanas, el terapeuta y el paciente pueden ir afiadiendo informacién al listado de evidencias que contradigan e] esquema. Otro paso de este proceso de examen de las evidencias consiste en que los pacientes observen de qué modo minimizan las pruebas con- tradictorias que desacreditan el esquema y que‘anoten como niegan las evidencias. Por ejemplo, Shari hizo Jas siguientes anotaciones sobre su manera de desechar las pruebas contrarias al esquema de imperfeccién. 1. Me digo a mf misma que estoy embaucando a mi marido y a mis hijos y que por eso me quieren. Porque no me conocen tal como soy. 2. Hago més por mi familia y por mis amigos que lo que ellos - hacen por mi, y después siento que ésa es la tmica raz6n por la que se preocupan por mf.